Manifestaciones Cardiovasculares en Las Enfermedades Reumaticas

MANIFESTACIONES
CARDIOVASCULARES EN LAS
ENFERMEDADES REUMTICAS
Manifestaciones
cardiovasculares en las
enfermedades reumticas
Manuel Robles San Romn
Mdico especialista en reumatologa y medicina interna,
Centro Mdico de Toluca. Presidente de la
Fundacin Mexicana para Enfermos Reumticos (FUMERAC).
Gerardo Bori Segura

Mdico Internista y Reumatlogo, Centro Mdico de Toluca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Manifestaciones cardiovasculares en las enfermedades reumticas

Todos los derechos reservados por:
E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
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www.editalfil.com
ISBN 9786078045617
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Octubre de 2011
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
AUTORES
Dr. Manuel Robles San Romn
Mdico especialista en reumatologa y medicina interna, Centro Mdico de Toluca.
Presidente de la Fundacin Mexicana para Enfermos Reumticos (FUMERAC).
Captulo 8
Dr. Gerardo Bori Segura
Mdico internista y reumatlogo, Centro Mdico de Toluca.
Captulos 7, 10
COLABORADORES
Dra. Rosa Elda Barbosa Cobos
Hospital Jurez de Mxico, SS. Centro Mdico ABC.
Captulo 14
Dra. Mara Eugenia Dvalos Zugasti
Reumatloga, Centro Mdico de Toluca.
Captulos 3, 13
Dr. Daro Garca Gonzlez
Reumatlogo, Hospital General Regional No. 220, IMSS, Toluca Estado de Mxico.
Captulos 15, 16
V
VI
Manifestaciones cardiovasculares...
(Colaboradores)
Dr. Gustavo Esteban Lugo Zamudio

Reumatlogo. Jefe de Divisin de Medicina, Hospital Jurez de Mxico.
Captulo 5
Dr. Javier A. Marn
Cardilogo Clnico, egresado del Hospital Espaol y el Instituto Nacional de
Cardiologa. Presidente del Colegio Cardiovascular Mexiquense. Fellow del American College of Cardiology.
Captulo 1
Dr. Manuel Martnez Lavn
Reumatlogo, Centro Mdico de Toluca.
Captulo 9
Dr. Juan Manuel Martnez Noriega
Captulo 5
Dra. Samara Mendieta Zern
Reumatloga Pediatra. Hospital Materno Infantil ISSEMyM, Toluca, Estado de
Mxico.
Captulos 4, 12, 18
Dra. Blanca Adela Mota Mondragn
Mdica Internista y Reumatloga. Adscrita al Servicio de Medicina Interna, Policlnica Lic. Juan Fernndez Albarrn del Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios (ISSEMyM).
Captulos 11, 17
Dr. Carlos Pineda Villaseor
Captulo 9
Dra. Anna Sofa Vargas Avils
Reumatloga. Mdico Adscrito al Servicio de Reumatologa, Hospital Jurez de
Mxico.
Captulo 5
Dra. Anglica Vargas Guerrero
Reumatloga Adscrita al Departamento de Reumatologa del Instituto Nacional
de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 6
Dr. Lucio Ventura Ros
Mdico Internista y Reumatlogo, HGZ 194, IMSS. Hospital Central Sur de Alta
Especialidad PEMEX.
Captulo 2
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introduccin, semblanza y encuadre de la relacin de las

alteraciones cardiovasculares y las enfermedades
reumticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Macas Ojeda
Semiologa cardiovascular en el paciente reumatolgico . . .
Javier A. Marn
Manifestaciones cardiacas de artritis reumatoide . . . . . . . . .
Lucio Ventura Ros
Lupus eritematoso sistmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Eugenia Dvalos Zugasti
Lupus neonatal y manifestaciones cardiacas . . . . . . . . . . . . .
Samara Mendieta Zern
Esclerosis sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gustavo Esteban Lugo Zamudio, Anna Sofa Vargas Avils,
Juan Manuel Martnez Noriega
Manifestaciones cardiacas del sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anglica Vargas Guerrero
Manifestaciones cardiovasculares en espondilitis
anquilosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gerardo Bori Segura
VII
IX
1
11
19
25
33
51
61
VIII
Manifestaciones cardiovasculares en las enfermedades...
(Contenido)
8. Fiebre reumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Osteoartropata hipertrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuel Martnez Lavn, Carlos Pineda Villaseor
10. Manifestaciones cardiovasculares en la enfermedad
de Lyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gerardo Bori Segura
11. Poliarteritis nodosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Blanca Adela Mota Mondragn
12. Enfermedad de Kawasaki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Granulomatosis de Wegener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Angetis de ChurgStrauss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rosa Elda Barbosa Cobos
15. Arteritis de Takayasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Daro Garca Gonzlez
16. Sndrome de Cogan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Daro Garca Gonzlez
17. Sndrome de Marfan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Sndrome de EhlersDanlos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
71
79
85
93
103
111
121
131
141
151
163
Introduccin, semblanza y encuadre

de la relacin de las alteraciones
cardiovasculares y las enfermedades
reumticas
Carlos Macas Ojeda
El corazn se puede conceptualizar romnticamente como el motor del cuerpo, el

cerebro como la razn del ser y el sistema musculosqueltico como el medio de
transporte en la aventura del ser humano. Si no hay razn se pierde la lgica, si no
hay motor las funciones se aletargan o se mueren, y sin posibilidades de relacionarse
con el entorno, el mundo y el universo, no seramos capaces de avanzar en el
conocimiento y la bsqueda de la verdad.
Dr. Manuel Robles San Romn
Las ciencias mdicas tratan de definir sus enfoques, mtodos y territorios orgnicos basndose en la fenomenologa clnica del compromiso de afeccin de los
tejidos. En el campo de la reumatologa resalta la afeccin de articulaciones,
msculos, tendones, fascias y ligamentos, los cuales las mayora de las veces proporcionan en sus datos de sntomas y signos el enmarque de sndromes reumatolgicos, que per se requieren tratamientos mdicos sintomticos o paliativos, as
como tratamientos que de fondo modifiquen sus historia natural.
El aparato cardiovascular est integrado por el gran rgano pulstil con sus
cuatro cavidades interrelacionadas que reciben y envan con cierto ritmo natural
sincopado la sangre que nutre y oxigena todos los tejidos, as como recupera todo
el material txico y la sangre con CO2, para luego depurar los riones, el hgado
y los pulmones. Adems, contribuye a mantener la homeostasia propia del humano, tanto con factores termodinmicos como qumicos, por lo que es muy probable que lo que sucede en algn rgano repercuta en este aparato en su territorio
sistmico, con su gran cantidad y versatilidad de vas arteriales y venosas.
IX
Manifestaciones cardiovasculares en las...
(Introduccin)
Las enfermedades reumticas son una serie de alteraciones mrbidas en las

cuales se involucra el aparato locomotor, muchas veces sin relacin con causas
traumticas o de violencia, lo que hace presuponer factores de relacin gentica,
metablica, inflamatoria o degenerativa, entre muchos otras; sin embargo, como
se analizar a lo largo de esta revisin, estos conceptos no son definitorios y probablemente servirn slo al inicio para marcar la diferencia entre especialidades
mdicas interrelacionadas, como traumatologa y ortopedia, y rehabilitacin y
medicina fsica.
Con muchas de las entidades clnicas tiene una estrecha relacin la participacin del aparato cardiovascular, ya sea por la interrupcin de nutrientes en la isquemia crnica por afeccin de los tejidos arteriales en las capas de la ntima y
la adventicia de los vasos (como sucede en las vasculitis) como por la formacin
de anticuerpos especficos hacia un antgeno o tejido propio, con la baja de la tolerancia a las clulas propias que desencadene una enfermedad de complejos inmunitarios. En este gran capitulado de vasculitis o vasculopatas hay que destacar
las que involucran a los grandes vasos (como la de clulas gigantes o polimialgia
reumtica y la arteritis de Takayasu), las que afectan a los medianos vasos (como
la poliarteritis nodosa o la angetis de hipersensibilidad) y las que afectan a los
pequeos vasos (como la crioglobulinemia, entre muchas otras). Con base en la
participacin del tipo de vasos que se afectan se determinan los cuadros clnicos,
su grado de severidad y su grado de extensin, entre otros; as, se contemplar
la necesidad de usar esteroides, medicamentos inmunorreguladores, inmunosupresores o en su caso los FARMES o modificadores del proceso natural de salud
enfermedad.
El sistema cardiovascular es y ser el eterno presente en la relacin de los tejidos y su nutricin, parte de los territorios de reconocimiento inmunitario, la conjugacin de la homeostasis de los lquidos en las fuerzas hidrosttica y onctica
en relacin con la osmolaridad srica, que se pierde en los pacientes portadores
de albuminuria en algunos tipos histolgicos de lesin renal del lupus eritematoso
sistmico; adems, se pueden observar ciertas excrecencias en el tejido valvular
endocrdico que son las vegetaciones de LiebmanSacks, similares a las observadas en los nios portadores de fiebre reumtica en sus cuadros de endocarditis.
Decir cardiovascular y reumatismo implica identificar una relacin fisiolgica armnica en un todo. Lo que suceda en los rganos impactar en la irrigacin, en el tono de las metaarteriolas, con el aumento en su caso de las dinas de
la resistencia perifrica y la consecuente aparicin de la hipertensin arterial.
Tambin est relacionada en la aterognesis acelerada con el sedentarismo de los
pacientes, favorecida por el uso de medicamentos necesarios (como los esteroides) o el uso indiscriminado y los tiempos alargados de los antiinflamatorios no
esteroideos y su relacin con la nefritis intersticial y la afeccin de la microcirculatura renal.
Introduccin
XI
Cardiovascular y reumatologa implica legitimar en los procesos su ntima

vinculacin: procesos como la inflamacin y la diapdesis, la migracin de clulas y citocinas enmarcadas y relacionadas con un rgano blanco, la consecuente
acoplacin antgenoanticuerpos y la cascada del complemento, entre otras, definitorias de la autoinmunidad. O bien en los procesos metablicos de las artritis
de cristales, con el reconocimiento y la fagocitosis de los cristales de urato monosdico o cido rico en la gota de cualquier estirpe, idioptica o en sus formas
secundarias, o la condrocalcinosis por pirofosfato o hidroxiapatita.
En la vejez, la degeneracin simultnea del cartlago articular y la aterognesis
cardiovascular lentifican la motricidad y la interrelacin, adems de provocar la
disminucin progresiva de las facultades de razonamiento, memoria y reflexin
que minar al portador de dos enfermedades sincrticas de dao y destruccin.
Mucho se puede escribir acerca de la relacin del tejido cardiovascular y el
msculo esqueltico y compararla con las calles agolpadas y concurridas de trficos intensos, similar a los flujos obstruidos con estados trombticos del sndrome
antifosfolpidos, la enfermedad de Buerguer, las serositis relacionadas con los
procesos autoinmunitarios con pericarditis, pleuritis o peritonitis por anticuerpos, as como la relacin intensa en la fibrosis sistmica disparada en vasos, tejidos y rganos irrigados, como sucede lamentablemente en la esclerosis sistmica
progresiva.
Cardiovascular y mediadores de dolor son sistemas disparados, como sucede en la eterna y escptica entidad que se denomina fibromialgia reumtica y en
la cual hay un caos de neurotransmisores como las catecolaminas, la somatomedina, la prolactina, la sustancia P y el glutamato, que penetran en los canales de
calcio en la transduccin presinptica a postsinptica de las astas dorsales, y que
produce dolor crnico e incluye topogrficamente las cinturas plvica y escapular, adems del segmento cervical con la participacin de componentes clnicos
de entesopata, es decir, que afectan ligamentos, tendones, fascias en reas cercanas a las inserciones de los huesos, con gran hiperalgesia o dolor intenso y aparentemente desproporcionado y alodinia o dolor inducido por el tacto y la compresin que provoca una reaccin de dolor desproporcionado. Todo ello se da en el
terreno disautonmico y disarmnico de un reumatismo, tal vez psicognico y de
tejidos blandos y con la participacin ineludible del aparato cardiovascular.
En fin, el gnero humano tiene caractersticas complejas y no est claro por
qu una sola entidad aplicada en el humano puede ser tan diferente o dismbola,
y aunque en el concepto siempre habr que buscar la relacin causaefecto, tal
vez en un pensamiento lineal haya que reconocer que muchas veces las causas
y las razones no siempre son acoplables. Sin embargo, cuando se identifican los
mecanismos fisiopatognicos de los estados mrbidos y pueden relacionarse funciones de rganos, aparatos y sistemas de los procesos, podra ser mejor y ms
fcil integrar entidades por dems complejas que nos hagan reflexionar en nues-
XII
(Introduccin)
tro quehacer cotidiano, y descubrir tratamientos ahora llamados holsticos y que

debern relacionar al ser humano en todas sus dimensiones: biolgica, psicolgica, social y trascendente, porque en la condicin humana se puede intuir y no
es fcil demostrar que dicho ser humano es capaz de rebasar sus lmites fsicos,
lo que lo diferencia con mucho de otras especies, por lo que puede vivir su libertad con voluntad, despus de identificar, reconocer y asumir las consecuencias
de sus actos.
1
Semiologa cardiovascular
en el paciente reumatolgico
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Javier A. Marn
La enfermedad reumatolgica se refiere a toda afeccin de los tejidos conectivo

y de sostn que sufren inflamacin crnica y, en consecuencia, desarrollan cambios estructurales y funcionales que limitan la capacidad fsica del paciente y en
ocasiones la vida. Se han descrito alteraciones reumticas en la columna de momias egipcias que datan de 1 000 aos a.C.,1 lo que significa que estos padecimientos han azotado a la humanidad desde tiempos remotos.
A mediados del siglo XX en Mxico predominaban las enfermedades infectocontagiosas con la mayor tasa de mortalidad, caracterstica de los pases en vas
de desarrollo. Sin embargo, al aumentar el promedio de vida, hoy en da la tasa
de mortalidad de Mxico est encabezada por enfermedades crnicodegenerativas,2 entre las que prevalecen las afecciones cardiovasculares (infarto del miocardio, evento vascular cerebral e insuficiencia cardiaca). Esta situacin permite
la coexistencia de varias enfermedades, tanto congnitas como adquiridas. El objetivo de este captulo es orientar al mdico hacia la posible existencia de un problema cardiaco en presencia de enfermedad reumatolgica.
De acuerdo con la clasificacin propuesta por el American College of Rheumatology en 1983,3 existen ms de 200 entidades capaces de generar manifestaciones calificables como reumticas, algunas de las cuales se enumeran a continuacin.
1. Enfermedades difusas del tejido conjuntivo: artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, fascitis difusa, polimiositis, vasculitis necrosante, sndrome de Sjgren y sndrome de sobreposicin.
1
Manifestaciones cardiovasculares en las enfermedades... (Captulo 1)
2. Artritis asociadas con espondilitis: espondilitis anquilosante, sndrome de

Reiter y artritis psorisica asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Osteoartritis (osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa): primaria
y secundaria.
4. Sndromes reumticos asociados con agentes infecciosos: directos y reactivos.
5. Enfermedades metablicas: asociadas con el depsito de cristales, con
anormalidades bioqumicas y con alteraciones hereditarias.
6. Neoplasias: primarias y secundarias.
7. Alteraciones neurovasculares: articulacin de Charcot, sndromes por
compresin, distrofia simptica refleja, eritromelalgia y fenmeno o enfermedad de Raynaud.
8. Alteraciones seas y del cartlago: osteoporosis, osteomalacia, osteoartropata hipertrfica, hiperostosis esqueltica difusa, enfermedad de Paget
sea, ostelisis o condrlisis, necrosis avascular, costocondritis, ostetis
localizada, displasia congnita de cadera, condromalacia rotuliana y anormalidades biomecnicas.
9. Trastornos extraarticulares: lesiones yuxtaarticulares, alteraciones del disco intervertebral, dolor lumbar idioptico y sndromes dolorosos miscelneos.
10. Alteraciones miscelneas asociadas con manifestaciones articulares: reumatismo palindrmico, hidrartrosis intermitente, sndromes reumticos
relacionados con medicamentos, reticulohistiocitosis multicntrica, sinovitis vellonodular, sarcoidosis, deficiencia de vitamina C, enfermedad
pancretica, hepatitis y trauma musculosqueltico.
Para fines prcticos, las conectivopatas antes denominadas colagenopatas
y las vasculitis son las que pueden afectar directamente el corazn, as como la
fiebre reumtica como entidad especfica, que despus de una franca disminucin de su prevalencia en la segunda mitad del siglo XX ha mostrado algunos repuntes. Una historia clnica cuidadosa es fundamental para sospechar la coexistencia de cardiopata.
Al principio las enfermedades reumticas de la infancia se fueron desglosando
de las observadas en los adultos, en la creencia de que eran las mismas adaptadas
a los nios. Hoy en da se ha visto que los padecimientos infantiles tienen una entidad propia con caractersticas exclusivas, como la artritis idioptica juvenil oligoarticular, que se presenta en las nias pequeas.4 La artritis idioptica juvenil
es hoy en da la enfermedad reumtica ms frecuente en los nios.5
En el campo de la reumatologa los sntomas cardinales a investigar incluyen
el dolor, la rigidez, la inflamacin, la debilidad muscular, la fatiga, la ansiedad
y la depresin.6 En el rea de la cardiologa los sntomas que se superponen con
Semiologa cardiovascular en el paciente reumatolgico
los reumatolgicos son la disnea, la debilidad muscular, la fatiga, la ansiedad y

el dolor, por lo que se tiene que desarrollar una semiologa ms detallada, con el
fin de establecer el diagnstico diferencial.
DOLOR
En la cardiopata isqumica la historia natural del angor (dolor opresivo precordial con angustia) ha sufrido alteraciones, debido a los factores de riesgo asociados. A mediados del siglo XX el paciente presentaba angor de grandes esfuerzos,
seguido del de medianos y pequeos esfuerzos, para continuar con el angor subintrante (en reposo) y terminar con infarto del miocardio. Era la crnica de una
muerte anunciada.
Actualmente, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular que inducen disfuncin endotelial, como la resistencia a la insulina, la diabetes, la hipertensin arterial sistmica, el tabaquismo y el estrs, amn de la hiperlipidemia,
han hecho que la placa de ateroma se vuelva inestable aun en pequea escala, permitiendo una fractura de la misma y el contacto entre la sangre y el proceso ateromatoso; es de esta forma que se genera un cogulo que tapa por completo la luz
de la arteria y desencadena el infarto; el paciente puede debutar directamente con
un infarto del miocardio sin angor previo.
En dichas condiciones, el paciente mayor de 40 aos de edad con alguna enfermedad reumatolgica que afecte el trax y la presencia de factores de riesgo,
como los mencionados, lleva a pensar que puede haber aterosclerosis coronaria
aun cuando no exista el sntoma propiamente dicho. La prueba de esfuerzo en los
pacientes que pueden caminar ayuda a detectar a los pacientes que tienen algn
grado de obstruccin silenciosa mediante los desniveles del segmento ST y los
cambios de polaridad de la onda T. Por el contrario, en los pacientes imposibilitados para deambular se puede realizar un ecocardiograma con infusin de dobutamina, con el fin de evidenciar la hipomovilidad segmentaria sugestiva de isquemia miocrdica. La presencia de patologa inflamatoria evidente, como
osteocondritis paraesternal, que explique en principio el sntoma torcico no
debe excluir a los pacientes entre la sexta y la sptima dcadas de la vida, en quienes pueden coexistir ambas patologas.
Los cuadros dolorosos sbitos de trax, sean en la cara anterior o en la posterior, pueden ser debidos a embolismo pulmonar de repeticin. En los casos ms
evidentes se acompaan de cianosis, tos seca o con expectoracin hemoptoica,
diaforesis y disnea; sin embargo, en frecuentes ocasiones slo se presentan molestias pasajeras. La presencia de dolor inducido durante la digitopresin costal
no debe excluir la posibilidad de embolismo pulmonar. La determinacin de d-
meros D puede llevar al diagnstico en los pacientes que, adems del problema
reumatolgico, cursan con el denominado perfil tromboemblico (obesidad, colitis espstica, insuficiencia venosa de piernas e inmovilidad).
La presencia de espasmo esofgico secundario a dispepsia cida, frecuente durante el consumo de antiinflamatorios no esteroideos, puede mimetizar un cuadro
de angor; el presbiesfago tambin puede hacerlo (esclerodermia y enfermedad
mixta del tejido conectivo). Se debe realizar un electrocardiograma en el momento y repetirlo a los 30 min para definir la existencia o ausencia de isquemia miocrdica.
En ocasiones el angor se puede referir como dolor mandibular, retroauricular
o en el cuello, que se puede irradiar al brazo izquierdo; es menos frecuente en el
brazo derecho y en el epigastrio (sucedneos de angor). En los pacientes reumatolgicos con afecciones de la articulacin temporomaxilar y de la columna cervical, o dispepsia cida se podran confundir los sntomas. El diagnstico se debe
apoyar en los estudios de gabinete mencionados.
El tabaquismo, definido como un sndrome inflamatorio de lenta progresin
y de afeccin multisistmica que se asocia a la dependencia a la nicotina, se inicia
como un evento social (aceptacin por parte del grupo, nios que juegan a ser
adultos, etc.) que puede provocar mltiples alteraciones, incluso la muerte. Los
pacientes con enfermedades reumticas inflamatorias y tabaquismo pueden sufrir un mayor impacto en el sistema cardiovascular. En la espondiloartritis se limita considerablemente la funcin pulmonar (fibrosis pulmonar), pero si se le
agrega el consumo de tabaco, las complicaciones aumentan (retencin de secreciones e infecciones). El tabaquismo incrementa la inflamacin en los pacientes
con gastritis y artritis asociada a colitis ulcerativa. Muchas de las enfermedades
reumticas, como la artritis reumatoide, tienen un componente gentico pero
existen factores ambientales que aceleran su aparicin. Al parecer, existe una relacin entre el tabaquismo y la artritis reumatoide y la artritis asociada con anticuerpos anticitrulinados, que es la que tiene una peor evolucin.7 La posibilidad
de presentar artritis reumatoide es mayor en las personas que fuman y tienen antecedentes hereditarios de esta enfermedad que en las no fumadoras.
DISNEA
La sensacin de falta de aire o disnea se debe habitualmente al incremento de la
presin capilar pulmonar por elevacin de la presin telediastlica ventricular izquierda, la cual se observa en pacientes con isquemia miocrdica, hipertrofia
ventricular descompensada o derrame pericrdico o pericarditis constrictiva.
Hay entidades reumatolgicas, como la amiloidosis, el lupus eritematoso, la ar-
tritis reumatoide, la esclerosis sistmica y la poliarteritis nodosa, entre otras, que

pueden afectar tanto el miocardio como el pericardio. El ecocardiograma bidimensional es muy til para detectar la afeccin. La disnea evolutiva y la ortopnea
son altamente sugestivas de afeccin cardiaca, mientras que la disnea paroxstica
nocturna se presenta con frecuencia en el embolismo pulmonar y en la falla aguda
del ventrculo izquierdo; la disnea suspirosa se presenta en reposo, cuando el paciente est sin distracciones, y es de origen ansioso.
DEBILIDAD MUSCULAR Y FATIGA

