Formulir Pengampunan Pajak Excel Terintegrasi KOSONG
Formulir Pengampunan Pajak Excel Terintegrasi KOSONG
NPWP
NAMA
NIK KTP
NO PASSPORT
ALAMAT DI INDONESIA
ALAMAT DI LUAR NEGERI
BIDANG USAHA
TELEPON RUMAH
NOMOR HANDPHONE
ALAMAT EMAIL
UMKM YA / TIDAK
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA)
PEMBUKUAN
PERIODE PEMBUKUAN
DI AUDIT ATAU TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK
NAMA KONSULTAN
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN
Lanjutkan
TIDAK
10771
Tidak
011220015
TIDAK
TIDAK
2.00%
4%
NAMA PENANDATANGAN
NPWP
ALAMAT
0
0
0
Garut
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Gar
Jl. Pembangunan No.224
Kalau Penanda
Garut Tangan
Lanjutkan
Harus 15 Digit
Harus 15 Digit
PERHATIAN :
A. IDENTITAS
PERNYATAAN :
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
NPWP
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN
NOMOR PASPOR
NO. TELEPON/FAKSIMILI
NO. HP
UMKM
PEMBUKUAN
YA
TIDAK
TIDAK
YA
13
PERIODE
BERI TANDA
14 15 16
KLU
YA,
DIAUDIT
9 10 11 12
17
18
FORMULIR
B. SPT
TIDAK
NILAI (Rp)
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]
NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
TIDAK DIAUDIT
URAIAN
1
###
###
###
###
###
###
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3)
5a
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)
5b
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
6a
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
6b
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a)
7a
b.
DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)
7b
E. UANG TEBUSAN
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7a)
8a
b.
UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7b)
8b
c.
8c
TANGGAL PEMBAYARAN
UANG TEBUSAN
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON :
DIKEMBALIKAN
F. LAMPIRAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar.
WAJIB PAJAK
PEMIMPIN TERTINGGI
NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA
NPWP
KUASA
TANGGAL :
meterai Rp6.000
KODE HARTA
(2)
NAMA HARTA
(3)
TAHUN PEROLEHAN
(4)
ALAMAT
(6)
(7)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS
DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(1)
KODE
UTANG
(15)
JENIS UTANG
(16)
TAHUN PEMINJAMAN
(17)
(5.A)
ALAMAT
(18)
(19)
NAMA PEMBERI
UTANG
NPWP
DOKUMEN PENDUKUNG
TERKAIT PEROLEHAN
HARTA
KETERANGAN
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5.B)
ALAMAT
(6)
(7)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
NO
(1)
KODE
UTANG
(15)
JENIS UTANG
(16)
TAHUN PEMINJAMAN
(17)
NEGARA
ALAMAT
(5.C)
(18)
(19)
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
KETERANGAN
(25)
KODE
HARTA
(2)
NAMA HARTA
(3)
TAHUN PEROLEHAN
(4)
LOKASI HARTA
(5.C)
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
NO
(1)
KODE
UTANG
(15)
JENIS UTANG
(16)
TAHUN PEMINJAMAN
(17)
NEGARA
ALAMAT
(5.C)
(18)
(19)
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
KETERANGAN
(25)
KODE
HARTA
(2)
NAMA HARTA
(3)
TAHUN PEROLEHAN
(4)
LOKASI HARTA
(5.D)
NEGARA
ALAMAT
(6)
(7)
ATAS NAMA
NPWP
JENIS DOKUMEN
NOMOR DOKUMEN
JUMLAH/
KUANTITAS
SATUAN
KETERANGAN
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
NO
(1)
KODE
UTANG
(15)
JENIS UTANG
(16)
TAHUN PEMINJAMAN
(17)
NEGARA
ALAMAT
(5.C)
(18)
(19)
NPWP
DOKUMEN
PENDUKUNG
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
KETERANGAN
(25)
NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJEN
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJEN
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18 AYAT (4) UU PP
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
KODE_HARTA
011
012
013
014
019
021
022
023
029
031
032
033
034
035
036
037
038
039
041
042
043
049
051
052
053
054
055
059
061
062
063
069
071
072
073
079
101
102
103
104
NO
10
8
4
8
18
7
16
16
15
38
5
19
96
19
9
60
67
17
6
12
5
25
94
47
70
76
30
22
38
36
91
28
5
7
12
28
89
12
93
13
NAMA_NEGARA
1 Aruba
2 Aruba
3 Afghanistan
4 Angola
5 Anguilla
6 Anguilla
7 land Islands
8 Albania
9 Andorra
10 United Arab Emirates (the)
11 United Arab Emirates (the)
12 United Arab Emirates (the)
13 Argentina
14 Armenia
15 American Samoa
16 Antarctica
17 French Southern Territories (the)
18 Antigua and Barbuda
19 Australia
20 Austria
21 Azerbaijan
22 Burundi
23 Belgium
24 Benin
25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
27 Burkina Faso
28 Bangladesh
29 Bulgaria
30 Bahrain
31 Bahamas (the)
32 Bosnia and Herzegovina
33 Saint Barthlemy
34 Belarus
35 Belize
36 Bermuda
37 Bolivia (Plurinational State of)
38 Brazil
39 Barbados
40 Brunei Darussalam
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
41 Bhutan
42 Bouvet Island
43 Botswana
44 Central African Republic (the)
45 Canada
46 Cocos (Keeling) Islands (the)
47 Switzerland
48 Chile
49 China
50 Cte d'Ivoire
51 Cte d'Ivoire
52 Cameroon
53 Congo (the Democratic Republic of the)
54 Congo (the)
55 Cook Islands (the)
56 Colombia
57 Comoros (the)
58 Cabo Verde
59 Costa Rica
60 Cuba
61 Curaao
62 Curaao
63 Christmas Island
64 Cayman Islands (the)
65 Germany
66 Djibouti
67 Dominica
68 Denmark
69 Dominican Republic (the)
70 Algeria
71 Ecuador
72 Egypt
73 Eritrea
74 Western Sahara*
75 Western Sahara*
76 Spain
77 Spain
78 Estonia
79 Ethiopia
80 Falkland Islands (the) [Malvinas]
81 France
82 Faroe Islands (the)
83 Micronesia (Federated States of)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
84 Gabon
85 United Kingdom of Great Britain and Northe
86 Georgia
87 Guernsey
88 Ghana
89 Gibraltar
90 Guinea
91 Guadeloupe
92 Gambia (the)
93 Guinea-Bissau
94 Guinea-Bissau
95 Greece
96 Grenada
97 Greenland
98 Guatemala
99 French Guiana
100 Guam
101 Guyana
102 Hong Kong
103 Heard Island and McDonald Islands
104 Honduras
105 Croatia
106 Haiti
107 Hungary
108 Indonesia
109 India
110 British Indian Ocean Territory (the)
111 Ireland
112 Iran (Islamic Republic of)
113 Iraq
114 Iceland
115 Israel
116 Italy
117 Jamaica
118 Jordan
119 Japan
120 Kazakhstan
121 Kenya
122 Kyrgyzstan
123 Cambodia
124 Saint Kitts and Nevis
125 Korea (the Republic of)
126 Korea (the Republic of)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
127 Kuwait
128 Lao People's Democratic Republic (the)
129 Lebanon
130 Liberia
131 Libya
132 Saint Lucia
133 Liechtenstein
134 Lesotho
135 Lithuania
136 Luxembourg
137 Latvia
138 Macao
139 Saint Martin (French part)
140 Morocco
141 Monaco
142 Moldova (the Republic of)
143 Madagascar
144 Maldives
145 Mexico
146 Marshall Islands (the)
147 Mali
148 Malta
149 Montenegro
150 Mongolia
151 Northern Mariana Islands (the)
152 Mozambique
153 Mauritania
154 Montserrat
155 Martinique
156 Mauritius
157 Malawi
158 Malaysia
159 Namibia
160 New Caledonia
161 Niger (the)
162 Norfolk Island
163 Nigeria
164 Nicaragua
165 Niue
166 Netherlands (the)
167 Norway
168 Nepal
169 Nauru
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
KODE_NEGARA
ABW
ABW
AFG
AGO
AIA
AIA
ALA
ALB
AND
ARE
ARE
ARE
ARG
ARM
ASM
ATA
ATF
ATG
AUS
AUT
AZE
BDI
BEL
BEN
BES
BES
BFA
BGD
BGR
BHR
BHS
BIH
BLM
BLR
BLZ
BMU
BOL
BRA
BRB
BRN
BTN
BVT
BWA
CAF
CAN
CCK
CHE
CHL
CHN
CIV
CIV
CMR
COD
COG
COK
COL
COM
CPV
CRI
CUB
CUW
CUW
CXR
CYM
DEU
DJI
DMA
DNK
DOM
DZA
ECU
EGY
ERI
ESH
ESH
ESP
ESP
EST
ETH
FLK
FRA
FRO
FSM
GAB
GBR
GEO
GGY
GHA
GIB
GIN
GLP
GMB
GNB
GNB
GRC
GRD
GRL
GTM
GUF
GUM
GUY
HKG
HMD
HND
HRV
HTI
HUN
IDN
IND
IOT
IRL
IRN
IRQ
ISL
ISR
ITA
JAM
JOR
JPN
KAZ
KEN
KGZ
KHM
KNA
KOR
KOR
KWT
LAO
LBN
LBR
LBY
LCA
LIE
LSO
LTU
LUX
LVA
MAC
MAF
MAR
MCO
MDA
MDG
MDV
MEX
MHL
MLI
MLT
MNE
MNG
MNP
MOZ
MRT
MSR
MTQ
MUS
MWI
MYS
NAM
NCL
NER
NFK
NGA
NIC
NIU
NLD
NOR
NPL
NRU
NZL
OMN
PAK
PAN
PCN
PER
PHL
PLW
PNG
POL
PRI
PRK
PRK
PRT
PRY
PYF
QAT
REU
ROU
RUS
RWA
SAU
SDN
SEN
SGP
SHN
SJM
SLE
SLV
SMR
SOM
SPM
SRB
SSD
STP
SUR
SVK
SVN
SWE
SWZ
SXM
SYC
SYR
TCA
TCD
TGO
THA
TJK
TKL
TKM
TLS
TON
TTO
TTO
TUN
TUR
TUV
UGA
UKR
UMI
UMI
URY
USA
USA
UZB
VAT
VCT
VEN
VGB
VIR
VNM
VNM
VUT
VUT
WLF
YEM
ZAF
ZMB
ZWE
ZWE
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
No.
1
Kode
Harta
Nama Harta
00
Nilai (Rp)
- Rp
- Rp
TOTAL
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama.
Garut. 14 January 2017
Wajib Pajak/ Wakil
meterai 6000
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
:
: 00.000.000.0-000.000
:
:
Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat yang mung
dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani m
serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amne
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
ARTA
000.0-000.000
0
0
0
:
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahk
dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :
Nama
NPWP
NIK
Alamat
2.
:
:
:
:
..
..
..
...
Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta Nominee dari segala
akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.
Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan
mengikuti Amnesti Pajak.
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
0
0
Adalah
benar
saya
telah
melakukan
Pembelian
/
Penju
berupa ...... ...... ..... ........ ..... ....... ........ ........ ....... ..... ...... .... ...... ...... Pada hari ...... tanggal
tahun ........ di ...... ........ ....... ...... ............ ........ ..... .... ... Atas perolehan harta tersebut saya m
sebesar
..............
dibuktikan
dengan
berupa ......... ................... ......................... ............................. ............... ......... ........... .... .....
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak ma
ditandatangani di .... .......... ....... ...... ........ ..... .......... .... tanggal ....... bulan ....... tahun........
