LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON

FORMULIR

KETUA UMUM

A-1

NAMA RESMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA
JABATAN KETUA UMUM
NAMA
JABATAN SEKRETARIS UMUM

Dengan ini menyatakan dukungan kepada:

*) semua wajib diisi

NAMA CALON*
POSISI KETUA UMUM PSSI

*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar
Deklarasi ini.

NO
1
2
3
4
5
6

PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI

LAMPIRAN

Ket.

PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar

Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di Sepakbola
Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan
Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat

Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL

KETUA UMUM

SEKRETARIS UMUM

TANDA TANGAN &

STAMPEL

NAMA LENGKAP

FORM A-1 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON KETUA UMUM PSSI

LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON

FORMULIR

WAKIL KETUA UMUM

A-2

NAMA RESMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA
JABATAN KETUA UMUM
NAMA
JABATAN SEKRETARIS UMUM

Dengan ini menyatakan dukungan kepada:

*) semua wajib diisi

POSISI WAKIL KETUA UMUM 1

NAMA CALON
POSISI WAKIL KETUA UMUM 2
NAMA CALON

*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar
Deklarasi ini.
NO
1
2
3
4
5
6

PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI

LAMPIRAN
PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar
Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di Sepakbola
Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan
Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat

Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan teri ma kasih.

TEMPAT, TANGGAL

KETUA UMUM

SEKRETARIS UMUM

TANDA TANGAN &

STAMPEL

NAMA LENGKAP

FORM A-2 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON WAKIL KETUA UMUM PSSI

Ket.

LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON

FORMULIR

ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI

A-3

NAMA RESMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA
JABATAN KETUA UMUM
NAMA
JABATAN SEKRETARIS UMUM

Dengan ini menyatakan dukungan kepada:

*) semua wajib diisi

POSISI

ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI

NAMA 1
NAMA 2
NAMA 3
NAMA 4
NAMA 5
NAMA 6
NAMA 7
NAMA 8
NAMA 9
NAMA 10
NAMA 11
NAMA 12

*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar
Deklarasi ini.
PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI
NO
LAMPIRAN
Ket.
PAS
FOTO
BERWARNA
BACKGROUND
BIRU
(4
X
6)
4
lembar
1
Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di Sepakbola
2
Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan
3
Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya
4
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
5
Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat
6
Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL

KETUA UMUM

TANDA TANGAN &

STAMPEL

NAMA LENGKAP

SEKRETARIS UMUM

FORMULIR

KONFIRMASI DATA RESMI PENGUSUL CALON

A-4

NAMA RESMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA
JABATAN

Dengan ini menyertakan Keterangan Resmi Data Organisasi*, sebagai berikut:

*) semua wajib diisi

NAMA RESMI NPWP

BADAN HUKUM
ALAMAT SEKRETARIAT

NOMOR TELEPON

NOMOR FAXIMILE

WEBSITE RESMI
E-MAIL RESMI
NO. REKENING BANK RESMI Nama Bank
No. Rekening
Atas Nama
NAMA KETUA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR TELEPON
ALAMAT EMAIL
NAMA SEKRETARIS
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR TELEPON
ALAMAT EMAIL

Demikian pernyataan ini dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL

KETUA UMUM

SEKRETARIS UMUM

TANDA TANGAN &

STAMPEL

NAMA LENGKAP

FORM A-4 KONFIRMASI DATA RESMI PENGUSUL CALON

LEMBAR KONFIRMASI PERSYARATAN CALON

KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2016/2020

FORMULIR

B-1

Yang tercantum dibawah ini :

NAMA
CALON KOMITE EKSEKUTIF

KETUA UMUM / WAKIL KETUA UMUM / ANGGOTA

Dengan ini menyatakan ( BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA ) dicalonkan sebagai Bakal Calon Komite
Eksekutif PSSI Periode 2016/2020. Dan akan menyerahkan persyaratan-persyaratan untuk
kepentingan verifikasi dokumen Calon Komite Eksekutif PSSI Periode 2016/2020:
*) semua wajib dilampirkan

PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI

NO

LAMPIRAN

Ket.

PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar

Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di sepakbola

Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan

Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat

Demikian Lembar Deklarasi ini disampaikan dan akan diserahkan selambat-lambatnya tanggal
22 Agustus 5 September 2016 pukul 24.00 wib dan dikirim ke alamat email kongres2016@pssi.org
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL

BAKAL CALON
KETUA UMUM PSSI

BAKAL CALON
WAKIL KETUA UMUM
PSSI

BAKAL CALON
ANGGOTA KOMITE
EKSEKUTIF PSSI

TANDA TANGAN &

MATERAI

NAMA LENGKAP

FORM B-1 LEMBAR KONFIRMASI PERSYARATAN CALON KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2015/2019