Relatrio de Investigao Ferroviria R97C0147

O Conselho de Segurana de Transporte do Canad (TSB) investigou esta ocorrncia

com a finalidade de promover a segurana de transporte. No cabe ao Conselho
atribuir culpa ou determinar a responsabilidade civil ou penal.
Ver documento em PDF
Voc precisa de um PDF leitor a acessar esse arquivo. Saiba mais sobre a nossa pgina de ajuda .

Fugitivo / Descarrilamento
de comboio Canadian Pacific
Train No. 353-946
Laggan Bairro
Field, British Columbia 02 de dezembro de 1997

Resumo
Em 02 de dezembro de 1997, por volta do horrio padro das montanhas de 1200, o
trem do oeste canadense 353-946 desviou 66 carros durante uma descida
incontrolada de alta velocidade em uma poro ngreme da subdiviso de Laggan
conhecida como "Hill Field". Os trs tripulantes no foram feridos.
O Conselho determinou que a tripulao no era capaz de controlar a velocidade do
comboio depois de o comboio ter sido posto em movimento no declive abrupto com
um sistema de travo de ar comprimido e um travo dinmico que pode ser utilizado
para completar o travo pneumtico que no estava engatado . Uma srie de
decises inadequadas de conduo de trem resultou no esgotamento do sistema de
freio de ar do trem. Os procedimentos operacionais dos caminhos-de-ferro no
proibiam a prtica de recarregar o sistema de traves de ar enquanto desciam Field
Hill. A utilizao de um procedimento de recuperao de controlo pneumtico que
era diferente do exigido pelo manual de operao ferrovirio impediu o travo
dinmico de engatar. O recurso de recuperao de controle pneumtico de
locomotiva eo Display de Funo Integrado no foram projetados com suficiente
ateno tolerncia de erro. Alm disso, a formao ea superviso dos caminhosde-ferro no garantiram que o engenheiro de locomotivas tivesse um conhecimento
e uma compreenso adequados de todos os aspectos da operao da locomotiva GE
AC 4400. O desempenho do engenheiro de locomotiva pode ter sido afetado pela
fadiga.

Tabela de Contedos
1.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

1.0 Informaes factuais

1.1 O Acidente
1.2 Instrues de Operao - Field Hill
1.3 Leses
1.4 Indicaes da via
1.5 Informaes sobre o local da ocorrncia
1.6 Informao Pessoal
1.7 Horas de Trabalho e Requisitos de Repouso
1.8 Fadiga
1.9 Informao do comboio
1.10 Equipamento e operao da locomotiva
1.10.1 Ecrs de funes integradas GE AC 4400
1.11 Recuperao do Controle Pneumtico
1.11.1 Procedimentos de Recuperao do Controle Pneumtico
1.11.2 Princpios de Design do Equipamento
1.12 Operao do freio dinmico

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
2.

3.

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.

4.

5.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.

1.13 Operao de freios a ar

1.14 Teste de Freio
1.15 Mtodo de controlo do comboio
1.16 Inspees de Comboios e Locomotivas
1.17 Treinamento de engenheiro de locomotivas
1.18 Experincia e Superviso
1.19 Requisitos do Transporte Canad
1.20 Outras Informaes
1.20.1 Boletins Operacionais
1.20.2 Outras Ocorrncias
1.21 Informaes Meteorolgicas
2.0 Anlise
2.1 Introduo
2.2 Operao do comboio
2.3 Recuperao do Controle Pneumtico e Projeto do Sistema de
Controle Locomotivo
2.4 Treinamento e Superviso
2.5 Fadiga
3.0 Concluses
3.1 Concluses
3.2 Causas
4.0 Ao de segurana
4.1 Medidas tomadas
4.1.1 Boletins Operacionais
4.1.2 Operaes
4.1.3 Treinamento
4.1.4 Alteraes no design da locomotiva
4.1.5 Resposta Ambiental
4.1.6 Transporte Canad
5.0 Apndices
Apndice A - Esboo da trilha na rea de Ocorrncia
Apndice B - Glossrio

1.0 Informaes factuais

1.1 O Acidente
Canadian Pacific Railway (CPR) trem No. 353-946 (comboio 353), um trem carregado
unidade de gros, partiu Calgary, Alberta, Mile 0.0 do Laggan Bairro em 0652
montanha horrio padro (MST) (1) , viajando para o oeste para Campo , Colmbia
Britnica, milha 136,6. O trem foi operado a partir de Calgary para Stephen, Alberta,
Mile 123,0, sem incidentes, chegando a cerca de 1150. No Stephen, a pista comea
uma descida de 13,5 milhas de aproximadamente 1.250 ps verticais de Campo, Mile
136,6 ( ver Anexo A ).

Figura 1 - Diagrama simplificado da faixa principal de Stephen a Partridge

Na milha 125.1, a tripulao observou uma indicao de sinal "Avano Clear to Stop"
que significa "Avanar, o prximo sinal est exibindo Clear to Stop, esteja preparado
para parar no segundo sinal". O sinal seguinte estava no interruptor do leste em
Partridge, na milha 126.8, eo segundo sinal seguinte estava no interruptor ocidental
em Partridge, na milha 128.7.
A velocidade mxima permitida entre Stephen e Field de 20 mph com uma
restrio de 15 mph entre Mile 125.7 eo switch leste em Partridge, Mile 126.8.
No sinal de milhas da estao leste, Partridge, 125,8 milhas, a velocidade gravada do
trem foi de 14 mph, com acelerao no poder e uma reduo de presso mnima do
tubo de freio (7 libras por polegada quadrada (psi)). Uma instruo especial de CPR
exigiu uma aplicao de freio suplementar (ou seja, adicional) neste local. A
finalidade desta instruo incentivar a quantidade de aplicao do freio de ar ser
equilibrada de encontro ao grau de modo que um batente em qualquer posio entre
a milha 125.7 eo campo possa ser feito para permitir o movimento subseqente sem
liberar os freios. Esta aplicao do freio no foi realizada (veja a seo 1.13 para
uma explicao da operao dos freios a ar do trem).
Quando o trem aproximou-se do troo leste em Partridge, viajando a 25 mph, a
tripulao observou uma indicao "Clear to Stop" que os obrigava a se preparar
para parar o comboio no prximo sinal, no interruptor oeste de Partridge. O trem
ainda estava acelerando para alm da chave do leste no total de travagem dinmica
(DB) (2) com uma reduo mnima presso de tubo de freio quando o maquinista fez
uma frenagem de servio completo. O condutor afirmou que estava ciente de que a
velocidade do trem era de aproximadamente 10 mph mais alta do que a 15 mph
autorizada quando o trem estava se aproximando do interruptor leste, mas ele no
tomou nenhuma ao corretiva porque sentiu que o engenheiro de locomotiva tinha
o trem sob controle . Porque o trem abrandou mais do que antecipado, o engenheiro
de locomotiva diminuiu gradualmente a aplicao de DB e avanou o regulador de
presso para puxar o trem para o oeste para limpar o interruptor do leste. No
entanto, o freio de servio completo fez com que o trem parasse na milha 128.1,
com a parte traseira do comboio bem afastada do troo leste e a extremidade
principal do comboio a cerca de 4.000 ps do interruptor oeste. Como o sinal no
troo oeste no era visvel a partir deste local, o engenheiro de locomotivas decidiu
se mover para um ponto onde a tripulao pudesse observar o sinal. A nota
descendente neste local foi de 2,2 por cento. O engenheiro da locomotiva estava
ciente de que um trem para o leste estava se aproximando do troo oeste para pegar
o tapume em Partridge, mas ainda no havia chegado. Colocou o controlador
combinado no freio dinmico e liberou os freios do trem. A velocidade do trem
aumentou rapidamente a 19 mph que aproximam o interruptor ocidental. Aps uma
srie de aplicaes de freio de servio ineficaz, comeando em 5,6 mph com o DB
cheio aplicado, o engenheiro de locomotiva iniciou uma aplicao de freio de
emergncia e parou o trem com a locomotiva de chumbo aproximadamente 500 ps
leste do sinal.
Quando ocorre uma aplicao de freio de emergncia, um interruptor de controle
pneumtico (PC) opera automaticamente para reduzir a locomotiva para ocioso e
anular a potncia e DB, colocando a locomotiva na posio neutra. A finalidade desta
caracterstica assegurar que a locomotiva no energizada enquanto os freios do
trem esto na emergncia e antes que o trem seja travado. Uma luz indicadora
branca no Visor de Funo Integrada da locomotiva (IFD) exibindo "PCS Open"
mostra que o interruptor do PC foi ativado. O interruptor do PC no ser reiniciado
at depois de decorrido um atraso de 60 segundos e apenas atravs de uma
sequncia de controlo de locomotiva especfica. Quando o engenheiro de locomotiva
iniciou o freio de emergncia, o atraso de 60 segundos foi disparado. O atraso de 60
segundos o tempo necessrio para garantir que as vlvulas de ventilao do tubo
de freio em cada carro do trem foram reiniciadas e os carros esto prontos para
serem recarregados.

Depois que o comboio parou, e enquanto esperava o comboio para o leste para
limpar o interruptor oeste, o engenheiro de locomotiva eo condutor discutiram as
suas opes em relao recuperao do freio de emergncia aplicao e como eles
devem prosseguir a ngreme grau. Eles perceberam que o sistema de freio de ar do
trem provavelmente estava esgotado. Um treinador treinado estava na locomotiva,
mas no participou dessa discusso. As opes discutidas incluram a necessidade de
proceder retentores (3) ou traves de mo (4) , ou para liberar os freios do trem e
recarregar o sistema de freio a ar em movimento, usando DB para controlar a
velocidade. Embora eles tivessem acabado de usar uma aplicao de freio de
emergncia para parar o seu trem porque DB completo e freio de servio
suplementar no poderia controlar a velocidade, eles decidiram conjuntamente
tomar a ltima opo. Era a crena deles que as duas locomotivas, equipadas com
poderoso DB de longo alcance, pudessem controlar a velocidade do trem enquanto o
sistema de freio de ar recarregava. Eles tinham utilizado este procedimento em
ocasies anteriores sem problemas e eles no acreditavam que as condies
meteorolgicas eram susceptveis de degradar a resposta de freio de trem. Eles
tambm acreditavam que as curvas na pista frente teria um efeito retardador em
seu trem. Alm disso, o condutor tinha uma lista de linha de trem, o que os levou a
concluir que eles no seriam obrigados a encontrar quaisquer outros trens entre
Partridge e Field, Mile 136.6.
Com o trem ainda em uma aplicao de freio de emergncia, e depois de
aproximadamente seis minutos tinha decorrido no IFD, o engenheiro de locomotiva
moveu a alavanca de acelerador / DB (controlador combinado) de marcha lenta para
a zona "DB aplicada". Quando o sinal no extremo oeste de Partridge exibido "Clear",
ele moveu a alavanca do freio do trem automtico de emergncia para
liberar. Embora as Instrues Gerais de Operao do CPR, que no sejam especficas
do equipamento, exigissem que o controlador combinado permanecesse na posio
ociosa, era uma prtica comum colocar o controlador combinado na zona "DB
aplicada" antes de liberar os freios do trem quando Recuperando o PC em
locomotivas de General Motors (GM) e no afetou adversamente a recuperao do
PC ou a operao do DB. No entanto, a locomotiva a ser operada era uma General
Electric (GE).
O engenheiro da locomotiva interpretou um ligeiro aumento na velocidade do motor
para significar que DB estava engatando. Ele lembrou que havia esperado que a luz
indicadora de contagem regressiva de 60 segundos (localizada na janela de
mensagem do freio de ar na tela IFD) fosse extinta antes de liberar os freios do trem
e que ele interpretou isso para significar que o PC havia sido recuperado. Ele no se
lembrava de ter visto a luz indicadora "PCS Open" branca acesa.
Depois que os freios do trem foram liberados, o trem acelerou a aproximadamente
16 mph em aproximadamente 500 ps. Neste ponto, o engenheiro de locomotiva
comeou a fazer redues de presso de tubo de freio incremental totalizando 26
psi, mas o trem continuou a acelerar. O condutor avisou o engenheiro de locomotivas
que no achava que o DB estava funcionando, em parte porque no conseguia ouvir
os sons normalmente associados a um sistema operacional DB. O engenheiro da
locomotiva olhou para sua alavanca de controle combinada e respondeu que a
locomotiva estava na DB cheia. Ele no notou que no havia nenhum esforo de DB
a registar na barra de esforo de travagem de DB amarela no IFD ou que a luz "PCS
Open" estava acesa.
O trem entrou no portal leste do tnel espiral superior (milha 129.0) em cerca de 25
mph e continuou a acelerar a aproximadamente 46 mph quando o engenheiro de
locomotiva fez uma aplicao de freio de emergncia. Por volta deste tempo, 29
carros separaram do trem de 84 carros, 16 de descarrilaram dentro do tnel espiral
superior ao passar por uma curva de 10 graus. Os ltimos 13 carros permaneceram
em p na pista atrs dos 16 carros descarrilados. A extremidade principal do trem
continuou a acelerar.

O condutor fez uma emisso de rdio de emergncia para alertar qualquer pessoa na
rea de seu trem fugitivo. Ele ento falou com o controlador de trnsito (RTC) e
aconselhou-o que o trem estava fora de controle.
O trem continuou descontrolado, com os freios em emergncia, ao longo das
prximas cinco milhas, atingindo velocidades de at 50 mph. Enquanto viajava a
cerca de 47 mph atravs de uma curva de nove graus na milha 134,4, as duas
locomotivas separadas dos restantes 55 carros, 50 dos quais descarrilou. Os ltimos
cinco carros permaneceram em p na pista. Durante este tempo, o engenheiro de
locomotiva recuperou sua funo de DB, e usando DB eo freio de locomotiva
independente, pde trazer as locomotivas sob controle e continuar a Campo.

1.2 Instrues de Operao - Field Hill

A velocidade mxima autorizada do trem de carga em Field Hill para os trens para o
oeste foi de 20 mph, com exceo de uma restrio de velocidade de 15 mph para
trens que arremessam em excesso de tonelagem mxima (aplicvel ao trem 353)
para a potncia atribuda para o grau ascendente se aproximando Stephen. CPR
Time Tabela 82 instrues especiais indicadas na parte:

Velocidade mxima de 12 a 15 mph em Stephen, velocidade mxima de 15

mph entre Stephen e pblico atravessar Mile 123.9 (e) Velocidade mxima 15
mph entre Mile 125.7 e leste paragem perito Partridge. . . .

Alm disso, estas instrues declararam:

Se for necessria a libertao do travo, no deve ser efectuada uma

libertao de marcha, a no ser que a velocidade do comboio permita uma
recarga completa do sistema de travagem. Um freio deve ser feito para
recarregar o sistema de freios se os freios forem soltos sob condies
climticas adversas.

Ao reaplicar freios do trem, faa uma aplicao inicial do freio. Em condies

climticas adversas, os freios de trem devem ser reaplicados to rapidamente
quanto possvel aps o incio do movimento para manter o condicionamento do
equipamento. Esta aplicao deve ser feita antes de usar o freio dinmico. . . .

Uma reduo suplementar (2-4 psi) deve ser feita antes de passar a este
estao milha sinal Partridge. . . . A travagem dinmica e / ou redues
suplementares suplementares sero utilizadas para equilibrar o comboio at ao
campo. Parar em qualquer local entre a Milha 125.7 e Campo deve ser feito
para permitir o movimento subseqente sem liberar freios.

1.3 Leses
Os membros da tripulao no ficaram feridos.

1.4 Indicaes da via

A poro da subdiviso de Stephen para Field, conhecida como Field Hill, nica
faixa principal, com dois desvios designados. A nota mdia descendente de 2,2 por
cento (5) na direo oeste. Existem curvas acentuadas e vrios tneis, incluindo dois
tneis em espiral (ver Apndice A).
A trilha composta de 136-libra ferrovirio soldado contnuo, lastro de pedra
triturada, com laos de ao nos tneis e laos de madeira em pista aberta.

A pista normalmente inspecionada um mnimo de duas vezes por semana. A ltima

inspeo da via antes do descarrilamento foi realizada na manh do acidente. No
foram detectadas deficincias durante esta inspeco nos dois locais de
descarrilamento.
A pista projetada para uma velocidade mxima de operao de 20 mph.

1.5 Informaes sobre o local da ocorrncia

Os 16 carros descarrilados no primeiro local de descarrilamento bloquearam
completamente o Tnel Espiral Superior. No segundo local de descarrilamento
(Figura 2), carros foram espalhados pela encosta ngreme que se inclinava em
direo ao Rio Kicking Horse.
Cerca de 1.500 ps de pista foram destrudos no tnel espiral superior e 1.000 ps
no segundo local de descarrilamento. Sessenta e quatro dos 66 vages descarrilados
foram destrudos. Aproximadamente 10.200 toneladas de gros foram derramadas,
das quais cerca de 9.000 toneladas foram recuperadas.

Figura 2 - Vista area do segundo local de descarrilamento

1.6 Informao Pessoal

A tripulao consistia de um maestro, um engenheiro de locomotivas e um estagirio
treinador. O trainee estava fazendo sua primeira viagem. O condutor e o engenheiro
de locomotivas reuniram as qualificaes para suas respectivas posies e
atenderam s exigncias de aptido e repouso.
A experincia do engenheiro de locomotivas consistiu em trabalhar como treinador /
maestro baseado em Medicine Hat de 1983 a 1988. Em 1988, ele entrou no
programa de treinamento de engenheiros de locomotiva, mas no conseguiu
completar o treinamento bsico. Retornou ao trabalho como um condutor, operandose na maior parte na subdiviso de Laggan at re-entrar o programa dos
coordenadores da locomotiva em Calgary em outubro 1995. Terminou com sucesso o
programa de treinamento e qualificado como um coordenador da locomotiva em

junho 1996. Aps a qualificao, Durante cinco meses. Quando retornou ao trabalho,
trabalhou como um engenheiro de locomotiva de reposio quando uma atribuio
estava disponvel, caso contrrio ele trabalhou como um condutor na Subdiviso de
Laggan. Ele tinha cerca de um ano de experincia como engenheiro de locomotivas
sobressalentes.
O maquinista estava trabalhando como um sobressalente em seu terminal de casa
(Calgary), e tinha uma janela dever (6) de 1900 a 0700. Na noite de 30 de Novembro
de 1997, ele dormia 2230-0700 na manh seguinte. Em 2100, 01 dezembro 1997,
aps ter descansado por 2.5 horas, foi chamado para relatar para dever em 2300 e
era dever fora em 0300 em 02 dezembro. Prticas de chamada local permitiu um
maquinista seja para trabalhar outra viagem de servio depois de um "short
turn" (7) (desde que ele conheceu descanso e mximo horas de requisitos internos)
ou para reservar descanso. Em 0330, 02 de dezembro, o engenheiro de locomotiva
aceitou uma chamada para sua segunda turn de dever para comear em 0530 para
operar o trem 353 de Calgary para Campo. Desde que ele estava fora de servio por
cerca de 48 horas antes do curto turno, ele fez uma segunda turn de dever. Se ele
no tivesse tomado a tarefa, ele poderia ter reservado o descanso aps a curva curta
e ainda manteve sua posio na placa sobressalente no vencimento de seu
descanso. Quando o acidente ocorreu, o engenheiro de locomotiva tinha dormido
aproximadamente 2,5 horas nas 29 horas anteriores.
O condutor tinha trabalhado os ltimos quatro anos na subdiviso de Laggan. Ele se
qualificou para o cargo de maestro em janeiro de 1978. Sua experincia anterior
consistiu em trabalhar como ptio auxiliar e ptio contramestre em Alyth Yard por 22
anos. O condutor no foi treinado ou qualificado como um engenheiro de locomotiva.
O condutor tinha uma janela de dever de 0500 a 1500 e fora de dever
aproximadamente 48 horas antes desta atribuio. Teve uma boa noite de sono em
30 de novembro e dormiu cerca de cinco horas antes de receber seu telefonema s
03h30, 02 de dezembro de 1997, para comear a trabalhar s 05h30 para operar o
trem 353 de Calgary para Field.

1.7 Horas de Trabalho e Requisitos de Repouso

Os requisitos mximos de horas de servio so aplicveis aos funcionrios de
operao ferroviria em qualquer classe de servio de trem. Esses requisitos
especificam que nenhum funcionrio deve estar em servio mais de 18 horas em um
perodo de 24 horas; O tempo mximo de servio em um nico turno de servio de
12 horas, e 16 horas em caso de servio de trem de trabalho ou em caso de
emergncia.
Os requisitos obrigatrios de tempo livre aplicam-se apenas aos funcionrios que so
chamados de um pool de funcionrios e no tm uma atribuio regularmente
programada ou a funcionrios que so chamados para o servio de pool de outras
classes de servio de trem. Os empregados abrangidos por estes requisitos que
estiveram de servio em excesso de 10 horas no sero obrigados a ir em servio no
servio de piscina por pelo menos 8 horas.
A placa sobressalente foi dividida em dois segmentos de 12 horas, de 0700 a 1859 e
de 1900 a 0659. Os funcionrios da placa sobressalente so obrigados a proteger
uma dessas duas janelas, mas no so chamadas durante a outra. A finalidade
pretendida deste arranjo era garantir aos empregados a oportunidade de obter
descanso suficiente. Sob este arranjo, o engenheiro de locomotiva tinha o direito de
reservar 18 horas de repouso pessoal em seu terminal de casa.

1.8 Fadiga
Pesquisas demonstraram que o desempenho nas tarefas cognitivas e mentais de
resoluo de problemas, vigilncia e comunicao mostra um decrscimo de 30%

aps 18 horas de viglia. Aps 48 horas, foi indicado um decrscimo de 60 por

cento. A degradao do desempenho ou comprometimento progressiva, tornandose pior medida que o tempo acordado aumenta. (8)
A fadiga pode levar a reaes retardadas a estmulos normais ou de
emergncia. Leva mais tempo para perceber, interpretar, compreender e reagir a
objetos e eventos. Operadores cansados podem tomar atalhos processuais que eles
no considerariam quando esto alertas porque no reconhecem um nvel crescente
de risco. As pessoas so pobres juzes de sua prpria vigilncia ou nveis de
fadiga. "Indivduos (especialmente indivduos sonolentos) no estimam de forma
confivel seu estado de alerta e desempenho." (9)
A fadiga no sector ferrovirio foi gerida por uma combinao de medidas
disciplinares e regulamentos que especificam o tempo de servio obrigatrio eo
tempo mximo de servio. Alm disso, os acordos de negociao colectiva abrangem
os requisitos mximos de tempo de servio e as locomotivas esto equipadas com
dispositivos de vigilncia automatizados. Em resposta a uma diretriz de Transport
Canada (TC) para desenvolver um plano para reduzir o risco de fadiga da tripulao
do trem, as ferrovias canadenses e a Irmandade de Engenheiros de Locomotivas
(BLE) estabeleceram um comit de direo conjunto trabalhista e, , implementado e
testado um processo abrangente Prontido Assurance descrita em um relatrio
intitulado CANALERT '95 (10) .
Em 27 de abril de 1997, a CPR ea BLE assinaram um memorando de entendimento
(MOU) que implementou janelas de servio para os engenheiros de locomotivas de
piscinas nas subdivises Brooks e Laggan.
Em abril de 1997, o engenheiro de locomotivas nessa tarefa recebeu o Canalert
Lifestyle Training. Este treinamento foi oferecido a todos os funcionrios de operao
de Calgary que trabalham nas subdivises Brooks e Laggan.

1.9 Informao do comboio

O trem foi alimentado por duas locomotivas GE AC 4400 e consistiu de 84
carregados gro hopper carros. Tinha aproximadamente 5,120 ps de comprimento
e pesava cerca de 11,350 toneladas.

1.10 Equipamento e operao da locomotiva

As locomotivas GE AC 4400 foram colocadas em servio pela CPR em 1995. Antes de
1995, a frota da CPR consistia principalmente de locomotivas fabricadas pela GM,
principalmente o GM SD40-2F e SD40-2.
O controle de freio de ar de locomotiva GE 4400 eletrnico / pneumtico com
controle de microcomputador; O GM SD40-2F e SD40-2 locomotivas freio de ar
controles so mecnicos / pneumticos.
A frota de locomotivas SD40-2 e SD40-2F (9000 series) da CPR foi equipada com
suportes de controle de engenheiros de locomotivas de trs configuraes
diferentes. Os modelos SD40-2 anteriores tinham um suporte de controle da Diviso
Electro-Motive GM (EMD) que usava uma nica alavanca de acelerao, ou
controlador combinado, para controlar a potncia eo freio dinmico. Modelos
posteriores usaram um banco de controle da Associao de Estradas de Ferro
Americanas (AAR) que tinha alavancas de controle separadas para poder e operao
de freio dinmico. A SD40-2F (srie 9000) possui um console de controle (tipo mesa)
com uma alavanca combinada de energia / dinmica em um controlador mestre
semelhante ao de uma locomotiva GE CA 4400 (ver Figuras 3 e 4).

Figura 3 - Console de controle GE AC 4400 (Observe a tela IFD no canto superior

esquerdo)

Figura 4 - Consola de controlo GM SD40-2F

1.10.1 Ecrs de funes integradas GE AC 4400

As locomotivas GE AC 4400, ao contrrio da frota GM, esto equipadas com telas IFD
de cristal lquido que exibem vrias funes de locomotivas e trem. O IFD integra
muitos dos indicadores de controle de locomotiva que foram exibidos anteriormente

em um nmero de mostradores e medidores em vrios locais acessveis ao

engenheiro de locomotivas.
O IFD usa displays digitais e analgicos com uma combinao de cores,
intermitentes e indicaes estveis para vrias funes de locomotivas. O indicador
de funcionamento do PC est aceso com branco estvel com a etiqueta "PCS Open"
no meio da luz (consulte a Figura 5). A barra de esforo de travagem (amarelo) ea
barra de esforo de traco (verde) so mostradas no mesmo ecr. A IFD foi
configurado de acordo com a AAR manual de normas e prticas recomendadas para
a integrao do sistema locomotor.

Figura 5 - Ilustrao tpica do ecr AC 4400 IFD imediatamente antes da libertao

dos traves de emergncia. Observe a luz "PCS Open" acesa.
As funes das locomotivas na maioria das locomotivas GM SD40-2F e SD40-2 so
exibidas por luzes e medidores em vrios locais dentro da cabina (veja a Figura 4). A
luz do PC mostrada em vermelho na maioria das locomotivas GM.

1.11 Recuperao do Controle Pneumtico

1.11.1 Procedimentos de Recuperao do Controle Pneumtico
As Instrues Gerais de Operao (GI) do CPR para recuperao do PC foram as
mesmas para locomotivas GM e GM. Para recuperar o PC aps uma aplicao de freio
de emergncia, a Seo 15 declarou em parte:
1. Certifique-se de que o acelerador [controlador combinado] esteja na posio
IDLE;
2. Coloque a alavanca automtica da vlvula do freio na posio de
EMERGNCIA; e

3. Aguarde 60 segundos e volte a colocar a alavanca da vlvula do freio

automtico na posio RELEASE, pausando brevemente na posio HANDLE
OFF.
Nas locomotivas GM SD40-2F, o PC se recuperar quando o controlador combinado
for colocado em qualquer lugar na zona de operao DB, desde que tenha
transcorrido o tempo de espera de 60 segundos ea alavanca do freio automtico seja
retornada da posio EMERGNCIA para a posio RELEASE Pausando brevemente
na posio HANDLE OFF. A luz indicadora do PC apaga-se e restabelece-se a
alimentao eo DB.
Nas locomotivas GE AC 4400, o PC no se recuperar com o controlador combinado
na zona DB; No entanto, o freio automtico libertar-se- uma vez transcorrido o
tempo de espera de 60 segundos eo manpulo da vlvula de freio automtico for
devolvido da posio EMERGNCIA para a posio RELEASE, depois de pausar
brevemente na posio HANDLE OFF. A luz indicadora "PCS Open" no IFD
permanecer acesa como uma indicao de estado. No h alarme para indicar que
o acesso alimentao e DB no foi restaurado. Para recuperar o PC, ento
necessrio mover o controlador combinado brevemente para DB SET-UP ou IDLE.

