18

PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN

TRAUMA OTAK (CEDERA KEPALA) DI RUANG BEDAH F
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA.

PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama

: Tn. Q

Usia

: 26 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Pabean Sumenep Madura

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan Ajinomoto

Suku/bangsa

: madura/Indonesia

Dx Medis

: COS + ED Temporal Pariental (S), fraktur linier tempora

parietal
Tgl MRS

: 8 September 2002

Tgl MR Ruang F

: 9 September2002

Tgl Pengkajian

: 9 September2002

Keluhan utama :
Cedera Otak sedang, GCS 124
2. Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya
Klien sebelumnya tidak pernah sakit sampai dirawat di rumah sakit dan hanya baru-baru ini saja
klien dirawat dirumah sakit karena kecelakan lalu lintas dan sebelumnya klien hanya kalau sakit
hanya memeriksakan dirinya kedokter praktek.
2.2 Riwayat penyakit sekarang
Pada senin tanggal 9 September 2002 jam 09.00 klien masuk ruang F. RSUD Dr soetomo
melalui ROI setelah menjalani trepanasi do OK GBPT, dengan GCS 235 , kesadaran Delirium tapi
pasien sudah mampu berbicara kadang-kadang dan mengatakan sakit didaerah kepala. Klien
rujukan oleh RSU Sumenep dengan cedera otak sedang (COS + ED Temporal Pariental(S),
frakturTemporal pariental(S) akibat kecelakaan lalulintas diakibatkan terjatuh ditabrak mobil dari
belakang tampak eksoriasi wajah (+) , GCS 124 pupil isocore lateralisasi (-), sehingga pada
tanggal8 september dilakukan trepanasi dikompresi.

19
2.3 Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita seperti dialami klien seperti ini, riwayat hipertensi
dalam keluarga ada pada bapak, riwayat kencing manis (-), menurut.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: klien yang sakit
: meninggal
3. Observasi dan pemeriksaan fisik
3.1. Keadaan umum klien :
klien tampak lemah, gelisah, cenderung untuk tidur. GCS : 235
3.2. Tanda-tanda vital :
- suhu : 37,5 C per axilla
- Nadi : 80 x/mnt teratur, kuat
- Tensi : 110/70x/mnt dilengan kiri, posisi tidur
- RR

: 24 x/mnt teratur

- GCS : 235
3.3. Body of sistem
a. Pernafasan (B1 : Breathing )
Hidung : kebersihan cukup baik, tidak tampak adanya kelainan pada hidung
Dada : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, tidak terdapat
ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif (-) irama pernafasan teratur, nafas dalam
Inspeksi : pada inspirasi dan ekspirasi tampak normal Pernafasan Frekuensi 24 x/menit,
Irama teratur, gerakan cuping hidung (-), tidak terdengar suara nafas tambahan ronkhi,
batuk-batuk , whizziing (-) bentuk dada simetris, klien istirahat dengan posisi terlentang
atau tidur dengan tidak menggunakan bantal
Palpasi : pergerakkan asimetris kiri dan kanan, fremitus raba sama pada kiri dan kanan

20
dinding dada ,
Perkusi : adanya suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar,
Auskultasi terdengar adanya suara vesikuler dikedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan
whizing tidak ada.
b. Cardiovascular (B2 : Bleeding )
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral
medial (5). Pulsasi jantung tampak
Palpasi frekuensi Nadi /HR : 96 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 110/70 mmHg,
Suhu 375 0C, perfusi dingin, berkeringat adanya peningkatan/bendungan tekanan jugularis
Perkusi terdengar suara pekak.
Auskultasi Cor S1 S2 tunggal,S3 S4 tidak ada. irama reguler, ekstra
sistole/murmur tidak ada.bendungan vena jugularis (-), tidak ada oedem.
c. Persyarafan (B3 : Brain )
Kesadaran compos mentis, GCS : 2,3,5
Kepala : bentuk oval, wajah tampak miring ke sisi kanan, ada luka bekas trepanasi pada
kepala bagian kiri
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, gerakan bola mata
mampu mengikuti perintah, visus tidak terkaji karena mata klien bengkak
Pendengaran : fungsi baik tapi tidak kosentrasi
Mulut : terdapat kesulitan menelan, mulut kebersihan kurang, terdapat penumpukan ludah
dan lendir, bibir tampak kering,
Leher : tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak
pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.
Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena klien terpasang sonde,

perabaan

dingin panas tidak ada kelainan pada ekstremitas kanan ).

