KUESIONER ANAK USIA SEKOLAH DI MI NURUL HUDA BULU

Nama Responden

Umur Responden

Jenis Kelamin Responden :

Kelas Responden

Alamat Responden

Pilihlah jawaban yang tersedia dengan memberikan tanda silang ( X ) pada pertanyaan
di bawah ini.
1. Apakah adik sikat gigi setiap hari ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
2. Apakah adik menggunakan pasta gigi saat sikat gigi ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
3. Apakah adik sikat gigi setelah makan ?
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Kadang-kadang
4. Apakah adik sikat gigi sebelum tidur malam ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
5. Apakah adik mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
6. Apakah adik sering makan yang manis dan lengket seperti coklat dan permen ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
7. Apakah adik berkumur setelah makan ?
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak

8. Apakah adik suka makan sayuran dan buah-buahan ?

( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
9. Berapa kali adik memeriksakan gigi ke dokter gigi di puskesmas atau di rumah sakit ?
( ) 6 Bulan sekali
( ) 1 Tahun sekali
( ) Tidak pernah
10. Apakah adik pernah di antar ayah dan ibu ke puskesmas atau rumah sakit untuk
membersihkan gigi?
( ) Ya
( ) Kaqdang-kadang
( ) Tidak