Figura 6 - Ilustrao tpica da tela IFD do AC 4400 depois que os freios de

emergncia so liberados. Observe o aumento da velocidade e a luz "PCS Open"
ainda acesa, indicando que o controle de potncia e de travagem dinmica no foi
recuperado.

1.11.2 Princpios de Design do Equipamento

um princpio aceito de design que o equipamento deve ser intrinsecamente
seguro; Ou seja, sempre que possvel, a concepo no deve permitir que um erro
resulte num acidente. Este princpio conhecido como tolerncia a erros. Para fazer
isso, uma compreenso das causas de erro desenvolvida, eo equipamento

projetado para minimizar essas causas. Os bloqueios so frequentemente utilizados

para assegurar que uma aco no ocorre inadvertidamente ou fora de
sequncia. Alm disso, os erros que so cometidos devem ser visveis e
reversveis; Ou seja, deve ser prontamente aparente que um erro foi feito, e deve
ser claro como desfazer esse erro. So utilizados alarmes visuais ou sonoros para
chamar a ateno do operador para a natureza exacta do erro. Por ltimo, os
controlos administrativos, tais como regras, regulamentos e instrues gerais de
funcionamento, podem ser utilizados para reduzir a probabilidade de erro em
situaes em que o projecto no alerta o operador para um erro.
Os erros de modo se desenvolvem em situaes em que um controle tem mais de
uma funo associada a ele. Um erro de modo dito ter ocorrido quando o
conhecimento de um operador eo entendimento do status do sistema errneo. Os
problemas resultantes so tipicamente relativamente difceis de gerir devido falta
de conhecimento da relao entre o problema e o estado de modo.

1.12 Operao do freio dinmico

O sistema DB projetado para ser usado como um sistema de freio suplementar,
incluindo mas no limitado a controlar a velocidade do trem em graus descendentes
longos. Como a fora de travagem concentrada nas locomotivas, DB deve ser
gradualmente aplicado e liberado para regular a folga do trem. Pode ser utilizado
sozinho ou em conjunto com os traves de ar do comboio e opera por converso
elctrica dos motores de traco de uma locomotiva em movimento em geradores
elctricos que actuam para retardar os eixos motores das locomotivas para fornecer
uma fora de retardamento. A energia gerada convertida em calor atravs de
resistncias conhecidas como grades DB. Enquanto no DB, comum que o RPM do
motor aumente acima do ocioso, para sopradores de energia que auxiliam no
resfriamento das grades DB.
Existem dois tipos de freios dinmicos, o padro eo alcance estendido. O DB de
alcance alargado desenvolve a sua fora mxima de retardo entre 6 mph e 23 mph,
enquanto o DB padro largamente ineficaz abaixo de 10 mph e desenvolve a sua
fora mxima retardando a 23 mph. Uma vez atingido o DB mximo, a fora de
retardamento diminui gradualmente medida que a velocidade aumenta.
A maioria das locomotivas GM em uso no CPR esto equipadas com um DB padro,
enquanto as locomotivas GE AC 4400 tm o DB de alcance estendido.
Uma reviso do desempenho das duas locomotivas GE AC 4400 pelo fabricante da
locomotiva, dado o peso do trem e as caractersticas fsicas da pista, revelou o
seguinte:

Duas locomotivas GE CA 4400 podem gerar um mximo de 156.000 libras /

ps de fora DB;

Comparando as taxas de acelerao calculadas versus as observadas, parece

que os freios a ar do trem proporcionavam aproximadamente 185.000 libras /
ps de fora de travagem; e

Mesmo se a fora DB mxima estivesse disponvel, a fora de travagem

combinada do travo DB e do travo pneumtico teria sido menor do que a
necessria para controlar o comboio velocidade mxima da via.

1.13 Operao de freios a ar

O sistema de freio a ar o principal meio de controlar a velocidade e parar um
trem. Cada carro est equipado com um reservatrio de ar auxiliar e de
emergncia. O reservatrio auxiliar fornece ar armazenado para aplicaes normais

de freio, enquanto o reservatrio de emergncia fornece ar adicional para frenagem

de emergncia. Ambos os reservatrios so conectados atravs de vlvulas de
controle ea recarga direcionada atravs do tubo de freio das locomotivas.
Vlvulas de controle em carros individuais e locomotivas respondem a mudanas na
presso de tubo de freio. Uma reduo na presso do tubo do travo faz com que as
vlvulas de controlo direcionem o ar dos reservatrios de ar auxiliares para os
cilindros de freio que aplicam os freios do trem. O nvel de travagem directamente
proporcional quantidade de reduo da presso do tubo do travo atravs da
vlvula de travo automtica.
No caso de uma reduo rpida na presso do tubo de freio, seja atravs de uma
culatra no tubo de freio ou uma abertura iniciada pelo operador de uma vlvula de
emergncia, as vlvulas de controle direcionam o ar dos reservatrios auxiliares e de
emergncia para os cilindros de freio. Os reservatrios de emergncia so
ligeiramente maiores do que os reservatrios auxiliares. Este volume adicional
aumenta a presso do cilindro de freio durante uma aplicao de freio de
emergncia.
Quando uma aplicao de freio de emergncia liberada, a vlvula de controle em
cada carro conecta o reservatrio auxiliar eo ar do cilindro do freio tubulao do
freio, ajudando na construo rpida da presso da tubulao do freio. Nesta
condio, com o estado geral de carga do sistema de freio individual em cada carro
muito mais baixo do que normal, os freios a ar liberaro a uma presso de tubo de
freio significativamente menor. A prtica necessria ao reaplicar o freio de ar logo
aps a liberao seria reduzir a presso do tubo do freio 6 a 7 psi abaixo da presso
do tubo do freio traseiro. O engenheiro de locomotivas no aderiu a esta prtica. Ele
lembrou que a presso traseira do tubo do freio foi de 50 psi antes de soltar o freio
de emergncia na extremidade oeste de Partridge.
A GE Manual de instrues do CPR AC 4400 Locomotivas afirma:

AVISO: PERIGO DE PARAGEM. Sob nenhuma circunstncia deve ser permitido

que um trem continue em operao se a presso do tubo de freio cair abaixo
de 45 psi. Se esta situao ocorrer, o trem deve ser parado, eo tubo de freio
recarregou para a configurao particular da estrada de ferro. O no
cumprimento deste aviso pode resultar na incapacidade de controlar ou parar o
comboio.

CPR Manual de Operao, Seo 16, Item 3.5 (Uso de Vlvula de Freio Automtica)
indica:

Se a presso do tubo de freio da locomotiva for reduzida abaixo de 48 psi

durante a aplicao do freio de servio, o trem deve ser parado eo sistema de
tubos de freio deve ser recarregado.

CPR no tinha instrues especficas para Field Hill exigindo que os trens que tiveram
uma aplicao de freio de emergncia permaneceu parado at que o sistema de freio
tinha sido recarregado.

1.14 Teste de Freio

CPR Prairie District Tempo Tabela 82 Instruo Especial O item 1 exigia que um
"teste de freio em funcionamento" (um teste de freios feito em um comboio em
movimento para verificar se os freios esto operando) seja feito entre a Milha 112.0
ea Milha 113.0. Este teste foi para garantir que os freios estavam funcionando
corretamente antes de atingir a ngreme declive grau oeste de Estvo. No foi
realizada pela tripulao do comboio. O engenheiro de locomotiva lembrou que ele
havia usado com sucesso o freio do trem vrias vezes antes desse ponto e, portanto,
ele no achava que um teste era necessrio.

1.15 Mtodo de controlo do comboio

O mtodo de controle de trem na Subdiviso de Laggan o Sistema Centralizado de
Controle de Trfego (CTC), autorizado pelas Regras Operacionais Ferrovirias
Canadenses (CROR), e supervisionado por um RTC em Calgary.

1.16 Inspees de Comboios e Locomotivas

As duas locomotivas tinham sido inspecionadas em Calgary sem nenhum problema
observado. No entanto, os membros da tripulao entrantes avisaram os membros
da tripulao que saam de uma luz intermitente intermitente no visor do Sistema de
Informao e Travagem do Comboio (TIBS) na locomotiva de chumbo, mas no
consideraram esta problemtica e que o interruptor de corte do DB O selo estava
quebrado na locomotiva de arrasto, mas o interruptor estava ligado. Quando testado,
o DB funcionava normalmente. Uma inspeo pull-by do trem foi realizada na partida
e nenhum problema foi anotado.

1.17 Treinamento de engenheiro de locomotivas

O treinamento de engenheiro de locomotivas do CPR consistia em treinamento em
sala de aula, viagens de familiarizao e 16 semanas de treinamento no local de
trabalho. Tempo adicional foi dado para a formao on-the-job, se necessrio.
O programa de formao abrangeu os seguintes temas:

Segurana e preveno de acidentes;

Operao de locomotivas e soluo de problemas;

Sistemas de traves pneumticos para comboios e locomotivas;

Segurana e regras gerais;

Regras de explorao;

Freio a ar regras;

Locomotiva remota operao; e

Instrues de manuseio de trem, conservao de combustvel e dinmica de

trilha / trem.

Aps a instruo em sala de aula, os formandos foram designados para trabalhar

com um instrutor de engenharia de locomotiva certificado para treinamento de
familiarizao. Este treinamento de familiarizao consistia em montar locomotivas e
observar as operaes de locomotivas e trem do ponto de vista de um engenheiro de
locomotivas. Aps a concluso do treinamento de familiarizao, os formandos
retornaram sala de aula para uma reviso das regras, treinamento mecnico e
freio a ar. Os exames escritos foram administrados cerca de 16 semanas aps o
incio da formao inicial e destinam-se a testar os alunos na reteno a longo prazo
durante o processo de aprendizagem. A CPR exigia uma nota mnima de passagem
de 90 por cento para os exames de regras e de 85 por cento para todos os exames
mecnicos.
As 16 semanas finais de treinamento on-the-job consistiram no trainee que est
sendo atribudo a vrios instrutores certificados do coordenador de locomotiva assim

que a experincia poderia ser obtida em tipos diferentes de movimentos do

equipamento e do trem. Esperava-se que este treinamento on-the-job iria expor o
estagirio para uma variedade de situaes e tcnicas de manipulao de trem. Um
engenheiro de locomotiva treinado deve estar preparado para operar uma variedade
de locomotivas no servio de estrada, trocador e ptio. No entanto, as empresas
ferrovirias no Canad no emitem qualquer tipo de carto de certificao que
indique se o engenheiro de locomotivas recebeu treinamento e demonstrou
proficincia em um determinado tipo de locomotiva.
Quando a CPR introduziu as locomotivas GE CA 4400 em 1995, os engenheiros de
locomotivas certificados receberam um curso de transio de quatro horas que
delineava os procedimentos operacionais dessas locomotivas. Aps o treinamento de
transio em 1995, GE AC 4400 treinamento de locomotiva foi includo no programa
regular de treinamento de engenheiro de locomotivas. Esta parte do treinamento foi
de aproximadamente trs horas de durao. O treinamento abrangeu as
caractersticas operacionais da funo DB e os procedimentos de recuperao aps
as aplicaes de emergncia e de freio de penalidade. Este treinamento no
identificou especificamente as circunstncias sob as quais uma aplicao de freio de
emergncia poderia ser liberada sem recuperar o PC em locomotivas da GE, j que
essa caracterstica no era geralmente conhecida pelos instrutores ferrovirios antes
da ocorrncia. O fabricante da locomotiva indicou que as locomotivas foram
construdas para projetar as especificaes definidas pela ferrovia, incluindo aquelas
para o recurso de recuperao de PC. A CPR informa que nunca emitiu especificaes
para a GE sobre como o sistema de recuperao de PC estava a funcionar e que este
era o design da GE que a RCP aceitou sem o conhecimento de que funcionava de
forma diferente de outras locomotivas. No entanto, o sistema de recuperao de PC
na locomotiva da GE funcionou conforme prescrito no GOI da CPR (citado em parte
na seo 1.11.1 deste relatrio), enquanto a maioria das outras locomotivas no
exigia o cumprimento estrito do mtodo aprovado de recuperao de PC. De acordo
com o engenheiro de locomotivas, durante o treinamento em sala de aula, ele no
recebeu treinamento estruturado sobre o uso do IFD e recebeu cinco minutos para
se familiarizar com uma simulao de desktop do IFD.
O engenheiro de locomotivas completou 127 viagens de treinamento de trabalho, 11
das quais envolviam locomotivas GE AC 4400 e incluam 3 viagens para o oeste e 5
viagens para o leste na Subdiviso de Laggan. Ele completou 28 viagens adicionais
para o oeste e 20 viagens para o leste na Subdiviso Laggan com outros tipos de
locomotivas. Os relatrios de avaliao de desempenho apresentados por treinadores
de engenheiros de locomoo variaram de "conforme necessrio" a "excelente".

1.18 Experincia e Superviso

Durante os seis meses anteriores a esta ocorrncia, o engenheiro de locomotivas
tinha operado 41 trens na Subdiviso de Laggan, 25 dos quais eram movimentos
para o oeste. Apenas um trem tinha sido alimentado por GE 4400 locomotivas. Todos
os outros trens foram equipados com locomotivas GM.
CPR tem uma poltica que exige que o desempenho dos maquinistas, condutores,
mestres quintal, e RTCs ser avaliado pelo menos uma vez por ano (conduzir e relatar
testes de eficincia, Formulrio 200). Os testes de proficincia so realizados por
superintendentes, oficiais de operao, oficiais de engenharia e supervisores dos
departamentos de engenharia e operao. No entanto, em nenhum momento depois
que ele foi certificado como um maquinista em Junho de 1996 teve o desempenho
deste maquinista sido avaliado, nem houve um teste de desempenho de
eficincia (11) feita pelos supervisores.

1.19 Requisitos do Transporte Canad

TC exige que um engenheiro de locomotivas obtenha uma marca de ps-treinamento
geral determinada pela empresa ferroviria de pelo menos 80% nos seguintes

assuntos para que o funcionrio mantenha o status de engenheiro de locomotivas ou

condutor e que tais testes sejam feitos a intervalos no Superior a trs anos:

Regras de Operao Ferroviria Canadense;

Regulamentos de rdio ferrovirio;

Manuseamento de mercadorias perigosas;

Treino de comboios;

Sistemas e ensaios de travagem pneumtica;

Locomotiva operao;

Manuseio de trem; e

Transporte de carga e inspeo de trem.

Os candidatos devem tambm demonstrar competncia na realizao de tarefas

operacionais de trem prtico para instrutores e examinadores ferrovirios.
Os inspetores de TC montam trens e auditam programas de treinamento ferrovirio
para cumprimento das normas de qualificao. Embora os requisitos de qualificao
especifiquem categorias amplas para a qualificao dos trabalhadores ferrovirios
operacionais, no prescrevem a natureza especfica da formao exigida. Estas so
matrias consideradas pela TC como sendo de responsabilidade da companhia
ferroviria.

1.20 Outras Informaes

1.20.1 Boletins Operacionais
Em 01 de Dezembro de 1997, na vspera do acidente, a ferrovia emitiu um Boletim
Operacional identificando um problema potencial com as locomotivas GE AC 4400 em
comboios equipados com Locotrol IV. O boletim indicou que a natureza do problema
no tinha sido determinada de forma conclusiva, mas que, durante tentativa de
recuperao de PC, os freios de trem comearam a liberar antes da recuperao real
do PC. Devido ao tempo em que a tripulao entrou em servio ea distribuio do
boletim, no estava disposio da tripulao do comboio 353 no local onde
entraram em servio.

1.20.2 Outras Ocorrncias

Em 13 de abril de 1996, um trem de carga com 112 carros viajou
descontroladamente entre a milha 128.9 (tnel espiral superior) eo campo,
alcanando uma velocidade de 34 mph. No houve descarrilamento e ningum foi
ferido como resultado deste incidente (relatrio TSB No. R96C0086).
Em 02 de janeiro de 1998, ocorreu um incidente semelhante em Field Hill, quando
um trem de carga de 112 vages viajou descontroladamente entre a milha 128,9 e
Field, atingindo uma velocidade de 42 mph. No houve descarrilamento e ningum
foi ferido como resultado deste incidente (TSB ocorrncia n R98C0001).

1.21 Informaes Meteorolgicas

A temperatura foi de menos 13 graus Celsius. Os cus estavam claros. O vento

estava calmo.

2.0 Anlise
2.1 Introduo
Esta ocorrncia seguiu-se circulao descontrolada de comboios de 13 de Abril de
1996, investigada pela TSB. Aps esta ocorrncia, ocorreu um movimento no
controlado do comboio neste local em 02 de Janeiro de 1998.
Em vista da contnua dificuldade associada com a operao de trens em segurana
Field Hill, esta anlise incidir sobre as seguintes questes:

Operao de trem;

PC recuperao e design locomotiva sistema de controle;

Treinamento e superviso; e

fadiga.

