INFORMED CONSENT

Dinas Kesehatan
No. Dokumen
Tanggamus

SOP UKP

: 800/

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

: 1/2

UPT Puskesmas
Rantau Tijang
Disetujui oleh,
Ka UPT Puskesmas Rantau Tijang

/SOP/UKP/II /2016

Februari 2017

Erman Susilo H, SKM,

NIP 197701141996021001

A. Pengertian

: Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberiakn

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasna secara
memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.

B. Tujuan

: 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang

sebenarnya yang diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan
pada satiap tindakan medik ada melekat suatu resiko.
: Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 800/53/D.2U.2/SK/XII/2016
tentang Hak dan Kewajiban.

C. Kebijakan
D. Referensi

E. Alat dan
Bahan

: Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/menkes/per/III/2008 dan UndangUndang Nomor 29 tahun 2004 pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran KKI Tahun 2008
: Lembar informed consent

Diagram Alir

F. Prosedur
1. Petugas menyiapkan lembar inform
consent.
2. Petugas kesehatan menginformasikan
mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman
pasien dan keluarga terhadap informasi
yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai
informasi yang belum dimengerti pasien
dan keluarga
5. Pasien diberi kesempatan untuk
menerima atau menolak tindakan yang
diberikan.
6. Petugas kesehatan memberikan form
informed consent kepada pasien atau
keluarga

Siapkan lembar
informed
consent

Jelaskan prosedur
tindakan, tujuan,
manfaat, dampak,
resiko tindakan yang
akan dilakukan

Pastikan pasien beserta keluarga faham tentang

informasi yang diberikan

Berikan kesempatan pasien dan keluarga

berembuk untuk menerima/menolak

Beri form informed consent pada pasien/keluarga

INFORMED CONSENT
Dinas Kesehatan
No. Dokumen
Tanggamus

SOP UKP

: 800/

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

: 2/2

Februari 2017

7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca

isi dari informed consent.
8. Pelanggan menanda tangani form informed
consent beserta saksi.
9. Petugas kesehatan menanda tangani form
informed consent yang sudah ditandatangani
pasien dan saksi.
10. Petugas menyimpan form informed consent
yang telah ditandatangani pasien atau
keluarga di dalam rekam medis pasien.
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan
kegiatan.
G. Hal-hal yang :
perlu
diperhatikan
.
H. Unit Terkait 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan Gigi
3. Pelayanan Tindakan
4. Pelayanan KIA/KB
5. Pelayanan MTBS
6. Pelayanan Laboratorium
I. Dokumen
Rekam Medis
Terkait
J. Rekaman Historis
No
Halaman

Yang diubah

UPT Puskesmas
Rantau Tijang
Disetujui oleh,
Ka UPT Puskesmas Rantau Tijang

/SOP/UKP/II /2016

Erman Susilo H, SKM,

NIP 196102261982021001
Beri kesempatan pasien/keluarga untuk
membaca isi dan menandatangani form informed
consent

Saksi dan petugas juga menandatangani lembar

informed consent

Simpan form informed consent dan

dokumentasikan

Perubahan

Diberlakukan Tgl.