RUANGAN: DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULANT ICU: N YA O I PRIORITAS 1 1 Pasien kritis tidak stabil Tensi : mmHg Nadi: x/mnt Rr : x/mnt Suhu: C GCS: CVP : mmHg 2 Pasien memerlukan bantuan ventilasi Sebutkan: O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator 3 Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif O Dopamin O Dobutamin O Vascon O Adrenalin II PRIORITAS II Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu dapat berubah. III PRIORITAS III Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi penyakit akut, kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak sampai intubasi dan RJP IV SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT A. Pasien Jantung
TIDAK
Sebutkan diagnosanya B. Pasien Paru Sebutkan diagnosanya C. Pasien Neurologi Sebutkan diagnosanya D. Pasien Neurologi Sebutkan diagnosanya E. Pasien Neurologi Sebutkan diagnosanya F. Pasien Post Operasi Besar Sebutkan diagnosanya Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU
Dr. Anestesi / ICU
()
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI
RM 21
FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU
NAMA:
DIAGNOSA:
TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR:
RUANGAN: DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULANT ICU N O I Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support O Masker NRM II
III
O Jakson Rees
O Ventilator
O Dopamin O Dobutamin O Vascon O Adrenalin Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap terapi agresif). Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang. Tensi :
mmHg Nadi:
GCS: IV
O Masker RM
YA
CVP :
x/mnt
Rr :
x/mnt
Suhu:
mmHg
Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak berespons terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka pendek kecil dan tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya. LAIN LAIN :
Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi untuk keluar ICU
