Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERNYATAAN KONSUMEN AIR

(BPSAB) TIRTA MUBAROK

Dusun Wiroyudan, Rt 03/06 Tingkir Tengah, Kec.Tingkir Kota Salatiga

Nama

: ....

No KTP

: ....

Umur

: ....

Alamat

: ....

Saya menyatakan :
1.
2.
3.
4.
5.

6.

Ingin memasang instalasi air dari (BPSAB) Tirta Mubarok di rumah saya.
Sanggup membayar biaya pemasangan baru sebesar Rp.000,000,00.
Mematuhi dan mendukung semua Tata Tertib yang telah di putuskan oleh Pengurus Tirta
Mubarok.
Bersedia mendapat sangsi jika melanggar Tata Tertib.
Bersedia menyelesaikan masalah secara kekeluargaan dengan pegurus jika kelak ada
persoalan dan permasalahan yang terkait hak dan kewajiban selaku konsumen air Tirta
Mubarok.
Pernyataan ini saya buat tanpa adanya unsur pemaksaan dari pihak manapun.

Salatiga , 06 November 2016

Yang membuat

(.)

pernyataan Mengetahui

(.)

Anda mungkin juga menyukai