La percepcin de falta de fuerza puede ser debida a varios factores. El paciente
sedentario, cada vez ms expuesto a mayores comodidades (elevador y bandas
transportadoras, y uso excesivo de automvil y controles remotos) y a la presencia de sobrepeso y obesidad, puede manifestar debilidad al hacer un esfuerzo no
acostumbrado (caminar en subida). En los pacientes cardipatas la debilidad
muscular se debe a una disminucin del gasto cardiaco, con la consiguiente hipotrofia del msculo esqueltico, la cual se presenta en etapas avanzadas de la falla
cardiaca. La coexistencia de padecimientos reumatolgicos puede hacer ms evidente la debilidad y llevar a pensar equivocadamente que la patologa es ms grave cardiaca o reumtica dependiendo de la que se manifieste primero. Antes
de mostrar una franca claudicacin, los procesos obstructivos de las arterias de
los miembros inferiores se refieren como debilidad en las piernas.
ANSIEDAD Y DEPRESIN
Los medios de difusin (TV, radio, cine, revistas e Internet), en conjunto con los
problemas socioeconmicos de la nacin, han condicionado en la actualidad una
forma de vida en la que la enajenacin es el comn denominador. Se crean necesidades ficticias (casi siempre materiales) ms importantes que las necesidades
reales (como educacin, habitacin y alimentacin) tanto en la poblacin urbana
como en la cada vez menor poblacin rural. El sistema de vida resultante es un
generador de angustia (sensacin de inquietud incontrolable) y ansiedad (somatizacin). En la prctica clnica diaria es frecuente la referencia de insomnio en
cualquiera de sus variedades, cansancio al levantarse, irritabilidad, labilidad
emocional y trastornos de la memoria, los cuales rara vez son tratados por el mdico de primer contacto, dado que ste se enfoca en el tratamiento del complejo
sindromtico sobresaliente (dolor, inflamacin o hipertensin). La cranialgia, el
angular del omplato y la osteocondritis paraesternal, entre otras, con frecuencia

se originan de la angustia. La cronicidad de los sntomas puede inducir una depresin de tipo reactivo que no requiere frmacos antidepresivos, pues habitualmente
la supresin de la ansiedad conlleva a la desaparicin de la depresin. Es as como
el estilo de vida puede llevar a un sndrome ansioso depresivo exgeno. Es frecuente que la hipertensin arterial sistmica, antes de que se establezca el estadio hipertensivo sostenido, se inicie con hipertensin reactiva secundaria a ansiedad.
En el paciente reumtico y en el cardipata con afeccin grave o en etapas
avanzadas o tardas la depresin puede ser endgena o mixta, y requerir un tratamiento farmacolgico especfico como los inhibidores de recaptura de serotonina, cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Exploracin fsica
Este proceso diagnstico debe ser completo, independientemente del tipo de paciente o de la enfermedad sospechada en el interrogatorio. La determinacin de
la somatometra (peso, talla, ndice de masa corporal, circunferencia abdominal
y relacin cintura/cadera) es obligatoria, as como la valoracin de los signos vitales. La determinacin de la tensin arterial despus de cinco minutos de reposo,
con ropa holgada, disminucin de la compresin a 2 mm por segundo y en tres
posiciones es fundamental para detectar las oscilaciones de la tensin arterial, la
cual hace referencia a la elasticidad/rigidez del sistema arterial. La exploracin
del fondo de ojo brinda informacin valiosa no slo del estado arterial sino del
compromiso retiniano.
La observacin de pulso yugular (de menor valor en el anciano adelgazado)
y la palpacin y auscultacin de los pulsos carotdeos ayudan a identificar la situacin de la presin venosa central (derrames pericrdicos y congestin pulmonar) y el estado de circulacin hacia el cerebro, lo cual se debe complementar con
una exploracin neurolgica (signo de Romberg y signos de lateralizacin).
La exploracin del trax debe ser sistematizada. No siempre es fcil palpar el
pex (se recomienda en apnea posespiratoria, en posicin oblicua izquierda ligeramente). El pex por fuera del quinto espacio intercostal izquierdo y la lnea media clavicular indica crecimiento. El choque del pex sostenido sugiere la presencia de hipertrofia por sobrecarga sistlica, mientras que el choque hiperdinmico
(como tratar de sumir un cubo de hielo en agua) indica sobrecarga volumtrica.
Un trax deformado (en quilla o sacabocados) dificulta la exploracin. Los ruidos anormales (frote, soplo y galope) durante la auscultacin son indicativos de
compromiso pericrdico o trastorno miocrdico. La frecuencia cardiaca debe ser
valorada despus de la apnea posinspiratoria, para equilibrar la simpaticotona
transitoria (nerviosismo); una frecuencia cercana a 100 por minuto indica un tono
simptico predominante (falla cardiaca, dolor, etc.). La frecuencia inferior a 60

por minuto sugiere un tono vagal predominante, pero tambin pueden indicar enfermedad del sistema especfico de conduccin. Con frecuencia las reactivaciones de fiebre reumtica manifiestan la carditis como bloqueo auriculoventricular
de primer grado. El electrocardiograma constituye un complemento fundamental
en estas condiciones.
La exploracin de abdomen debe incluir una palpacin meticulosa (piernas
encogidas, mano tibia y el uso de aceite o jabn, as como maniobras lentas de
menor a mayor intensidad), que permitan detectar anormalidades en la aorta
(aneurismas silenciosos), vesculas sensibles y colon espstico. La hepatomegalia, la esplenomegalia y las adenopatas son evidentes durante la palpacin superficial o media.
La palpacin de pulsos femorales, poplteos, tibiales posteriores y pedios, y
el llenado capilar de los dedos son importantes para determinar cunto influye la
isquemia en el deterioro de los miembros inferiores. El diagnstico de coartacin
artica se puede hacer mediante la palpacin de los pulsos radial y femoral. Dependiendo de la gravedad se puede observar una variacin de la disminucin a
la ausencia de pulso. Es frecuente que los pacientes provenientes del medio rural,
con coartaciones no graves, no sean diagnosticados, debido a una hipertensin
arterial en los miembros superiores no muy acentuada (de hecho, son tratados
como hipertensos). En algunos pacientes la diferencial de pulsos puede ser explicada por obstruccin de la aorta terminal (sndrome de Lerich). La circulacin
venosa superficial (varices en su defecto) y el edema pretibial son indicadores de
falla venosa y pueden condicionar el perfil tromboemblico.
La identificacin de cardiopatas congnitas ciangenas es muy evidente en
el paciente peditrico. Existe una asociacin entre sndromes cromosmicos y
cardiopata. Las cardiopatas congnitas que son de poca o mediana repercusin,
como las estenosis artica y pulmonar, la coartacin artica y la comunicacin
auricular o ventricular con cortocircuito moderado, permiten una mayor sobreviva, lo cual facilita que se combinen con enfermedades reumticas. La prevalencia de estas cardiopatas no est bien definida, porque en ocasiones se trata de hallazgos de autopsia; sin embargo, tenerlas en mente al explorar a un paciente
ayuda a completar el diagnstico y a corregirlas para mejorar el pronstico de estos pacientes. Hoy en da la cardiologa intervencionista puede reparar estos defectos mediante cateterismo cardiaco, disminuyendo as la morbimortalidad y los
costos.
Los estudios de laboratorio y gabinete en los campos de la reumatologa y de
la cardiologa son indispensables para corroborar la impresin clnica. As como
el estetoscopio y el esfigmomanmetro pasaron a ser parte de la exploracin de
rutina, hoy en da el electrocardiograma debe ser incluido en este contexto. El registro de la actividad elctrica del corazn es un reflejo de su situacin metabli-
ca, la cual equivale a la afectacin que la enfermedad sistmica induce en el corazn. Su accesibilidad (actualmente hay sistemas que se integran a un dispositivo
porttil, como el telfono BlackBerryR) y su sensibilidad para la deteccin de
cambios lo convierten en una herramienta til en la valoracin de los pacientes
que representan un reto diagnstico.
Durante la exploracin de un paciente reumatolgico el electrocardiograma
ayuda a sospechar un fenmeno inflamatorio, bsicamente en el intervalo PR y
en el segmento ST/onda T. Las alteraciones en la onda P y el complejo QRS se
reducen a trastornos de conduccin (ensanchamiento de la onda y el complejo,
o melladuras y empastamientos), lo cual indica procesos ms crnicos.
Las figuras 11 a 13 pueden ser de utilidad en la evaluacin del paciente reumatolgico con sospecha de participacin cardiaca.
La identificacin de la onda P es importante para hacer varios diagnsticos (sitio anatmico, concordancias, etc.); sin embargo, para fines reumatolgicos su
presencia sugiere eventos agudos y la evaluacin de su conduccin a los ventrculos; la presencia de intervalos prolongados para la frecuencia indican bloqueo auriculoventricular, presente en la carditis y la isquemia. La ausencia de onda P sugiere un proceso crnico que puede estar agudizado. La presencia de arritmias
ventriculares evidencia una gran inestabilidad elctrica.
El segmento ST (parte del intervalo QT) est condicionado por el proceso de
repolarizacin ventricular, el cual es un potencial no propagado. La velocidad de
Onda P
No
Intervalo PR
FC
60
70
80
90
100
RR regular
D
20
18
16
14
12
No
FA
BAV
1ero
RN
QRS
aberrante
No
NI
TSE
S
RIV
TV
FV
Figura 11. Algoritmo de la onda P y el intervalo PR. NI: normal; TSE: tono simptico
elevado en FC > 90; RIV: ritmo idioventricular; RN: ritmo nodal; FA: fibrilacin auricular;
TAMF: taquicardia auricular multifocal; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilacin ventricular.
Segmento ST
isoelctrico
No
Infra
Supra
NI
Isquemia
Hipoxia
Kalocitopenia
Repolarizacin
precoz
Miocarditis
QT largo
Kalocitopenia
Figura 12. Intervalo QT = 100 FC/5 + 30, medido desde el inicio de la onda Q hasta
el final de la onda T.
recuperacin elctrica del tejido ventricular est dada por la concentracin del
ion potasio, principalmente. Cuando la concentracin de ste se encuentra disminuida por deplecin (diurticos) o por falla de ATPasa de sodio/potasio (isquemia
e inflamacin) la regin ms afectada es la predominante en el registro elctrico;
as, cuando el tejido est ms afectado se presentan los desniveles del segmento
ST negativo para el endocardio y del segmento ST positivo para el epicardio.8 La
isquemia miocrdica provoca tambin este tipo de desnivel, pero es ms regional
y es frecuente que tenga imagen en espejo en derivaciones opuestas. La pericarditis afecta la capa superficial del epicardio e induce un supradesnivel del segmento
ST; a diferencia del isqumico, es ms generalizado y no genera imagen en espejo.
Cuando la magnitud del fenmeno es menor se aprecian cambios en la morfologa y la polaridad de la onda T, as como afeccin del intervalo QT. En trminos
Onda T asimtrica
Unipolares
No
NI
Miocarditis
Isquemia
TSA
Isquemia
Figura 13.
10
generales, la onda T debe ser de ramas asimtricas. Las alteraciones del endocardio incrementan o acuminan la onda T; en contraste, el epicardio induce aplanamiento e inversin de la onda T.
La disminucin generalizada del registro de voltaje indica la presencia de derrame pericrdico (habitualmente con taquicardia). Dependiendo de su magnitud
y de la existencia de afeccin miocrdica previa, el embolismo pulmonar puede
inducir mltiples cambios en el electrocardiograma, los cuales van desde simple
taquicardia sinusal hasta alteraciones similares a las del infarto del miocardio.
El ecocardiograma bidimensional con Doppler es concluyente de las alteraciones anatmicas: derrame, valvulopata, alteracin segmentaria de la movilidad,
etc. Se requiere personal con experiencia para una mayor precisin. El uso inadecuado de los filtros puede deformar la interpretacin.
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2
Manifestaciones cardiacas
de artritis reumatoide
Lucio Ventura Ros
La causa ms frecuente de muerte en la artritis reumatoide es la cardiovascular.

Las manifestaciones cardiovasculares estn relacionadas con el desarrollo de
vasculitis o con la proliferacin de granulomas. Las formas de afeccin son pericarditis, miocarditis, endocarditis, afeccin valvular, lesiones coronarias y defectos de conduccin. En estudios de necropsias son frecuentes las lesiones cardiacas, aunque slo un pequeo porcentaje tienen manifestaciones clnicas.
PERICARDITIS
La frecuencia de pericarditis reumatoide en estudios de necropsia vara de 11 a
50%; sin embargo, clnicamente slo se detecta en menos de 10% de los pacientes; este porcentaje aumenta hasta 30% cuando los pacientes con ndulos reumatoides son evaluados con ecocardiograma.1 En un estudio realizado en Mxico
la prevalencia fue de 21% en pacientes con duracin de la enfermedad de 21.8
aos; de ellos, 82% tenan factor reumatoide positivo y la mayora eran mujeres.2
Algunas observaciones sugieren que el derrame pericrdico se asocia a una forma
de artritis ms grave. La pericarditis puede ser la primera manifestacin de la enfermedad. La mayora de los casos son asintomticos (98%) o presentan sntomas
de intensidad leve. No se ha observado relacin entre el desarrollo de la pericarditis y la duracin de la enfermedad.3
La pericarditis que se produce es de tipo fibrinoide. La fisiopatologa de la pericarditis no es clara, pero se ha observado infiltracin de clulas plasmticas y
11
12
depsitos de IgG, IgM, IgA y C3 en el pericardio. El lquido pericrdico es compatible con un exudado, es rico en protenas, colesterol, lactato e inmunoglobulinas y tiene bajo contenido de glucosa y complemento. El factor reumatoide puede
estar presente en el lquido. Casi la mitad de los pacientes con pericarditis reumatoide tienen tambin lesiones reumatoides pleurales y pulmonares.4
Se caracteriza por dolor precordial que se irradia a cuello, hombro, espalda o
abdomen, y generalmente aumenta con la respiracin profunda y al acostarse en
posicin horizontal; tambin puede incrementarse con la tos y la deglucin. La
presentacin es similar a la pericarditis de otras etiologas. De acuerdo con Hara
y col., tres de cada cuatro pacientes tienen una presentacin aguda; la mayora
presentan adems ndulos reumatoides, factor reumatoide positivo y cambios radiolgicos en las manos.5 El diagnstico se hace al detectar frote pericrdico y
en la radiografa imagen de doble garrafa, en la que el corazn tiene un doble
contorno. Es til tambin el ecocardiograma para cuantificar el derrame pericrdico (figura 21).
El curso clnico es benigno y en general se controla con antiinflamatorios; rara
vez evoluciona a pericarditis constrictiva.6 En general no se requiere realizar una
pericardiocentesis para el diagnstico. El tratamiento es con antiinflamatorios no
esteroideos e inmunosupresores.
Algunas observaciones sugieren que la presencia de pericarditis se asocia con
una menor sobrevida.
Figura 21. Imagen de tomografa computarizada que muestra derrame pericrdico.
Manifestaciones cardiacas de artritis reumatoide
13
MIOCARDITIS
Es inusual y tambin suele ser asintomtica. Se ha encontrado en 19% de las autopsias en pacientes con esta enfermedad. Recientemente se demostr que los pacientes con artritis reumatoide sin sntomas cardiacos tienen mayor deterioro de
la funcin diastlica del ventrculo izquierdo que los controles sanos.7
En su patogenia participan factores genticos, autoinmunitarios y agentes virales. Se han identificado cuatro tipos de miocarditis; la ms frecuente (observada en 4 a 30% de los casos) es la inespecfica, con infiltrado inflamatorio. La segunda forma es la difusa, que se caracteriza por cardiomegalia e involucra a los
ventrculos por infiltrado inflamatorio difuso. Sigue la forma granulomatosa (5%
de los casos), que favorece el desarrollo de lesiones microscpicas similares a las
de los ndulos perifricos. La cuarta y ltima es la forma condicionada por infiltracin por amiloide, que causa engrosamiento y dilatacin miocrdica.4
La forma de presentacin es variable y puede manifestarse con disnea, insuficiencia cardiaca, arritmias y alteraciones de la conduccin. Los hallazgos a la exploracin fsica tambin son variables; los ms frecuentes son presencia de soplos, estertores crepitantes y edema. Las enzimas cardiacas pueden elevarse. El
electrocardiograma puede mostrar arritmias como fibrilacin auricular y extrasstoles ventriculares.1 Para la evaluacin integral son necesarias la ecocardiografa y la gammagrafa, y para un diagnstico definitivo la biopsia endomiocrdica.
El tratamiento es a base de esteroide en dosis altas (1 mg/kg/da) e inmunosupresores del tipo de la ciclofosfamida. En ocasiones, cuando se desarrolla disfuncin ventricular severa llega a ser necesario el trasplante cardiaco.8
VASCULOPATA
La vasculitis reumatoide es una afeccin extraordinariamente rara, aunque se ha
reportado que afecta hasta 20% de las arterias coronarias en autopsias;6 es una
complicacin potencialmente fatal de la enfermedad.
Su gravedad depende del nmero, el tamao y la localizacin del vaso afectado
y es resultado de la inflamacin de las arterias de pequeo calibre; su desarrollo
est mediado por las molculas de adherencia en la interaccin leucocitoendotelio.9 Suele presentarse en pacientes con artritis reumatoide de larga evolucin,
con factor reumatoide a ttulos altos y puede aparecer con o sin actividad concomitante articular. Las manifestaciones son aortitis con arritmias o enfermedad coronaria. Algunos pacientes pueden presentar bloqueo auriculoventricular completo o parcial debido a infartos.3 Este aspecto ha sido menos estudiado en la
14
clnica debido a la limitacin para realizar pruebas no invasivas en banda sinfn

por las deformidades o discapacidad fsica que pudieran tener los pacientes. El
tratamiento deber ser urgente cuando haya sospecha de esta manifestacin, con
esteroides y ciclofosfamida.
Por otra parte, en los ltimos aos se ha demostrado que los pacientes con artritis reumatoide tienen el doble de riesgo de mortalidad cardiovascular que la poblacin general debido al desarrollo de una aterognesis acelerada.10,11 Varios estudios han mostrado un riesgo mayor de insuficiencia cardiaca y aterosclerosis
subclnica.
La valoracin de la funcin endotelial mediante ultrasonografa de la arteria
braquial ha demostrado ser un marcador predictivo de aterognesis precoz en pacientes con artritis reumatoide de larga evolucin, sin riesgos cardiovasculares
clsicos.12 Tambin el aumento del grosor del complejo ntimamedia de la cartida comn (mayor de 0.90 mm) es predictivo de mayor riesgo cardiovascular.13
Un factor asociado con el aumento del grosor de la pared carotdea es la elevacin
de protena C en sujetos con artritis de larga evolucin.14 As, se ha establecido
una relacin pronstica entre la presencia de aterosclerosis subclnica en la cartida, los episodios cardiovasculares y la mortalidad a largo plazo.10
Por otra parte, se ha demostrado que el tratamiento efectivo para controlar la
enfermedad reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular.11 El manejo con metotrexato ha mostrado disminucin de la mortalidad cardiovascular en pacientes
con artritis reumatoide.15 Tambin la terapia biolgica ha permitido reducir la
mortalidad global y cardiovascular de los pacientes con esta enfermedad. Tanto
los antiTNF como el rituximab tienen un efecto benfico al mejorar la funcin
endotelial de los pacientes.10,16
Debido a que la artritis reumatoide representa un factor de riesgo cardiovascular independiente, cada paciente deber ser evaluado en forma individual durante
el seguimiento.
Se ha considerado que la magnitud del riesgo cardiovascular en esta enfermedad es similar a la que se observa en pacientes con diabetes tipo 2.17 Hay marcadores en artritis reumatoide que aumentan el riesgo cardiovascular, por lo que es importante tomarlos en cuenta; estos marcadores son factor reumatoide positivo,
anticuerpos antipptido cclico citrulinado (antiCCP), presencia de manifestaciones extraarticulares y una enfermedad que ya haya durado ms de 10 aos. Se
sabe que los alelos HLADRB1*0401 y HLADRB1*0404 se asocian con disfuncin endotelial y mayor riesgo de presencia de antiCCP.10
Es recomendable establecer estrategias de prevencin primaria cardiovascular
mediante actividad fsica, control de peso, tensin arterial y supresin del tabaco.
Es frecuente que los pacientes con artritis reumatoide tengan comorbilidad, por
lo que se deber enfatizar el control adecuado, principalmente de hipertensin arterial, diabetes mellitus y dislipidemia.
15
ENFERMEDAD VALVULAR
Cerca de 20 a 30% de los pacientes pueden presentar alteraciones valvulares. Se
considera que la vlvula artica es la que ms se ve afectada por engrosamientos,
ndulos en las cspides de las valvas o fibrosis. La vlvula artica se afecta en
menor proporcin y puede manifestarse como estenosis o insuficiencia en la misma proporcin; se considera una manifestacin grave, ya que puede extenderse
hasta la base de la aorta y podra provocar perforacin, por lo que ocasionalmente
se llega a requerir un reemplazo valvular urgente por insuficiencia de la vlvula.4
La aortitis generalmente se asocia con factor reumatoide positivo, ndulos reumatoides y vasculitis, como se demostr en un estudio de 188 autopsias, en las
que se encontr en 10 de los pacientes (5%).18
HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR

Es infrecuente y secundaria a enfermedad pulmonar intersticial o a afeccin vascultica sistmica con compromiso de los vasos pulmonares con repercusin al
miocardio, motivo por el cual se revisa en forma breve en este captulo. La prevalencia del compromiso intersticial pulmonar en artritis reumatoide es variable (de
1 a 58% de los casos) debido a las distintas tcnicas diagnsticas que se utilizan.
La sensibilidad de cada tcnica es variable; por ejemplo, de la radiologa de trax
es de 1 a 12%, mientras que las pruebas de funcin pulmonar van de 5 a 15% y
aumentan hasta 50% si se agrega la difusin de monxido de carbono (DLCO).
La tomografa de alta resolucin es un buen mtodo para detectar el compromiso
pulmonar. La hipertensin arterial pulmonar (HAP) secundaria a la fibrosis pulmonar se observa en 6% de los casos.19
Se debe sospechar en presencia de disnea, que al inicio es de esfuerzo y se
acenta con el tiempo; puede acompaarse de dolor torcico o hemoptisis. En la
exploracin fsica es posible encontrar ingurgitacin venosa yugular y aumento
del segundo ruido pulmonar. Ante la sospecha de HAP es necesario realizar ecocardiograma, gasometra y TAC de alta resolucin. Se debe valorar la capacidad
para el ejercicio mediante la prueba de la marcha de 6 min.
El tratamiento va dirigido a limitar el progreso de la enfermedad pulmonar y
sus consecuencias. Se recomienda prednisona de 0.5 a 1 mg/kg de peso/da y ciclofosfamida en pulsos mensuales. Tambin es conveniente proveer de oxgeno
cuando sea necesario, tratar la insuficiencia cardiaca si est presente, valorar la
terapia vasomoduladora con calcioantagonistas (diltiazem) o antagonistas del receptor de endotelina (bosentn), anlogos de la prostaciclina (iloprost o epoprostenol) e inhibidor de la fosfodiesterasa 5 (sildenafil). En algunos casos es posible
plantear la necesidad de un trasplante pulmonar.20
16
Figura 22. Imagen de tomografa de trax que muestra cardiomegalia en una paciente
con hipertensin arterial pulmonar severa y fibrosis pulmonar.
La HAP condiciona discapacidad y muerte prematura y sigue siendo un reto

para el clnico debido a la complejidad de su presentacin y patogenia (figura
22).
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18
3
Lupus eritematoso sistmico
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria crnica de

origen autoinmunitario que se caracteriza por la produccin de anticuerpos contra componentes del ncleo celular y un conjunto de diversas manifestaciones clnicas.1
El mayor nmero de casos se presenta en mujeres en edad reproductiva (de 15
a 40 aos); predomina en el sexo femenino en una proporcin de 9:1. Es ms frecuente en individuos de raza negra, hispnicos y asiticos. Su prevalencia en una
poblacin general es de aproximadamente 1 en cada 2 000 habitantes, aunque vara segn la raza y la etnia.2
El LES muestra una fuerte agregacin familiar con una frecuencia mucho ms
elevada en los familiares en primer grado de los pacientes.
PATOGENIA
El LES es causado por interacciones entre ciertos genes de predisposicin y factores ambientales, originando respuestas inmunitarias anormales. El resultado final de estas anormalidades es la produccin sostenida de autoanticuerpos patgenos y la formacin de complejos inmunitarios.
En las personas con LES muchos autoanticuerpos se dirigen contra complejos
de DNA/protena o RNA/protena. Los anticuerpos que sirven como marcadores
serolgicos de la enfermedad son antiDNA de doble cadena y antiSm, que va
dirigido contra un complejo RNA/protena.
19
20
Existen muchas teoras sobre su patogenia, pero el elemento central es una respuesta inmunitaria alterada antgenoespecfica, caracterizada por hiperactividad policlonal de linfocitos T y B.3
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones de la enfermedad son muy variadas de acuerdo con los rganos y sistemas afectados; cuando aparecen las manifestaciones clnicas ya existe
la mayor parte de los autoanticuerpos caractersticos. El LES puede ser desde
leve hasta muy grave. La mayora de los pacientes presentan sntomas generales,
como fiebre, fatiga, artralgias y artritis.
Manifestaciones cardiovasculares
Actualmente, con mtodos muy sensibles se detecta algn tipo de alteracin cardiaca hasta en 50% de los pacientes.
Conforme han aparecidos diferentes medicamentos para tratar el LES se han
modificado las alteraciones clnicas que se observan en los pacientes. Antes del
advenimiento de los glucocorticoides los pacientes moran por actividad de la enfermedad; con el uso generalizado de los esteroides disminuyeron las manifestaciones graves de la enfermedad, aunque se incrementaron los procesos infecciosos interrecurrentes. Con el amplio uso de antimicrobianos se ha logrado abatir
el nmero de infecciones como causa de muerte, pero ahora que la sobrevida de
los pacientes ha aumentado se presentan nuevos retos, como la aterognesis acelerada, propia de la actividad lpica y primera causa de muerte en estos pacientes
en la actualidad.4
Afeccin pericrdica
La pericarditis puede ser el primer dato de actividad de la enfermedad, que a menudo se acompaa de derrame pleural. Es una de las manifestaciones ms caractersticas de la enfermedad y forma parte de los criterios de clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa.
La frecuencia de la pericarditis diagnosticada por ecocardiografa es de 54%.
Los sntomas clnicos son dolor precordial y disnea; los signos incluyen fiebre,
taquicardia, ruidos cardiacos apagados y en algunos casos se escucha frote pericrdico.
El electrocardiograma muestra depresin del segmento ST. Cuando existe derrame pericrdico puede ser detectado por radiografa si es abundante. La ecocar-
21
diografa es el mtodo estndar para diagnosticarlo. El lquido de derrame muestra leucocitosis con predominio de neutrofilia con glucosa baja. Hay que hacer
diagnstico diferencial con pericarditis infecciosa.5 En raras ocasiones la pericarditis puede complicarse con un tamponade cardiaco.6
Tratamiento
El tratamiento de la pericarditis lpica depende del grado de actividad extracardiaca, as como de las potenciales secuelas hemodinmicas. En los casos no complicados se utilizan AINEs del tipo de la indometacina en dosis de 50 mg/8 h para
alivio sintomtico o como complemento de los esteroides que previamente estaba
recibiendo el paciente. En casos de actividad sistmica se utiliza prednisona en
dosis de 30 a 45 mg/da.
En caso de taponamiento cardiaco se utilizan dosis ms altas de esteroides, a
menudo administrados en bolos intravenosos (1 g/da de metilprednisolona durante tres das).
En pacientes con pericarditis recurrente se utilizan inmunosupresores como
metotrexato, azatioprina o mofetil micofenolato. Cuando hay compromiso hemodinmico grave se requiere pericardiocentesis o ventana pericrdica.7
Afeccin miocrdica
La miocarditis es la manifestacin cardiovascular ms caracterstica de la enfermedad, aunque slo se presenta en 10% de los casos.
Debe sospecharse de miocarditis en todo paciente lpico con taquicardia de
reposo o que no guarde relacin con la temperatura corporal; con cambios en el
segmento STT o cardiomegalia en estudio radiolgico cuando se descarte derrame pericrdico. En la ecocardiografa se detecta hipocinesia global sugestiva de
miocarditis en 6% de los pacientes con lupus.
Por medio de biopsia se muestra la presencia de depsitos difusos de inmunoglobulinas, as como componentes de la cascada del complemento en reas de fibrosis tanto difusa como localizada.8
Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con miocarditis cursan
con un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva.8 Algunos presentan trastornos del ritmo cardiaco, como taquicardia supraventricular y ventricular, extrasstoles, etc. La evaluacin clnica y serolgica de actividad de la enfermedad, en
conjunto con los resultados de la radiografa de trax, el electrocardiograma y la
ecocardiografa, llevan al diagnstico de esta alteracin.
Tratamiento
Se requieren dosis elevadas de glucocorticoides; en las formas ms severas se necesita la administracin intravenosa en forma de pulsos (1 g/da de metilpredni-
22
solona durante tres das). Puede tener efectos benficos el uso de inmunosupresores como la ciclofosfamida o la azatioprina.
En casos de insuficiencia cardiaca se utiliza el tratamiento estndar con digital
y diurticos, teniendo en cuenta que en estos pacientes est aumentada la sensibilidad a los digitlicos, por lo que deber disminuirse la dosis o tener monitoreo
estricto de los datos de intoxicacin.
Afeccin endocrdica
Los pacientes con LES presentan alteraciones tanto anatmicas como funcionales en las vlvulas cardiacas. La endocarditis de LibmanSacks es la ms caracterstica, aunque con ms frecuencia puede encontrarse engrosamiento de las vlvulas.10 Las lesiones valvulares suelen cursar en forma asintomtica con ausencia
de soplos o de alteraciones hemodinmicas.
Las lesiones anatmicas se encuentran en 15 a 75% de las necropsias, en 40
a 50% de las ecocardiografas y en 50 a 60% de los abordajes transesofgicos.11,12
Las vlvulas ms afectadas son la mitral y la artica; se ha informado en ellas
de lesiones histopatolgicas de valvulitis con infiltracin celular importante,
acompaadas de vegetaciones no bacterianas que complican el dao valvular.
La asociacin entre lesiones valvulares y sndrome antifosfolpidos fue descrita por Alarcn Segovia y col. en 1989. Las complicaciones de la endocarditis verrucosa son raras, aunque pueden presentarse eventos emblicos. En pacientes
con lesiones valvulares y ttulos altos de anticuerpos anticardiolipina puede presentarse infarto agudo del miocardio y trombosis arterial o venosa.13
Otra de las manifestaciones probablemente asociadas con anticuerpos anticardiolipina es la hipertensin arterial pulmonar, que con frecuencia cursa con manifestaciones cardiacas como cor pulmonale, arritmias, sncope y muerte; tambin
se ha encontrado relacin con el fenmeno de Raynaud.14
Tratamiento
Dado que no presenta sintomatologa, rara vez se da tratamiento. Cuando se detecta en forma temprana se maneja con esteroides en dosis 1 mg/kg/da, sobre
todo en pacientes con anticuerpos negativos para sndrome antifosfolpido y anticoagulante lpico. Cuando el dao es muy extenso se puede emplear un reemplazo valvular.14
Defectos de conduccin cardiaca
Se presentan en 5 a 10% de los pacientes con lupus. Se han descrito bloqueos auriculoventriculares, bloqueos de rama del haz de His, contracciones prematuras y
fibrilacin auricular. El tipo de ritmo que se presenta, la velocidad con la que se
23
instala y la gravedad de ste sern los responsables de las condiciones clnicas

del paciente y del manejo que se elija.
Tratamiento
Aunque estas manifestaciones suelen responder bien a los medicamentos antiarrtmicos, en ocasiones especiales es necesario implantar un marcapasos.
Los hijos de madres portadoras de anticuerpos antiRo, independientemente
de la presencia de lupus, tienen una probabilidad mayor de presentar bloqueo auriculoventricular completo. En necropsias se ha mostrado ausencia total del tejido de conduccin, por lo que se ha sugerido que el dao se debe al paso de estos
anticuerpos por la va transplacentaria. El tratamiento del bloqueo auriculoventricular congnito es la administracin de dexametasona o betametasona, que son
capaces de cruzar la barrera placentaria.15,16
Afeccin coronaria
La afeccin coronaria se describi en forma ms tarda que las otras manifestaciones cardiacas del LES, que incluyen aterosclerosis, trombosis, arteritis, embolizacin y espasmos coronarios.
No se ha aclarado si estos fenmenos se deben a arteritis o a trombosis causada
por anticoagulante lpico o de los anticuerpos antifosfolpidos. La manifestacin
clnica ms importante de esta afeccin es el infarto del miocardio, en gran proporcin en mujeres premenopusicas y aun en nios. En este grupo de pacientes
existe un riesgo coronario de 9 a 50 veces mayor que el de la poblacin general.17,18
La arteritis ocupa el segundo lugar de frecuencia en cuanto a las manifestaciones coronarias, despus de la aterosclerosis. La arteritis se ha comprobado por
angiografa coronaria. El manejo de esta complicacin tambin amerita el uso de
esteroides en dosis altas; se ha agregado el uso de anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios a fin de disminuir el riesgo de oclusin trombtica en
este grupo de pacientes.19
Actualmente se puede considerar que la afeccin cardiaca es la primera causa
de muerte en pacientes con lupus eritematoso sistmico.
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4
Lupus neonatal y
manifestaciones cardiacas
INTRODUCCIN
El primer caso reportado de bloqueo cardiaco congnito (BCC) asociado con enfermedad materna autoinmunitaria fue publicado en 1901; sin embargo, no fue
sino hasta 1950 que se reconoci la asociacin de los anticuerpos maternos con este
dao cardiaco. Finalmente, en 1970 se realizaron los primeros reportes de BCC en
ausencia de anormalidades estructurales en hijos de mujeres con anticuerpos especficamente contra ribonucleoprotenas nucleares y citoplsmicas (SSA/Ro) en el
suero.1,2 Tambin se encontraron otras anormalidades en la piel, el hgado y las clulas sanguneas con presencia de anticuerpos antiSSA/Ro y antiSSB/La en circulacin materna y fetal, dndosele a este grupo de manifestaciones el nombre de lupus neonatal por la semejanza de las manifestaciones cutneas del neonato con
las manifestaciones cutneas del lupus eritematoso sistmico (LES).
El paso transplacentario de anticuerpos IgG de madres con anticuerpos anti
Ro o antiLa asociados con LES o sndrome de Sjgren es necesario, aunque no
suficiente para causar la enfermedad aunque las madres estn asintomticas. Las
manifestaciones neonatales (a excepcin del bloqueo cardiaco congnito) desaparecen con el aclaramiento de los anticuerpos maternos entre el sexto y el octavo
meses de vida extrauterina.3,4
El dao cardiaco (bloqueo o miocarditis, o ambos, y endocarditis) ocurre con
mayor frecuencia entre las semanas 16 y 24 de gestacin, con una mortalidad
aproximada de 20%, siendo irreversible el dao cardiaco hasta el momento.5
25
26
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los anticuerpos maternos contra RoRNP o en ocasiones contra otros autoantgenos son necesarios para el desarrollo de la enfermedad; sin embargo, muchas mujeres con estos anticuerpos no tienen hijos con lupus neonatal, lo que habla de la
participacin de otros factores, como infecciones virales, factores hormonales
maternos, apoptosis, luz ultravioleta y factores fetales.6
Autoantgenos y anticuerpos
Los anticuerpos antiRo y antiLa estn dirigidos contra la ribonucleoprotena
Ro (RoRNP). Hay por lo menos dos protenas Ro: un polipptido de 60 kD y otro
de 58 kD, y una protena La de 48 kD. Las protenas Ro y La estn estrechamente
asociadas y son los principales blancos antignicos para los autoanticuerpos.
La protena La puede expresarse en la superficie celular como resultado de
apoptosis en el desarrollo fetal normal. Su localizacin principal es en el ncleo,
pero puede salir al citoplasma; recientemente se comprob que los niveles de La
en RNAm cardiaco son ms altos durante el segundo trimestre de la gestacin y
disminuyen a valores similares a los del adulto al trmino del embarazo; con esto
se explica por qu el corazn en desarrollo es un blanco de los anticuerpos anti
La en el lupus neonatal.
Por su parte, las protenas Ro (60 kD y 52 kD) estn localizadas en el ncleo
y en el citoplasma respectivamente. La protena 52 en su fraccin b se expresa
en su mxima concentracin entre las semanas 14 y 16 de gestacin y mantiene
su transcripcin entre las semanas 22 y 25, justo en el momento en que se inicia
el paso transplacentario de anticuerpos maternos.79
La necesidad de anticuerpos antiRo/La para producir el dao cardiaco se ha
comprobado por su presencia en ms de 85% de los casos de madres con fetos identificados con alteraciones en la conduccin sin dao estructural cardiaco; sin embargo, no se produce dao cardiaco en 100% de los fetos de madres con anticuerpos positivos debido a la participacin de factores fetales y ambientales in utero
que amplifican los efectos de dichos anticuerpos, necesarios pero no suficientes
para causar reemplazo fibroso del nodo atrioventricular (AV) y cardiomiopata.10
La apoptosis fisiolgica ha sido el blanco de atencin como iniciadora del proceso
inflamatorio, ya que resulta en la translocacin de los antgenos intracelulares Ro
y La hacia la superficie celular, permitiendo la atraccin y unin a anticuerpos maternos (opsonizacin), disparando la cascada inflamatoria por macrfagos, liberando citocinas, como factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) y factor de crecimiento transformante beta (TGFb), que llevarn a la produccin de fibroblastos
y miofibroblastos hasta terminar en fibrosis y cicatrizacin del nodo AV.11,12
Lupus neonatal y manifestaciones cardiacas
27
Uno de los aspectos ms interesantes del BCC es que el dao se produce en

un determinado momento en el periodo fetal, siendo un dao rpido aun despus
de trazos de ECG normales; se ha demostrado, basndose en el Registro de Investigacin de Lupus Neonatal (RRNL), que el bloqueo AV incompleto puede progresar en el periodo posnatal aun despus del aclaramiento de Ac maternos en la
circulacin neonatal. As pues, el BCC parece representar la suma de varios componentes; el componente materno es la presencia de anticuerpos, que se unen a
sus correspondientes antgenos en el componente fetal; esto representa el primer
paso del dao cardiaco.3
PATOLOGA
Los hallazgos patolgicos caractersticos son ausencia o degeneracin del nodo
AV, con reemplazo por fibrosis, calcificaciones o tejido graso, generalmente con
el sistema de conduccin distal ntegro.
Es frecuente encontrar cambios histolgicos en otras partes del corazn, como
inflamacin y cicatrizacin generalizada asociada con fibroelastosis endocardiaca ventricular, depsito de complemento e infiltrado de clulas inflamatorias. Estos hallazgos hacen pensar en la posibilidad de que los defectos de conduccin
en el nodo AV sean el resultado de la susceptibilidad del sistema de conduccin
a cambios inflamatorios, y no slo a la localizacin especfica de autoanticuerpos
en el corazn en desarrollo.13
La presencia de miocarditis se ha demostrado sustancialmente por el depsito
de inmunoglobulina G (Ig), complemento y fibrina en el miocardio. Debido a que
el feto es incapaz de producir IgG, la presencia de esta inmunoglobulina en el
miocardio demuestra su participacin en la patologa de los cambios cardiacos
en el lupus neonatal.
Por otro lado, el feto tambin participa en la respuesta inflamatoria y el dao
miocrdico, ya que tambin se ha demostrado infiltrado de clulas T fetales e IgM
en el miocardio de fetos que murieron con BCC y fibroelastosis endocrdica.
Se ha demostrado in vitro, que la apoptosis de los cardiomiocitos permite la
expresin de Ro y La en la superficie celular; estas clulas apoptsicas pueden
activar la produccin de citocinas proinflamatorias y profibrosis, como TNFa
y TGFb, que llevarn a fibrosis del nodo AV y el sistema de conduccin cardiaca.14,15
EPIDEMIOLOGA
Se calcula que el BCC ocurre en uno de cada 14 000 recin nacidos vivos, y por
lo menos 90% de los casos son resultado del paso transplacentario de anticuerpos
28
maternos. Esto es incluso un subestimado de la incidencia real de anormalidades

en la conduccin cardiaca fetal, debido a que cuando el bloqueo es grave, la mayora de los embarazos terminan con muerte intrauterina; la mayora de las madres an no tienen diagnstico de enfermedad autoinmunitaria. As, el bloqueo
cardiaco puede ser la causa de muerte fetal durante el segundo trimestre, hasta
en 1 de cada 7 000 a 8 000 embarazos, con una mortalidad fetal o neonatal de 15
a 30%, y se estima que 67% de los nios afectados requerirn marcapasos permanente.
El riesgo de BCC en embarazos subsecuentes es de cerca de 19%, o bien el
riesgo se eleva nueve veces ms en comparacin con una primigesta con anticuerpos positivos.13,15
CONSIDERACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas ms significativas del LN son las cardiacas, especficamente el BCC, que en la mayora de los casos se encuentra de manera aislada,
aunque puede asociarse con otro tipo de lesiones, como defecto septal ventricular
o persistencia de conducto arterioso.
El trmino bloqueo cardiaco completo vs. bloqueo cardiaco incompleto implica estadificacin a travs de valoraciones estrechas y meticulosas, ya que est
claro que el bloqueo cardiaco puede progresar en estadios. Inicialmente los BCC
deben asignarse como completos hasta tener un ecocardiograma que los clasifique en primero, segundo y tercer grados.15,16
De acuerdo con el RRNL, hasta febrero de 2007 se haba dado seguimiento
prospectivo a 229 madres y sus 499 hijos; las manifestaciones de LN en los 275
nios afectados fueron las siguientes: 168 (61%) con bloqueo cardiaco solo; 74
(26.9%) con slo manifestaciones cutneas; 24 (8.7%) con manifestaciones cutneas y cardiacas, y 9 (3.2%) con alteraciones hepticas o hematolgicas. No hubo
diferencia significativa en cuanto al sexo.3
Adems, basndose en el RRNL, se identificaron como factores de riesgo para
muerte neonatal: diagnstico durante el periodo fetal, hydrops, edad gestacional
menor de 33 semanas y presencia de fibroelastosis endocrdica con fraccin de
eyeccin menor de 40%.16
Manifestaciones transitorias del lupus neonatal:

cutneas, hepticas y hematolgicas
Las manifestaciones cutneas se presentan por lo general semanas despus del
nacimiento, con mayor frecuencia alrededor de la octava semana, con resolucin
29
completa hacia los seis a ocho meses de vida; en ese momento hay un aclaramiento de los anticuerpos maternos en el suero del recin nacido. Esta resolucin se
presenta sin diferencia entre los pacientes que reciben tratamiento esteroide tpico y los que no tienen tratamiento. Estas manifestaciones se caracterizan por
rash, que involucra la cara y el crneo, de preferencia los prpados superiores,
pero que puede aparecer en otras localizaciones, incluso en las palmas y las plantas. Las lesiones son placas inflamatorias superficiales que semejan lupus eritematoso cutneo subagudo del adulto, con eritema anular o elptico y descamacin. La hipopigmentacin suele ser prominente y permanecer hasta el segundo
ao de vida y exacerbarse con la exposicin a radiacin ultravioleta.
Es importante considerar que el antecedente de lupus neonatal cutneo representa un riesgo de hasta 24% de bloqueo cardiaco congnito en embarazos subsecuentes.10,16,17 En cuanto a las manifestaciones hepatobiliares, se pueden clasificar en tres variantes de enfermedad:
1. Falla heptica severa durante la gestacin o en el periodo neonatal, con hydrops, falla cardiaca e incluso coagulacin intravascular diseminada, caractersticamente con fenotipo de enfermedad neonatal por atesoramiento de
hierro.
2. Hiperbilirrubinemia conjugada con elevacin o no de aminotransferasas,
habitualmente durante la primera semana de vida extrauterina.
3. Elevacin leve de aminotransferasas entre el segundo y el tercer mes de
vida. El pronstico en las ltimas dos variantes habitualmente es bueno, con
resolucin completa sin tratamiento.18,19
La trombocitopenia es la manifestacin hematolgica ms comn, seguida de
neutropenia y anemia. El curso es hacia la resolucin a travs de semanas sin requerir tratamiento, a menos que en casos excepcionales se presente sangrado o
riesgo de sangrado, en cuyo caso el tratamiento consiste en altas dosis de esteroide intravenoso (10 a 30 mg/kg/dosis de metilprednisolona) o bien inmunoglobulina intravenosa.13,20,21
SEGUIMIENTO DE MUJERES
EMBARAZADAS CON Ac ANTIRO/LA
El manejo integral de todas las embarazadas con sntomas de enfermedades autoinmunitarias o bien con diagnstico de lupus eritematoso sistmico o sndrome
de Sjgren deber incluir valoracin del obstetra, el reumatlogo y el cardilogo
pediatra. Como primer paso es indispensable un screening temprano en el primer
30
trimestre mediante pruebas de ELISA para determinar la reactividad para Ro y

