PEMERIKSAAN CHOLESISTOGRAFI T-TUBE

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman :

RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

Ditetapkan,
Direktur RSUD dr. R. Soedjati
Tanggal Terbit
02 januari 2016
Dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes
NIP. 19600819 198711 1 001
Cholesistografi T-Tube adalah pemeriksaan kandung empedu yang terutama
pada bagian saluran salurannya.
Pemeriksaan cholesistografi T-Tube dilakukan atas indikasi : Batu Empedu,
Batu saluran empedu, Sisa Batu di Saluran baru empedu setelah dilakukannya
operasi.
Sebagai acuan untuk melakukan langkah-langkah pemeriksaan radiologi
kandung empedu yang terutama pada bagian saluran-salurannya dengan
menggunakan kontras.
Keputusan Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab.
Grobogan No : 445/2354/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Radiologi
A. Persiapan alat dan bahan
1. Pesawat Rontgen
2. Kaset dan Grid ukuran 35x43
3. Marker
4. Bahan kontras posistif : Iopamiro
5. Aquabides 25 cc
6. Spuit 20 cc : 1 buah
7. Jarum 18 : 1 buah
B. Persiapan Pasien
1. Tidak ada persiapan puasa untuk pemeriksaan cholesistografi T-Tube,
hanya saja pasien sudah terpasang selanag yang menghubungkan ke
bagian kandung emepedu.
2. Pasien melepas benda logam yang berada disekitar kepala dan perut.
C. Persiapan Petugas
1. Petugas Radiologi memakai film badge.
2. Petugas radiologi melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan.
3. Pada kasus diperlukan penggunaan sarung tangan maka petugas
memakai sarung tanagn bersih jika diperlukan juga masker surgical.
D. Prosedur Pemeriksaan
1. Petugas radiologi memanggil pasien dengan menyebut nama dan
alamat untuk dilakukan pemeriksaan.
2. Petugas radiologi melakukan identifikasi sesuai prosedur dengan
menanyakan nama, tanggal lahir dan alamat.
3. Petugas radiologi memberi penjelasan kepada pasien tentang prosedur
dan tujuan dilakukan pemeriksaan.
4. Petugas menjaga privasi dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
5. Petugas menjaga privasi pasien dengan memebri selimut dan menutup
ruang pemeriksaan.

PEMERIKSAAN CHOLESISTOGRAFI T-TUBE

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman :

RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN
PEMERIKSAAN CHOLESISTOGRAFI T-TUBE
No.Dokumen

No.Revisi

Halaman :

RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN
3) Pengaturan Sinar
Petugas Radiologi mengatur sinar ke arah sumbu vertical
tegak lurus film dengan titik bidik padavpertengahn MSP
dan MAP diatas umbilicus dengan jarak 4-5 cm, jarak
focus ke film : 100 cm.
4) Faktor Eksposi
Petugas Radiologi mengatur faktor eksposi : 70-80 kV,
mA : 250-320, sec :0,08-0,12.
8. Petugas radiologi konsul atau melapor kepada Radiolog.
9. Petugas menginformasikan kepada pasien atau keluarga bahwa
pemeriksaan selesai.
10.Perawat radiologi mengevaluasi keadaan pasien, tunggu 5 menit
jika tidak ada keluhan maka pasien dapat meninggalkan ruang
pemeriksaan
11.Perawat radiologi mengantar pasien sampai ke ruang tunggu
radiologi.
12.Petugas dan perawat radiologi merapikan alat dan membuang alat
bekas pakai sesuai prosedur.
13.Setelah pemeriksaan selesai petugas dan perawat radiologi
melakukan kebersiham tangan sesuai prosedur.
14.Petugas mencetak gambar sesuai dengan SOP Cetak gambar.
15.Untuk pasien rawat jalan diinformasikan bahwa ada waktu
tunggu untuk pencetakan gambar dan interpretasi oleh radiolog.
16.Untuk pasien rawat inap, Petugas radiologi menelpon ruangan
bahwa pemeriksaan telah selesai dan diminta untuk segera
menjemput pasien di radiologi dan melakukan prosedur transfer
pasien sesuai prosedur.
UNIT TERKAIT

Rawat Jalan, Rawat Inap, UGD, ICU

PEMERIKSAAN HSG
(HISTEROSALPHINGOGRAPHY)
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman :
RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

