Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

:.............................................................................................

Umur

:.............................................................................................

Pekerjaan

:.............................................................................................

Alamat

:.............................................................................................

No. Hp.

:.............................................................................................

Orang tua siswa dari


Nama

:.............................................................................................

Kelas

:.............................................................................................

Dengan ini menyatakan kesediaan membayar jenis keuangan yang terdiri dari :
N
O
1
2

JENIS KEUANGAN

BESARNYA

KET

DSB
TUNGGAKAN
JUMLAH

Pada tanggal .............................. bulan .................................. tahun ..................................


Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk diperhatikan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Luragung, Juni 2016


Yang membuat pernyataan

_______________________