La, con seguimiento a travs de immunoblot en caso de ser reactivo para antiRo
en bsqueda especfica de anti52 kD y anti60 kD.
Las mujeres con resultados positivos se consideran de alto riesgo para desarrollar BCC en el feto; la recomendacin actual es monitorear el intervalo PR fetal
por ecocardiograma cada semana entre las semanas 16 y 26 de gestacin y cada
dos semanas entre las semanas 26 y 32 de gestacin.3,10
El ecocardiograma fetal es indispensable para el diagnstico y seguimiento del
curso de la enfermedad; deber realizarlo un cardilogo pediatra experimentado.
Adems de evaluar la frecuencia cardiaca fetal permite medir el intervalo PR, as
como identificar datos de miocarditis como disminucin en la contractilidad, aumento de tamao de la silueta cardiaca, derrame pericrdico y regurgitacin tricuspdea. El manejo obsttrico estar basado en la presencia o no de falla cardiaca, prefiriendo prolongar el embarazo.15,22
Cuadro 41. Conducta teraputica del bloqueo
cardiaco congnito diagnosticado in utero
Situacin
1. Grado de bloqueo al diagnstico
3er grado (> 3 semanas de deteccin)
3er grado (< 3 semanas de deteccin)
Alternando entre 2 y 3er grado
2 grado
Intervalo PR prolongado (1er grado)
Bloqueo asociado con sntomas

tempranos de miocarditis, insuficiencia cardiaca congestiva o hydrops (o
ambos)
Hydrops fetal severo
USG: ultrasonido; VO: va oral.
Tratamiento
Evaluar semanalmente con ecocardiograma y USG
obsttrico. No tratamiento
Dexametasona 4 mg VO/da por 6 semanas. Si no
hay cambios, disminuir dosis hasta suspender
Si mejora a 2 grado o menor, continuar misma dosis
hasta el nacimiento y despus iniciar esquema de
reduccin
Dexametasona 4 mg VO/da por 6 semanas
Si hay progresin a 3er grado, disminuir hasta suspender
Si hay regresin a 2 grado o menor, continuar hasta
el nacimiento
Dexametasona 4 mg VO/da hasta el nacimiento
Si hay progresin a 3er grado, disminuir despus de 6
semanas de persistencia de bloqueo de 3er grado
Dexametasona 4 mg VO/da hasta mejora. Despus
disminuir gradualmente
Dexametasona 4 mg VO/da, con plasmafresis para

remover rpidamente anticuerpos maternos
Considerar terbutalina, digoxina, diurtico o marcapasos fetal
Interrumpir embarazo si hay madurez pulmonar
31
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL

BLOQUEO CARDIACO CONGNITO
El objetivo del tratamiento y prevencin de un bloqueo cardiaco congnito es disminuir o eliminar los anticuerpos maternos, disminuir el dao inflamatorio y frenar la progresin a fibrosis. Si bien no se ha documentado la reversibilidad de un
BCC de tercer grado (fibrosis completa del nodo AV) al dar tratamiento con esteroides a la madre, s es posible disminuir la respuesta fetal inflamatoria en el miocardio y resolver el derrame pleuropericrdico y la ascitis en el feto. Se prefiere
el uso de esteroides fluorinados como dexametasona, ya que no se metaboliza en
la placenta y est disponible en forma activa en el feto; ste es el tratamiento que
hasta la actualidad ha demostrado mayor eficacia.
Kaaja y Julkunen han reportado su experiencia al usar inmunoglobulina intravenosa y corticosteroides en madres con alto riesgo. Se desconoce el mecanismo
por el cual la inmunoglobulina es potencialmente eficaz, pero se ha demostrado
la disminucin de anticuerpos circulantes en el feto, probablemente por regulacin idiotipo/antiidiotipo, disminucin del transporte placentario de anticuerpos
e incluso por induccin de receptores Fc inhibitorios, receptores FcgRIIB en la
superficie celular de los macrfagos.23
En el cuadro 41 se muestra el esquema recomendado para el tratamiento de
BCC diagnosticado in utero de acuerdo con el riesgo materno y el grado de bloqueo cardiaco.10,15
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5
Esclerosis sistmica
Gustavo Esteban Lugo Zamudio, Anna Sofa Vargas Avils,
Juan Manuel Martnez Noriega
DEFINICIN
El trmino esclerodermia deriva del griego skleros (duro) y derma (piel).
INTRODUCCIN
La esclerosis sistmica es un trastorno sistmico del tejido conjuntivo caracterizado clnicamente por aumento anormal de depsitos de colgeno en la piel y rganos viscerales, alteraciones microvasculares y diversas anormalidades inmunitarias, tanto celulares como humorales. Se desconoce su etiologa y los
procesos fisiopatolgicos no son claros. Una hiptesis unificadora debe explicar
la heterogeneidad de los patrones de extensin y progresin de la enfermedad,
as como la afectacin de rganos internos La lesin inicial es disparada por influencia ambiental en sujetos genticamente predispuestos e involucra alteraciones vasculares, anomalas inmunitarias (inflamacin) y acmulo de matriz extracelular en la piel y los rganos.1 La esclerodermia tiene consecuencias trgicas
para el paciente, con morbimortalidad sustancial en relacin directa con la extensin y la gravedad de afeccin de rganos internos.
Al ser una entidad cuya etiologa no termina por aclararse, no existe tratamiento curativo. Sin embargo, se cuenta con algunas modalidades de tratamiento para
las distintas fases de la enfermedad.
33
34
Cuadro 51. Clasificacin de la esclerosis sistmica

Esclerosis sistmica cutnea difusa: engrosamiento cutneo del tronco, adems de la cara y
las regiones proximales y distales de las extremidades
Esclerosis sistmica cutnea limitada: engrosamiento cutneo limitado a las regiones distales del codo y la rodilla, pero tambin con afectacin de la cara y el cuello. Sinnimo: sndrome de CREST (calcinosis, fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica, esclerodactilia y
telangiectasias)
Esclerosis sistmica sin esclerodermia: manifestaciones caractersticas de los rganos internos, y anomalas vasculares y serolgicas, pero sin alteracin cutnea clnicamente detectable
Sndrome de sobreposicin: cualquiera de las tres formas previas, junto con un diagnstico
de lupus eritematoso sistmico, enfermedad muscular inflamatoria o artritis reumatoide. Sinnimos: enfermedad mixta de tejido conjuntivo, lupoderma, esclerodermatomiositis
Enfermedad indiferenciada de tejido conjuntivo: fenmeno de Raynaud con caractersticas
clnicas, serolgicas o ambas de esclerosis sistmica (ulceracin de los dedos, asas capilares anormales en pliegues ungueales, anticuerpos contra centrmero, edema de los dedos),
pero sin engrosamiento cutneo ni anomalas de los rganos internos tpicos de la esclerosis
sistmica
Esclerodermia inducida por factores ambientales (drogas)
Preesclerodermia: fenmeno de Raynaud, asociado a autoanticuerpos especficos de esclerodermia y alteraciones en capilaroscopia caractersticas de la misma
CLASIFICACIN
Basados en las evaluaciones clnicas y analticas el cambio cutneo esclerodermatoso en cualquier lugar proximal a las articulaciones metacarpofalngicas es
el principal criterio, con sensibilidad de 91% y especificidad mayor a 99%. La
presencia de dos o ms de las anomalas siguientes contribuye como criterios menores: esclerodactilia, cicatrices digitales deprimidas o prdida de sustancia de
la yema digital, y fibrosis de ambas bases pulmonares.2
Estos criterios son tiles para asegurar la uniformidad en la investigacin clnica; carecen de valor para el diagnstico diferencial (cuadro 51).
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA
En EUA se estima que aproximadamente de 5 a 8% de la poblacin sufre alguna
enfermedad autoinmunitaria. Algunas de ellas son relativamente raras, con incidencias menores de 5 por 100 000 personas por ao o prevalencias de menos de
20 por 100 000 personas. Otras, por el contrario, son comunes, y afectan a ms
de 1% de la poblacin.
Esclerosis sistmica
35
La esclerosis sistmica es una enfermedad poco frecuente, lo cual dificulta la

determinacin de estimados poblacionales. La informacin se deriva de estudios
prospectivos y retrospectivos realizados en hospitales de tercer nivel. La incidencia vara de 9 a 19 casos por milln de habitantes.3 Estudios recientes estiman una
prevalencia de 28 a 248 casos por milln de habitantes por ao, con una incidencia
anual de 1.93 por cada 100 000 adultos, excluyendo las agrupaciones poblacionales especficas, tales como los indios choctaw. Los estudios poblacionales recientes reportan un mayor nmero de casos en EUA en comparacin con los registros de Europa, Inglaterra y algunas reas de Australia.
Estudios en Sydney, Australia, estiman un riesgo familiar de 1.6% en familiares de primer grado y en poblacin general de 0.026%.
El riesgo absoluto en familiares con esclerosis sistmica se ha reportado en 15
veces ms en relacin con la poblacin general. Estudios recientes sugieren que
la afeccin familiar tiene concordancia con la presencia de anticuerpos esclerosis
sistmica especficos, y adems apoyan la predisposicin gentica. Basados en
estos estudios, una historia familiar positiva para esclerodermia confiere un fuerte, pero desconocido, riesgo para desarrollar la enfermedad.4
La investigacin en gemelos monocigotos permite cuantificar el papel gentico
contra factores ambientales en enfermedades especficas. Existen reportes de casos que describen concordancia para esclerosis sistmica en gemelos monocigotos. Un estudio estadounidense examin a 42 gemelos monocigotos y dicigotos,
demostrando una concordancia aproximada de 5%; esto no implica susceptibilidad gentica. La concordancia de anticuerpos antinucleares fue significativamente mayor en gemelos monocigotos (90%) que en dicigotos (40%).5
Afecta en mayor proporcin a mujeres que a hombres en todas las poblaciones,
con amplia variacin de 1:1 a 14:1; es mayor su presentacin entre los 45 y los
65 aos de edad, y es rara en la niez.
Mortalidad y sobrevida
Se estima en un por milln en los hombres y de dos a tres por milln en las mujeres. Con el advenimiento de nuevas terapias para el tratamiento del compromiso
orgnico la mortalidad ha disminuido significativamente por diversas razones,
especialmente la resolucin exitosa de la crisis renal. Actualmente la sobrevida
a cinco aos se estima que es de 86% y a 10 aos de 74%.4,6
FACTORES TNICOS
Existen influencias tnicas que dan susceptibilidad a enfermedades autoinmunitarias, incluyendo esclerodermia. Los afroamericanos tienen el mayor riesgo re-
36
portado de esclerodermia (22.5 casos por milln por ao), comparados con mujeres caucsicas (12.8 casos por milln por ao); adems, tienen mayor riesgo de
desarrollar enfermedad severa a edades ms tempranas.
La prevalencia estimada en indios choctaw fue de 469 casos por 100 000 en
un periodo de cuatro aos, significativamente mayor que en otras poblaciones nativas americanas. El factor de riesgo ms fuerte fue la expresin de HLA II
DRB1*1602, DQA1*0501 y DQB1*0301, con expresin anormal del gen de la
fibrilina 1 (FBN1) y el gen del factor de crecimiento transformante beta (TGFb),
interleucina 1 (IL1), factor inhibidor de migracin de macrfagos, quimiocinas,
sintetasa de xido ntrico, factor de crecimiento endotelial vascular, endotelina
1, enzima convertidora de angiotensina y factor de crecimiento de tejido conectivo (CTGF), entre otros.7
FACTORES GENTICOS
El complejo principal de histocompatibilidad, o HLA, es la regin con ms polimorfismos en el genoma humano. Estos polimorfismos se han vinculado con
numerosas enfermedades autoinmunitarias, incluyendo artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso generalizado y otras. La esclerosis sistmica se ha asociado con polimorfismos especficos en el HLA, condicin que
ha sido revisada en mltiples estudios. Esta asociacin es consistente y se ha reproducido en diferentes poblaciones; tal es el caso de la expresin de haplotipos
HLADR5 (DRB1 *1101 y *1104, DQA1 *0501, DQ B1 *0301) y DR3
(DRB*0301, DQA1*0501, DQB1*0201) en pacientes caucsicos europeos y
americanos,6,8,9 los haplotipos HLADR2 (DRB1*1502, DQB1*0601) en japoneses13 y el HLADR2 (DRB1*1602, DQA1*0501, DQB1*0301) en indios
choctaw.1113 Es de particular inters el hallazgo de frecuencia significativamente
mayor de DQA1*0501 en hombres con esclerosis sistmica.18 En un estudio reciente que involucr a 1 300 pacientes: (961 blancos, 178 negros y 161 hispanos)
se estudi la prevalencia de HLA II asociados y HLA que confieren proteccin.
Se encontr una fuerte positividad en blancos e hispanos a HLADRB1*1104,
HLADQA1* 0501 y HLADQB1*0301, mientras que DRB1*0701,
DQA1*0201, DQB1* 0202 y DRB1*1501 se correlacionaron negativamente,
confiriendo un probable efecto protector; en negros, DRB1*0804, DQA1*0501
y DQB1*0301 mostraron el mayor OR11 para anticuerpos antitopoisomerasa,
DQB1*0501 y DQB1*26 para anticuerpos anticentrmero y para anticuerpos antiRNA polimerasa DRB1*0404, DRB1*11 y DQB1*03 en blancos e hispanos,
pero DRB1*08 en negros.13 Existe una fuerte asociacin con haplotipos HLA y
autoanticuerpos especficos de esclerosis sistmica, incluyendo haplotipos
Esclerosis sistmica
37
HLADRB1*1104 y DPB1*1301 en blancos; DQB1*0301 y DPB1*1301 en

afroamericanos; haplotipos DR2 japoneses DRB1*1502, DQB1*0601 y
DPB1*090 y en choctaws DRB1*1602, DQB1*0301 y DPB1*1301 con anticuerpos antitopoisomerasa, adems con HLADQB1*0501 y otros alelos DQB1
con anticuerpos anticentrmero.14
Un estudio realizado en 1995 en mestizos mexicanos report asociacin de
HLA DR5 (DRB1*1104) en 10 de 41 pacientes con esclerodermia (24.3%), comparado con seis de 85 controles (7%) (p = 0.01, RR = 4.25).15
La asociacin de HLADRB1*1302, DQB1*0604 y *0605 con anticuerpos
antifibrilina (antiU3RNP) se ha descrito en pacientes hombres afroamericanos, y el haplotipo HLA DRB1*03 con anticuerpos antiPMScl en pacientes
caucsicos. Finalmente, el HLADQ B1*0201 con anticuerpos antiRNA polimerasa I, II y III.16
AUTOINMUNIDAD E INFLAMACIN
HLA
El sistema antgeno linfocitario humano (HLA) se ha asociado con mltiples enfermedades, sobre todo las denominadas autoinmunitarias. En el caso de la esclerosis sistmica las asociaciones son modestas y circunscritas a un grupo tnico
en particular. Entre las asociaciones ms consistentes se encuentran los haplotipos de HLADR5 (DRB1*1101 y *1104, DQA1*0501 y DQB1*0301) y DR3
(DRB*0301, DQA*0501 y DQB1*0201) con grupos caucsicos europeos y
americanos,1013 HLADR2 (DRB1*1502 y DQB1*0601) en japoneses10 y el
HLADR2 (DRB1*1602, DQA1*0501 y DQB1*0301) en la etnia indgena americana choctaw.14
Interleucinas
Diversos polimorfismos de los genes de IL, destacando IL1a, IL1b, IL6,
IL10, receptor A2 para la IL13 y receptor de IL23 se han asociado con esclerosis sistmica, con niveles sricos incrementados.17,18 El factor inhibidor de la
migracin de macrfagos (MIF) es liberado por linfocitos T activados y macrfagos; promueve la produccin de TNFa y otras interleucinas.19
El factor inflamatorio de aloinjerto (AIF1) es expresado por neutrfilos y macrfagos y puede inducir la expresin de colgena tipo I y III en fibroblastos normales.20
38
Protenas tirosn fosfatasa sin receptor 22 (PTPN22) y quimiocinas CCL2,

CCL5 (RANTES), CCL3, CXCL8.24
Funcin vascular. Sintetasa del xido ntrico (NOS). El xido ntrico es un potente vasodilatador y regulador del tono vascular sintetizado a partir de la Larginina por la NOS. Existen tres isoformas: NOS1 (nNOS) o neural, NOS2 o inducible
(iNOS) y NOS3 o endotelial (eNOS). iNOS se ha implicado fisiopatolgicamente con la esclerosis sistmica, especialmente en hipertensin pulmonar.1820
Endotelina 1
Por su potente actividad vasoconstrictora se le han atribuido varias funciones,
como activacin, proliferacin y contraccin de fibroblastos, as como remodelacin tisular.4
Fibrosis y produccin de la matriz extracelular

El TGFb, enzima que controla la diferenciacin y proliferacin celular, activa
la expresin de componentes de la matriz extracelular como las colgenas tipos
I, III y VI, fibronectina y proteoglicanos. Otros implicados son el factor de crecimiento derivado de plaquetas a/b (PDGF), el factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF) y la protena secretada, cida y rica en cistena.4
Algunos factores ambientales se han vinculado con la etiologa de la esclerosis
sistmica, tales como agentes infecciosos, en particular los virus como disparadores de la cascada de eventos inflamatorios en individuos susceptibles genticamente a esclerosis sistmica. Estudios recientes sugieren que los anticuerpos especficos para esclerodermia (Scl70) reaccionan con la protena UL90 del
citomegalovirus humano; asimismo, se ha vinculado un incremento en la produccin de factor de crecimiento de tejido conectivo (CTGF); se han asociado otros
virus, como parvovirus B19, Epstein Barr y retrovirus. Estos anticuerpos fueron
capaces de inducir apoptosis de clulas endoteliales y tienen la capacidad de activar fibroblastos humanos en cultivos.22
Estudios europeos sugieren que la esclerodermia localizada (morfea) puede
asociarse con infeccin por Borrelia burgdorferi. Se han implicado otros factores
ambientales, como exposicin a slice y minerales como el oro o el carbn, en el
caso de los mineros.23 Han sido implicados otros agentes, como productos de hidrocarburos, clorhidrato de vinilo, tolueno, benceno, Ltriptfano y frmacos
como la bleomicina, el paclitaxel, la carbidopa y la pentazocina, cocana, etc.
En la patognesis de la esclerosis sistmica la alteracin en la regulacin del
sistema inmunitario juega un papel central; las investigaciones se han enfocado
Esclerosis sistmica
39
Cuadro 52. Esclerodermia y riesgo en familiares (Agarwal y col.)

