Nama Responden
Umur Responden
Alamat Responden
Pilihlah jawaban yang tersedia dengan memberikan tanda silang ( X ) pada pertanyaan
di bawah ini.
1. Apakah adik sikat gigi setiap hari ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
2. Apakah adik menggunakan pasta gigi saat sikat gigi ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
3. Apakah adik sikat gigi setelah makan ?
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Kadang-kadang
4. Apakah adik sikat gigi sebelum tidur malam ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
5. Apakah adik mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
6. Apakah adik sering makan yang manis dan lengket seperti coklat dan permen ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
7. Apakah adik berkumur setelah makan ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak