RM

20

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

NAMA:

DIAGNOSA:

TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR:

RUANGAN:
DOKTER YANG MERAWAT:
DOKTER KONSULANT ICU:
N
YA
O
I
PRIORITAS 1
1 Pasien kritis tidak stabil
Tensi :
mmHg
Nadi:
x/mnt
Rr :
x/mnt
Suhu:
C
GCS:
CVP :
mmHg
2 Pasien memerlukan bantuan ventilasi
Sebutkan: O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator
3 Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
O Dopamin
O Dobutamin
O Vascon
O Adrenalin
II PRIORITAS II
Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu
dapat berubah.
III PRIORITAS III
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi
penyakit akut, kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya
tetapi tidak sampai intubasi dan RJP
IV SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT
A. Pasien Jantung

TIDAK

Sebutkan diagnosanya
B. Pasien Paru
Sebutkan diagnosanya
C. Pasien Neurologi
Sebutkan diagnosanya
D. Pasien Neurologi
Sebutkan diagnosanya
E. Pasien Neurologi
Sebutkan diagnosanya
F. Pasien Post Operasi Besar
Sebutkan diagnosanya
Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU

Dr. Anestesi / ICU

()

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

RM
21

FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

NAMA:

DIAGNOSA:

TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR:

RUANGAN:
DOKTER YANG MERAWAT:
DOKTER KONSULANT ICU
N
O
I
Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support
O Masker NRM
II

III

O Jakson Rees

O Ventilator

O Dopamin
O Dobutamin
O Vascon
O Adrenalin
Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat
kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap
terapi agresif).
Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan
kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang.
Tensi :

mmHg Nadi:

GCS:
IV

O Masker RM

YA

CVP :

x/mnt

Rr :

x/mnt

Suhu:

mmHg

Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak
berespons terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka
pendek kecil dan tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya.
LAIN LAIN :

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi untuk keluar ICU

Dr. Anestesi / ICU

()

TIDAK