Poblacin
Frecuencia (%)
Poblacin general (prevalencia)

Familiares de primer grado de pacientes con esclerodermia
Gemelos monocigotos de pacientes con esclerodermia (concordancia)
Gemelos monocigotos con anticuerpos antinucleares (concordancia)
Gemelos monocigotos con genes de fibrilina (concordancia)
0.026
1.60
5.0
90
50
en diferentes poblaciones celulares individuales, tales como los linfocitos T y la

expresin de genes de 18 interferna inducibles.
Estos estudios son crticos en el avance para entender la enfermedad, pero son
limitados en cuanto a explicar los cambios que pueden observarse cuando mltiples poblaciones celulares interactan en la enfermedad (cuadros 52 y 53).
Dichos reportes sugieren la activacin de genes de interfern dependientes del
receptor toll, TLR7 y TLR9, e incremento en la expresin de molculas de
adhesin, incluyendo las familias de la selectina y la integrina.24
Cuadro 53. Asociacin gentica de anticuerpos
con esclerodermia (Agarwal y col.)
Autoanticuerpo
Antitopoisomerasa I
Caractersticas clnicas
HLA asociado
Gen candidato
asociado
Afeccin drmica difusa
Blancos: DRB1*1104,
DPB1*1301
PTPN22 R620W
Fibrosis intersticial pulmonar
Afroamericanos:
DQB1*0301, DPB1*1301
CTGF G945C
Proteccin para hipertensin

pulmonar
Japoneses: DRB1*1502,
DQB1*0601, DPB1*0901
Choctaws: DRB1*1602,
DQB1*0301, DPB1*1301
Anticentrmero
AntiRNA polimerasa
Esclerosis sistmica limitada,

hipertensin pulmonar, enfermedad esofgica
Proteccin para enfermedad
intersticial pulmonar y crisis renal
Hipertensin pulmonar; lceras digitales
DQB1*0501 y otros DQB1
AIF1 +899T
DQB1*0201
PTPN22 R620W
Crisis renal
Fibrosis drmica rpidamente progresiva
AntiPMScl
AntiU3RNP
(fibrilina)
Miositis sobrepuesta
Afroamericanos y hombres
EDNRA H323H/C
y E335E/A
DRB1*0301
DRB1*1302,
DQB1*0604/0605
40
FORMAS DE PRESENTACIN
Fenmeno de Raynaud y esclerosis sistmica
El fenmeno de Raynaud se presenta en 90% de los casos con esclerosis sistmica. Tiene una prevalencia de 5 a 10% en no fumadores, y de hasta 30% en premenopusicas. En general es la primera manifestacin de esclerodermia y de otras
enfermedades del tejido conectivo.
Afeccin de la piel
Incluye alteracin edematosa. Una caracterstica intrnseca es la tumefaccin
indolora de los dedos y las manos conocida como esclerodermia edematosa; se
asocia con sntomas de rigidez matutina y artralgias, as como compresin del
nervio mediano. El predominio de esta fase indica mejor pronstico. El edema
se origina principalmente por el depsito de glucosaminoglucanos hidroflicos
en la dermis.
La piel engrosada comienza siempre por los dedos y las manos; a continuacin
se suelen afectar la cara y el cuello, con compromiso posterior a los antebrazos.
Pueden aparecer reas de hiperpigmentacin e hipopigmentacin. En la esclerodermia cutnea difusa el engrosamiento de la piel se extiende en direccin proximal a los hombros y la pelvis, as como al abdomen y el dorso.25
Evaluacin
El mtodo ms ampliamente aceptado para monitorear los cambios cutneos en
la esclerosis sistmica es la simple palpacin clnica. La palpacin cutnea de
Rodnan modificada emplea una escala de calificacin cualitativa: 0 piel normal;
1 esclerosis dudosa; 2 esclerosis definitiva y 3 contractura en flexin.25
ALTERACIONES HISTOPATOLGICAS
Inicialmente se caracteriza por vasculopata oclusiva/obliterativa no inflamatoria con infiltracin de linfocitos T CD4+ y CD8+ y monocitos. En la fase crnica
el aumento de tensin y grosor de la piel se debe a la acumulacin excesiva de
colgeno y otros constituyentes de la matriz extracelular, incluyendo glucosaminoglucanos y fibronectina.
Esclerosis sistmica
41
CARACTERSTICAS INMUNITARIAS
Los anticuerpos antinucleares se presentan en 90% de los casos. Los anticuerpos
anticentrmero son positivos en 50 a 96% de los pacientes con la forma limitada;
estn relacionados con la presencia de telangiectasias y calcinosis, y con menor
frecuencia con la enfermedad pulmonar restrictiva. Los anticuerpos antiDNA
topoisomerasa I contra un antgeno de 70 kDa, denominado Scl70, estn presentes en 20 a 40% de los pacientes diagnosticados con esclerosis sistmica.29 Entre
las anomalas de la inmunidad celular, la infiltracin linfocitaria (T CD4) de la
dermis inferior se observa en forma temprana en la esclerosis sistmica, con incremento de la expresin de receptores IL2 (CD25), bajos niveles sricos de
IL1 e incremento en los niveles de IL4, IL6 y TNF.27
Sntomas generales como fiebre, malestar general, fatiga y prdida de peso son
parte del cuadro clnico. Las manifestaciones musculosquelticas incluyen artralgias y rigidez matutina; se ha reportado artropata erosiva hasta en 29% de los
pacientes.28 Puede ocurrir debilidad muscular insidiosa con elevacin leve de enzimas musculares, situacin que requiere el estudio de miopata inflamatoria. El
diagnstico de osteopenia es comn en la esclerosis sistmica. La resorcin con
disolucin de las puntas de los dedos (acroostelisis) ocurre en la enfermedad de
larga evolucin y se explica mejor por la isquemia digital crnica. Se produce calcinosis subcutnea en aproximadamente 40% de los pacientes con esclerodermia.
El corazn es el rgano ms involucrado en la esclerodermia. La afeccin cardiaca puede estar localizada en el endocardio, el miocardio y el pericardio, separada o en forma concomitante; puede ser de causa directa (miositis, falla cardiaca,
fibrosis, enfermedad coronaria, alteraciones en el sistema de conduccin y pericardio) e indirecta, como efecto del compromiso de otro rgano (hipertensin
pulmonar, crisis renal). La afeccin cardiaca es predominante en el subtipo difuso, comparado con la forma limitada; puede afectar el endocardio, el miocardio
y el pericardio, en forma separada o concomitante.29,30 Tal asociacin se ha confirmado en forma reciente en un estudio que tuvo como objetivo evaluar la disminucin en la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (LVEF) y fue realizado
en ms de 7 000 pacientes.31
Perera y col. mostraron que los pacientes con esclerodermia de las variantes
difusa y limitada, con positividad a anticuerpos antitopoisomerasa en asociacin
a rpida progresin en el engrosamiento de la piel, tuvieron afeccin cardiaca;
75% la presentaron en los tres aos del inicio de los cambios dermatolgicos.32
42
El compromiso cardiovascular se relaciona con peor pronstico. Medsger y

Massi mostraron que la afeccin cardiaca se asoci con 70% de mortalidad en
cinco aos. Las manifestaciones se pueden expresar como falla cardiaca, hipertensin arterial pulmonar, incremento de la presin de la aurcula derecha y arritmias ventriculares.33
La afeccin cardiovascular puede ser documentada con estudios de imagen,
como tomografa de emisin fotnica (SPECT), ecocardiografa, resonancia
magntica nuclear y gammagrafa con talio.3335
PATOGENIA
Las lesiones vasculares en esclerodermia originan alteracin en la microcirculacin; no se ha documentado aterosclerosis precoz generalizada. La fibrosis miocrdica se sugiere que es originada por isquemia repetida, asociada a vasorreactividad anormal con o sin enfermedad vascular estructural. Los estudios que
demuestran los efectos de los agentes vasodilatadores en las alteraciones de la
perfusin enfatizan el rol potencial del vasoespasmo coronario.36
La SPECT ha permitido demostrar la presencia de isquemia reversible con lesiones irreversibles. Se plantea que coexisten ambas como vasculopatas orgnicas o fibrosis miocrdica.
Los estudios histolgicos han revelado parches difusos de fibrosis, con bandas
necrticas de contraccin no relacionadas con estenosis de arterias coronarias
epicrdicas; otros hallazgos son la hipertrofia concntrica de la ntima asociada
con necrosis fibrinoide de arterias coronarias intramurales; de forma tpica las alteraciones incluyen placas diseminadas de fibrosis miocrdica, arterias coronarias epicrdicas normales, pero hipertrofia concntrica arteriolar, lo que origina
falla en la reserva coronaria.29,36
Compromiso miocrdico directo: fibrosis y miositis

La fibrosis miocrdica es el hallazgo principal en los pacientes con compromiso
directo. Se presenta en parches distribuidos a travs del miocardio en ambos ventrculos;29 puede involucrar la capa inmediata subendocrdica y no se observan
depsitos de hemosiderina, como se aprecia en la enfermedad aterosclertica. La
fibrosis se asocia frecuentemente con hipertrofia cardiaca; sin embargo, no se
considera especfica, y puede estar relacionada con presin arterial sistmica y
pulmonar elevada.30
La contractilidad miocrdica disminuida es considerada como un hallazgo especfico de la afeccin del miocardio; sin embargo, su existencia y su prevalencia
son materia de debate.
Esclerosis sistmica
43
En forma reciente el registro EUSTAR mostr estimaciones de la prevalencia

de la disfuncin del ventrculo izquierdo.3 El registro recolect los datos de 7 073
pacientes consecutivos (edad media 56 " 14 aos) y demostr una prevalencia
de 5.4% de LVEF reducida.31
En algunos casos la esclerodermia se asocia con polimiositis; en esta condicin se reporta la presencia de miocarditis y miositis perifrica.
La inflamacin miocrdica de bajo grado puede tener poca expresin clnica;
la orientacin diagnstica se inicia al observar elevacin de troponina plasmtica
o de los niveles sricos de CPKMB que correlaciona sin infiltrado inflamatorio
en la biopsia.
Disfuncin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo

La disfuncin sistlica y diastlica pueden ocurrir por fibrosis del miocardio,
pero el rol de la miocarditis de bajo grado es menos caracterizado.
La presencia de disfuncin diastlica ha sido demostrada en forma extensa. En
un estudio de 570 pacientes, 101 de ellos presentaron anomalas diastlicas.37
Meune,12 en su estudio con ecocardiografa Doppler, encontr que 30 de 100
pacientes tenan llenado ventricular izquierdo anormal, mientras que la prevalencia de disfuncin diastlica se increment en 17 a 30% al ser comparados con
controles pareados por edad y sexo.38
En enfermedad avanzada ocurre falla cardiaca congestiva, pero las disfunciones sistlica y diastlica son poco sintomticas.
En estudios de ventriculografas con radionclidos para evaluar la fraccin de
eyeccin ventricular izquierda (LVEF), 11% de los pacientes presentaron LVEF
anormal en condiciones de reposo y 46% de ellos tuvieron LVEF disminuido con
el ejercicio.39
En forma reciente Nakajima14 encontr que la disfuncin diastlica ocurri en
ms de la mitad de los pacientes con esclerodermia, aun en ausencia de isquemia
miocrdica, y lo correlacion con la severidad de la enfermedad cutnea.40
La hipertensin arterial sistmica, los desrdenes respiratorios del sueo, la
enfermedad renal, la hipertrofia ventricular izquierda y la fibrosis son comorbilidades que predisponen a los pacientes con esclerodermia a disfuncin diastlica.
Falla cardiaca derecha

La falla cardiaca derecha ocurre ms frecuentemente por hipertensin arterial
pulmonar. Los hallazgos clnicos, ecocardiogrficos y por cateterismo de falla
derecha se asocian con incremento de la mortalidad. Un ndice cardiaco bajo y
44
una presin atrial derecha elevada (mRAP) se asocian con una escasa sobrevida.
Varios parmetros ecocardiogrficos se han correlacionado con pobre pronstico
en pacientes con esclerodermia, como el ndice de rea de aurcula derecha, el
ndice de excentricidad diastlica y la presencia de derrame pericrdico.29 En forma reciente el empleo de TAPSE (excursin sistlica del plano anular tricuspdeo) se ha correlacionado con mortalidad en pacientes con esclerodermia e hipertensin arterial pulmonar.41
Vasculatura coronaria y perfusin miocrdica

El vasoespasmo coronario es ms frecuente en pacientes con esclerodermia,
afectando segmentos arteriales pequeos. Follansbbee demostr angiogramas
coronarios normales en pacientes con defectos de perfusin inducidos por ejercicio, sugiriendo resistencia anormal al flujo a nivel de la microcirculacin o interstitium miocrdico.42
El fenmeno de Raynaud miocrdico se ha propuesto en esclerodermia. Los
pacientes muestran en forma infrecuente estrechamiento del calibre de los pequeos vasos arteriales en el corazn. Los resultados de los estudios empleando fro
para evaluar el posible vasoespasmo coronario han sido variables.36
Enfermedad pericrdica
Las alteraciones relacionadas con esclerodermia son pericarditis fibrinosa, pericarditis fibrosa, adhesiones pericrdicas y derrames. La afeccin pericrdica sintomtica se detecta en 5 a 12% de los pacientes, pero los estudios de autopsia demuestran un compromiso mayor: 33 a 72%.
Grandes derrames pericrdicos que originan tamponamiento pueden ocurrir
previo al engrosamiento de la piel y al diagnstico de esclerodermia. Los derrames de gran magnitud se asocian adems con hipertensin pulmonar.36
Sistema de conduccin
Los defectos de conduccin y las arritmias son comunes en los pacientes con esclerodermia; resultan de la fibrosis e isquemia del sistema de conduccin.
Los bloqueos auriculoventriculares de primer grado se manifiestan en alrededor de 5% de los pacientes, los de segundo y tercer grados son muy poco comunes.
El involucro cardiaco con cardiomiopata y arritmias ventriculares es causa
del incremento de muerte sbita.29,36
Esclerosis sistmica
45
Enfermedad valvular
Estudios de autopsia documentan involucro relativamente menor de afeccin
valvular. El engrosamiento nodular de la vlvula mitral se mostr en 38% de los
estudios de autopsia; otros hallazgos son acortamiento de las cuerdas tendinosas
de la vlvula mitral, vegetaciones y engrosamiento que pueden condicionar regurgitacin mitral o artica.29,36
CUADRO CLNICO
Los sntomas de los pacientes con involucro cardiaco son variados. En caso de
falla cardiaca derecha, congestin pulmonar y elevacin de la presin de llenado
del ventrculo izquierdo es ms frecuente la presencia de disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna y ortopnea; crnicamente se asocian ascitis y edema perifrico.
Los pacientes con hipertensin pulmonar y falla cardiaca derecha presentan
disnea progresiva, edema perifrico, ascitis y hepatomegalia congestiva. Aquellos con hipertensin pulmonar severa pueden cursar con sncope y muerte sbita
como resultado de arritmias o falla ventricular derecha aguda. Las arritmias pueden ser experimentadas como palpitaciones por eventos de bradicardia o taquicardia (demostradas durante el monitoreo Holter de 24 h). La enfermedad coronaria se puede manifestar con dolor torcico atpico.
DIAGNSTICO
En la evaluacin de los pacientes con esclerodermia se sugiere la utilizacin de
ecocardiografa tisular Doppler, tomografa de emisin monofotnica y resonancia magntica nuclear cardiovascular.
En la actualidad la medicin sistmica de la secrecin hormonal de los ventrculos (marcadores de estrs de las paredes cardiacas), la prueba de difusin pulmonar de monxido de carbono y el nivel srico del pptido natriurtico Ntpro
BNP son herramientas para determinar qu pacientes tienen mayor probabilidad
de presentar hipertensin arterial pulmonar.36,43
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
El compromiso esofgico representa la principal manifestacin de la esclerosis
sistmica sin esclerodermia. Se describe como sensacin de ardor retroesternal,
46
disfagia y atragantamiento; la funcin esofgica puede ser valorada por manometra, esofagograma y esofagoscopia.46 Son comunes la enfermedad por reflujo
esofgico, la esofagitis y el esfago de Barrett. La afeccin del intestino delgado
es frecuente en pacientes con esclerodermia limitada de larga evolucin y se manifiesta por meteorismo, clicos, diarrea intermitente o crnica, sobrecrecimiento bacteriano y manifestaciones de obstruccin intestinal. El compromiso del colon rara vez causa sintomatologa; se presenta como incontinencia de esfnter
anal. La hepatitis autoinmunitaria y la cirrosis biliar primaria pueden asociarse
en pacientes con enfermedad limitada de larga evolucin.47
La afeccin pulmonar constituye la principal causa de mortalidad y una fuente
importante de morbilidad.
La presencia de disnea de esfuerzo progresiva, tolerancia al esfuerzo limitada
y tos no productiva es tpica. Los signos fsicos incluyen estertores finos al principio de la inspiracin en caso de fibrosis intersticial y reflejan la presencia de hipertensin pulmonar, que ocurre en 33% de los pacientes con la forma sistmica
y en 5 a 10% en la limitada.48 La imagen radiolgica de trax revela aumento de
las marcas intersticiales, ms destacado en las bases; por tomografa computarizada de alta resolucin se pueden confirmar estas lesiones de manera temprana
con mayor sensibilidad. Las manifestaciones clnicas y las pruebas de funcin
pulmonar, como la capacidad de difusin de monxido de carbono y volmenes
pulmonares, constituyen la clave del diagnstico; estas pruebas se sugieren como
parte de la evaluacin funcional seriada.49
El compromiso renal puede manifestarse con inicio sbito de hipertensin
acelerada maligna, insuficiencia renal rpidamente progresiva, hiperreninemia
y evidencia de hemlisis microangioptica que describe el sndrome de crisis renal de la esclerodermia, complicacin ms comn en la forma difusa; la documentacin de cilindros hemticos puede proporcionar la clave para el diagnstico
precoz.50 Otras manifestaciones descritas son la presencia de hipotiroidismo y
sndrome seco (de Sjgren).51,52
En general la esclerosis sistmica respeta al sistema nervioso central; sin embargo, es bien conocida la presencia de neuropatas por compresin, entre ellas
el sndrome del tnel de carpo y la neuropata del trigmino.
Respecto a la presencia de cncer, se ha descrito la presentacin de cncer de
pulmn, de mama y de esfago.53
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento, adems de mejorar la supervivencia, incluyen:
1. Prevencin de la afectacin de rganos internos.
Esclerosis sistmica
47
2. Frenado o detencin del deterioro de la funcin de rganos previamente

afectados.
3. Mejora de la funcin de los rganos previamente afectados (entre ellos la
piel).
Los glucocorticoides carecen de eficacia para frenar el progreso de la esclerosis
sistmica. Su uso se limita al control de la miositis inflamatoria y posiblemente
de la fase inflamatoria drmica; en alveolitis fibrosante y en serositis se emplean
en dosis bajas (20 a 30 mg); las dosis mayores se han relacionado con un aumento
en la incidencia de crisis renal.
El frmaco ms empleado en la esclerosis sistmica es la Dpenicilamina,
cuyo efecto consiste en mejorar la afeccin cutnea; otros efectos son la disminucin de la afeccin visceral, en particular la renal.54
En fase inflamatoria de la enfermedad se han estudiado otros inmunomoduladores con diferente eficacia, entre los que destacan ciclosporina, rapamicina, mofetil micofenolato, inmunoglobulina antitimocito inmunoglobulina antilinfocito; otras propuestas incluyen el uso de la plasmafresis, fotofresis, citocinas
antifibrticas y antioxidantes. Actualmente se usa el trasplante de clulas madre
seguido de inmunomoduladores, con reportes prometedores.
En la fase crnica con la esclerosis establecida se han estudiado la colchicina,
el ketotifeno e el interfern gamma con algunos resultados sobre la afeccin cutnea.55,56
El interfern alfa y el metotrexato no han probado beneficios. La hipertensin
arterial pulmonar se trata con epoprostenol en forma de infusin intravenosa continua, treprostinin en infusin subcutnea continua y bosentn por va oral. El sildenafil inhibidor de 5fosfodiesterasa, ofrece beneficios probados.57 Las terapias
experimentales incluyen el pptido intestinal vasoactivo, que mostr mejorar las
condiciones clnicas y hemodinmicas en un grupo de pacientes; otras terapias
incluyen el inhibidor de la Rho cinasa fasudil; el imatinib, inhibidor de cinasa utilizado como antiangiognico en malignidades, produce mejora en modelos animales de hipertensin arterial pulmonar.56 El uso de ciclofosfamida se sugiere en
la enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con evolucin clnica progresiva, rpido deterioro de la funcin pulmonar radiolgica y pruebas de funcin
pulmonar anormales (capacidad vital forzada y capacidad de difusin de monxido de carbono).4749 El mofetil micofenolato tambin ha demostrado en estudios ser una terapia alternativa a la ciclofosfamida con menos efectos adversos.5052
Las medidas de apoyo incluyen calcioantagonistas del tipo del nifedipino para
el fenmeno de Raynaud, antiinflamatorios no esteroideos para el tratamiento de
artralgias, productos humectantes para la piel y tratamiento precoz de las ulceraciones infectadas.53 Los sntomas esofgicos se tratan con medidas de higiene
48
(evitar comidas copiosas y ropa ajustada), as como el uso de inhibidores de bomba de protones, antiH2 y uso de oxgeno en hipertensin pulmonar severa.
La clave para controlar la afectacin renal de la esclerodermia es su reconocimiento precoz y el tratamiento intensivo de la hipertensin acelerada acompaante.
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Manifestaciones cardiacas del
sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos
Anglica Vargas Guerrero
INTRODUCCIN
El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAF) es una trombofilia caracterizada por la presencia de anticuerpos contra fosfolpidos (principalmente anticardiolipina, antib2 glucoprotena I y anticoagulante lpico), asociados a trombosis vasculares (arteriales o venosas o de los dos tipos) o a prdidas obsttricas o
a ambas situaciones.1 Este sndrome puede involucrarse de forma sistmica, aunque el sistema cardiovascular es uno de sus principales blancos. La presentacin
clnica es muy variable y comprende desde valvulopata asintomtica hasta infarto del miocardio y falla cardiaca.2 En el SAF catastrfico (que es la presentacin
clnica grave) se ha reportado que 50% de los pacientes tienen involucro cardiaco.3 Se ha propuesto que los anticuerpos antifosfolpidos activan el endotelio
(o el endocardio, o ambos), lo que condiciona un ambiente proadhesivo, procoagulante y proinflamatorio (figura 61).
ENFERMEDAD VALVULAR
La prevalencia vara en 32 a 82% de los pacientes con SAF dependiendo de la
tcnica empleada para su deteccin (el ecocardiograma transesofgico es ms
sensible) y de su asociacin con lupus eritematoso sistmico (LES).2,46 Se ha reportado que alrededor de 40% de los pacientes con LES sin valvulopata tienen
51
52
Genticos
Infeccin
Inflamacin
Isquemia
Complejo
LDLox + b2GPI
Clula apoptsica (b2GPI)

aFL + FL
Respuesta inmunitaria innata

(TLR4, apoER2, FcgRII)
Incremento de la captura
de LDL por los macrfagos
Sealizacin
Molculas de adhesin
Clulas espumosas (VCAM, ICAM,
Eselectina)
Respuesta inmunitaria celular (PMN,
monocitos, clulas endoteliales)
Dao endotelial
Activacin
del endotelio
Factor tisular
Aterosclerosis
Activacin de la cascada coagulacin
Trombosis
Figura 61. Fisiopatologa del dao producido por los anticuerpos antifosfolpidos. En
individuos genticamente predispuestos se producen anticuerpos antifosfolpidos. La
unin de los anticuerpos antifosfolpidos (aFL) a los fosfolpidos (FL) de membrana requiere un factor detonante como infeccin, inflamacin o isquemia, que activan la respuesta inmunitaria innata y por lo tanto favorecen la sealizacin que activa diversos
tipos celulares y la cascada de la coagulacin, as como favorecen la expresin de molculas de adhesin que activan el endotelio. La unin de los anticuerpos antifosfolpidos
con el complejo LDLoxb2GPI incrementa la captura de LDLox por los macrfagos
y, por lo tanto, contribuye a la aterosclerosis. apoER2: receptor 2 de apolipoprotena E;
b2GPI: b2 glucoprotena I; ICAM: molcula 1 de adhesin intracelular; LDLox: lipoprotena de baja densidad oxidada; PMN: polimorfonucleares; TLR4: receptor 4 tipo Toll;
VCAM1: molcula 1 de adhesin de clulas vasculares.
anticuerpos antifosfolpidos, mientras que 89% de los individuos con lesiones

valvulares tienen estos anticuerpos.7 Las lesiones valvulares pueden variar desde
engrosamientos (40 a 60% de los casos) y vegetaciones (10 a 40%) hasta repercusin en la funcin valvular, destacando la regurgitacin mitral como la ms frecuente.8
En el estudio histopatolgico se ha demostrado depsito subendotelial de
complejos inmunitarios (anticuerpos anticardiolipina predominantemente IgG y
complemento) en las valvas, lo cual se ha propuesto como mecanismo patognico
al activar el endocardio y favorecer la trombosis superficial.911 Adems se observan depsitos intravalvulares o superficiales de fibrina, proliferacin vascular,
Manifestaciones cardiacas del sndrome de anticuerpos...
53
trombosis capilar intravalvular, trombosis superficial y calcificaciones, en ausencia de inflamacin prominente (a diferencia de los pacientes con LES).11,12
El engrosamiento es la lesin ms comn y afecta con mayor frecuencia las
vlvulas del lado izquierdo del corazn, que estn sometidas a mayor estrs y turbulencia.12 La vlvula afectada con ms frecuencia es la mitral (63%), seguida
de la artica (32%) y la tricspide (8%).2 En la vlvula mitral las vegetaciones
suelen desarrollarse en la superficie atrial, mientras que en la vlvula artica se
han descrito tanto en la superficie ventricular como en la vascular.13 La complicacin funcional ms frecuente es la regurgitacin mitral.1
Las lesiones en las vlvulas del lado izquierdo del corazn confieren mayor
riesgo de fenmenos tromboemblicos hacia el sistema nervioso central. Se ha
reportado embolismo arterial en 77% de los pacientes con SAF y valvulopata
mitral; tambin se han reportado isquemia cerebral transitoria y migraa.2,9,11,14,15
El ecocardiograma (transtorcico o transesofgico) es el mtodo de eleccin
para la deteccin de lesiones en las vlvulas cardiacas. De acuerdo con el ltimo
consenso se consideran hallazgos ecocardiogrficos de valvulopata asociada a
SAF la presencia de regurgitacin (mitral por lo menos moderada) o estenosis
artica o mitral (o cualquier combinacin de ellas); o estenosis mitral o artica
(o ambas) en pacientes con anticuerpos antifosfolpidos. Las lesiones definitorias
incluyen engrosamiento mayor de 3 mm que involucre la porcin proximal o medial de las valvas o ndulos irregulares en la cara atrial de la vlvula mitral o en
la cara vascular de la vlvula artica.1
Se debe realizar diagnstico diferencial con endocarditis infecciosa y fiebre
reumtica; para elaborarlo, el ecocardiograma es un mtodo til, adems de los
antecedentes y hallazgos clnicos. Las vegetaciones en la endocarditis infecciosa
suelen ser solitarias, con alta movilidad y ecogenicidad homognea, y tienden a
la destruccin tisular (ruptura de las cuerdas tendinosas). La presencia de lesiones
satlites y abscesos apoya la sospecha de endocarditis infecciosa. En el caso de
la vlvula artica suele respetar la superficie vascular de las valvas. En la fiebre
reumtica, el engrosamiento valvular suele progresar de los bordes hacia la base
y tpicamente produce engrosamiento o fusin (o ambos) de las cuerdas tendinosas.8 Diversos estudios han explorado el tratamiento de las lesiones valvulares
demostrando que stas se mantienen igual, progresan o aparecen nuevas a pesar
de antiagregantes plaquetarios (p. ej., cido acetilsaliclico), anticoagulacin o
inmunosupresores, como la azatioprina.16,17 Sin embargo, dado el alto riesgo de
embolizacin a partir de las lesiones valvulares, se ha recomendado anticoagulacin en pacientes con SAF, valvulopata y evidencia de enfermedad tromboemblica.11,18 Existe controversia acerca de la eficacia de los glucocorticoides, ya
que algunos autores reportan que pueden facilitar la curacin de las lesiones, en
tanto que paradjicamente hay reportes de incremento en la cicatrizacin y deformidad valvular con deterioro de la funcin.2,19
54
Slo de 4 a 6% de los pacientes con lesiones valvulares asociadas a anticuerpos

antifosfolpidos necesitan tratamiento quirrgico.2,9,12 Dado que los pacientes
con SAF tienen un alto riesgo de trombosis y a menudo requieren tratamiento anticoagulante a largo plazo, se prefieren las vlvulas mecnicas cuando es necesario el reemplazo valvular. Las vlvulas biolgicas tienen mayor riesgo de formar
pannus y estenosis secundaria que requerir reemplazo quirrgico.5,12
HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR

La hipertensin arterial pulmonar (HAP) es una complicacin potencialmente
letal del SAF. Se presenta en 1 a 14% de los pacientes con LES y en ellos puede
ser secundaria a neumopata intersticial, vasculitis o trombosis crnica asociada
al SAF. Se ha reportado entre 1.8 y 3.5% la prevalencia de HAP en pacientes con
SAF no asociado con otras enfermedades autoinmunitarias. La causa ms frecuente es el tromboembolismo crnico originado en las extremidades inferiores,
aunque puede ser secundaria a trombosis in situ o, aunque raro, a embolismo a
partir de un trombo mural en cavidades derechas.8
El embolismo pulmonar agudo requiere tratamiento con heparina seguido de
anticoagulacin oral crnica para evitar eventos de tromboembolismo crnico.
El rango adecuado de anticoagulacin an sigue siendo controvertido.11 Si la
HAP es secundaria a tromboembolismo recurrente se recomienda la colocacin
de un filtro en la vena cava inferior. En mujeres con HAP en edad frtil es importante emplear un mtodo anticonceptivo, ya que existe una alta mortalidad maternofetal.2
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

Diversos estudios sugieren que los anticuerpos antifosfolpidos son un factor de
riesgo cardiovascular independiente, al condicionar disfuncin endotelial y aterosclerosis prematura. Se ha demostrado una asociacin entre los anticuerpos anticardiolipina (IgG) y la aterosclerosis, as como la presencia de anticuerpos contra LDLoxidasa (LDLox) y apolipoprotena A1 (Apo A1) en pacientes con
SAF o LES (o ambos).11 La unin de los anticuerpos antifosfolpidos con las clulas endoteliales induce la expresin de molculas de adhesin, favoreciendo la
adherencia de monocitos y ejerciendo un efecto proinflamatorio y procoagulante
que conlleva a alteracin en la funcin endotelial y aterosclerosis.11,12,20 La LDL
ox forma complejos no disociables con la b2 glucoprotena I (b2GPI), los cuales
55
son inmunognicos y proaterognicos. Los autoanticuerpos antib2GPI, as

como la presencia de anticuerpos contra el complejo LDLox/b2GPI, incrementan la captura de LDLox por los macrfagos, llevando a la formacin de clulas
espumosas, dao endotelial y aterosclerosis (figura 61).2123 En pacientes con
LES y SAF se ha asociado la presencia de anticuerpos contra el complejo LDL
ox/b2GPI con enfermedad arterial coronaria grave, trombosis arterial y mal pronstico cardiovascular.23,24
Algunos estudios han demostrado engrosamiento significativo del grosor ntimamedia carotdeo y disminucin de la dilatacin mediada por flujo en pacientes
con SAF en comparacin con controles.25 Se ha reportado que el ttulo de anticuerpos anticardiolipina isotipo IgG es un predictor independiente de aterosclerosis y de reestenosis.11,26
En pacientes con SAF e hipertensin arterial descontrolada se ha reportado
una alta prevalencia de estenosis de la arteria renal. Estudios preliminares sugieren que la anticoagulacin puede ayudar a controlar la tensin arterial y prevenir
la reestenosis.27
INFARTO DEL MIOCARDIO

El infarto del miocardio representa la principal causa de muerte de origen cardiovascular en pacientes con SAF. Se ha reportado que los niveles altos de anticuerpos anticardiolipina y antib2GPI son un factor de riesgo independiente para sndrome coronario agudo e infarto del miocardio, aunque no se ha demostrado que
la deteccin rutinaria sea de utilidad, salvo en pacientes jvenes con enfermedad
arterial coronaria en ausencia de factores de riesgo para aterosclerosis.1,28 Estudios histopatolgicos han demostrado microvasculopata no inflamatoria caracterizada por trombosis.25
En todo paciente con SAF y enfermedad arterial coronaria o infarto del miocardio (o ambos) se deben investigar y modificar los factores de riesgo cardiovascular y trombticos tradicionales, como hipertensin, dislipidemia, tabaquismo,
diabetes y obesidad.11,28 Los pacientes con trombosis coronaria requieren tratamiento anticoagulante crnico.
Se ha demostrado que las estatinas disminuyen los eventos cardiovasculares
independientemente de los niveles de colesterol pretratamiento en la poblacin
general. Se ha propuesto que tienen efectos sobre el fenotipo proadhesivo y proinflamatorio inducido por los anticuerpos antifosfolpidos, por lo que podran ser
tiles en prevencin en los pacientes con SAF.11,29
La hidroxicloroquina tiene un efecto protector cardiovascular, sobre todo en
pacientes con LES.2,30 Sus beneficios son probablemente multifactoriales, inclu-
56
yendo su efecto sobre la actividad del lupus, la reduccin en los anticuerpos antifosfolpidos, sus efectos antiplaquetarios e hipolipemiantes.11,18
Se ha reportado elevacin de homocistena en los pacientes con SAF, por lo
que el cido flico podra ser de utilidad en estos pacientes.
INVOLUCRO MIOCRDICO Y FALLA VENTRICULAR

En pacientes con SAF se ha reportado disfuncin diastlica mediante ecocardiografa (tiempos de desaceleracin y de relajacin isovolumtrica prolongados y
disfuncin diastlica del ventrculo derecho), lo cual se ha correlacionado con ttulos elevados de anticuerpos anticardiolipina, duracin del SAF e HAP.
En pacientes con SAF (incluyendo el catastrfico y el infarto del miocardio)
y angiografa normal se ha reportado microangiopata trombtica miocrdica,
que podra llevar a hipertrofia y falla cardiaca. Algunos reportes clnicopatolgicos apoyan esta aseveracin y sugieren que los anticuerpos antifosfolpidos podran originar miocardiopata difusa a partir de trombosis extensa en arteriolas
miocrdicas en ausencia de vasculitis.8,11 La falla ventricular diastlica se ha atribuido tambin a aterosclerosis artica, mientras que la falla cardiaca derecha
puede ser secundaria a embolismo pulmonar crnico.2,8,11 Se ha reportado el involucro cardiaco como causa de muerte en 18.5% de los pacientes con SAF catastrfico debido a insuficiencia cardiaca.31
TROMBOSIS INTRACARDIACA
La formacin de trombos en la superficie endocrdica es una manifestacin rara
y potencialmente fatal del SAF. Puede presentarse tanto en vlvulas nativas como
protsicas o ser mural, y se ha reportado en cualquiera de las cuatro cmaras (predileccin por las derechas), con riesgo de ocasionar embolismo pulmonar o sistmico.11,32,33
El ecocardiograma es el estudio ms empleado ante la sospecha de trombosis
intracardiaca; sin embargo, en pacientes con enfermedad obstructiva crnica,
obesos y con embolismo pulmonar, la capacidad del ecocardiograma transtorcico se ve limitada, por lo que est indicada la realizacin de ecocardiograma
transesofgico.2 En ocasiones es difcil distinguir entre trombos y tumores intracardiacos, como el mixoma, y entonces es de utilidad la resonancia magntica,
que en el caso de los tumores muestra zonas hiperintensas en imgenes T2 que
se refuerzan con gadolinio, a diferencia de los trombos.34
57
Se ha reportado resolucin completa de los trombos con anticoagulacin, pero

en ocasiones se requiere tratamiento quirrgico y anticoagulacin oral de por
vida.
CIRUGA CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON SAF

El tratamiento perioperatorio de pacientes con SAF representa un desafo dadas
las potenciales complicaciones trombticas y hemorrgicas. Se deben limitar al
mnimo los periodos sin anticoagulacin y tratar los factores protrombticos modificables; algunos autores han reportado el empleo de otros tratamientos, como
plasmafresis, inmunoglobulina intravenosa, inmunosupresores y corticosteroides como profilaxis preoperatoria.12
La incidencia de trombosis se incrementa en el preoperatorio al suspender los
anticoagulantes orales y hacer el cambio a heparina. En el posoperatorio y como
reaccin al estrs hay un periodo de hipercoagulabilidad a pesar de la terapia anticoagulante, adems del riesgo de trombosis mientras se alcanza la anticoagulacin adecuada. Cabe destacar que la trombocitopenia no protege contra la trombosis.
En los pacientes con SAF la anticoagulacin se dificulta ya que con frecuencia
tienen prolongacin de los tiempos de anticoagulacin (tiempo parcial de tromboplastinaTTPa), lo que dificulta su monitoreo, por lo que en general se recomienda llevar aproximadamente al doble el TTPa y efectuar un monitoreo estrecho para evitar tambin eventos hemorrgicos.
La ciruga valvular en pacientes con SAF suele realizarse entre los 25 y los 55
aos de edad. Gorki y col. reportaron una revisin de los casos de ciruga valvular
en la literatura, donde se demostr una mortalidad precoz de 7% y tarda de 12%
tras un seguimiento promedio de tres aos.5 Colli y col. reportaron morbilidad
de 50% y mortalidad de 22% en un anlisis retrospectivo de nueve pacientes sometidos a ciruga valvular.35 Las principales complicaciones tempranas reportadas son cardiacas (infarto del miocardio o falla cardiaca aguda), neurolgicas
(crisis convulsivas, infarto cerebral o ataque isqumico transitorio) y otros eventos tromboemblicos. Las principales complicaciones tardas reportadas son
neurolgicas (nuevas crisis convulsivas, infarto cerebral o ataque isqumico
transitorio), cardiacas (infarto del miocardio o falla cardiaca) y del corazn tromboembolismo perifrico.5
RESUMEN
El SAF es una enfermedad sistmica que a menudo afecta al sistema cardiovascular. La principal manifestacin es la valvulopata y el engrosamiento destaca
58
como la lesin ms frecuente, seguido de las vegetaciones. Afecta con mayor frecuencia las vlvulas izquierdas, por lo que sus lesiones representan un riesgo de
eventos tromboemblicos para el sistema nervioso central. A su vez se ha demostrado que los anticuerpos antifosfolpidos favorecen la disfuncin endotelial y
con ello la aterosclerosis precoz. El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos es
una trombofilia adquirida que con frecuencia afecta a pacientes jvenes, por lo
que su conocimiento, diagnstico y tratamiento especfico mejoran la morbimortalidad de estos pacientes.
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7
en espondilitis anquilosante
Gerardo Bori Segura
GENERALIDADES
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crnica de
etiologa desconocida. Afecta principalmente las articulaciones sacroiliacas y el
esqueleto axial (columna vertebral), aunque tambin se puede encontrar compromiso articular perifrico, con menos frecuencia.
Es esencialmente una enfermedad de adultos jvenes. Es habitual la rigidez
progresiva de la columna, ocurriendo anquilosis (fusin de algunas o de todas las
articulaciones vertebrales).
La EA comparte muchas caractersticas con las artritis asociadas a psoriasis,
enfermedad inflamatoria intestinal y artritis reactiva, y estos trastornos comprenden la familia de las espondiloartritis.
La EA es ms frecuente en los hombres, con una proporcin aproximadamente
de 5:1 respecto de las mujeres.
A pesar de los avances en aos recientes, la etiologa de la EA es an poco clara; es evidente un fuerte componente hereditario multignico, aunque el HLA
B27 sigue representando la asociacin ms fuerte en casi todas las poblaciones.
La enfermedad puede cursar con diferentes manifestaciones extraesquelticas
como uvetis anterior aguda, fibrosis de los lbulos superiores de los pulmones,
compromiso neurolgico o renal (amiloidosis) e incluso insuficiencia artica.
61
62
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
Las alteraciones cardiovasculares en los pacientes con EA son raras y por lo tanto
no suelen buscarse comnmente; sin embargo, es de inters para el clnico saber
que se han encontrado anormalidades cardiacas en casi 30% de los casos de pacientes con EA (documentado por estudio ecocardiogrfico en pacientes con una
enfermedad grave de ms de 10 aos de evolucin). Por mltiples estudios previos se sabe de la mayor frecuencia de aparicin de estas complicaciones cardiovasculares en pacientes con HLAB27 positivo.
Se ha definido as un sndrome cardiaco ligado genticamente con la presencia
de HLAB27: es la combinacin de anomalas en el sistema de conduccin e insuficiencia artica.
En estudios efectuados en Suecia por Peeters y col. se identific una elevada
prevalencia de HLAB27 en hombres con implante permanente de marcapasos
y con bloqueo cardiaco, sugiriendo que esto podra representar un aspecto importante en la patognesis del bloqueo cardiaco en muchos pacientes.
Se han encontrado en estos pacientes defectos en la conduccin auriculoventricular, insuficiencia artica, derrame pericrdico, lesiones de la vlvula mitral
(prolapso), as como alteraciones electrocardiogrficas inespecficas, y con estudios ms especficos (como el ecocardiograma transesofgico) las alteraciones
valvulares se presentan en casi 80% de los casos.
Se ha identificado tambin una correlacin entre espondiloartropatas seronegativas (como la EA) y la presencia de bradiarritmias.
En algunos casos el compromiso cardiovascular en pacientes con EA puede
cursar asintomtico; tanto la insuficiencia artica como las anormalidades en el
sistema de conduccin son dos veces ms frecuentes en pacientes con compromiso articular perifrico, y se incrementan con la edad del paciente y la duracin de
la enfermedad.
Se han identificado trastornos de la conduccin cardiaca en la relajacin diastlica y disfuncin miocrdica en una minora significativa de pacientes con EA.
La aortitis con dilatacin del anillo valvular artico e insuficiencia artica se
ha demostrado en cerca de 1% de los pacientes.
En un pequeo porcentaje de pacientes se genera insuficiencia artica, en ocasiones con sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva; rara vez aparece al
principio de la enfermedad. Tambin puede existir bloqueo cardiaco de tercer
grado, ya sea solo o combinado con insuficiencia artica.
Cuando est presente la insuficiencia de la vlvula artica debe monitorearse
estrechamente al paciente, puesto que con frecuencia puede progresar a insuficiencia cardiaca.
Puede desarrollarse bloqueo cardiaco completo cuando la fibrosis se extiende
desde la raz de la aorta hasta el sistema de conduccin elctrico.
Manifestaciones cardiovasculares en espondilitis anquilosante
63
Bergfeldt y col. identificaron una estrecha correlacin entre la sacroiletis clnica (corroborada por rayos X) y la presencia de alteraciones del sistema de conduccin cardiaca en pacientes con EA.
El paciente con manifestaciones esquelticas puede quejarse de dolor y rigidez
de la columna torcica, el cuello o el hombro. La afectacin torcica conduce a
dolor torcico anterior que en ocasiones puede imitar a la angina de pecho.
La existencia de infarto del miocardio en estos pacientes es ms frecuente que
en la poblacin sana. En el estudio noruego de Holland y col. se report que los
pacientes con EA presentaban su primer episodio coronario a edad ms temprana
que aquellos sin esta enfermedad.
En algunos pacientes con EA se han encontrado aortitis ascendente, aneurismas articos, cardiomegalia, pericarditis o disfuncin diastlica del ventrculo
izquierdo. En otros se puede encontrar una historia de bloqueo en la unin auriculoventricular antes de la aparicin de la artropata.
Asimismo, las lesiones pulmonares subclnicas y la disfuncin cardiaca son
complicaciones relativamente comunes. En algunos casos los problemas cardiacos requieren la colocacin de un marcapasos o un reemplazo valvular artico.
En un estudio efectuado en Israel por Sukenik y col. a 40 pacientes con EA se
encontraron complicaciones cardiovasculares en 17 pacientes (42.5%): 12.5%
tenan insuficiencia artica, 7.5% bloqueo auriculoventricular, 12.5% bloqueo
de rama, 1 tuvo sndrome de WolffParkinsonWhite y 1 mostr sndrome de PR
corto. Las complicaciones cardiovasculares en este estudio fueron ms comunes
en los pacientes con una enfermedad de mayor tiempo de evolucin. Se encontr
enfermedad isqumica cardiaca en 17.5% de los casos y fibrosis pulmonar en
15%.
La extensin de los cambios cardiovasculares en la EA es ms amplia de lo que
suele reconocerse. Debe investigarse activamente la posibilidad de manifestaciones cardiacas en los pacientes con esta enfermedad.
Adems, puede encontrarse restriccin de la capacidad pulmonar, que ocurre
como consecuencia de la afeccin de las articulaciones costoesternales y costovertebrales.
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8
Fiebre reumtica
DEFINICIN
La fiebre reumtica es un proceso infeccioso que condiciona inflamacin de articulaciones y rganos como el corazn, el sistema nervioso central, la piel y los
tegumentos. Se presenta como una reaccin tarda a la infeccin farngea por estreptococo bhemoltico.
INTRODUCCIN
Con frecuencia el diagnstico de fiebre reumtica es formulado en el primer nivel
de atencin mdica y por lo general la presencia de infeccin farngea se asocia
con cuadro doloroso e inflamatorio de las articulaciones que sustenta la presencia
de la enfermedad, aunque muchos casos en realidad no corresponden a esta enfermedad.
Cuando se diagnostica la enfermedad, por lo general en edad peditrica, se
dar tratamiento durante varios meses consistente en dosis altas de penicilina.
Se debe estudiar bien al paciente y valorar que no tenga otra enfermedad similar. Es obligacin del mdico diferenciar la fiebre reumtica de la artritis idioptica juvenil, de la espondilitis anquilosante y del lupus eritematoso generalizado,
entre otros diagnsticos.
Es importante que el diagnstico sea correcto, de manera que no se inicien tratamientos que resulten equivocados.
65
66
La fiebre reumtica es una enfermedad cuyo diagnstico no es difcil de hacer;