d. Perkemihan Eliminasi urine ( B4 : bladder )
Inspeksi :Jumlah urine 200 ml/ 8 jam, warna urine kuning.gangguan perkemihan tidak ada.
Pemeriksaan genetalia eksternal tidak ada infeksi, jamur, ulkus, lesi dan keganasan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.tidak ada,
Perkusi ; tidak ada nyeri pada perkusi daerah ginjal
e. Pencernaan eliminasi alvi ( B5 : Bowel )
Inspeksi : mulut dan tenggorokan tampak kering, Abdomen normal tidak ada kelainan,
keluhan nyeri, gangguan pencernaan tidak ada, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi
maupun diare, klien buang air besar 1 X/hari.
palpasi : hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia,tidak ada nyeri tekan
perkusi : suara tympani (+) pada abdomen, kembung tidak ada suara pekak pada daerah

21
hepar,
auskultasi : Peristaltik normal
Terdapat gangguan menelan, saat ini klien terpasang kanul trakeostomi, sudah pernah
dicoba makan peroral tapi klien belum bisa menelan, intake makanan klien melalui tube
selang yang terpasang langsung melalui tube gastrotomi Sebelum MRS konsumsi makan
hanya setengah porsi, makan 3x/hari, jenis nasi, sayur, lauk, kebiasaan makan pagi,
siang, malam.
Abdomen : tidak terdapat acites, turgor menurun, peristaltik usus normal, bising usus
positif, tidak ada scibala.
Rectum : Rectal to see negatif.
f.

Tulang otot integumen ( B6 : bone )

Kemampuan pergerakan sendi : klien mengeluh pada kaki kiri /kanan teraa lemah saat
dilatih gerak pasif. Kaki kanan terpasang infus terdapat kelemahan otot pada ektremitas
atas dan bawah kekuatan otot..
Kulit : Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat luka dekubitus. Turgor menurun, akral
kulit hangat.

Pola aktivitas sehari-hari

(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan
Saat sehat : klien mempunyai kebiasaan merokok , klien juga pernah mempunyai riwayat
peminum alkohol tapi kadang-kadang, klien termasuk seorang pekerja keras klien mempunyai
kesibukan yang tinggi sebagai seorang karyawan perusahan ajinomoto untuk olah raga sangat
jarang dilakukan
Pada saat sakit : klien tidak pernah tidak bisa melakukan seperti yang dilakukannya
sebelumnya baik beraktivitas seperti biasanya akibat hemiplegi sinistra yang dialami selama
sakit.
(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Saat sehat : klien mekan teratur 3 x sehari, klien minum perhari sebanyak 1,5 liter air dan
terbiasa minum susu, tidak ada kesulitan menelan, klien tidak pernah diet khusus , BB 45 kg
postur tubuh tegap dengan tinggi badan 167 cm
Saat sakit : klien intake masukan makanannya tidak bisa dilakukan dakibatkesadaran yang
klien alami secara ini dan intake nutrsi klien hanya dari cairan parenteral saja ,
(3) Pola Eliminasi
Saat sehat : klien BAB dengan jumlah feses normal, warna feses kuning dan berbau khas,
pasien BAK dengan Jumlah urine 400 ml / 8 jam, warna urine kuning muda dengan kejernihan :
Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari.

22
Saat sakit : selama masuk klien belum pernah BAB. BAK pola hampir sama dengan
kebiasaannya sebelum sakit hanya klien mengalami kekterbatasan tidak mampu BAB/BAK
sendiri dan ketergantungan dibantu.
(4) Pola tidur.dan Istirahat
Saat sehat : Klien mempunyai kebiasaan sehari-hari klien lebih banyak istirahat selama 6 jam
mulai jam 21.00 07.00 pagi, klien mengatakan kalau sudah bangun sulit untuk bisa tidur lagi
dan biasanya sering bangun terlalu awal. Pasien terbiasa tidur dengan suasana tenang.
Saat sakit : klien tampak gelisah pada awal masuk aktivitas klien hanya dapat tidur dan
beraktivitas ditempak tidur
(5) Pola Aktivitas dan latihan
Saat sehat : Untuk aktivitas sehari-hari klien mengatakan lebih banyak dilakukan ditempat
kerjanya sebagai seorang karyawan ajinomoto dan kalau tidak bisa selesai dibawa kerumahnya
dan pada waktu untuk membaca koran atau majalah
Saat sakit : Untuk aktivitas dan latihan klien dibantu karena ganguan alat gerak ekstrimitas
atas dan bawah yang lemah kecendrungan lebih kepada latihan gerak terbatas/pasif dibantu
mengerakkan tangan dan kakinya sebatasnya ditempat tidur
Aktivitas di RS lebih banyak istirahat di Tempat Tidur dan aktivitas terbatas di Tempat Tidur.
(6) Pola Hubungan dan Peran
Saat sehat dan sakit : menurut orang tuanya Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga
baik, sebagai kepala keluarga klien termasuk orang yang kooperatif dengan sesamanya,
selama sakit klien tidak bisa menjalankan peran sepertinya biasanya.
(7) Pola Sensori dan Kognitif
Saat sehat Klien mampu melihat dan mendengar serta meraba dengan baik, klien tidak
mengalami disorientasi.reflek (+)
Saat sakit : proses melihat, mendengar, mencium dan meraba cukup baik, berfikir lancar, isi
pikiran dapat dimengerti namun daya ingatnya sedang, klien mengerti akan pertayaan yang
diberikan tapi terbatas diucapkan.
(8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri
Saat sehat : selama sehat klien biasanya sering ditegur melakukan kebiasaan jelek seperti
sering jalan-jalan memakai kendaraan bermotor tidak hati-hati. Klien mengatakan juga sangat
senang ngobrol dan berkumpul dengan keluarga maupun teman-temannya
Saat sakit : selama perawatan, tampak klien mengalami gangguan peran pada keluarga (self
esteem).akibat ketergantungan
(9) Pola Seksual dan Reproduksi

23
Pasien sudah menikah dengan satu orang istri dan klien mempunyai 1 (satu) orang anak, 1
orang laki-laki dan selama sakit klien tidak dapat memenuhi kebutuhan seksualnya bersama
istrinya
(10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping
Objektif :
Tidak terkaji akibat kesadaran klien yang masih belum sadar betul.
(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Adanya gangguan perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta penyakit
paru ini menghambat klien dalam melaksanakan ibadah
Personal Higiene
Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 3 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu.
Ketergantungan
Karena penyakit dan kelumpuhan anggota gerak atas dan bawah disebelah kirinya yang
dideritanya sehingga klien mempunyai ketergantungan terhadap orang lain terutama
keluarganya
Aspek Psikologis
Sulit terkaji akibat sulit klien untuk komunikasi verbal dan GCS

235,dan kalau ditanya

keluhannya klien hanya menunjuk-nunjuk daerah luka bekas Post trepanasi

Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya
biasa sangat baik dan akrab.
Aspek Spiritual
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama dijalankan setiap saat.
Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang
diselenggarakan oleh ligkungannya.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Riwayat operasi
Tn Qudrat ,operasi besar, bersih dan darurat tanggal 8 september 2002
1. Inform consent, propylaksis,broadced 2 gr
2. Terlentang, miringkan kanan, bahu kiri ganjal dengan bantal
3. Savlon, betadin
4. Insisi horse slive, pada emp, flap kulit, rawat perdarahan
5. Didapkan fraktur, center tempero parental (S)

24
6. Broadced stempt, craniotan, flap tulang
7. Didapatkan :

EDH, temporo parental (S) tebal 2,5 cm

Laserasi dura

Perdarahan dari fraktur site & lab, a meningomedia

8. Dilakukan rawat perdarahan, hitch stich dibeberapa tempat

Evaluasi hematuem/patet otot

Evaluasi : dura /tegang, tampak kebirian

Dura dibuka didapatkan:

o

SDN tebal 1,5 cm (clot) & palp brain

Debret dura fasesia flap

Tulang disimpan sub baleal

Pasang redin drain

9. Tutup lapis demi lapis

10. Perdarahan 1500 cc
11. Dilakukan trepanasi -dekompresi

Darah lengkap
Darah
Leukosit
Tregliserida
HDL

12,9
9,600
198
40

Hasil

LDL Cholesterol
Trombosit
PPT
A.P.P.T/K.P.P.T
SGOT (AST)
SGPT (AST)
Urea nitrogen (BUN)
Creatinin
Gula darah sewaktu/acak
Kalium
Natrium
Cl

86
308.000
8,0 (K : 6,2)
37,0 (K : 36,6)
30
20
0,8
107
3,7
129
110

g. Terapi post operasi

IVFD D5 NS 1000 /24 jam

Broad ced 1 x 2 gr

Valtanen 3 x 1 amp

Rantin 3 x 1 amp

Dilantin 3 x 1 amp

Nilai normal
L: 13,518,00 P : 13,5-16,0 g/dl
4000-11.000 /cmm
< 200 mg/dl
L : 30 70 mg/dl
P : 35 85 mg/dl
< 130 mg/dl
150.000-450.000 cmm
Selisih 2 detik dan control
Selisih 7 detik dan control
L :< 37 P : < 31 U/L (opt 370C)
L : <40 P : 31 U/L (opt 370C)
5 23 mg/dl
L : 0,9-1,3 P : 0,6-1,1 mg /dl
< 140 mg/dl

25

Mannitol 4 x 100 cc

Respirator

6 jam postGCS tetap /

(T scan kontrol

cek DL tranfusi sampai Hb 10 gr %

ANALISA DATA
NO
1

DATA

ETIOLOGI
Trauma kepala

Subjektif:
Klien mengeluh pusing

MASALAH
Gangguan perfusi jaringan

Objektif :

bendungan dan hambatan suplai

GCS 235, kesadaran stupour,

gelisah

kesirkulasi otak

T : 110/70 mm Hg, N : 92
x/mnt.

meningkatkan rangsang simpatis

Meningkatkan tahanan vask.

sistemik dan tek darah

Sistem pembuluh darah pulmonal

tek. Rendah

Meningkatkan tek, hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Edema

Bertambahnya volume intra kranial

akibat dari perdarahan otak

Peningkatan hambatan difusi O2 Co2.

Gangguan perfusi jaringan

Data Subjektif :

Trauma Kepala

Data

Objektif

ketidakmampuan

:
begerak,

permindahan dan ambulasi

rusaknya neoron motorik

bawah, sel anterior yang besar
pada benda kelabu pada

Mobilisasi

26
medulaspinalis

Paralisis

perubahan kekuatan otot,tonos

dan aktifitas reflek
3

Subjektif : -

CVA

Objekktif :
Tampak klien makan sedikit-

persepsi

sensoris

lesi organik pada cerebral

sedikit
Terpasang NGT

Perubahan

Transmisi sekunder terhadap

trauma neurologis

hilangnya pengendalian dan

mengatauran

Subjektif :

perubahan persepsi sensorik

CVA post ICH

Objektif :
adanya

stressor

Interpretasi yang salah, tidak

akurat, informasi yang didapat tidak
lengkap

kurangnya

pengetahuan

yang berhubungan dengan

kuranganya

impormasi

tentang proses penyakit

dan

penatalaksanaan

perawatan di rumah.

kurangnya pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
2. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma Kerusakan
mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak
3. Perubahan persepsi sensorik b.d gangguan transmisi sekunder terhadap trauma neurologis

28
ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DX PERAWATAN
TUJUAN
1. Gangguan
Tujuan
:
mempertahankan
tingkat
perfusi
jaringan otak kesadaran
biasa/perbaikan, 3x24
sehubungan
dengan udem jam
Kriteria : - tanda-tanda
otak
TIK tidak ada Klien tidak
gelisah, Klien tidak
mengeluh nyeri kepala,
mual-mual dan muntah,
GCS : 4,5,6, tidak
terdapat pupil edema

INTERVENSI
1) Monitor dan catat status
neurologis
dengan
menggunakan metode GCS.
2) Monitor tanda-tanda vital tiap
30 menit.
3) Pertahankan posisi kepala yang
sejajar dan tidak menekan.
4) Hindari batuk yang berlebihan,
muntah,
mengedan,
pertahankan pengukuran urin
dan hindari konstipasi yang
berkepanjangan.
5) Observasi kejang dan lindungi
pasien dari cedera akibat
kejang.
6) Berikan oksigen sesuai dengan
kondisi pasien.
7) Berikan obat-obatan yang
diindikasikan dengan tepat dan
benar (kolaborasi).