Ditetapkan,
Direktur RSUD dr. R. Soedjati
Tanggal Terbit
02 januari 2016
Dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes
NIP. 19600819 198711 1 001
Pemeriksaan Rontgen dengan medi kontras positif pada organ reproduksi
wanita melalui kanula uterin untuk memperlihatkan ukuran, kontur, posisi
uterus dan tuba uterin.
Pemeriksaan HSG dilakukan dengan indikasi : Infertiliyas primer maupun
sekunder, Fibronyoma pada uteri, Hypoplasia endometri, adenomiosis, non
patensi tuba.
Untuk mengetahui adanya kelainan anatomi maupun patologi pada uterus dan
tuba falopii, sekaligus sebagai terapetik jika ada sumbatan pada tuba.
Keputusan Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab.
Grobogan No : 445/2354/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Radiologi
A. Persiapan alat dan Bahan
1. Pesawat Rontgen
2. Kaset dan Grid ukuran 24 x 30
3. Marker
4. CR dan Printer
5. Foley catheter ukuran 8 : 1 buah
6. Aquabides 25 cc
7. Spuit 20 cc : 1 buah
8. Spuit 10 cc : 1 buah
9. Spuit 3 cc : 1 buah
10.Jarum 26 : 1 buah
11.Bethadine
12.Cairan Fisiologis/NaCl
13.Media kontras : Omnipaque/iopamiro/urografin, dengan pengenceran
1:1 dengan cairan fisiologis.
14.Bengkok
15.Lampu gynekologi
16.Alat Steril :
a. HSG Set
b. Spekulum vagina 2 buah
c. Portio tang 2 buah
d. Sonde uterus
e. Sarung tangan Steril
f. Korengtan
g. Mangkok
h. Duk Steril
i. Kassa Steril

PEMERIKSAAN HSG

(HISTEROSALPHINGOGRAPHY)
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman :
RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN
PEMERIKSAAN HSG
(HISTEROSALPHINGOGRAPHY)
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman :
RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN

6. Foto I (Foto polos Abdomen)

Proyeksi Anterior-posterior
a. Posisi Pasien
Pasien diposisiskan supine diatas meja pemeriksaan
b. Posisi Obyek
MSP tubuh tepat ditengah dan tegak lurus dengan kaset.
Kedua lengan lurus disamping tubuh.
c. Pengaturan Sinar
Petugas Radiologi mengatur sinar ke arah sumbu vertical
tegak lurus film dengan titik bidik pada pertengahan pelvis,
Jarak focus ke film : 100 cm.
d. Faktor Eksposi
Petugas mengatur faktor eksposi dengan kV : 65-75, mA :
250-320, sec : 0,08-0,12.
7. Foto II (pemasukan media kontras)
a. Pemasukan media kontras bisa dilakukan dengan du acara
yaitu dengan HSG set dan dengan Kateter. Media kontras yang
dipakai adalah media kontras positif jenis Iodium water
soluble yang sering digunakan adalah urografin 60%, urografi
76%.
Pemasukan media kontras menggunakan HSG Set
1) Setelah pasien diposisikan lithotomi, daerah vagina
diberikan menggunakan desinfektan, diberi juga obat
antiseptic didaerah cervix.
2) Spekulum digunakan untuk membuka vagina dan
memudahkan HSG set masuk kemudian bagian dalam
vagina dibersihkan dengan betadin, kemudian sonde uteri
dimasukan untuk mengukur kedalaman serta arah uteri.
3) Siapkan HSG set yang telah dimasukki media kontras,
sebelum dimasukan terlebih dahulu semprotkan media
kontras samapi keluar dari ujung HSG set.
4) Dengan bantuan speculum, HSG set dimasukan perlahan
ke ostium uteri externa.
5) Pasien diposisikan ditengah meja pemeriksaan dan mulai
disuntikan media kontras jumlahnya sekitar 6 ml atau
lebih.
6) Media kontras akan mengisi uterus dan tuba fallopii, atur
proyeksi yang akan dilakukan serta ambil radiografinya
7) Setelah semua proyeksi dilakukan kemudian daerah vagina
dibersihkan.
Pemasukan media kontras menggunakan Kateter
1) Setelah pasien diposisikan lithotomi, daerah vagina
dibersihkan menggunakan desinfektan, diberi juga obat
antiseptic daerah cervix.

PEMERIKSAAN HSG
(HISTEROSALPHINGOGRAPHY)
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman :
RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN

PEMERIKSAAN HSG
(HISTEROSALPHINGOGRAPHY)
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman :
RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN

UNIT TERKAIT

4) Faktor Eksposi
Petugas mengatur faktor eksposi dengan kV : 65-75, mA :
250-320, sec : 0,08-0,12.
Proyeksi obliq kanan dan kiri
1) Posisi Pasien
Pasien supine di atas meja pemeriksaan kemudian dirotasikan
45o ke kiri atau ke kanan.
2) Posisi Obyek
MSP tubuh membentuk sudut 45o terhadap kaset. Lengan yang
jauh dari film untuk menahan tubuh sedangkan lengan yang
lain lurus disamping tubuh.
3) Pengaturan Sinar
Petugas Radiologi mengatur sinar ke arah sumbu vertical
tegak lurus film dengan titik bidik pada pertengahn MSP dan
MAP diatas pelvis, jarak focus ke film : 100 cm.
4) Faktor Eksposi
Petugas Radiologi mengatur faktor eksposi : 70-80 kV, mA :
250-320, sec :0,08-0,12.
9. Setelah pemeriksaan selesai petugas dan perawat radiologi
melakukan kebersiham tangan sesuai prosedur.
10.Petugas dan perawat radiologi merapikan alat dan membuang alat
bekas pakai sesuai prosedur
11.Petugas menginformasikan kepada pasien atau keluarga bahwa
pemeriksaan selesai.
12.Petugas menginformasikan kepada pasien/keluarga bahwa
pemeriksaan telah selesai.
13.Petugas mengantar pasien hingga ke ruang tunggu radiologi.
14.Untuk pasien rawat jalan diinformasikan bahwa ada waktu
tunggu untuk pencetakan gambar dan interpretasi oleh radiolog.
Untuk pasien rawat inap, Petugas radiologi menelpon ruangan
bahwa pemeriksaan telah selesai dan diminta untuk segera
menjemput pasien di radiologi dan melakukan prosedur transfer
pasien sesuai prosedur.
15.Petugas dan perawat radiologi melakukan kebersihan tangan
sesuai prosedur.
16.Petugas mencetak gambar sesuai dengan SPO Cetak gambar dan
selanjutnya diserahkan Dokter Spesalis Radiologi untuk
dilakukan interpretasi.
Rawat jalan, Rawat Inap, UGD, ICU

PEMERIKSAAN FISTULOGRAFI
No.Dokumen

No.Revisi

Halaman :

RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

Ditetapkan,
Direktur RSUD dr. R. Soedjati
Tanggal Terbit
02 januari 2016
Dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes
NIP. 19600819 198711 1 001
Fistulografi adalah pemeriksaan radiologi pada fistula dengan
menggunakan media kontras positif.
Pemeriksaan Fistulografi dilakukan atas Indikasi : tumor, letak fistel yang
abnormal
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan
fistulografi.
Keputusan Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab.
Grobogan No : 445/2354/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Radiologi
A. Persiapan alat dan bahan
1. Pesawat Rontgen
2. Kaset dab Grid ukuran 35 x 43
3. Marker
4. Sput 20 cc : 1 buah
5. Bengkok
6. Bahan Kontras : urografin
7. Sarung tangan
8. Aquabides 25 cc
9. Jarum ukuran 18 : 1 buah
10. Jarum Abocath ukuran 20 : 1 buah
11. CR dan Printer
12. APD ( APRON Pb, Sarung tangan steril)
B. Persiapan Pasien
1. Petugas Radiologi melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur
Indentifikasi dan melakukan verifikasi pemeriksaan dengan
mencocokkan diagnose atau keluhan pasien dengan surat
permintaan dokter klinis.
2. Petugas radiologi memberi informasi dan edukasi kepada pasien
tentang persiapan pemeriksaan yang akan dilakukan, tujuan ,
prosedur, biaya pemeriksaan dan resiko.
3. Pasien atau keluarga menandatangani surat persetujuan tindakan
dan pernyataan tidak hamil (untuk pasien perempuan) apabila
pasien setuju dilakukan pemeriksaaan.
4. Tidak ada persiapan khusus seperti puasa atau minum obat urusurus.
5. Pasien diminta ganti pakaian dengan baju pasien yang telah
disediakan.
C. Persiapan Petugas
1. Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai dengan prosedur.
2. Petugas memakai film badge.
Petugas memakai APD Apron pelindung radiasi dan sarung tangan
bersih jika diperlukan.

PEMERIKSAAN FISTULOGRAFI
No.Dokumen

No.Revisi

Halaman :

RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN
D. Prosedur Pemeriksaan
1. Petugas radiologi memanggil pasien dengan menyebut nama dan
alamat untuk dilakukan pemeriksaan.
2. Petugas radiologi melakukan identifikasi sesuai prosedur dengan
menanyakan nama, tanggal lahir dan alamat.
3. Petugas radiologi memberi penjelasan kepada pasien tentang
prosedur dan tujuan dilakukan pemeriksaan.
4. Petugas radiologi menjaga privasi dari hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan.
5. Petugas menjaga privasi pasien dengan memberi selimut dan
menutup ruang pemeriksaan.
6. Foto I (Foto polos Abdomen)
Pemotretan dilakukan pada bagian organ yang terdapat fistula.
Proyeksi Anterior-posterior
e. Posisi Pasien
Pasien diposisiskan supine diatas meja pemeriksaan
f. Posisi Obyek
MSP tubuh tepat ditengah dan tegak lurus dengan kaset.
Kedua lengan lurus disamping tubuh,
g. Pengaturan Sinar
Petugas Radiologi mengatur sinar ke arah sumbu vertical
tegak lurus film dengan titik bidik pada vertebra lumbal 3,
Jarak focus ke film : 100 cm.
h. Faktor Eksposi
Petugas mengatur faktor eksposi dengan kV : 65-75, mA :
250-320, sec : 0,08-0,12.
7. Foto II (Pemasukan media kontras)
Setelah pemasukkan media kontras pada bagian kandung
kencing. Pemotretan dilakukan dengan proyeksi AP (anteroposterior), obliq kanan kiri, bersamaan dengan pemasukan media
kontras yang sudah diencerkan dengan aquabides dengan
perbandingan 1:1, melalui Abochath ukuran 20 yang diambil
jarumnya dan dimasukan kelubang fistula atau saluran abnormal
pada bagian tubuh pasien sampai penuh dan bermuara.
Proyeksi AP
1) Posisi Pasien
Pasien diposisiskan supine diatas meja pemeriksaan.
2) Posisi Obyek
MSP tubuh tepat ditengah dan tegak lurus dengan kaset. Kedua
lengan lurus disamping tubuh, bahu sama tinggi dan kedua lutu
ditekuk untuk mengurangi lordosis lumbal.
3) Pengaturan Sinar
Petugas Radiologi mengatur sinar ke arah sumbu vertical
tegak lurus film dengan titik bidik pada pertengahan pelvis,
Jarak focus ke film : 100 cm

PEMERIKSAAN FISTULOGRAFI
No.Dokumen

No.Revisi

Halaman :

RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN
4) Faktor Eksposi
Petugas mengatur faktor eksposi dengan kV : 65-75, mA :
250-320, sec : 0,08-0,12.
Proyeksi Obliq Kanan dan Kiri
1) Posisi Pasien
Pasien supine di atas meja pemeriksaan kemudian dirotasikan
45o ke kiri atau ke kanan.
2) Posisi Obyek
MSP tubuh membentuk sudut 45o terhadap kaset. Lengan yang
jauh dari film untuk menahan tubuh sedangkan lengan yang
lain lurus disamping tubuh.
3) Pengaturan Sinar
Petugas Radiologi mengatur sinar ke arah sumbu vertical
tegak lurus film dengan titik bidik pada pertengahn MSP dan
MAP dipertengahan pelvis, jarak focus ke film : 100 cm.
4) Faktor Eksposi
Petugas Radiologi mengatur faktor eksposi : 70-80 kV, mA :
250-320, sec :0,08-0,12.
Proyeksi Lateral
1) Posisi Pasien
Pasien tidur miring diatas meja pemeriksaan.
2) Posisi Obyek
MAP tubuh dan tegak lurus dengan kaset. Kedua lengan
ditekuk untuk bantalan kepala, bahu sama tinggi dan kedua
lutut ditekuk untuk fiksasi pasien
3) Pengaturan Sinar
Petugas Radiologi mengatur sinar ke arah vertical tegak lurus
film dengan titik pada MSP dipertengahan pelvis, Jarak focus
ke film : 100 cm.
4) Faktor Eksposi
Petugas Radiologi mengatur faktor eksposi : 70-80 kV, mA :
250-320, sec :0,08-0,12.
8. Petugas radiologi konsul atau melapor kepada Radiolog.
9. Setelah pemeriksaan selesai petugas dan perawat radiologi
melakukan kebersiham tangan sesuai prosedur.
10.Petugas radiologi dan perawat merapikan alat dan membuang alat
bekas pakai sesuai dengan prosedur.
11.Petugas radiologi menginformasikan kepada pasien/keluarga
bahwa pemeriksaan telah selesai.
12.Petugas radiologi mengantar pasien hingga ke ruang tunggu
radiologi.

PEMERIKSAAN FISTULOGRAFI
No.Dokumen

No.Revisi

Halaman :

RSUD
DR. RADEN SOEDJATI S
PURWODADI
KAB. GROBOGAN
13.Untuk pasien rawat jalan diinformasikan bahwa ada waktu
tunggu untuk pencetakan gambar dan interpretasi oleh radiolog.
14.Untuk pasien rawat inap, Petugas radiologi menelpon ruangan
bahwa pemeriksaan telah selesai dan diminta untuk segera
menjemput pasien di radiologi dan melakukan prosedur transfer
pasien sesuai prosedur.
15.Petugas radiologi dan perawat radiologi melakukan kebersihan
tangan sesuai prosedur.
16.Petugas mencetak gambar sesuai dengan SPO Cetak gambar dan
selanjutnya diserahkan Dokter Spesalis Radiologi untuk
dilakukan interpretasi.
UNIT TERKAIT

Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat.