KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kelompok panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang
telah memberikan Rahmat dan karuniaNya, sehingga kelompok dapat menyelesaikan
makalah ini dengan judul Aspek Legal dokumentasi Keperawatan.
Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah
Dokumentasi Dalam Keperawatan
Selama penulisan makalah ini , kelompok banyak menemukan hambatan dan
kesulitan. Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat
diselesaikan dengan baik. Maka pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan
penghargaan dan terima kasih kepada :
1. Bapak Drs. H. M Usman S, M. Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes
Depkes Pontianak
2. Achmad Djojo,APP,MM selaku Dosen Pembimbing Mata Kuliah Komunikasi
Keperawatan
3. Staf pendidikan dan perpustakaan Jurusan Keperawatan Singkawang
4. Suami/istri dan teman-teman yang telah memberikan banyak dorongan dan bantuan
sehingga dapat terselesaikan makalah ini.
Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki,
oleh karena itu kelompok sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari pembaca untuk kesempurnaan buku ini.
Akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat bermamfaat bagi
pembaca khususnya dan tenaga keperawatan pada umumnya.

Singkawang, Maret 2010

Kelompok X

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...................................................................................1
DAFTAR ISI................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN............................................................................3
A.LATAR BELAKANG..............................................................................3
B.TUJUAN..................................................................................................4
C.PEGERTIAN............................................................................................4
BAB II TINJAUAN TEORI........................................................................6
A.DOKUMENTASI PERAWATAN............................................................6
B.MANAJEMAN RESIKO/KONFLIK......................................................7
C.ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN............11
BAB III BENTUK DOKUMENTASI KEPERWATAN..............................15
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................17

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Peran perawat dalam kehidupan manusia adalah meberikan
bantuan pada manusia mulai konsepsi , sejalan dengan siklus
kehidupan manusia , pelayanan keperawatan adalah membantu individu
dan atau masyarakat untuk sembuh dari penyakitnya dan mencapai
derajat kesehatannya yang optimal. Bentuk pelayanan keperawatan
tersebut adalah pelayanan komfrehensif menacakup bio psiko sosio
spiritual . Dalam memberikan pelayanan keperawatan ,perawat dituntut
memberikan pelayanan secara profesionalisme ( Lokakarya keperawatan
Nasional 1983 ) .
Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya
harus mengacu pada standar profesi , standar profesi yang berlaku
mencakup beberapa aspek diantaranya standar Ilmu keperawatan ,
standar akuntabilitas , standar pelaksanaan asuhan keperawatan. Pada
aspek standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung
jawab dan tanggung gugat dengan demikian pendokumentasian
praktik keperawatan menjadi unsur penting dalam semua pelaksanaan
aspek standar professional keperawatan .
Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan
dokumentasi praktik keperawatan antara lain :
Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan ( DPP PPNI tahun 1999
)
1. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek
keperawatan yang sesuai dengan tingkat pendidikannya.
2. Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat pada
saat bertinteraksi dengan klien.
3. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien
memahami informasi yang relevan .
4. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan
meningkatkan hak hak klien untuk :
Memperoleh informasi yang absah.
Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan ,
pengobatan dan peran sertanya dalam kegiatan
penelitian .
Privasi dan dan kerahasiaan
Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai
individu.

 Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang

mempengaruhi asuhan keperawatan yang ditujukan
padanya.
5. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan .
6. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang
mutakhir pada saat menjalankan praktek.
7. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan
tugas tugas nya secara kompenten
8. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
9. Bekerjasama sesama anggota profesi
10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana
keperawatan yang bersifat multidisplin yang telah disusun.
12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau
kesejahteraan klien tidak diperhatikan / terancam.
14. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau
kekeliruan dalam menjalankan pelayanan keperawatan oleh
tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang berwenang.
15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang
berkaitan dengan asuhan klien .
16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan
keperawatan .
B. Tujuan

Secara umum tujuan pembahasan aspek legal etik dan

manajemen resiko dalam dokumentasi keperawatan adalah untuk
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dalam pemberian pelayanan
yang konfrehensif dan optimal pada individu , keluarga dan masyarakat.
Tujuan khusus :
1. Meningkatkan pelayanan keperawatan melalui analisis
pendokumentasian pelayanan keperawatan .
2. Memberikan perlindungan malpraktik pada masyarakat.
3. Memberikan perlindungan hukum pada perawat
4. Memudahkan kerjasama antar profesi dalam bidang kesehatan .
C. Pengertian
Untuk mempermudah dan kesamaan persefsi dalam penulisan
makalah ini kelompok menyajikan beberapa istilah yang prinsip antara lain
:
1. Aspek legal Etik adalah cara pandang dalam mengkaji ,
menganalisa , menempatkan sikap dan tindak keperawatan
dipandang dari sisi etika serta landasan aturan norma hukum yang
berlaku.

2. Dokumentasi keperawatan adalah merupakan catatan otentik atau

semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum dalam bidang keperawatan.
3. Praktik keperawatan adalah seluruh tindakan keperawatan secara
profesional yang memerlukan pengetahuan khusus ( biologi ,
fisika, perilaku , psikologi , sosiologi dan ilmu keprewatan ) dalam
melaksanakan pengkajian , menegakkan diagnosa , melakukan
intervensi dan evaluasi dalam rangka upaya mempertahankan dan
meningkatkan kesehatan individu dan masyarakat serta
pengelolaan masyalah kesehatan .
4. Legal dalam bidang keperawatan adalah kerangka aturan atau
norma yang secara etik dan hukum dalam bentuk fisik atau moral
yang berlaku secara wajar dalam memberikan perlindungan pada
perawat dan klien .
5. Manajemen Resiko adalah upaya pengololaan manajerial resiko
asuhan keperawatan yang meliputi perencanaan ,
pengorganisasian , pelaksanaan dan evaluasi .
6. Resiko asuhan keperawatan adalah bentuk ancaman dan atau
dampak dalam pemberian asuhan keperawatan yang muncul
akibat dari pemberian asuhan keperawatan itu sendiri serta unsur
lain ( luar ) yang mengintervensinya.

B A B II
TINJAUAN TEORI
A. Dokumentasi Keperawatan
Merupakan bukti catatan , pelaporan dan arsif yang dimiliki
perawat dan institusi keperawatan berguna untuk kepentingan klien ,
perawat , tim kesehatan lain dalam tindakan kolaborasi serta instiusi
keperawatan , dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap yang
tertulis dan dapat dipertanggung jawabkan serta tanggung gugat .
Dokumentasi keperawatan dalam implementasinya melekat pada
prasyarat legal perawat dan tindakan dalam asuhan kepewatan . Dalam
asuhan keperawatan dokumentasi itu sendiri merupakan keterampilan
mencakup proses komunikasi , proses keperawatan dan standar
dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan . Keterampilan
dalam dokumentasi keperawatan mencakup
1. Keterampilan dokumentasi dalam pengkajian keperwatan .
2. Keterampilan mengindentifikasi masalah dan kebutuhan untuk
perawatan.
3. Keterampilan dokumentasi rencana keperawatan .
4. Keterampilan dokumentasi dalan tindakan keperawatan.
5. Keterampilan dokumentasi dalam evaluasi keperawatan .
6. Keterampialan dalam mengkomunikasikan hasil dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan dilaksanakan agar tidak terjadi
pemutar balikan fakta , untuk mencegah kehilangan informasi serta
memberikan informasi sesama perawat maupun tenaga kesehatan lain ,
untuk itu perlu ada standar pendokumensian yang harus dilaksanakan .
Standar dokumentasi adalah bentuk catatan , isian format ,serta bentuk
lain yang ditetapkan berdasarkan ilmu atau standar Operational Presedur
( SOP ).
Standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat ;
Memberikan panduan dalam pertanggung jawaban
Meningkatkan kepuasan
Memberikan kriteria hasil , memberikan kerangka kerja .
Standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien ;
Dapat memberitahukan klien tentang ide asuhan keperawatan
mengenai

Tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan

Meningkatkan kepuasan klien

Merefleksikan hak klien

Memberikan batasan pada klien tentang sesuatu model pelayanan
asuhan keperawatan , penetapan kebutuhan pelayanan
keperawatan dan keuntungan bagi klien.
Dokumentasi akan efektif apabila dilaksanakan apabila dilaksanakan
dengan kaidah kaidah sebagai berikut :
1. Catat waktu dan tempat pendokumentasian

2. Prilaku yang mendukung dokumentasi efektif

Catat kejadian setelah terjadi
Lakukan pencatatan pada data rutin dan repetitif
Catat jumlah waktu yang dipergunakan dalam perkiraan
penggunaan waktu
Jangan mengulang catatan
Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal
Atur dan kembangkan waktu untuk pencatatan
3. Atur bentuk dokumentasi mencakup

Simplisit ( sederhana )

Conservatism ( akurat )

Precision ( ketepatan )

Irrefutability ( jelas dan objktif )

Dokumentasi digunakan sebagai

Alat komunikasi

Mekanisme tanggung - jawab dan tanggung gugat .

Metode pengupulan dan pengolahan data

Sarana pelayanan keperawatan induvidual

Sarana evaluasi

Sarana peningkatan kerjasam antatim kesehatan

Sarana pendidikan lanjutan

Untuk audit pelayanan keperawatan

Ruang lingkup Dokumentasi keperawatan dalam asuhan keperawatan
adalah
1. Format riwayat keperawatan
2. Data biografi klien dan kelurga
3. Riwayat sebelum sakit
4. Riwayat Penyakit sekarang
5. Riwayat kesehatan keluarga ( susunan keluarga berhubungan
dengan keturunan ).
6. Riwayat kesehatan lingkungan
7. Keadaan psikososial
8. Kebiasaan hidup sehari hari
9. Kriteria hasil asuhan keperawatan ( Pengkajian , Diagnosa ,
Intervensi dan Evaluasi keperawatan ).

B. Manajemen Resiko / konflik

Manajemen sesuatu yang sering kita dengan sehari hari ,
secara umum manajemen diartikan sebagai pengaturan , dalam
pelaksanaan kesehariannya manajemen diartikan sebagai pengelolaan
yang mencakup kegiatan perencanaan , anggaran , oganisasi ,
pelaksanaan, controling dan evaluasi . Manajemen yang diistilahkan
secara populer dikenal dengan 5 M Man
( manusia ) , Money

( dana ) , Material ( sarana ) , macine methode ( cara / prosedur ) , dan

marketing ( penjualan , pelanggan / klien ) .
Resiko secara harfiah mengandung arti bahaya ,seperti telah
dijelaskan pada Bab I bahwa resiko mengandung pengertian sesuatu
ancaman atau dampak negatif dari sesuatu atau dalam kata lain sesuatu
ketidak setujuan antara dua orang atau keadaan dan mengancam
kepentingan dari kedua orang / keadaan tersebut .
Konflik secara harfiah mengandung arti pertentangan /
perselisihan , namun pengertian / defenisi dari konflik adalah :
Marquis & Huston 1998
Sebagai masalah internal dan eksternal yang terjadi akibat perbedaan
pendapat , nilai nilai atau keyakinan antara dua orang atau lebih .
Littlefield 1995
Sebagai suatu kejadian atau proses terjadi dari sesuatu ketidak setujuan
dari dari dua orang / organisasi dimana seseorang tersebut menerima
sesuatu yang mengancam kepentingannya.
Sebagai suatu proses , konflik dimanifestasikan sebagai suatu
rangkaian tindakan yang dilakukan oleh dua orang atau kelompok dimana
setiap orang atau kelompok berusaha menghalangi atau mencegah
kepuasan dari seseorang .
Dari pengertian diatas berarti ada kesamaan antara Resiko dan konflik ,
dalam pembahasan ini kelompok akan membahas masalah konflik dalam
keperawatan
Dalam manajerial keperawatan konflik sering terjadi pada setiap tatanan
asuhan keperawatan oleh karenanya konfilk dapat diasumsikan pada dua
hal dasar yaitu 1) . Konflik adalah sesuatu hal yang tidak dapat dihindari
dalam suatu organisasi , 2). Apabila konflik dapat di kelola dengan baik ,
konflik dapat menghasilkan sutu kualitas produksi , penyelesaian yang
kreatif dan berdampak terhadap peningkatan dan pengembangan .
Penanganan konflik secara kontruksi dengan penekanan win
win solution merupakan keterampilan kritis dalam sutu manajemen .
Pada awal abad 20 , konflik diinterprestasikan sebagai suatu kelemahan /
keburukan dan sesuatu yang harus dihindari . keharmonisan suatu
organisasi sangat diharapkan namun konflik tetap selalu ada walaupun
dihindari . Teori interaksi pada tahun 1970 konflik mulai diterima dan
dikemukakan sebagai suatu hal yang penting dan secara aktif mengajak
organisasi dalam pertumbuhan produksi , dan kemudian oleh ( Erwin ,
1992 ) mengemukanan manajemen konflik yang konstuktif akan
mengakibatkan stress , dapat meningkatkan produktifitas dan kreatifitas ,
dan menghasilkan lingkungan yang kondusif untuk didiskusikan sebagai
fenomena utama , komunikasi yang terbuka melalui express feeling , tukar
fikiran dan tanggungjawab yang menguntungkan dalam penyelesaian
perbedaan pendapat .
Katagori konflik
Konflik dapat dikatagorikan menjadi 3 jenis :
1. Konflik Intrapersonal ;

Konflik yang terjadi dari dalam , baik secara individu kelompok /

organisasi merupakan masalah internal . Hal ini sering
dimanifestasikan sebagai akibat dari kompetisi peran , dalam
keperawatan pertentangan tersebut menyangkut loyalitas terhadap
profesi , loyalitas terhadap pekerjaan , dan loyalitas terhadap
klien .
2. Konflik Interpersonal ;
Konflik yang terjadi karena adanya perbedaan nilai , tujuan , dan
keyakinan antara dua orang atau lebih , konflik ini terjadi karena
adanya interaksi konstan antara sesorang dengan orang lain ,
dalam asuhan keperawatan konplik ini terjadi antar person dalam
profesi dan dimanifestasikan pada hal terjadi ketidak harmonisan
antar person dalam hubungan pribadi , hubungan kerja ,
perbedaan pendapat , pengaru sistem yang berlaku.
3. Konflik antar kelompok ;
Konflik ini terjadi antar oraganisasi , departemen , profesi dimana
sumber konfliknya adalah kekuasaan , otoritas ( kwalitas jasa
pelayanan ) keterbatasan prasarana .
Morquis & Huston 1998 , mengkatagorikan konflik dalam bentuk konflik
vertikal dan horisontal , konflik vertikal dihubungkan dengan konflik yang
terjadi antara atasan dan bawahan , sedangkan konflik horisontal adalah
konflik yang terjadi antar staf .
Proses konflik
Proses konflik tingkat keparahan dapat dibagi dalam beberapa tahap :
1. Konflik laten
Tahapan konflik yang terjadi secara terus menerus dalam sustu
organisasi , misalnya karena kekurangan staf dan perubahan yang
cepat akan membawa suatu organisasi pada suatu kondisi ketidak
stabilan , dan kwalitas produksi .
2. Felt konflik ( konflik yang dirasakan / konflik affective )
Konflik ini terjadi karena adanya suatu yang dirasakan sebagai
ancaman , ketakutan , dan tidak percaya .
3. Konflik yang nampak / dimunculkan .
Setiap orang secara tidak sadar belajar menggunakan kompetisi ,
kekuatan dan agresivitas dalam penyelesaian konflik yang
dimunculkan untuk kepentingan organisasi.
4. Resolusi konflik
Adalah suatu penyelesaian masalah dengan cara memuaskan
semua orang atau win win solustion .
5. Konflik aftermath

