Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama

: dr.

Tempat / tanggal lahir

Asal FK / lulusan tahun

: FK Universitas Airlangga / tahun 2008

Alamat Sekarang

: Jl.

No. Telp

No. Hp

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan di seluruh pelosok Indonesia selama
menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1), untuk Program Studi
Urologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Surabaya, 27 September 2010


Mengetahui,

Yang membuat pernyataan,

dr.
(Orang tua / wali)

Anda mungkin juga menyukai