2.2 Operao do comboio

Os procedimentos operacionais ferrovirios forneceram algumas orientaes para a
operao do trem de Stephen para Field, especificamente sobre o modo de travagem
a ser usado na preparao e durante a descida de Field Hill. Ao no fazer a aplicao
de freio suplementar recomendada no sinal da milha da estao leste para Perdiz, o
engenheiro de locomotiva permitiu que o trem acelerasse acima da velocidade
requerida. Isso exigiu o uso de quantidades excessivas de freio a ar para ganhar o
controle do trem, levou ao esgotamento do fornecimento de ar do freio de servio e,
em ltima instncia, resultou em uma parada indesejada ou stall do trem. A deciso
de liberar os freios deste local era questionvel. Uma vez que o comboio oponente
ainda no tinha desobstrudo o tapume, uma outra parada na extremidade ocidental
de Partridge era previsvel. Considerando que, ao esperar at que o comboio oposto
tenha desobstrudo o tapume, provvel que o comboio 353 teria evitado o requisito
para essa paragem.
Quando os freios do trem foram liberados do aplicativo de servio completo, o
controlador combinado estava na zona "DB aplicada". Isso no afetou negativamente
a funo DB porque o PC no estava envolvido. O engenheiro de locomotivas fez
ento uma srie de aplicaes de freio incremental ineficazes. A prtica necessria
ao reaplicar o freio logo aps a liberao reduzir primeiro a presso do tubo do
freio pelo menos 6 a 7 psi abaixo da leitura da presso do tubo do freio na
extremidade traseira do trem. Isso no foi feito. Quando se tornou aparente que o
trem no podia ser controlado em DB cheio com a vlvula de freio automtica na
posio totalmente aplicada, o engenheiro de locomotiva iniciou uma aplicao de
freio de emergncia, que trouxe o trem para uma parada na extremidade oeste de
Partridge. Esses eventos reduziram o ar no sistema de freio de ar. O estado de carga
do sistema de freio a ar ea incapacidade de parar na extremidade oeste de Partridge,
com um freio de servio completo e freio dinmico total, deveriam ter dado ao
engenheiro de locomotiva outra referncia para a eficcia do DB neste trem.
A fim de recarregar completamente o sistema de freio de ar do trem, teria sido
necessrio aplicar traves de mo ou retentores. A tripulao decidiu no aplicar
freios de mo ou retentores porque acreditavam que seria seguro comear a descer
o restante de Field Hill controlando a velocidade do trem com DB enquanto o sistema

de freio de ar recarregado. No entanto, o engenheiro de locomotivas seguiu um

procedimento no aprovado de recuperao de PC que, embora funcionalmente
aceitvel para locomotivas GM, resultou na liberao dos freios de trem sem
recuperar DB em locomotivas da GE. Uma vez que os freios pneumticos foram
liberados, o engenheiro de locomotiva presumiu que o DB estava funcionando e no
observou a luz "PCS Open" ou a barra de esforo de frenagem DB no IFD. At o
momento ele percebeu que DB no estava funcionando, o trem tinha acelerado a 16
mph antes de reaplicar os freios de ar. Ele continuou a fazer uma srie de aplicaes
de freio ineficaz at que o trem acelerou ao ponto onde seu sistema de freio a ar no
poderia superar a inrcia do trem na ngreme montanha grau. Quando a velocidade
do comboio aumentou para um ponto em que a velocidade de projecto da via foi
excedida, o comboio descarrilou.
Aplicando freios para segurar o trem estacionrio enquanto recarregar o sistema de
freio, ou usando retentores para manter a presso do cilindro do freio em carros
selecionados aps os freios do trem foram liberados, teria assegurado que o trem
353 desceu seguramente o resto da colina, mas teria causado Atraso significativo
para o comboio. Sem um procedimento que exigisse o uso de freios de mo ou
retentores, o engenheiro de locomotiva eo condutor confiaram em suas experincias
passadas. Como no se sabia que os freios a ar poderiam ser liberados sem
recuperar a funo DB efetiva nessas locomotivas GE, o engenheiro de locomotivas
no antecipou problemas. Se os retentores foram utilizados e DB foram totalmente
aplicados, ainda possvel que os freios a ar adicionais podem ter sido necessrios
para controlar a velocidade do comboio. Este no era o procedimento exigido da
recuperao do PC, mas era a prtica comum em locomotivas de GM.
A ausncia de instrues operacionais explcitas que exigem que os freios do trem
sejam totalmente carregados antes de descer Field Hill contriburam para a deciso
da tripulao de descer a colina com o sistema de freio a ar esgotado. Isto, em
conjunto com o engenheiro de locomotiva no sabendo que um mtodo de
recuperao de PC no-padro no funcionaria neste modelo particular de locomotiva
(GE AC 4400) ea aplicao de um procedimento de recuperao de PC no-padro,
levou ao movimento descontrolado de o trem.

2.3 Recuperao do Controle Pneumtico e Projeto do Sistema

de Controle Locomotivo
O engenheiro de locomotivas no notou a indicao "PCS Open" na tela IFD. Embora
a razo exata para isso no pudesse ser determinada, o indicador (pequena luz
contnua branca) no era um display suficientemente atraente para o engenheiro de
locomotivas para estimular a reao desejada. Em contraste, a luz "PCS Open" na
maioria das locomotivas GM vermelha, o que um aviso mais atraente que o
interruptor do PC est aberto. Houve, entretanto, vrias sugestes que podem ter
falsamente reforado a convico do engenheiro de locomotivas de que o interruptor
do PC tinha redefinido:

A extino da mensagem de tempo limite na janela de mensagem do freio de

ar no IFD;

A libertao da funo de travagem de emergncia;

Um ligeiro aumento nas RPM do motor aps a seleco do DB; e

O som de compressores de locomotivas.

Nessa circunstncia, o engenheiro de locomotivas foi confrontado com uma tela de

exibio integrada com mais de 20 parmetros de operao de exibio com os quais
ele tinha pouca experincia, em comparao com os contadores analgicos

convencionais mais conhecidos e luzes indicadoras. A falta de referncia do

engenheiro de locomotivas aos indicadores crticos do IFD ilustra sua inexperincia
com esses tipos de displays.
O sequenciamento de manipulao de controle para o procedimento de recuperao
de PC empregado pelo engenheiro de locomotiva era eficaz em locomotivas de GM e
comumente usado. No entanto, no foi o procedimento aprovado para as
locomotivas GM ou GE 4400. Os supervisores de RCP estavam cientes de que um
procedimento diferente do descrito em suas instrues operacionais era uma prtica
comum, mas no sabiam que este procedimento, quando aplicado s locomotivas
GE, liberaria os freios a ar, mas no recuperaria PC e no restabeleceria poder e
DB. Embora o uso do procedimento de GOI especificado teria levado recuperao
de PC, este aspecto do design do sistema de controle de locomotiva no tolerante
a erros. Idealmente, todos os sistemas locomotores devem ser da mesma maneira e
ter contramedidas apropriadas que podem ser tomadas de modo que um erro de
controle no resulte em uma condio potencialmente insegura; Ou seja, a liberao
dos freios sem recuperao do PC.
O projeto do sistema de controle de locomotiva permitiu que o engenheiro de
locomotiva liberasse os freios do trem sem acesso imediato a DB e potncia. Isso
resultou em um erro de modo, no qual o engenheiro de locomotivas no tinha uma
apreciao precisa do estado operacional da locomotiva. Isto tornou a tarefa de
avaliar o problema e de escolher uma resposta adequada relativamente difcil. Um
design mais tolerante a erros, incluindo uma tela mais atraente, poderia ter impedido
a liberao dos freios do trem sem recuperao do PC e assim evitar esse erro de
modo.

2.4 Treinamento e Superviso

A falta de familiaridade do engenheiro de locomotivas com as diferenas entre a tela
IFD usada em locomotivas GE ea instrumentao convencional usada em locomotivas
GM contribuiu para sua incapacidade de reconhecer que o DB no estava
engajado. Embora no soubesse que o freio automtico se liberaria antes da
recuperao do PC nesta locomotiva, um conhecimento mais profundo do IFD pode
ter levado a esperar at que a luz "PCS Open" se apagasse antes de soltar o freio
automtico ou perceber a ausncia do Amarelo amperagem barra DB. O treinamento
oferecido aos engenheiros de locomotivas no garantiu que eles tinham suficiente
compreenso e proficincia no uso do IFD e nas ramificaes de desviar-se dos
procedimentos de recuperao de PC necessrios.
A empresa ferroviria introduziu uma nova tecnologia na forma de locomotivas GE
AC 4400 que interagiam com a prtica local comum de forma imprevista e
indesejvel. Embora os tripulantes do comboio 353 no seguissem os procedimentos
exigidos, era fundamental para eles compreenderem as consequncias da desvio
destes procedimentos. Enquanto as locomotivas foram construdas para projetar
especificaes endossadas pela ferrovia, a ferrovia aceitou as especificaes do
fabricante relativas recuperao do PC. Os instrutores de engenheiros de
locomotivas desconheciam que as caractersticas de recuperao de PC das novas
locomotivas, como descrito no GI, no permitiriam que o mtodo de recuperao de
PC no aprovado comumente usado em locomotivas GM funcionasse e, portanto, no
puderam informar engenheiros de locomotivas dessas caractersticas . A certificao,
o seguimento ps-certificao e o monitoramento do desempenho no determinaram
que havia lacunas no conhecimento e na compreenso do engenheiro de locomotivas
das locomotivas GE AC 4400. Sem um padro mnimo para autorizar e avaliar o nvel
de qualificao de engenheiro de locomotivas, especificando especificamente a
proficincia em tipo de locomotiva, os engenheiros de locomotiva podem continuar a
ser colocados em uma posio de operao de uma locomotiva para a qual no esto
totalmente qualificados para operar.

