Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Nama

Yang bertanda tangan dibawah ini:


: HARINTO JAYA PUTRA

NIK
Alamat

: 1771092207900001
: JL. JAMBU 3 PERUMNAS L RT/RW:008/003 KEL.LINGKAR TIMUR KEC.GADING CEMPAKA KAB.KOTA
BENGKULU, BENGKULU

Menyatakan dengan sesungguhnya:


1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan izin Izin Praktik Perawat (di Fasilitas Kesehatan) Baru adalah Benar
dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 24 Oktober 2016
Pemohon,
Materai Rp. 6.000,-

(HARINTO JAYA PUTRA)