RASIONAL
1) Refleks membuka mata menentukan
pemulihan tingkat kesadaran.
2) Respon
motorik
menentukan
kemampuan
berespon
terhadap
stimulus eksternal dan indikasi keadaan
kesadaran yang baik.
3) Reaksi pupil digerakan oleh saraf
kranial oculus motorius dan untuk
menentukan refleks batang otak.
4) Pergerakan
mata
membantu
menentukan area cedera dan tanda
awal peningkatan tekanan intracranial
adalah terganggunya abduksi mata.
5) Peningkatan sistolik dan penurunan
diastolik serta penurunan tingkat
kesadaran
dan
tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial.
Adanya pernapasan yang irreguler
indikasi terhadap adanya peningkatan
metabolisme sebagai reaksi terhadap
infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda
keadaan syok akibat perdarahan.
6) Perubahan kepala pada satu sisi dapat
menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan menghambat aliran darah
otak, untuk itu dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
7) Dapat mencetuskan respon otomatik

IMPLEMEMTASI
1) memonitor dan catat status
neurologis
dengan
menggunakan metode GCS.
2) memonitor tanda-tanda vital
tiap 30 menit.
3) mempertahankan
posisi
kepala yang sejajar dan
tidak menekan.
4) menghindari batuk yang
berlebihan,
muntah,
mengedan,
pertahankan
pengukuran urin dan hindari
konstipasi
yang
berkepanjangan.
5) mengobservasi kejang dan
lindungi pasien dari cedera
akibat kejang.
6) memberikan oksigen sesuai
dengan kondisi pasien.
7) memberikan
obat-obatan
yang diindikasikan dengan
tepat dan benar (kolaborasi

EVALUASI

29
penngkatan intrakranial.
8) Kejang terjadi akibat iritasi otak,
hipoksia,
dan
kejang
dapat
meningkatkan tekanan intrakrania.
9) Dapat menurunkan hipoksia otak.
10) Membantu
menurunkan
tekanan
intrakranial secara biologi / kimia
seperti osmotik diuritik untuk menarik
air dari sel-sel otak sehingga dapat
menurunkan udem otak, steroid
(dexametason) untuk menurunkan
inflamasi,
menurunkan edema
jaringan. Obat anti kejang untuk
menurunkan kejang, analgetik untuk
menurunkan rasa nyeri efek negatif dari
peningkatan tekanan intrakranial.
Antipiretik untuk menurunkan panas
yang dapat meningkatkan pemakaian
oksigen otak.
2

Keterbatasan
aktifitas
sehubungan
dengan
penurunan
kesadaran
(soporos - coma

Tujuan : kerusakan
aktivitas fisik dapat
membaik selama dalam
perawatanda
Kebutuhan dasar pasien
dapat terpenuhi secara
adekuat
Kriteria : Klien
mampu menggerakkan
extremitas atas dan
bawah secara minimal,
tidak terjadi kontraktur
sendi, klien mampu
mempertahankan posisi

1.
2.
3.
4.
5.
6.

koreksi
tingkat
kemampuan aktivitas dengan
skala 0 4
jelaskan pada klien
tentang aktivitas pasif
lakukan
mobilisasi
pasif pada kedua extremitas
lakukan
masage,
kompres hangat, perawatan
kulit.
Berikan penjelasan tiap
kali melakukan tindakan pada
pasien.
Beri bantuan untuk

1.

2.
3.
4.
5.
6.

memantau
tingkat
ketergantungan
klien
serta
mengobservasi fungsi sensorik
motorik
pertahan posisi klien dalam
letak anatomis dengan memberi ganjal
bantal sewaktu posisi miring
mencegah
terjadinya
kontraktur
rubah
posisi
dengan
mengangkat sisi yang tidak berfungsi
merangsang perfusi pada sisi
yang lumpuh
Penjelasan dapat mengurangi

1. mengkaji hal hal lain yang

menyebabkan
klien
lemah,seperti nyeri dan obat
2. memonitor tingkat intoleransi
aktifitas
3. meningkatkan aktifitas klien
sesuai kemampuan

4. membantu klien untuk

merawat diri sendiri dan

30
seoptimal mungkin serta
memenuhi kebersihan diri.
Kebersihan
terjaga, 7.
Berikan bantuan untuk
kebersihan lingkungan
memenuhi kebutuhan nutrisi dan
terjaga, nutrisi terpenuhi
cairan.
sesuai
dengan 8.
Jelaskan
pada
kebutuhan,
oksigen
keluarga tindakan yang dapat
adekuat.
dilakukan
untuk
menjaga
lingkungan yang aman dan
bersih.
9.
Berikan bantuan untuk
memenuhi kebersihan dan
keamanan lingkungan.

kecemasan dan meningkatkan kerja

sama yang dilakukan pada pasien
dengan kesadaran penuh atau
menurun.
7.

Kebersihan
perorangan,
eliminasi,
berpakaian,
mandi,
membersihkan mata dan kuku, mulut,
telinga, merupakan kebutuhan dasar
akan kenyamanan yang harus dijaga
oleh perawat untuk meningkatkan rasa
nyaman, mencegah infeksi dan
keindahan.
8.
Keikutsertaan
keluarga
diperlukan untuk menjaga hubungan
klien - keluarga. Penjelasan perlu agar
keluarga dapat memahami peraturan
yang ada di ruangan.
9.
Lingkungan yang bersih dapat
mencegah infeksi dan kecelakaan.
10.

Makanan
dan
minuman
merupakan kebutuhan sehari-hari yang
harus dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan
perolehan
energi.
Diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

11.

merangsang
vasodilatasi
untuk memperlancar peredaran darah

12.

R/ kolaborasi
pertahankan terpai B1
R/ merangsang pertumbuhan otot

pemenuhan
dasar

kebutuhan

31

Resiko
tinggi
kurangnya nurisi
berhubungan
dengan
perubahan
kemampuan
untuk mencerna
nutrisi
akibat
kesaaran yang
belum stabil

Perubahan
persepsi sensorik
b.d
gangguan
transmisi
sekunder
terhadap trauma
neurologis

Tujuan : nutrisi terpenuhi 1.

kaji
kemampuan
dalam waktu 7 x 24 jam
pasien
untuk
menguyah,
Kriteria: tidak mengalami
menelan , batuk dan mengatasi
tanda-tanda malnutrisi
sekresi
2.
auskultasi bising usus,
catat
adanya
penurunan/hilangnya atau suara
hiperaktif
3.
timbang berat badan
sesuai indikasi
4.
jaga keamanan saat
memberikan
makan pada
pasien, seperti tinggikan kepala
tempat tidur selama makan atau
selama pemberian makan
selang NG
5.
berikan makan dalam
jumlah kecil tapi sering dengna
teratur
6.

1.
2.

3.
4.

dan sel
dengan fisioterapi
R/ untuk menentukan program yang
ideal menuju pemulihan
faktor ini untuk menentukan pemilihan
terhadap jenis makanan sehinggga
harus terlindung dari aspirasi
fungsi saluan pencernaan biasanya
tetap baik pada kasus cedera kepala,
jadi bising usus membantu dalam
menentukan respon untuk makan atau
berkembangnya
koplikasiseperti
paralitik ileus
meningkatkan
resiko
regurgitasi
dan/atau terjadinya aspirasi..
meningkatkan proses pencernaan dan
toleransi pasien terhadap nutri yang
dierikan dan dapat meningkatkan
kerjasama pasien saat makan.

1. mengobservasi kecepatan,
kedalaman dan suara napas
klien
2. melakukan suction dengan
ekstra
hati-hati
bila
terdengar stridor
3. mempertahankan posisi
duduk , tidak menekan ke
salah satu sisi
4. melakukan chest fisioterapi
5. menjelaskan pada keluarga
tentang perubahan posisi
tiap 2 jam sekali

Tujuan :
1. Lihat keadaan patologis kondisi 1. Kesadaran dan tife yang terkena akan 1. Lihat keadaan patologis
Mempertahankan tingkat
individualisme
memebantu dalam pengkajian dan dan
kondisi individualisme
kesadaran dan fungsi 2. Evaluasi adanya gangguan
mengantisifafsi
defisit
sefisifik 2. Evaluasi adanya gangguan
perseptual
penglihatan , penurunan lapang
perawatan.
penglihatan , penurunan
padang, perubahan ketajaman 2. Munculnya gangguan penglihatan
lapang padang, perubahan
persepsi
damn
adanya
dapat berdampak negatif terhadap
ketajaman persepsi damn
pandangan ganda
kemampuan pasien untuk menerima
adanya pandangan ganda
3. Dekati pasien dari daerah yang
lingkungan dan mempelajari kembali 3. Dekati pasien dari daerah
peglihatan yang normal
keterampilan
motorik
dan
yang
peglihatan
yang

32
4. Berikan penerangan yang
meningkatkan resikop terjadiny a
normal
cukup
cedera.
4. Berikan penerangan yang
5. Kaji kesadaran sensorik dalam 3. Pemberian perkenalan orangatau
cukup
membedakan
panas
dan
benda dapat membantu masalah 5. Kaji kesadaran sensorik
dingin,tajam dan tmpul, otot dan
persepsi, mencegah pasien terkejut ,
dalam membedakan panas
perendian
penutupan mata mungkin dapat
dan dingin,tajam dan tmpul,
6. Observasi respon priaku klien
menurunkan kebingungan terhadap
otot dan perendian
sepertirasa
bermusuhan ,
adanya penglihatan ganda.
6. Observasi respon priaku
menangis . afek yang tidak 4. Penurunan ksadaran terhadap sensorik
klien
sepertirasa
sesuai, agitasi, halusinasi,
dan kerusakan perasaan kinetik
bermusuhan , menangis .
7. Hilangkan kebisingan dan
berpengaruh
buruk
terhadap
afek yang tidak sesuai,
stimulus yang berlebihan sesuai
keseimbangan dan posisi tubuh dan
agitasi, halusinasi,
dengan kebutuhan
kesesuaian
gerakkan
yang 7. Hilangkan kebisingan dan
8. Lakukan komunikasi terapeutik
mengganggu ambulasi meningkatkan
stimulus yang berlebihan
9. Lakukan validasi terhadap
resiko terjadinya trauma.
sesuai dengan kebutuhan
persepsi klien dan orientasikan 5. Respon prilaku individu dapat 8. Lakukan
komunikasi
kembali secara teratur pada
bervariasi tapi umumnya dapat terlihat
terapeutik
lingkungan dan staf dan
seperti emosi labil , ambangfrutasi 9. Lakukan validasi terhadap
tindakan yang dilakukan.
rendah, apatis dan mungkin juga
persepsi
klien
dan
muncul perilaku impulsif mempengaruhi
orientasikan kembali secara
perawatan
teratur pada lingkungan dan
6. Menurunakan ansietas dan respon
staf dan tindakan yang
emosi yang berlebihan , kebingungan
dilakukan.
yang berhubungan dengan sensorik
berlebihan
7. Pasien
mungkin
mengalami
keterbatasan dalam rentang perhatian
dan dan masalah pemahaman dalam
upaya mebantu pasien dalam
berkomunikasi
8. Membantu
pasien
untuk
mengidentifikasikan
ketidak
konsistennya dari persepsi dan
integitas stimulus dan mungkin

33
menurunkan
realitas.

distorsi persepsi pada

34
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Selasa, 13 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK
mendadak b.d meningkatnya
volume intrakranial.

13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak
efektif b.d menurunnya reflek
batuk

CATATAN PERKEMBANGAN
I.
Data subyektif :
Klien mengeluh pusing
Data Obyektif :
T : 160/100 mm Hg, N : 100 x/mnt.
CT scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang A :
tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I:
Data Subyektif
-.
Data Obyektif
Klien gelisah agak berkurang, tampak adanya sekret pada daerah
leher yang sulit dikeluarkan
Klien tampak sering batuk
mengeluarkan sekretnya
RR : 28 x/mnt
Nadi 80 x/mnt
Suhu : 37,8 OC
Tensi : 160/90 mmHg
Px dapat terapi dengan
nebulizer 4 x/hari
Adanya suara akumulasi sekret
Terdapat produk mukus yang berlebihan pada kanul trakeostomi
Ronchi : terdapat diseluruh lapangan paru
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit dan perkembangannya.

Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya
dengan cara menulis dikertas
Data obyektif :
Klien tampak serius bertanya
Dan mennkuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
Ekpresi wajah cemas, tampak tidak tenang Nadi 100 X/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

13 agustus 2002
Kerusakan mobilitas fisik b.d
kelumpuhan anggota gerak

Rabu, 14 aguatus 2002

Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK
mendadak b.d meningkatnya
volume intrakranial.

Data Subjektif :
Klien tampak menunjukkan daerah ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak lemah ADL
dibantu kekuatan otot1..
, drop foot keadaan lebih baik dari
sebelumnya
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
II.
Data subyektif :
Klien mengeluh pusing kadang-kadang
Data Obyektif :
T : 150/90 mm Hg, N : 96 x/mnt.

35
CT scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang A :
tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I:
14 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak
efektif b.d menurunnya reflek
batuk

Data Subyektif
-.
Data Obyektif
Klien tampak tidak gelisah, lebih tenang tampak adanya sekret pada
daerah leher yang sulit dikeluarkan
Klien tampak sering batuk
mengeluarkan sekretnya
RR : 24 x/mnt
Nadi 80 x/mnt
Suhu : 37 OC
Tensi : 150/90 mmHg
Px dapat terapi dengan
nebulizer 4 x/hari
Adanya suara akumulasi sekret
Terdapat produk mukus yang berlebihan pada kanul trakeostommi
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

14 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit dan perkembangannya.

Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya
dengan cara menulis dikertas
Data obyektif :
Klien tampak serius bertanya
Dan mennkuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

14 agustus 2002
Kerusakan mobilitas fisik b.d
kelumpuhan anggota gerak

Kamis, 14 aguatus 2002

Jam 08.30 wib
Selasa, 13 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK
mendadak b.d meningkatnya
volume intrakranial.

13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak

Data Subjektif :
Klien tampak menunjukkan daerah ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak lemah ADL
dibantu kekuatan otot2.
, drop foot keadaan lebih baik dari
sebelumnya
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
III.
Data subyektif :
Pusing tidak ada dikeluhkan
Data Obyektif :
T : 160/100 mm Hg, N : 100 x/mnt.
CT scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang
A : tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I:
Data Subyektif
-.
Data Obyektif

36
efektif b.d menurunnya reflek
batuk

13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit dan perkembangannya.

Klien tampak tenang, tampak adanya sekret pada daerah leher yang
sulit dikeluarkan
Klien tampak sering batuk
mengeluarkan sekretnya
RR : 28 x/mnt
Nadi 80 x/mnt
Suhu : 37,8 OC
Tensi : 160/90 mmHg
Px dapat terapi dengan
nebulizer 4 x/hari
Adanya suara akumulasi sekret
Terdapat produk mukus yang berlebihan pada kanul trakeostomi
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya
dengan cara menulis dikertas
Data obyektif :
Klien tampak serius bertanya
Dan menjuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit

13 agustus 2002
Kerusakan mobilitas fisik b.d A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
kelumpuhan anggota gerak
Data Subjektif :
Klien tampak menunjukkan daerah ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak lemah ADL
dibantu kekuatan otot2..
, drop foot keadaan lebih baik dari
13 agustus 2002
sebelumnya
jam 14,00 wib
Perubahan persepsi sensorik b.d A : masalah teratasi sebagian
gangguan transmisi sekunder P : rencana diteruskan
terhadap trauma neurologis
Subjektif :
Klien mengeluh nyeri kepala dengan bahasa non verbal dengan
menunjuk-nunjukkan kepalanya.
.

Objekktif :
Terdapat penurunan rangsang raba,rasa, kecap
Bicara ngelantur Tampak marah jika kelelahan
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

34
DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM,UCB
Pharma Indonesia, Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes,
Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ
International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit
Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.
Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.
Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC,
Jakarta.
Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia,
Surabaya.
Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru
Millenium III, Bangkalan.
Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK
Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Penulis,
Subhan
010030170 B