TAHUN :
KRITERIA RUMAH
SEHAT
KURANG SEHAT
JAMBAN KELUARGA
ADA
TIDAK ADA
RT :
SUMBER AIR
PDAM
SUMUR
RW :
KELURAHAN
STATUS
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
KOPERASI
12
MEMILIKI TABUNGAN
11
KF
AKSEPTOR KB
10
KEJAR
PAKET
POSYANDU
PAUD / SEJENIS
PEKERJAAN
BKB
PENDI
DIKAN
ARISAN
AGAMA
JIMPITAN
TGL / BLN /
THN LAHIR /
UMUR
KEAGAMAAN
TEMPAT
LAHIR
RUKUN KEMATIAN
KERJA BHAKTI
KEGIATAN PKK
PENGHAYATAN DAN
PENGAMALAN
PANCASILA
TIDAK KAWIN
NAMA
ANGGOTA KELUARGA
KAWIN
NO
JENIS
KELAMIN
DLL
24
25
26
27
KET
28
RT:
RW :
20
21
22
23
24
25
KESEHATAN LINGKUNGAN
19
18
PEMANFAATAN TANAH
PEKARANGAN
17
UP2K
16
NON BERAS
15
WARGA MENGIKUTI
KEGIATAN
BERAS
14
13
LAIN LAIN
12
SUNGAI
11
SUMUR
10
PDAM
MAKANAN
POKOK
MEMILIKI SPAL
KURANG SEHAT
SEHAT
LANSIA
IBU MENYUSUI
IBU HAMIL
3 BUTA
WUS
BALITA
PUS
JUMLAH KK
NAMA DASA
WISMA
JUMLAH KRT
NO
KRITERIA RUMAH
MEMILIKI TEMPAT
PEMBUANGAN SAMPAH
TOTAL
RW :
26
27
28
29
30
31
KET
32
PEMANFAATAN TANAH
PEKARANGAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
31
32
33
NON BERAS
SUNGAI
LAIN LAIN
SUMUR
MEMILIKI SPAL
LANSIA
MEMILIKI TEMPAT
PEMBUANGAN SAMPAH
IBU MENYUSUI
KURANG SEHAT
IBU HAMIL
SEHAT
WUS
21
PUS
20
PDAM
BERAS
UP2K
30
28
19
25
18
24
17
23
16
15
JUMLAH KRT
JUMLAH KK
14
8
13
7
12
6
11
10
4
NO
NOMOR RT
22
26
27
29
KET
3 BUTA
BALITA
TOTAL
WARGA MENGIKUTI
KEGIATAN
MAKANAN
POKOK
SUMBER AIR KELUARGA
KRITERIA RUMAH
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL
DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASA WISMA :
KELURAHAN :
Bulan :
NO
RT :
RW :
Tahun :
NAMA IBU
NAMA SUAMI
STATUS
( HAMIL /
MELAHIRKAN /
NIFAS )
CATATAN KELAHIRAN
NAMA BAYI
JENIS
KELAMIN
L
TGL LAHIR
CATATAN KEMATIAN
AKTE
KELAHIRAN
ADA
TIDAK
10
NAMA IBU /
BALITA / BAYI
11
STATUS
IBU /
BALITA /
BAYI
12
JENIS
KELAMIN
L
13
14
TANGGAL
MENINGGAL
SEBAB
MENINGGAL
15
16
KET.
17
CATATAN
1.
orang
2.
orang
3.
orang
4.
orang
5.
orang
6.
orang
7.
orang
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL
DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK PKK RT :
KELURAHAN :
Bulan :
RW :
Tahun :
JUMLAH IBU
NO
NAMA KELOMPOK
DASA WISMA
JUMLAH BALITA
MENINGG
AL
JUMLAH BAYI
LAHIR
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
AKTE KELAHIRAN
MENINGGAL
ADA
TIDAK
10
11
12
13
14
KET.
15
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL
DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK PKK RW :
KELURAHAN :
Bulan :
Tahun :
JUMLAH IBU
NO
NOMOR RT
JUMLAH
DASA WISMA
JUMLAH BALITA
MENINGG
AL
JUMLAH BAYI
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
LAHIR
AKTE KELAHIRAN
MENINGGAL
ADA
TIDAK
10
11
12
13
14
15
KET.
16
REKAPITULASI PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA DAN USAHA INDUSTRI RUMAH TANGGA
DASA WISMA :
KELURAHAN :
TAHUN :
NO
AN
AN
HIDUP
HIDUP
RT
RW
SANDANG
TANAMAN
KERAS
MAKANAN
MINUMAN
BATIK
BORDIR
10
11
12
KET
JASA
KONVEKSI
13
CATERING
SALON
PENJAHIT
LAINNYA
14
15
16
17
KERAJINAN
18
19
REKAPITULASI PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA DAN USAHA INDUSTRI RUMAH TANGGA
KELOPOK PKK RT .. RW ..
KELURAHAN :
TAHUN :
NO
NAMA DASA
WISMA
2
AN
AN
HIDUP
HIDUP
SANDANG
TANAMAN
KERAS
MAKANAN
MINUMAN
BATIK
BORDIR
10
11
12
13
KET
JASA
KONVEKSI
14
CATERING
SALON
PENJAHIT
LAINNYA
15
16
17
18
KERAJINAN
19
20
REKAPITULASI PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA DAN USAHA INDUSTRI RUMAH TANGGA
KELOPOK PKK RW ..
KELURAHAN :
TAHUN :
NO
NOMOR
RT
2
JML
DASA
WISMA
JML
KRT
SANDANG
PETERNAK
AN
PERIKAN
AN
WARUNG
HIDUP
LUMBUNG
HIDUP
TOGA
TANAMAN
KERAS
MAKANAN
MINUMAN
BATIK
10
11
12
13
KET
JASA
BORDIR
KONVEK
SI
CATERING
SALON
PENJAHIT
LAINNYA
14
15
16
17
18
19
KERAJINAN
20
21