konflik yang terjadi akibat tidak terselesaikannya konflik yang

pertama , konflik ini akan menjadi masalah besar dalam suatu
organisasi apabila tidak segera diatasi.
Penyelesaian konflik
Langkah langkah penyelesaian konflik menurut Vestal ( 1994 ) adalah
a. Pengkajian
1. Analisa situasi
Identifikasi jenis konflik untuk menentukan waktu yang diperlukan ,
setelah memvalidasi data / fakta dengan analisa yang mendalam ,
kemudian tentukan siapa yang terlibat dan peran masing masing.
2. Analisa dan mematikan isu yang berkembang .
Menentukan masalah prioritas yang memerlukan penyelesaian
pertama , hindari penyelesaian semua masalah dalam satu
waktu .
3. Menyusun tujuan spesipik yang akan dicapai.
b. Indentifikasi
4. Mengelola perasaan
Hindari respon emosional , marah , setiap orang mempunyai
respon yang berbeda terhadap kata kata , ekpresi dan tindakan .
c. Intervensi
5. Masukkan pada konflik yang diyakini dapat diselesaikan dengan
baik , identifikasi hasil yang fositif yang akan terjadi.
6. Menyeleksi metode , penyelesaian konflik memerlukan strategi yang
berbeda, dan seleksi metode yang paling sesuai.
Strategi penyelesaian konflik
Selain langkah lanhkah penyelesaian dalam penyelesaian konflik , tidak
kalah pentingnya strategi penyelesaian konplik antara lain :
a. Kompromi atau negosiasi
Suatu strategi penyelesaian konflik dimana semua yang terlibat
menyadari dan sepakat tentang keinginan bersama ( lose lose
situation ) dimana pihak yang konflik mengalah dan menyepakati
hal yang telah dibuat. Didalam manajemen keperawatan strategi
ini sering digunakan oleh midle top manajer keperawatan.
b. Kompetisi
Penyelesaian ini menghasilkan adal kelompok yang menang dan
ada yang kalah ( lose win ) , akibat negatif dari strategi ini adalah
kemarahan , putus asa , keinginan untuk perbaiakan dimasa akan
datang .
c. Akomodasi
Istilah yang sering digunakan adalah cooperative , pada
strategi ini manajer berusaha untuk mengakomodasi semua
permasalahan memberikan kesempatan pada semua pihak yang
konflik , sering kali strategi ini tidak menyelesaikan masalah utama

10

dan sering digunakan dalam kasus politik dimana kekuasaan

dengan berbagai konsekuensinya.
d. Smoothing
Penyelesaian masalah dengan mengurangi komponen emosional
dalam konflik , dimana individu yang terlibat dalam konflik
berupaya untuk mencapai kebersamaan dengan penuh kesadaran
dan introspeksi. Sering terjadi pada konflik ringan.
e. Menghindar
Pada strategi ini semua yang terlibat dalam konflik memilih untuk
menghindar dan tidak perlu menyelesaikan masalah , biayanya
dipilih bila ketidak sepakatan akan membahayakan kedua pihak ,
biaya penyelesaian masalah lebih besar , masalah perlu orang
ketiga untuk penyelesaiannya , atau masalah sudah terpecahkan
sendirinya.
f. Kolaborasi
Pada kolaborasi kedua unsur yang telibat menentukan tujuan
bersama dan bekerjasama dalam mencapai satu tujuan , istilah
strategi ini win win solotion . Kedua pihak masing masing
meyakini tercapainya satu tujuan yang telah ditetapkan dan
biasanya strategi ini bisa berjalan karena kompetisi insentif
sebagai bagian dari situasi tersebut . Kelompok yang terlibat tidak
mempunyai kemampuan dalam menyelesaikan masalah dan tidak
adanya kepercayaan kedua kelompok ( bowditch & Buono 1994 ).
C. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan
Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain
harus sesuai dengan standar dokumentasi keperwatan tentunya
diperlukan aturan atau norma yang mengatur untuk pertanggung
jawaban dan tanggung gugat . Aturan atau norma yang mengatur
tentang aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah
sebagai berikut ;

1. Kode Etik Keperawatan

Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi
perawat untuk bersikap , bertindak , mengembangkan fungsi dan peranya
, tanggung jawab kepada individu , keluarga dan masyarakat , tanggung
jawab terhadap tugas , tanggung jawab terhadap profesi serta tanggung
jawab kepada bangsa dan tanah air . pasal pasal Kode etik keperwatan
yang berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara implisit
diatur pada :
Pasal 1 .

11

Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman

pada tanggung jawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan
perawatan , Individu , keluarga dan masyarakat.
Pasal 5.
Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan nyang
tinggi disertai kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan
serta keterampilan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu ,
keluarga dan masyarakat.
Pasal 6.
Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan
dengan tugas yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh
yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 10.
Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat
dan tenaga kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian
suasana lingkungan kerja maupun dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan secara menyeluruh.
2. Undang Undang Kesehatan .
Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung
jawab tenaga kesehatan ( termasuk perawat ) yang berhubungan
pendokumentasian tenaga kesehatan . Secara implisit sebenarnya diatur
pada semua pasal pasal yang ada namun lebih jelas diatur pada :
Pasal 11 ayat 2.
Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat
( 1 ) didukung oleh sumber daya kesehatan .
Pasal 32 ayat 2.
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan .
Pasal 32 ayat 3.
Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu
edokteran dan ilmu keperwatan dan atau cara lain yang dapat
dipertanggung jawabkan .
Pasal 32 ayat 4.
Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu
kedokteran dan ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga
kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu .
Pasal 49 .
Suber daya kesehatan merupakan semua perangkat keras dan perangkat
lunak yang diperlukan sebagai pendukung penyelenggaraan upaya
kesehatan meliputi
a. tenaga kesehatan ;
b. sarana kesehatan ;
c. perbekalan kesehatan ;
d. pembiayaan kesehatan ;

12

e. pengelolaan kesehatan ;
f. penelitian dan pengembangan kesehatan.
Pasal 53 ayat 1.
Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.
Pasal 53 ayat 2.
Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk
mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.
Pasal 54 ayat 1
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian
dalam melaksanakan profesinyadapat dikenakan tindakan disiplin.
Pasal 55 ayat 1.
Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang
dilakukan tenaga kesehatan .
Dalam pasal pasal yang disebutkan diatas , tidak ada yang mengatur
secara jelas tentang pemdokumentasian , namun pelaskanaan pasal
pasal tersebut dan termasuk pasal pasal tentang ketentuan pidana serta
sanksi dalam UU No.23 tahun 1992 memerlukan perangkat dokumentasi
sebagai perangkat lunak .
3. Kepustusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/
SK / XI/2001
Hal hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal etik praktek
keperawatan dan dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan
Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk /XI/2001, pada pasal pasal :
Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk
a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian ,
penetapan diagnosa keperawatan , perencanaan , melaksanakan
tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan ;
b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a)
meliputi Intervensi keperawatan , observasi keperawatan ,
pendidikan dan konseling ;
c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang
dimaksud pada hurup a) dan b) harus sesuai dengan standar
asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi ;
d. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan
permintaan tertulis dari dokter.
Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal
15 perawat berkewajiban untuk :
a. Menghormati hak pasien ;
b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ;
c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang undangan yang
berlaku ;

13

d. Memberikan informasi ;
e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan ;
f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik.
Pasal 23
1. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang
kurangnya memenuhi persyaratan :
a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
b. memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan
maupun kunjungan rumah
c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku
catatan kunjungan ,formulir catatan tindakan asuhan
keperawatan serta formulir rujukan .
2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat
1) , sesuai dengan standar perlengkapan asuhan keperawatan
yang ditetapkan organisasi profesi.
Aturan aturan yang disebutkan diatas dalam hal dokumentasi
keperawatan ada yang dengan jelas menyebutkan dan merupakan bagian
dari tindakan yang dilakukan dan ada yang secara implisit , namun
begitu pentingnyad dokumentasi tersebut tidak lah kegiatan secara
sempurna tanpa pendokumentasian .

14

B A B III
BENTUK DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Pada pembahasan bentuk dan jenis dokumentasi keperawatan
kelompok akan menyajikan dan mengelompokkan dokumentasi
berdasarkan bentuk dan karakter dokumentasi itu sendiri . Adapun bentuk
dokumentasi keperawatan akan dikelompokkan dalam tiga :
1. Dokumentasi Pra asuhan keperawatan.
2. Dokumentasi asuhan keperawatan .
3. Dokumentasi penunjang asuhan keperawatan .
Dibawah ini kelompok akan membahas satu persatu dari
bentuk dokumentasi keparawatan .
1. Dokumentasi Pra asuha keperawatan .
Dokumentasi yang dimiliki oleh perawat yang digunakan sebagai
prasyarat untuk melakukan praktek keperawatan , dokumentasi ini
berbentuk warkat resmi yang mengikuti kompetensi perawat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan , ada bebera jenis dokumentasi ini
adalah
a. Ijazah keperawatan sebagai sertifikasi dari seorang perawat.
b. Surat izin / SK keperawatan sebagai pengakuan legal bagi
seorang perawat dalam melakukan praktek keperawatan .
c. Piagam / surat keterangan lain yang digunakan bagi seorang
perawat sehubungan dengan kompetensi untuk melaksanakan
asuhan keperawatan tertentu.
2. Dokumentasi asuhan keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan dokumentasi yang
melekat dengan asuhan keperawatan yang dilaksanakan seorang
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada individu , keluarga
dan masyarakat .
Jenis dokumentasi asuhan keperatan sebagai berikut :
a. Dokumentasi Pengkajian keperawatan berisi tentang :
Pengkajian data biografi klien
Pengkajian masalah keperawatan klien
Pengkajian riwayat penyakit / keluhan utama
Pengkajian hasil pemeriksaan fisik klien
Pengkajian riwayat penyakit yang lalu
Pengkajian riwayat kesehatan keluarga
Pengkajian riwayat psikososial klien
Pengkajian kebiasaan sehari hari ( pola makan ,
eliminasi , pola tidur , kebiasaan rokok , minuman alkohol
dll )
b. Dokumentasi Analisa Data / Diagnosa Keperawatan berisi
tentang

Analisa data keperawatan

Diagnosa keperawatan

15


Prioritas maslah keperatan
c. Dokumentasi Rencana tindakan keperawatan
Dokumentasi rencana tindakan keperawatan adalah keputusan
yang diambil setelah mendapat masukan dari Diagnosa
keperawatan , dokumentasi dibuat memenuhi kriteria SMART
( Spesipik , Mesuarable , Arcipheble , realiti dan time )
d. Dokumentasi Tindakan keperawatan
Dokumentasi tindakan keperawatan adalah pencatan tentang
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan , tindakan
keperwatan terdiri dari
Tindakan keperawatan mandiri , tindakan perawatan kolaborasi
dan tindakan perawatan pendelegasian.
e. Dokumentasi Evaluasi keperawatan
Dokumentasi memuat tantang evaluasi tindakan yang sudah
dilaksanakan yang terdiri dari evaluasi sementara ( formatif ) dan
evaluasi akhir ( sumatif ) . Evaluasi memuat respon yang muncul
dari tindakan yang diambil , Respon pada evaluasi formatif
adalah respon klien setelah dilakukan tindakan , sedangkan
respon pada evaluasi sumatif berupa hasil keseluruhan dari
beberapa respon yang ada , lebih di kenal dokumentasinya
dengan istilah SOAP ( respon Subjek , respon Objek , Analisa
intervensi masalah , Perencanaan ulang setelah evaluasi ).
3. Dokumentasi penunjang asuhan keperawatan
Dokumentasi penunjang adalah wewenang perawat berupa
dokumentasi bantu dalam melakukan asuhan keperawatan ,
dokumentasi penunjang sifatnya relatif dalam sesuatu hal dokumentasi
ini tidak terlalu prinsif namun dalam hal lain dokumentasi ini merupakan
sangat prinsif . bentuk dari dokumentasi penunjang antara lain :
Informed consent : pesetujuan klien / keluarga dalam
melaksanakan tingakan keperawatan atas dirinya
Surat pendelegasian wewenang tindakan keperawatan kolaborasi
.
Standar operating prosedur ( SOP ) dalam penangan kasus
kasus tertentu dan atau dalam hal gawat darurat.
Catatan - catatan / formulir observasi keperawatan .
Bukti bukti lain dalam pembagian tugas dan lain lain .
Dari beberapa dokumentasi yang dibahas diatas adalah
merupakan bentuk dokumentasi dari aspek legal etis dapat diakui , dari
sudut pandang etika keperawatan dan aturan aturan yang berlaku.

16

Daftar Pustaka
1. Perawatan Profesional , La Ode Jumadi Gafar , S kp. EGC Jakarta
Cetakan I tahun 1999
2. UU RI No.23 tahun 1992 tentan Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/
SK / XI/2001
4. Kode Etik Keperawatan ( Loka karya PPNI tahun 1983 ) .
5. Standar Praktek Keperawatan , Perawat Profesional ( Perawat
Teregister ) DPP Pusat PPNI 1999.
6. Manajemen keperawatan , aplikasi dalam praktik keperawatan
profesional, Jilid 5 . Nursalam , M.Nurs ( Honous )

17