2.5 Fadiga

Quando o maquinista no escolheu para reservar restante aps a concluso de sua

curta vez, ele se colocou em uma posio de potencialmente estar de planto por 18
horas em um perodo de 24 horas. Se tivesse reservado o descanso, ele teria se
posicionado no final da lista e perderia a remunerao pela viagem a Field. Embora o
ciclo de trabalho / repouso do engenheiro de locomotivas estivesse dentro das
exigncias da empresa e do governo e ele tivesse adotado o treinamento de estilo de
vida nos padres de sono recomendados, ele tinha apenas 2,5 horas de descanso
nas 29 horas anteriores ao acidente. O sistema de remunerao e agendamento para
engenheiros de locomotivas pode aumentar o risco de que os funcionrios trabalhem
em uma condio fatigada para evitar perda financeira. Embora existam requisitos
de descanso e tempo de servio, a abordagem atual no integra elementos como
remunerao e programao em uma abordagem abrangente para a gesto da
fadiga.
A capacidade do engenheiro de locomotivas de tomar decises operacionais crticas e
avaliar as conseqncias dessas decises pode ter sido prejudicada pela fadiga. Ele
tomou uma srie de decises que eram inconsistentes com os procedimentos
seguros de manuseio de trem, como no fazer a necessria reduo de tubo de freio
subseqente na Milha 125.8 e escolher controlar a velocidade do trem com DB
enquanto recarregava os freios do trem quando ele tinha demonstrado
anteriormente que o DB Era insuficiente para controlar a velocidade do trem. Os
efeitos da fadiga em seu desempenho podem ter sido exacerbados por sua falta de
familiaridade com a locomotiva da GE.

3.0 Concluses
3.1 Concluses
1. O engenheiro de locomotivas fez uma srie de decises operacionais que o
obrigaram a fazer a aplicao de freio de servio completo seguido de uma
aplicao de freio de emergncia em um grau decrescente ngreme, esvaziando
assim o sistema de freio de ar no trem.
2. Na ausncia de instrues de operao ferroviria que exijam o uso especfico
de freios de mo ou retentores em Field Hill, foi dentro de procedimentos
aprovados para tentar recarregar o sistema de freio de ar ao descer o morro.
3. O CPR no tinha instrues especficas para Field Hill exigindo que os comboios
que tiveram uma aplicao de travagem de emergncia permanecem parados
at que o sistema de freio tenha sido recarregado.
4. O desempenho do engenheiro de locomotivas pode ter sido afetado pela fadiga
que teria prejudicado sua capacidade de tomar decises crticas de operao.
5. No era geralmente conhecido pelos supervisores de operaes ferrovirias ou
empregados que os freios do trem libertavam sem acesso frenagem dinmica
(DB) ou energia quando o controlador combinado foi colocado no modo DB
antes da reinicializao do interruptor pneumtico de controle (PC) na GE AC
4400 locomotivas aps uma aplicao de freio de emergncia.
6. O sistema de controle para recuperao de PC foi construdo de acordo com
uma especificao da GE que foi aceita pela CPR sem conhecer as
conseqncias se um procedimento de recuperao de PC no aprovado fosse
usado.
7. O processamento de informaes do engenheiro de locomotivas a partir da tela
de exibio de funo integrada (IFD) (na locomotiva GE AC 4400), resultou na

liberao dos freios do trem antes da recuperao do DB. Alm disso, estes
sistemas no foram concebidos para tornar prontamente aparente para o
engenheiro de locomotiva que um erro tinha sido feito nem eles indicam
claramente como reverter o erro.
8. O treinamento fornecido aos engenheiros de locomotivas no garantiu que eles
tinham suficiente compreenso e proficincia na utilizao da tela IFD em
locomotivas GE AC 4400 ou outras diferenas de sistema entre locomotivas GM
e GE. Sem um padro mnimo que autorize ou avalie o nvel de qualificaes
de engenheiro de locomotivas, especificando especificamente a proficincia em
tipo de locomotiva, a capacidade de avaliar com preciso a proficincia de
engenheiro de locomotivas limitada.

3.2 Causas
A tripulao no conseguiu controlar a velocidade do comboio depois de o comboio
ter sido posto em movimento na pendente ngreme descendente com um sistema de
travo de ar comprimido e um travo dinmico, que pode ser utilizado para
completar o travo de ar, que no estava engatado. Uma srie de decises
inadequadas de conduo de trem resultou no esgotamento do sistema de freio de ar
do trem. Os procedimentos operacionais dos caminhos-de-ferro no proibiam a
prtica de recarregar o sistema de traves de ar enquanto desciam Field Hill. A
utilizao de um procedimento de recuperao de controlo pneumtico que era
diferente do exigido pelo manual de operao ferrovirio impediu o travo dinmico
de engatar. O recurso de recuperao de controle pneumtico de locomotiva eo
Display de Funo Integrado no foram projetados com suficiente ateno
tolerncia de erro. Alm disso, a formao ea superviso dos caminhos-de-ferro no
garantiram que o engenheiro de locomotivas tivesse um conhecimento e uma
compreenso adequados de todos os aspectos da operao da locomotiva GE AC
4400. O desempenho do engenheiro de locomotiva pode ter sido afetado pela fadiga.

4.0 Ao de segurana
4.1 Medidas tomadas
4.1.1 Boletins Operacionais
Em 05 de dezembro de 1997, a ferrovia emitiu um Boletim Operacional sobre
procedimentos de recuperao de controle pneumtico de emergncia (PC) em todas
as locomotivas GE AC 4400. Este boletim enfatizou a aderncia s Instrues Gerais
de Operao (GOI) existentes e indicou que a liberao automtica do freio era
possvel sem recuperao do PC se a alavanca do acelerador / freio dinmico (DB)
no estivesse em marcha lenta antes de soltar os freios do trem.
Alm disso, em 05 de dezembro de 1997, a ferrovia emitiu o Boletim Operacional N
188, que declara:

Efectivo imediatamente, adicione a seguinte nova instruo Seco 15 do

GOI.

14.3 Procedimento de Recuperao do Travo de Emergncia - Retentores /

Traves de mo
o

IF - um trem est parado em um grau que maior do que 1,5%

E
- a segunda aplicao do freio de emergncia em que o tipo

E
- os freios da locomotiva no so suficientes para evitar a circulao
do comboio.
ENTO
- No tente recuperar o PC de emergncia at os freios de mo ou
vlvulas de reteno so definidas da seguinte forma:
1. Conjunto de vlvulas de reteno para a posio de alta
presso (HP) em pelo menos 50 por cento dos carros
carregados;
OU
2. Aplicar freios de mo em pelo menos 50 por cento dos
carros. Os freios de mo no devem ser soltos at que o
sistema de freio de ar do trem esteja totalmente
recarregado.

NOTA: Isto no altera a exigncia de aplicar freios ou retentores de mo

quando as condies so tais que seu uso considerado necessrio aps uma
emergncia.

4.1.2 Operaes
Em 01 de dezembro de 1997, a ferrovia emitiu um Boletim Operacional identificando
um problema potencial com locomotivas GE AC 4400 em trens equipados com
Locotrol IV. O boletim indicou que a natureza do problema no tinha sido
determinada de forma conclusiva, mas que, durante tentativa de recuperao de PC,
os freios de trem comearam a liberar antes da recuperao real do PC.
Aps a retomada das operaes, em 10 de dezembro de 1997, a CPR contratou
oficiais de operaes para acompanhar as tripulaes em todos os comboios que
operam a oeste na Colina Field por um perodo de 11 dias para monitorizar os
procedimentos operacionais e o cumprimento das instrues de operao em Field
Hill.
O CPR publicou boletins em 05 de dezembro de 1997, abordando procedimentos de
recuperao de freio de emergncia em Field Hill, e avisou tripulaes sobre a
recuperao de PC em todas as locomotivas GE AC 4400. As etiquetas de
advertncia de recuperao de PC foram aplicadas s locomotivas.
Aps o incidente de 02 de janeiro de 1998, em 05 de janeiro de 1998, sete oficiais
de operao e oito engenheiros de locomotivas experientes foram designados
comboios de equitao, entre Lake Louise e Field, para monitorar o desempenho das
tripulaes relativas s questes tratadas nos novos boletins, Em Field Hill, e o
mtodo apropriado de utilizar os sistemas de travagem dos comboios na linha
ngreme. O CPR emitiu dois boletins que abordavam as operaes de trem em
condies climticas severas e acumulao de neve acima do topo do trilho, e outro
que exigia uma aplicao de freio de emergncia se a velocidade do trem atingisse
24 mph quando descer Field Hill.
Novos procedimentos de manuseio de trem foram desenvolvidos para Field Hill e
agora esto includos nas notas de rodap da Prairie District Time para a Subdiviso
de Laggan, com vigncia a partir de 01 de julho de 1998. Includas nesta informao
so instrues que exigem um sistema de freio de trem totalmente carregado ao
descer Field Hill, Uso de retentores e / ou freios de mo, instrues especficas
quando o stop and go necessrio em Field Hill e redues substanciais na
velocidade permitida.

