PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER

PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

No.

Indikator

Pertanyaan

Definisi Operasional

1.

Menggunakan Air Bersih

Apakah tempat umum

menggunakan air bersih?

Tempat umum menggunakan air bersih yang dapat meliputi air PDAM, air
pompa, sumur terlindung, yang berjarak minimal 10 m dari tempat
penampungan kotoran atau limbah dengan syarat fisik jernih, tidak berbau,
tidak berasa, tidak berwarna

2.

Menggunakan Jamban

Apakah tempat umum

menggunakan jamban ?
Apakah pengunjung buang air
besar di jamban ?

Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat artinya lantai selalu bersih dan
tidak ada genangan air, tidak ada serangga atau binatang pengerat, mudah
dibersihkan, tersedia air bersih, sabun, tersedia tempat sampah.

3.

Membuang sampah pada

tempatnya

Apakah tersedia tempat

sampah di tempat umum?

Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat artinya tempat sampah

bersih, tertutup, ada pemisahan antara sampah basah dan sampah kering.

Apakah tempat sampah

memenuhi syarat ?

4.

Tidak merokok di tempat umum

5.

Tidak Meludah Sembarangan

6.

Memberantas jentik nyamuk

Apakah di tempat umum tidak

ada yang merokok ?
Apakah ada larangan tidak
merokok di tempat umum
Apakah pengunjung tidak
meludah sembarangan ?
Apakah dilakukan upaya untuk
memberantas jentik di
lingkungan tempat umum ?

Lingkungan tempat umum bebas asap rokok, adanya larangan merokok di

tempat umum yang dibuktikan dengan himbauan dilarang merokok di
ruangan /area tempat umum oleh pimpinan, serta adanya media promosi
tentang larangan merokok di lingkungan tempat umum
Adanya larangan tidak meludah sembarangan tempat
Tempat umum bebas jentik nyamuk DBD artinya penampungan air/bak
mandi/WC tidak ada jentik. Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali
seminggu