: dr.
Alamat Sekarang
: Jl.
No. Telp
No. Hp
Menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan di seluruh pelosok Indonesia selama
menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1), untuk Program Studi
Urologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.
dr.
(Orang tua / wali)