Em 15 de maio de 1998, o grupo de apoio de treinamento tcnico do CPR produziu

um Auxlio de Trabalho Field Hill para as tripulaes que operam na Subdiviso de
Laggan. Este folheto contm instrues especficas do evento para mover-se de uma
parada depois de liberar o freio automtico do trem, recuperao de PC de
emergncia e perda de comunicao com trem em emergncia para Locotrol II e
Locotrol IV em locomotivas GM e GE. A aplicao de instrues semelhantes a outras
passagens de RCP em classes pesadas foi examinada caso a caso.
A ao similar foi tomada pelo distrito da Columbia Britnica com as equipes que
operam fora de Revelstoke, para a colina do campo e o canho de Albert. Os
seguintes boletins operacionais foram emitidos e continuam a ser transportados no
boletim operacional mensal do distrito:

BCO184

97-1201

Emergency PC Recovery Locotrol IV

BCO187

97-1205

Retainers / Handbrakes aps a emergncia

BCO188

97-1205

Recuperao de emergncia PC GE AC4400

BCO204

97-1230

Recuperao de emergncia / Retainers / Handbrakes

BCO174

98-0630

Procedimento de Recuperao de Emergncia em graus 1,5%

ou mais

Os gerentes da Revelstoke realizaram um blitz de segurana de 05 de dezembro a 15

de dezembro, perodo durante o qual esses boletins foram entregues pessoalmente a
cada funcionrio em operao, juntamente com a mensagem de segurana da
empresa sobre o assunto. Estes foram discutidos longamente com todos os
funcionrios. Os trens voltaram a ser montados 24 horas por dia, de 19 de Janeiro a
22 de Janeiro, com cada comboio necessrio para parar no Albert Canyon numa
descida de 2,4 por cento com o comboio parado em caso de emergncia e
recuperado adequadamente.

Houve um blitz de segurana de 24 horas na subdiviso de Cranbrook a partir de 05

de dezembro e correndo por cinco dias, seguido por uma blitz de 13 de janeiro a 15
de janeiro. Todos os boletins acima foram emitidos e discutidos com os funcionrios
que operam na Subdiviso de Fording, junto com sees pertinentes do GOI. A
resposta a longo prazo fazer um blitz de segurana a intervalos regulares na
subdiviso Fording, enquanto destaca questes relacionadas com o descarrilamento
da subdiviso Laggan.

4.1.3 Treinamento
CPR iniciou mudanas em seu programa de treinamento para condutores e
engenheiros de locomotivas. Um "Mdulo de Colina de Campo" especial, para
apresentar aos condutores candidatos que esto trabalhando em Calgary, foi
desenvolvido para cobrir os procedimentos a serem usados na aplicao de
retentores e freios de mo ao operar trens em Field Hill. A parte de treinamento onthe-job do mdulo fornecer um total de oito viagens em Field Hill com um instrutor.
O procedimento para a requalificao de engenheiros de locomotivas para Field Hill
foi alterado. Os engenheiros de locomotivas esto sendo requalificados nas seguintes
categorias: subindo e descendo a encosta ngreme de Field Hill, realizando funes
stop and go em Partridge, e parada de servio completo e liberao na Catedral,
mantendo o controle adequado do trem.
Uma lista de verificao especfica de Field Hill foi desenvolvida para ser usada em
conjunto com o formulrio de avaliao do engenheiro de locomotivas (Form 912)
para refletir requisitos especiais ao avaliar o desempenho de engenheiros de
locomotivas em Field Hill.
Atualmente, existe um simulador de cabine completa da GE AC 4400 no centro de
treinamento do CPR. Ele equipado com IFD funcional e telas de eletrnica de
cabine integradas (ICE) e com um stand de controle de desktop. Isto alm do
simulador de locomotiva AAR 105 existente.
O CPR desenvolveu um mdulo de treinamento de Gerenciamento de Recursos de
Tripulao e uma apresentao piloto foi entregue em agosto de 1999. Foi projetado
para treinar os funcionrios em habilidades de comunicao, conscincia situacional
e fatores humanos. O treinamento ser includo em todos os novos programas de
maquinista e condutor de locomotivas, incluindo treinamento de re-certificao. O
mdulo tambm foi projetado para ser multifuncional e flexvel o suficiente para ser
usado por servios mecnicos, servios de engenharia e outros dentro da
empresa. Funcionrios da Transport Canada sero convidados a participar do
programa de treinamento.

4.1.4 Alteraes no design da locomotiva

CPR revisou a especificao DB para locomotivas. Todas as compras futuras de
locomotivas de qualquer modelo sero equipadas com um recurso "DB
holding". Quando ocorre uma aplicao de emergncia, uma locomotiva equipada
com reteno de DB mantm a capacidade de gerar esforo de DB, mesmo quando o
alarme "PCS Open" aparece.
O CPR tambm est modificando todas as suas locomotivas CA da GE para que o
alarme "PCS Open" seja exibido em vermelho na tela IFD.

4.1.5 Resposta Ambiental

CPR usou aspiradores, escavadoras, escavadeiras e varredura manual para recuperar
a maioria do gro derramado. Subseqentemente, CPR empregou o uso de uma
cerca eltrica impedir que os animais se aclimatassem a esta fonte de alimento

unnatural. Um guarda de parque a tempo parcial tambm foi empregado para

auxiliar no monitoramento do local.

4.1.6 Transporte Canad

A Transport Canada realizou uma srie de inspees e testes de freios a ar e vlvulas
de reteno em material circulante ferrovirio direcionado para determinar o nvel de
condio e manuteno. Algumas preocupaes foram levantadas como resultado
dos testes, particularmente com o desempenho de alguns freios montados em
caminhes, vlvulas de reteno e com testes de componentes de freio a ar em
trilhos de reparo e em lojas. Como resultado, o CPR emitiu uma Ordem de Boletim
Geral para treinar tripulaes sobre o uso de vlvulas de reteno quando operam
entre Stephen e Field. Alm disso, o CPR emitiu um Boletim Mecnico para todas as
lojas e faixas de reparao para testar e garantir a manuteno adequada das
vlvulas de reteno. A CPR informou que continuaria a analisar esta situao a
longo prazo.
A Associao dos Caminhos-de-Ferro do Canad criou um Grupo de Trabalho,
composto por funcionrios da administrao ferroviria e da Unio (UTU / BLE), para
formular novas regras relativas s horas de trabalho e aos requisitos de descanso
para os funcionrios das empresas ferrovirias No local de trabalho, ou seja, tanto os
servios de quintal como os servios rodovirios. Este princpio proposto para toda a
indstria foi avanado para o processo de consulta com as partes afectadas no final
de 1999.
Este relatrio conclui a investigao do Transportation Safety Board sobre esta
ocorrncia. Consequentemente, o Conselho de Administrao, composto pelo
Presidente Benot Bouchard, e pelos membros Jonathan Seymour, Charles Simpson,
WA Tadros e Henry Wright, autorizou a divulgao deste relatrio em 10 de
Dezembro de 1999.

Apndice A - Esboo da Trilha na rea de Ocorrncia

Apndice B - Glossrio

AAR

Associao de Estradas de Ferro Americanas

BLE

Irmandade de engenheiros de locomotivas

RCP

Canadian Pacific Railway

CROR

Regras de Operao Ferroviria Canadense

CTC

Sistema de Controle de Trfego Centralizado

DB

Frenagem dinmica

EMD

Diviso Electro-Motive

GE

Eltrica geral

GM

General Motors

Goi

Instrues gerais de utilizao

HP

alta presso

GELO

Cabina eletrnica integrada

IFD

Display de Funo Integrado

GELO

Cabina eletrnica integrada

MOU

Memorando de entendimento

Mph

milhas por hora

MST

Hora padro da montanha

PC

Controle pneumtico

Psi

libras por polegada quadrada

RPM

revolues por minuto

RTC

Controlador de trfego ferrovirio

TC

Transporte Canad

TIBS

Informao de comboios e sistema de travagem

TSB

Conselho de Segurana de Transporte do Canad

UTC

Tempo Universal Coordenado

UTU

Unio unida dos transportes

1. Todos os horrios so MST (Tempo Universal Coordenado (UTC) menos sete

horas), salvo indicao contrria.
2. O freio dinmico um sistema de travagem de locomotiva que usa os motores de
traco da locomotiva para retardar a rotao dos eixos motores de locomotivas e
pode ser usado sozinho ou em conjunto com o sistema de travo de ar de comboios.
3. vlvula de reteno - Uma vlvula em todos os vages de carga atravs do qual a
presso do cilindro de freio est esgotado. A vlvula pode ser ajustada manualmente
para reter a presso do cilindro do freio ou restringir sua taxa de escape.
4. freio de mo - um sistema de freio operado manualmente em cada carro
ferrovirio capaz de criar a fora de travagem equivalente do sistema de freio a ar.
5. Um grau de 1,8 por cento e superior considerado para ser um grau de
montanha.
6. Uma janela dever um perodo de trabalho designado dentro de 24 horas, quando
o empregado deve estar disponvel para aceitar atribuies de trabalho. Janelas
direitos foram institudos como uma contramedida fadiga aps a CANALERT
'95 estudo.
7. Uma breve sua vez, geralmente em proximidade com o terminal de casa, mais
curto de durao de um dia mnimo (8 horas ou 100 milhas) e permite que o
maquinista para manter a sua posio na placa de reposio.

8. . RG Angus et al, "operaes sustentadas Estudo: Do campo para o

laboratrio," Why We Nap: Evolution, Cronobiologia e funes de polifsica e
Ultrashort sono , ed. C. Stampi (Boston: 1992), pgs. 217-241.
9. M. Rosekind et al,. Fatores tripulantes durante o voo Operaes X: Gesto de
Prontido em Operaes de Voo , NASA Memorando Tcnico DOT / FAA / RD-93/18,
a NASA Ames Research Center, de 1994.
10. CANALERT '95 Fase II , Circadian Technologies Inc., Maio de 1996.
11. testes de desempenho Eficincia so avaliaes aleatrias de um empregado
durante o trabalho.
Data modificada:
2013-04-24