Meterai
Rp. 6000
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
E *)
/
Penjualan*)
harta
da hari ...... tanggal ......... bulan .........
arta tersebut saya melakukan transaksi
dengan
dokumen
........ .... .....
0.0-000.000
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Ba
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesua
yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak.
2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 2.708.076.500 pada tahun terak
besaran peredaran usaha sebagai berikut :
No.
Bulan
1.
Januari
Rp
2.
Februari
Rp
3.
Maret
Rp
4.
April
Rp
5.
Mei
Rp
6.
Juni
Rp
7.
Juli
Rp
8.
Agustus
Rp
9.
September
Rp
10.
Oktober
Rp
11.
November
Rp
12.
Desember
Rp
TOTAL
Rp
Meterai
Rp. 6000
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
N USAHA
0.0-000.000
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
No
1
2
dst
Kode Harta
Nama Harta
TOTAL
Nilai (Rp)
Rp
Rp
Rp
Rp
4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak
pengalihan Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan seksama.
Meterai
Rp. 6000
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah
mencabut permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:
SPT masa/tahun pajak .
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang didalamnya
terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS
keberatan atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
Bukti Potong nomor . dengan nomor BPS
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:
........ nomor . dengan nomor BPS
banding atas:
SK Keberatan nomor . .. dan/atau
gugatan atas:
.; (16) dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor .....
yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Meterai
Rp. 6000
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
Nomor
Lampiran
Hal
: . (1)
: . (3)
: Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya
:
:
:
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
.
0
.
Wajib Pajak
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
Wakil
Kuasa
............................................................(13)
............................................................(14)
............................................................(13)
............................................................(14)
Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuhi syarat penyampaian Surat Pernyataan
Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan
Pajak.
Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kami sampaikan untuk dapat disetujui.
Meterai
Rp. 6000
Tembusan:
0
1. Direktur Jenderal Pajak;
NPWP. 00.000.000.0-000.000
2. Kepala Kanwil DJP . (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada
yang sesuai.
2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa, harus
dilampiri Surat Kuasa Khusus
Hal:
Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau
Dikembalikan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yang
bawah ini:
Nama
NPWP
Alamat
Pekerjaan/Jabatan
:
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
.........................................................................
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau k
yang
tidak
seharusnya
dikembalikan
atas
............................
berdasarkan ..........................................................................(6).
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun
kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Meterai
Rp. 6000
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
................
0.0-000.000
[KOP BADAN]
Untuk Wajib Pajak Badan
Nomor
Hal
:
:
:
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
.........................................................................
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau
tidak
seharusnya
dikembalikan
atas
.......................................................
(7)
berdasarkan ......................................................................... (8)
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Meterai
Rp. 6000
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari
Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor(6)
tanggal(7)
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
:.................................(8)
1. Jenis Harta
:.(9)
NOP
:.(10)
Alamat
:.(11)
Atas Nama
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini dilampirkan dokumen sebagai
berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;
2 fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir atas Tanah dan/atau
Bangunan yang dibaliknamakan;
3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Meterai
Rp. 6000
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, den
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Ata
Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor..(6) ta
:..(8)
:..(9)
:..(10)
Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan;
2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya; dan
3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
Meterai
Rp. 6000
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
n sahamnya; dan
0.0-000.000
:
:
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
NO
KODE HARTA
NAMA HARTA
TAHUN
PEROLEHAN
LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
JENIS INVESTASI
NILAI
KETERANGAN
10
11
SUBTOTAL
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Garut. 14 January 2017
Wajib Pajak/
Meterai
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000
LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
NAMA WP
NPWP
LAMPIRAN
PERIODE
TAHUN KE
:
:
:
:
:
0
00.000.000.0-000.000
0
NO
KODE HARTA
NAMA HARTA
TAHUN
PEROLEHAN
LOKASI HARTA
NEGARA
ALAMAT
JENIS INVESTASI
NILAI
KETERANGAN
10
11
SUBTOTAL
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Garut. 14 January 2017
Wajib Pajak/
Meterai
0
NPWP. 00.000.000.0-000.000