es de las pocas enfermedades reumticas cuya causa se conoce: se trata de la infeccin farngea causada por el estreptococo bhemoltico del grupo A.
Para que se presente la enfermedad debe existir en los individuos una susceptibilidad, es decir, no slo se requiere padecer infeccin estreptoccica, sino que
tambin hay que tener predisposicin gentica a desarrollar la fiebre reumtica.
Es comn sealar que existen cuadros de infeccin respiratoria alta que se repiten; sin embargo, en algunos pacientes slo se presenta como ardor o prurito
farngeo. La ciruga para extraer las amgdalas (anginas) no reduce la posibilidad
de que los sujetos susceptibles presenten fiebre reumtica.
EPIDEMIOLOGA
Actualmente la incidencia de la fiebre reumtica es baja; comenz a disminuir
en las dcadas de 1930 y 1940, y con la utilizacin de los antibiticos a partir de
la de 1950 ya fue mucho menos frecuente.1
Las condiciones de pobreza favorecen la enfermedad, en especial el hacinamiento, el cual propicia la diseminacin de las infecciones.
Esta enfermedad es ms frecuente en los nios de entre 5 y 15 aos de edad
y en los adultos jvenes,2 y las reactividades de la enfermedad se observan dos
o tres aos despus del episodio inicial, siendo muy raras despus de cinco aos.
Afecta a todas las razas y su distribucin es mundial. Afecta por igual a nias
y nios.
De 0.3 a 1% de los pacientes con faringitis estreptoccica desarrollan fiebre
reumtica en condiciones endmicas, pero ante epidemia de faringitis estreptoccica, el porcentaje de pacientes que presentan la enfermedad aumenta a 3%.
CAUSAS DE LA ENFERMEDAD
No todos los pacientes que tienen faringitis van a tener fiebre reumtica; de acuerdo con diversos estudios que se han hecho3 se piensa que existe una susceptibilidad gentica. Se ha demostrado que existe una relacin directa entre una infeccin farngea y el desarrollo de fiebre reumtica de dos a tres semanas despus
de padecer la infeccin.1
CUADRO CLNICO
Todos los casos de fiebre reumtica van precedidos de una faringoamigdalitis estreptoccica, pero slo en 66% de los pacientes es detectada la infeccin por el
paciente o por sus padres.4
Fiebre reumtica
67
La enfermedad se caracteriza por ataque al estado general, fiebre, dolor al tragar los alimentos, secrecin y enrojecimiento de la garganta y los ganglios en la
regin cervical.
Los sntomas ms llamativos son artritis, alteracin cardiaca, corea, ndulos
subcutneos y eritema marginado; ninguna manifestacin es caracterstica5 y
tampoco deja secuelas, excepto la alteracin cardiaca. A continuacin se explica
un poco ms cada sntoma:
S Artritis. Es uno de los signos ms comunes de la enfermedad; de manera
caracterstica se describe como un proceso inflamatorio articular migratorio (es decir, se inflama una articulacin, se desinflama y luego se inflama
otra articulacin, por eso se le llama artritis saltona).
S Carditis. El proceso inflamatorio a nivel del corazn es el evento ms importante del cuadro clnico. El dao cardiovascular incluye inflamacin de
las tres capas que forman el tejido cardiaco, as como los anillos valvulares
y las vlvulas cardiovasculares. La afeccin del corazn produce signos y
sntomas variados, como soplos, agitacin de esfuerzo (disnea cardiaca),
sed de aire (disnea) y y retencin de lquidos (edema), que en conjunto son
manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
S Corea. Los movimientos involuntarios de msculos voluntarios se observan con mayor frecuencia en manos y cara; su presencia indica compromiso
neurolgico. Los movimientos se describen como vagos, bruscos, no rtmicos, no repetidos (a diferencia de las crisis convulsivas), suelen desaparecer
durante el sueo, ocurren durante el reposo y pueden interferir con la actividad voluntaria. La corea suele acompaarse de debilidad muscular y trastornos emocionales. El antecedente de infeccin estreptoccica se observa
semanas antes de la manifestacin neurolgica.
S Ndulos reumticos. Suelen aparecer despus de las primeras semanas de
la enfermedad y la mayora de las veces slo en pacientes que presentan carditis. Se describen como ndulos mviles, no dolorosos, pequeos y redondeados.
S Eritema marginado. Es difcil observarlo, ya que se presenta de manera
fugaz al inicio de la fiebre reumtica, sobre todo cuando existe carditis. Se
describe como una lesin anular (de centro claro y periferia eritematosa).
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
Respecto a las manifestaciones cardiacas de las enfermedades reumticas, se
menciona lo ms importante que podra causar fiebre reumtica.
68
Puede presentarse cardiomegalia o derrame pericrdico, el cual se detecta por

una radiografa de trax o una serie cardiaca.
En el electrocardiograma se presenta una prolongacin del intervalo PR en
casi la tercera parte de los pacientes, lo que refleja el proceso inflamatorio del sistema de conduccin. El intervalo QT tambin puede prolongarse como resultado
de la miocarditis. El complejo QRS es de bajo voltaje por la pericarditis.
Ocasionalmente pueden presentarse arritmias y bloqueos cardiacos de diferente grado. Lo ms importante son las secuelas de las vlvulas cardiacas, que se
producen en forma tarda.
Otras manifestaciones
S
S
S
S
S
Fiebre.
Dolor de las articulaciones.
Inflamacin renal.
Alteraciones pulmonares.
Dolor abdominal.
DIAGNSTICO
Se fundamenta en el cuadro clnico basado en los criterios de Jones, propuestos
por este autor en 19446 y que se han modificado en varias ocasiones, la ltima en
1992.7 Adems de estos criterios es imprescindible encontrar al estreptococo, lo
que se comprueba demostrando anticuerpos antiestreptococo con valores altos.
Sin embargo, debido al uso indiscriminado de antibiticos las manifestaciones
clnicas a veces no son tan claras, requirindose la valoracin del mdico especialista para identificarlas.
Se pueden realizar estudios de laboratorio que ayuden al mdico a realizar un
diagnstico:8
S Cultivo del exudado farngeo aislando el estreptococo bhemoltico del
grupo A en la faringe, aunque ste desaparece de la garganta cuando comienza la fiebre reumtica; otras veces el resultado es negativo porque el
paciente ha recibido antibiticos de primera intencin.
S Elevacin de antiestreptolisinas.
S Elevacin en suero de los reactantes de fase aguda, siendo los ms tiles la
velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C reactiva (PCR).
S Biometra hemtica, la cual puede mostrar alteraciones que deber valorar
el mdico tratante.
Fiebre reumtica
69
S Radiografas de trax y de corazn, las cuales valoran el estado del corazn,

si hay derrame cardiaco y cmo va la evolucin de la enfermedad.
S Electrocardiograma que deber ser valorado por el especialista, ya que podra mostrar alguna alteracin.
TRATAMIENTO
Despus de realizarse el diagnstico el tratamiento podra requerir hospitalizacin, sobre todo para evaluar las manifestaciones cardiovasculares que, de presentarse, requeriran tratamiento de alta especialidad.
El uso de antibiticos (penicilina) en dosis altas y de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) es parte fundamental del tratamiento mdico. Estarn indicados
otros frmacos de acuerdo con las manifestaciones clnicas de la enfermedad que
se presenten, como por ejemplo el uso de esteroides que ayudan a reducir la inflamacin a nivel cardiovascular o el uso de haloperidol en caso de que el paciente
tenga corea.
Idealmente se debe identificar a los sujetos susceptibles de presentar fiebre
reumtica. Los tratamientos de erradicacin del estreptococo son la clave para
prevenir el desarrollo de la enfermedad.
Es importante sealar que los pacientes que hayan padecido fiebre reumtica
debern tener vigilancia mdica peridica, ya que son susceptibles de presentar
cuadros agudos de repeticin al tener un nuevo contacto con el estreptococo
bhemoltico del grupo A.
Los medicamentos ms utilizados son la penicilina G benzatnica por va intramuscular y la penicilina V potsica. Si el paciente es alrgico a la penicilina, se
puede utilizar eritromicina, azitromicina o claritromicina.
Es muy importante que el tratamiento lo d y lo controle el mdico especialista, para no caer en errores ni causar algn evento adverso en los pacientes.9,10
EVOLUCIN Y PRONSTICO
En la mayora de los pacientes la enfermedad se frena sola y no deja secuelas,
salvo alteraciones del corazn, que son lesiones de las vlvulas cardiacas y actualmente slo se ven en un bajo porcentaje de casos. Las recadas son muy poco
frecuentes (menos de 2 a 4% de los pacientes) y van disminuyendo conforme el
paciente va creciendo.
70
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9
Osteoartropata hipertrfica
Manuel Martnez Lavn, Carlos Pineda Villaseor
DEFINICIN
La osteoartropata hipertrfica (OAH) es una proliferacin anormal de la piel y
del tejido seo que se asienta primordialmente en las partes ms distales de las
extremidades. Hay dos manifestaciones clnicas que caracterizan a esta entidad:
1. La deformidad globosa de la puntas de los dedos, conocida como hipocratismo digital.

2. La proliferacin del periostio de los huesos tubulares.1
HISTORIA
Hace aproximadamente 2 500 aos Hipcrates, el padre de la medicina, reconoci que la excesiva curvatura de las uas implicaba la presencia de un grave padecimiento interno. De aqu se origina el epnimo hipocratismo digital para designar a esta singular malformacin. A travs de los siglos se corrobor que dicha
acropaquia era heraldo de una enfermedad generalmente fatal. Sin embargo, fue
a finales del siglo XIX, con el advenimiento de los rayos X, cuando se descubri
que la proliferacin del periostio de los huesos tubulares y el derrame sinovial
acompaan con frecuencia a la acropaquia. Fue entonces cuando se acu el trmino osteoartropata hipertrfica para designar al sndrome completo.2,3 La pa71
72
leopatologa muestra indicios de OAH en restos esquelticos mesoamericanos

que datan de la poca hipocrtica.4
En el siglo XX se definieron las asociaciones clnicas de la OAH. A principios
de dicho siglo las infecciones crnicas pulmonares eran causa frecuente de OAH,
pero con el paso de los aos las neoplasias reemplazaron a las infecciones. Se
comprob que las hepatopatas crnicas, la enfermedad de Graves y la enfermedad inflamatoria intestinal pueden causar hipocratismo digital; se reconoci tambin la existencia de una forma idioptica de OAH en la que las alteraciones osteocutneas no se acompaan de ninguna patologa interna.5 Adems, se asent
que el hipocratismo digital se presenta de manera constante en padecimientos
cardiacos que producen cianosis.6 La histologa mostr que la OAH se caracteriza por hiperplasia vascular, edema y proliferacin fibroblstica, localizada preferentemente en las partes ms distales de las extremidades.7
ETIOPATOGENIA
Hasta hace pocas dcadas las hiptesis acerca de las causas de la OAH se basaban
en observaciones anecdticas no sometidas al rigor del mtodo cientfico. El estudio sistematizado de pacientes con cardiopatas cianticas plante varias hiptesis que han sido corroboradas por investigaciones comparativas. Cualquier
conjetura que intente aclarar la patogenia de la OAH debe explicar primero las
peculiaridades del sndrome y despus cmo enfermedades tan diferentes (cncer de pulmn, enfermedad de Graves o enfermedad inflamatoria intestinal) inducen la misma deformidad digital. Asimismo, debe aclarar el porqu de la acropaquia; dicho en otras palabras, debe explicar la razn por la cual las hipertrofias
cutnea y sea se inician en la parte distal de las extremidades y evolucionan de
manera centrpeta. Dicho planteamiento deber tambin mencionar los mecanismos que llevan a las alteraciones hsticas propias del sndrome, como son la activacin de las clulas endoteliales, la hiperplasia vascular, el edema y el depsito
excesivo de fibras colgenas.8
En 1987 se propuso una hiptesis unificadora, la cual tuvo un sustento experimental subsecuente.9 Dicha hiptesis resume que la mayora de las enfermedades
asociadas con la OAH tienen en comn una alteracin de la funcin pulmonar,
la cual puede ser por exclusin de dicho rgano de la circulacin, lo cual es evidente en los casos de cardiopata congnita ciantica debido a los cortocircuitos
venoarteriales; no obstante, tambin se presenta en el cncer de pulmn y en el
sndrome hepatopulmonar de la cirrosis heptica. Un modelo ejemplar es la persistencia del conducto arterioso con reversin de flujo. En dichos casos la acropaquia est limitada a las extremidades cianticas. En la dcada de 1980 se descu-
73
bri la existencia de varios factores de crecimiento fibroblstico, por lo que se

propuso que la causa de la OAH podra ser la presencia en la circulacin sistmica
de un factor de crecimiento normalmente inactivado en el pulmn. En casos de
cortocircuitos venoarteriales el factor de crecimiento pasara directamente a la
circulacin sistmica e inducira la acropaquia.9
Ms adelante se sugiri que dicho factor de crecimiento podra estar contenido
en las plaquetas. Esta ltima consideracin se basa en un modelo matemtico iconoclasta que propone que en situaciones normales todas las plaquetas se originan
en la circulacin pulmonar. La circulacin pulmonar tiene una estructura fractal,
altamente dicotomizada. Por otro lado, se plante que los megacariocitos sufren
una fragmentacin progresiva en esta rea, dando origen a las plaquetas.10 Esta
hiptesis se basa en la configuracin logartmicamente normal de la curva de distribucin de los volmenes plaquetarios. Las matemticas fsicas demuestran que
dicha configuracin refleja por fuerza un fenmeno de fragmentacin progresiva. Los estudios de la morfologa plaquetaria en animales de experimentacin
apoyan estas hiptesis.
En los casos de cardiopatas cianticas, parte del flujo sanguneo no es filtrado
en el pulmn, por lo que no hay fragmentacin de megacariocitos. Dichos elementos pasaran directamente a la circulacin sistmica, viajaran en flujo axial
junto con otros elementos formes de la sangre y se impactaran sobre todo en la
parte ms distal de la circulacin sistmica (las puntas de los dedos); all activaran las clulas endoteliales, lo cual liberara factores de crecimiento, dando lugar
al desarrollo de la OAH.10 En los casos de cncer de pulmn se propone que dichos factores de crecimiento accederan directamente a la circulacin sistmica;
hay varios estudios controlados que sustentan esta hiptesis. Hay niveles circulantes elevados del antgeno asociado al factor de von Willebrand en diferentes
tipos de OAH.11 Esta alteracin sugiere un estado de constante activacin de plaquetas y clulas endoteliales. Los pacientes con cardiopatas cianticas tienen
una poblacin anormal de plaquetas en su sangre venosa, las cuales estn disminuidas en nmero, pero aumentadas en tamao y con una curva de distribucin
del volumen desfigurada.12
Quedaba por definir la naturaleza del factor de crecimiento contenido en los
trombocitos que pudiese ser causante de la OAH, por lo que primero se investig
el posible papel del factor de crecimiento derivado de plaquetas con resultados
negativos.13 El estudio profundo de un caso clnico excepcional ofreci una pista
interesante. Un varn en la sexta dcada de la vida desarroll polineuropata sensitivomotora progresiva; el examen fsico mostr la presencia de hipocratismo
digital y la analtica revel una proliferacin monoclonal de gammaglobulinas.
El diagnstico fue sndrome de POEMS incompleto. La palabra POEMS es el
acrnimo en ingls de polineuropata, organomegalia, endocrinopata, proliferacin monoclonal de gammaglobulinas y alteraciones cutneas (skin: piel). Un
74
metaanlisis basado en este caso clnico excepcional descubri un claro traslape

entre la OAH y el sndrome de POEMS.14 Los pacientes que sufren POEMS con
frecuencia tienen hipocratismo digital y otras alteraciones clnicas de OAH. Al
mismo tiempo en que se realiz dicho metaanlisis dos grupos independientes de
investigadores describieron niveles circulantes muy elevados de una citocina que
en aquel entonces se acababa de identificar: el factor de crecimiento del endotelio
vascular (VEGF, por sus siglas en ingls).15,16 Esta citocina tiene varias peculiaridades que la hacen atractiva para su desempeo en la OAH: el VEGF es un agente
angiognico con accin sobre las clulas endoteliales que provoca edema y tambin tiene propiedades osteoblsticas. Dicho factor es producido por diversas
neoplasias como mecanismo de crecimiento y diseminacin. La hipoxia induce la
produccin del VEGF; ms an, el VEGF est contenido en los megacariocitos y
en las plaquetas.17,18 Estas peculiaridades del VEGF aclararan, por un lado, cmo
las diversas entidades clnicas manifestadas por cortocircuitos pulmonares e hipoxia pueden inducir OAH. Asimismo, explicaran la asociacin de la OAH con
diversos tumores malignos. Por otro lado, tambin explicaran las alteraciones histolgicas del sndrome manifestadas como hiperplasia vascular, edema y proliferacin cutnea y sea. La mayora de las enfermedades asociadas con la OAH han
mostrado una expresin anormal de VEGF. Los estudios recientes que buscaron
especficamente la expresin del VEGF en la OAH han dado resultados positivos;
asimismo, se han encontrado niveles elevados de VEGF en el plasma de pacientes
con OAH asociada a diversas patologas internas.19 De igual forma, se ha encontrado una expresin excesiva de VEGF en biopsias de dedos en palillo de tambor.20
Existen hiptesis alternativas para explicar la acropaquia, las cuales proponen
que las prostaglandinas podran desempear un papel fundamental en el desarrollo de la OAH. Se ha identificado una mutacin del gen de la 15hidroxiprostaglandina deshidrogenasa en pacientes con la forma primaria de OAH, la cual se
relaciona con niveles elevados de los catabolitos de la prostaglandina E2 en la
orina de dichas personas.21 En nuestra opinin, es poco probable que las prostaglandinas tengan un papel primordial en la OAH. Aunque se cuenta con potentes
medicamentos inhibidores de las prostaglandinas, no se han descrito casos de regresin de las deformidades digitales con su administracin. Quiz las prostaglandinas actan como facilitadoras de la expresin excesiva del VEGF. Sin
embargo, se ha descrito que la accin de las prostaglandinas sobre el hueso est
mediada precisamente por el VEGF.22
MORFOLOGA
La radiologa de las extremidades es un mtodo muy til para estudiar la
OAH.2326 Con frecuencia se detectan anormalidades en los tejidos blandos y
75
seos de pacientes asintomticos. Es importante subrayar que en los estudios radiolgicos convencionales el hipocratismo digital se reconoce por la presencia
de un grado variable de deformidad bulbosa del extremo distal de los dedos,
acompaada con frecuencia de una remodelacin sea de la falangeta subyacente, que se puede manifestar por cambios atrficos, como la acrostelisis, o por
cambios proliferativos con hipertrofia del penacho. La curvatura anormal de las
uas tambin se hace patente en las radiografas simples como una prdida de la
lnea radiolcida normalmente presente entre la ua y la piel. Las alteraciones
seas del hipocratismo digital son ms prevalentes y ms drsticas en las extremidades inferiores.25,26
Otras anormalidades de los tejidos blandos incluyen una deformidad cilndrica
de las piernas, denominada pata de elefante, y una hipertrofia cutnea del cuero
cabelludo presente en casos de OAH primaria, conocida como cutis verticis gyrata, la cual en casos extremos produce una apariencia cerebroide de la piel cabelluda y la frente del individuo.
El hallazgo radiogrfico distintivo de la OAH en los huesos tubulares consiste
en la proliferacin peristica. Los estudios histopatolgicos han demostrado que
en las etapas iniciales existe una reaccin inflamatoria de bajo grado en el periostio, seguida de engrosamiento y la subsiguiente formacin y depsito de capas
de hueso nuevo.27 Es por ello que se sugiere emplear el trmino periostosis en
lugar de periostitis, para enfatizar la naturaleza hipertrfica del padecimiento
y resaltar su mnimo componente inflamatorio.26
La periostosis en la OAH es un proceso ordenado que evoluciona en tres dimensiones: en el nmero de huesos afectados, en el sitio de la afeccin de determinado hueso y en la apariencia de la periostosis. As, en etapas tempranas hay
pocos huesos afectados (generalmente la tibia y el peron). La periostosis afecta
las difisis y tiene una configuracin monolaminar; sin embargo, en estadios
avanzados se afectan todos los huesos largos tubulares. Adems de las difisis,
se alteran las metfisis y las epfisis, con una proliferacin peristica que se torna
multilaminar. La periostosis es un proceso simtrico que afecta primero los huesos distales de las extremidades inferiores y evoluciona de manera centrpeta. La
tibia, el peron, el fmur y el cbito son, en orden de frecuencia, los huesos que
resultan ms afectados.
Las formas primaria y secundaria muestran una proliferacin peristica similar en las radiografas, lo cual permite diferenciar a la OAH de otros padecimientos peristicos.25 Los estudios avanzados de imagen, como son la tomografa
axial computarizada y la resonancia magntica, permiten definir alteraciones
seas adicionales, como son las irregularidades endostiales y los canales vasculares prominentes.26 La gammagrafa sea es una tcnica muy sensible para detectar la formacin de hueso nuevo; asimismo, mediante imgenes panormicas
ofrece la oportunidad de estudiar la distribucin esqueltica de la periostosis. La
76
participacin en el proceso hipertrofiante de los huesos planos y cortos, como los

omplatos, la bveda craneana, los maxilares, los malares, las costillas y las vrtebras, ha quedado demostrada mediante esta tcnica de imagen.28 La ecografa
permite evaluar las alteraciones de los tejidos blandos del hipocratismo digital,
medir el ngulo de la ua y la cutcula, y evaluar tanto la vasculatura del pulpejo
como las alteraciones de la falangeta subyacente.
Dadas las prominentes alteraciones seas en los huesos largos y su textura hipertrfica, los estudios radiolgicos permiten reconocer esta entidad en los restos
esquelticos de individuos que murieron hace siglos.4
Tratamiento
La OAH es por lo general asintomtica y no amerita tratamiento especfico. Sin
embargo, hay casos en particular los asociados con cncer de pulmn en los
cuales la osalgia es incapacitante y necesita tratamiento con antiinflamatorios no
esteroides e incluso con agentes narcticos. Los estudios recientes, no controlados, postulan que el pamidronato puede aliviar la osalgia. La correccin de la patologa subyacente en los casos de OAH secundaria conduce a una reversin
pronta y generalmente total de la OAH, lo cual se observa despus de la reseccin
de un tumor pulmonar, la correccin quirrgica total de las cardiopatas cianticas o el tratamiento eficaz de las endocarditis infecciosas.
REFLEXIONES FINALES
La OAH es un sndrome perfectamente bien definido e inconfundible. Su linaje
es singular, dado que Hipcrates fue quien reconoci su signo cardinal hace ms
de 20 siglos, por lo que el hipocratismo digital constituye el signo clnico ms
antiguo de la medicina. A travs de los siglos los mdicos reconocieron esta deformidad digital como un hallazgo de mal pronstico. Decan los mdicos franceses: el hipocratismo digital complace al clnico al mismo tiempo que condena
al paciente. Sin embargo, los mecanismos de desarrollo de esta deformidad digital han permanecido incgnitos. La propuesta de que el VEGF desempea un papel primordial en la patogenia de la OAH parece coherente y est sustentada en
un estudio controlado; no obstante, esta propuesta necesita confirmarse con anlisis ms amplios realizados por otros grupos de investigadores.
El esclarecimiento de los mecanismos de la OAH tiene no slo importancia
arqueolgica, sino que necesariamente ayudar a entender la patogenia de los
mltiples padecimientos asociados; asimismo ser til para a entender los trastor-
77
nos de la hemodinmica pulmonar,29 la biologa del cncer y los factores de crecimiento.
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10
en la enfermedad de Lyme
Gerardo Bori Segura
GENERALIDADES
La enfermedad de Lyme es una infeccin causada por una espiroqueta del grupo
Borrelia burgdorferi. La Borrelia se transmite por la mordedura de garrapatas del
gnero Ixodes; estas garrapatas se encuentran en regiones templadas con elevada
humedad a nivel de la tierra.
En reas endmicas la incidencia es de 20 a 100 casos por cada 100 000 habitantes, principalmente en EUA y Europa Oriental. Se ha reportado la presencia
de esta enfermedad en Mxico, Amrica Central y Sudamrica, aunque stas no
son reas endmicas de dicha enfermedad.1
En das o semanas a partir de la picadura de la garrapata, la espiroqueta se disemina va sistmica a travs de sangre o linfa. En ese momento los resultados del
hemocultivo pueden ser positivos.
Se han descrito tres estadios de la enfermedad:
1. Enfermedad localizada temprana.
2. Enfermedad diseminada temprana.
3. Enfermedad persistente tarda.
Algunos individuos tienen infeccin asintomtica o slo manifestaciones inespecficas, como fiebre, cefalea, mialgias y deterioro del estado general.2
En ocasiones la enfermedad de Lyme puede ser grave, crnica e incapacitante,
pero rara vez es fatal.
79
80
Con frecuencia se cree que la enfermedad es un complejo de exantema y artritis, aunque esta ltima podra ser una manifestacin tarda, y algunos pacientes
no presentan el exantema y otros no padecen la artritis.
Adems de la piel y las articulaciones, tambin resultan afectados el sistema
nervioso (tanto el central como el perifrico) y el cardiaco.
La espiroqueta puede encontrarse en muestras patolgicas de corazn, retina,
msculo, hueso, sinovial, bazo, hgado, meninges y cerebro.3
Si un paciente infectado por Borrelia burgdorferi llega a padecer el exantema
cutneo caracterstico (denominado eritema migratorio crnico o EMC) y no es
tratado con antibiticos, tendr 10% de probabilidades de padecer problemas cardiacos, 15% de desarrollar manifestaciones neurolgicas y 60% de sufrir artritis.
La ausencia de lesiones cutneas tpicas (EMC) durante el primer periodo de
la enfermedad puede dificultar el diagnstico.4
CARDITIS DE LYME
La Borrelia burgdorferi, el microorganismo causante de la enfermedad de Lyme,
puede producir miopericarditis. Algunos pacientes presentan manifestaciones
cardiacas (4 a 10% de los casos).
La afectacin cardiaca incluye miopericarditis con arritmias auriculares o
ventriculares y bloqueo cardiaco. Generalmente ocurre en la segunda etapa de la
enfermedad, conocida como infeccin diseminada temprana, que se presenta
das o semanas despus del brote del eritema migratorio crnico y es causada por
propagacin hematgena.
En esta segunda etapa por lo regular se ve afectado el sistema nervioso; los sntomas comprenden los de meningitis, cefalea, neuritis craneana (en especial parlisis de Bell), radiculoneuritis sensorial o motora, encefalitis y mononeuritis mltiple.
Las manifestaciones cardiacas ocurren durante esta segunda etapa e incluyen
diversos grados de bloqueo auriculoventricular (AV), en general temporales (de
tres das a seis semanas), y miocarditis o pancarditis.58
En algunos casos atpicos se ha reportado que el sncope a consecuencia de
bloqueo AV es el primer sntoma de la enfermedad.
Son comunes las lesiones secundarias en la piel. Asimismo, son frecuentes y
transitorias las artralgias, la bursitis y la afeccin de los tendones.
En ausencia de tratamiento, cerca de 8% de los pacientes con EMC desarrollan
manifestaciones cardiacas, incluyendo bloqueo cardiaco de cualquier grado (o
combinacin de grados) o miopericarditis leve, o ambos. El bloqueo cardiaco
completo aparece en raras ocasiones y cuando est presente no suele durar ms
de una semana.
Manifestaciones cardiovasculares en la enfermedad de Lyme
81
Se ha comunicado la presencia de taquicardia ventricular.

Se han reportado casos aislados de miocarditis de Lyme con bloqueo AV total
transitorio y necrosis miocrdica identificada por un incremento de troponina T
(TNT).911
El curso clnico de la carditis de Lyme es usualmente benigno y la mayor parte
de los pacientes logran una recuperacin completa. Sin embargo, en casos aislados se han reportado muertes por esta complicacin.
En algunos casos de enfermedad de Lyme la afectacin cardiaca puede representar la nica manifestacin clnica de borreliosis.
Otras manifestaciones cardiacas pueden incluir miopericarditis aguda, disfuncin ventricular izquierda moderada, alteraciones cardiogrficas y raramente pericarditis (esta ltima puede ser fatal). No se aprecian lesiones valvulares.1214
PRONSTICO Y TRATAMIENTO
En la mayora de los casos la enfermedad cardiaca empieza a desaparecer durante
el tratamiento con antibiticos e incluso antes de l, aunque hay evidencias que
sugieren que la Borrelia burgdorferi puede causar bloqueo cardiaco persistente
en casos raros.
Se dice que en Europa la Borrelia burgdorferi causa miocardiopata crnica,
aunque sta no ha sido la experiencia en EUA.
Los pacientes sintomticos, las personas con bloqueo de segundo o tercer grado y los individuos con bloqueo de primer grado con intervalo PR mayor o igual
a 30 miliseg deben hospitalizarse para observacin.
Debe realizarse electrocardiograma en todos los casos de borreliosis aun en
ausencia de sntomas cardiacos; si resulta anormal debe hospitalizarse al paciente
y efectuar un monitoreo a largo plazo.15,16
Algunos casos de bloqueo cardiaco secundarios a la infeccin por Borrelia revierten despus de un tratamiento de 15 das con antibiticos de amplio espectro
y el trazo electrocardiogrfico vuelve a ser normal.
Puede ser necesaria la colocacin temporal de un marcapasos y el manejo en
una unidad de cuidados intensivos.17,18
El reconocimiento temprano de esta complicacin (bloqueo AV), potencialmente letal aunque reversible, es crucial para evitar el implante de un marcapasos
permanente; sin embargo, Nagi y col. reportaron en Londres un caso clnico en
el que el bloqueo cardiaco secundario a carditis de Lyme ameritaba un marcapasos permanente.
Se han reportado casos en los cuales despus del tratamiento con ceftriaxona
desaparece por completo el bloqueo cardiaco, confirmando con ello el diagnsti-
82
co de carditis de Lyme con bloqueo auriculoventricular secundario, permitiendo el retiro del marcapasos.19,20
La carditis de Lyme debe considerarse como parte del diagnstico diferencial
de los pacientes que presenten un bloqueo cardiaco por primera ocasin.
El tratamiento de la infeccin de Borrelia burgdorferi con antibiticos en la
enfermedad temprana por lo general previene la progresin y suele ser curativo.
Se sugiere tratamiento antibitico con ceftriaxona, en dosis de 2 g IV una vez
al da; o penicilina G 18 a 24 millones de unidades IV al da divididas en 6 dosis;
o cefotaxima 2 g/8 h IV, todos durante dos a cuatro semanas.
Se ha sugerido tambin el empleo de doxiciclina en dosis de 100 mg VO 2 veces al da durante 14 a 21 das, o amoxicilina en dosis de 500 mg VO 3 veces al
da durante 14 a 21 das.
En los casos ms delicados, con manifestaciones neurolgicas o alto grado de
bloqueo AV, comnmente se utiliza ceftriaxona (2 g IV 4 veces al da, durante 4
semanas) o cefotaxima (2 g IV/8 h, durante 2 a 4 semanas).
La afeccin neurolgica moderada (parlisis de Bell sola) y el bloqueo cardiaco (bloqueo AV de primer grado, con PR menor de 0.3 seg) pueden ser tratados
con antibiticos por va oral.
Hasta el momento los antibiticos empleados en el tratamiento intravenoso de
la enfermedad de Lyme diseminada temprana y tarda incluyen, en el caso de los
adultos: cefalosporinas (ceftriaxona y cefotaxima), penicilina G, doxiciclina,
amoxicilina y cloranfenicol.
En el caso de los nios se han utilizado tambin cefalosporinas y penicilina
G.21,22
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84
11
Poliarteritis nodosa
ANTECEDENTES
La poliarteritis, llamada tambin periarteritis y poliarteritis nodosa (PAN), es una
enfermedad de arterias de mediano y pequeo calibre. La clsica descripcin de
la enfermedad la hicieron Kussmaul y Maier en 1866, al reportar un caso de arteritis necrosante, a la que llamaron periarteritis nodosa. La paciente presentaba inflamacin de las arterias de mediano y pequeo calibres, con algunas reas con
exudado focal inflamatorio, que origin ndulos palpables a lo largo del trayecto
de las arterias. Se han mencionado varios mecanismos responsables de la poliarteritis nodosa, no bien comprendidos hasta el momento. El foco se ha centrado
en la patogenia de los complejos inmunitarios y se ha enriquecido con el descubrimiento de los anticuerpos en contra de clulas endoteliales (AECA), anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA). La patogenia de la respuesta celular
inmunitaria y el dao directo a la clula endotelial estn mediados por la invasin
de clulas tumorales e infecciosas.
DEFINICIN
Vasculitis de arterias de pequeo y mediano calibres que afecta piel, rin, nervios perifricos, msculo e intestino. En la poliangetis microscpica tambin se
involucra el pulmn (no se har referencia a sta).
85
86
EPIDEMIOLOGA
La poliarteritis no es una enfermedad comn. Se estima una incidencia anual de
vasculitis sistmica tipo PAN en la poblacin general de Inglaterra de 4.6/
1 000 000 de habitantes. En el condado de Olmsted, Minnesota (EUA), es de
9.0/1 000 000. En una poblacin endmica de hepatitis B de esquimales de Alaska es de 77/1 000 000. La tasa de mortalidad anual para la PAN en la ciudad de
Nueva York en la dcada de 1950 fue de 1.2 a 1.5/1 000 000. Estos datos son previos a los criterios actuales e incluyen poliangetis microscpica (MPA), PAN
clsica, poliarteritis asociada a enfermedades del tejido conectivo y sndrome de
ChurgStrauss (CSS). En la poliarteritis nodosa tanto hombres como mujeres son
afectados por igual, y se puede observar tanto en nios como en ancianos. La edad
promedio de aparicin es hacia los 50 aos, con un rango aproximado de los 45
a los 65 aos de edad. Se observa en todos los grupos raciales.
CLASIFICACIN
Para propsitos de clasificacin, se dice que un paciente tiene poliarteritis nodosa
si al menos existen en su caso tres de los diez criterios mencionados en el cuadro
111.1,7
AFECTACIN CARDIACA
No existe un concepto claro sobre la incidencia de afectacin cardiaca en la PAN
debido a la confusin con otra vasculitis de vasos de calibre mediano. En los estudios de anatoma patolgica son frecuentes los hallazgos de dao cardiaco. El infarto del miocardio puede presentarse por lo general silente. La cardiomegalia
ocurre en cerca de 20% de los pacientes. La insuficiencia cardiaca congestiva se
desarrolla como resultado de insuficiencia coronaria o hipertensin severa (o ambas). La cardiomiopata predice la mortalidad.2
Scharder y col. realizaron un estudio clnico patolgico de la PAN en el cual
la mitad de los enfermos tuvieron arteritis coronaria activa o cicatrizada. De ellos
slo 19% mostraron signos de arteritis coronaria activa de mltiples vasos. Los
vasos afectados por lo comn comprendieron los finos subepicrdicos y no los
profundos intramiocrdicos. Tambin se observ la formacin de aneurisma. La
arteritis detectada en el corazn fue ms benigna que la observada en otros rganos; ocasionalmente se encontr miocarditis intersticial. Slo en 11% de los ca-
87
Cuadro 111. Criterios diagnsticos de la poliarteritis nodosa7

Criterio
Definicin
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
Prdida de peso > 4

kg
Prdida de 4 kg o ms de peso corporal desde el inicio del padecimiento,

no debida a dieta ni otros factores
Patrn reticular moteado sobre porciones de la piel de las extremidades y
el dorso
Dolor solo o dolor a la presin de los
testculos, no debido a infeccin,
traumatismo ni otras causas
Mialgias difusas (excluyendo hombros
y cintura plvica), debilidad de los
msculos o dolor de los msculos
de las piernas a la presin
Desarrollo de mononeuropata, mononeuropatas mltiples o polineuropata
Desarrollo de hipertensin con presin
arterial diastlica > 90 mmHg
67.0
67.8
24.8
94.0
28.9
97.4
69.3
69.1
65.3
85.9
36.9
84.9
40.0
77.3
31.6
87.7
73.5
89.2
48.3
90.3
Livedo reticularis
Dolor testicular o dolor de los testculos a la presin

Mialgias, debilidad o
dolor de las piernas a la presin
Mononeuropata o
polineuropata
Presin diastlica >
90 mmHg
Elevacin de urea o
creatinina
Virus de la hepatitis
B
Alteraciones arteriogrficas
Biopsia de arterias
de pequeo o mediano calibre con
infiltrado de polimorfonucleares
Elevacin de urea > 40 mg/100mL o

creatinina >1.5 mg/100mL no debida
a deshidratacin ni obstruccin
Seropositividad para antgeno de
superficie o anticuerpo del virus de
la hepatitis B
Arteriografa que muestra aneurismas
u oclusiones de arterias viscerales,
no debida a aterosclerosis, displasia
fibromuscular ni otras causas no
inflamatorias
Cambios histolgicos que muestren la
presencia de granulocitos o granulocitos y leucocitos mononucleares en
la pared de la arteria
sos se identificaron infartos francos. La pericarditis se manifest en 19% de estos

pacientes, aunque en todos hubo afectacin renal.3
PRUEBAS DE LABORATORIO Y ANGIOGRAFA

No existe ninguna prueba especfica; sin embargo, la naturaleza de la poliarteritis
nodosa es presentar datos de respuesta inflamatoria sistmica, como elevacin
88
Cuadro 112. Hallazgos clnicos de la poliarteritis nodosa

rgano afectado
Hallazgos clnicos
Sntomas constitucionales
Piel
Sistema musculosqueltico
Nervios perifricos
Compromiso renal
Fiebre, hiporexia, prdida de peso

Prpura palpable, infartos, livedo reticularis
Mialgias, artralgias y artritis
Neuropata perifrica
Eritrocituria, presencia de cilindros granulosos en el sedimento urinario, proteinuria, insuficiencia renal, hipertensin
Compromiso intestinal
Hgado
Pulmones
Compromiso cardiaco
Sistema inmunitario
Dolor abdominal, infarto, hemorragia

Anormalidades en las pruebas de funcionamiento heptico
Hemoptisis, disnea
Insuficiencia cardiaca
ANCA predominantemente en la poliangetis microscpica
de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), protena C reactiva, anemia

normoctica normocrmica, trombocitosis y niveles bajos de albmina srica. El
factor reumatoide (FR) puede estar presente en la poliarteritis, a menudo asociado con crioglobulinas. Los anticuerpos antinucleares (ANA) se presentan en ttulos bajos y con menor frecuencia que el FR.
El antgeno de superficie del virus de la hepatitis B se puede encontrar en 7 a
54% de los pacientes con poliarteritis nodosa. Con el uso de las vacunas de la hepatitis B ha disminuido considerablemente la presencia de hepatitis B y de las
vasculitis asociadas con ella. La poliarteritis nodosa clsica se manifiesta usualmente en los seis meses despus de ocurrida la infeccin por hepatitis B. La infeccin por virus de la hepatitis C se asocia tambin con la poliarteritis, especialmente en el contexto de crioglobulinas e hipocomplementemia.4
La angiografa es sumamente til en pacientes con sospecha de PAN y en aquellos con vasculitis asociada a hepatitis B. La apariencia tpica incluye largos segmentos de arterias estenosadas que alternan con reas de arterias normales o dilatadas, u oclusiones ligeras, en ausencia de aterosclerosis significativa. Los
segmentos dilatados incluyen aneurismas fusiformes y saculares, que dan fuerza
a la sospecha de poliarteritis clsica y excluyen la poliangetis microscpica
como posibilidad diagnstica (cuadro 112).5
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es difcil realizar el diagnstico de la poliarteritis nodosa debido a la diversidad
de sntomas que presenta. Sin embargo, es importante realizar un diagnstico temprano para evitar su progresin y con ello el dao a rganos vitales. Se puede sos-
89
Cuadro 113. Enfermedades similares a la poliarteritis nodosa8

Enfermedad
Hallazgos similares a la PAN
Mixoma de la aurcula izquierda

mbolos de colesterol
Infecciones: Staphylococcus, Gonococcus
Enfermedad de Lyme
Endocarditis infecciosa
mbolos cutneos
Livedo, vasculitis en los pies
mbolos cutneos
Neuropata perifrica
Lesiones cutneas
Glomerulonefritis
Lesiones cutneas
Hallazgos constitucionales
Similitudes angiogrficas
Vasoespasmo
Cncer
Diseccin arterial
Ergotismo
pechar de poliarteritis nodosa en personas con fiebre, escalofros, prdida de

peso, fatiga y compromiso sistmico. En el cuadro 113 se mencionan las enfermedades similares a la PAN.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la poliarteritis nodosa se basa en evitar la extensin y el compromiso a rganos vitales. Se utilizan los glucocorticoides, incluso en dosis bajas
divididas en dos tomas al da, en los pacientes con enfermedad limitada no progresiva.
La terapia inmunosupresora (citotxica) se utiliza en pacientes con involucro
visceral extenso, especialmente cardiaco, afectacin del sistema nervioso central
o enfermedad renal, o bien cuando los glucocorticoides no han sido suficientes
y la enfermedad sigue avanzando.
El ms popular es la ciclofosfamida, que deber ajustarse de acuerdo con la
funcin renal del paciente, prestando especial atencin a aquellos con afectacin
renal.
El clorambucil es otra opcin cuando est contraindicada la ciclofosfamida.
La azatioprina se utiliza una vez que no haya datos de actividad para sostener la
remisin. El metotrexato ha mostrado su utilidad en pacientes con afectacin cutnea.
No est claro si el tratamiento con antivirales como el interfern a deben sustituir los regmenes convencionales en pacientes con vasculitis asociada a hepatitis
B. No se debe dejar de lado el adecuado control de la hipertensin arterial sistmica, la diabetes mellitus, las dislipidemias y otras enfermedades concomitantes
que pudieran agravar el estado del paciente.
90
PRONSTICO
El pronstico de la PAN sin tratamiento es sombro, con una sobrevida de cinco
aos en menos de 15% de los pacientes. La sobrevida ha mejorado con el uso de
glucocorticoides y muchos estudios documentan una sobrevida de cinco aos en
50 a 80% de los pacientes. Las muertes ocurren despus del primer ao de haberse
hecho el diagnstico y estn relacionadas con el tratamiento por infecciones concomitantes; tambin puede tratarse de muerte vascular como un infarto del miocardio con evento vascular cerebral. Lhotte y Guillevin han sugerido que incrementa el riesgo de muerte el tener ms de 50 aos de edad en el momento del
diagnstico, proteinuria mayor de 1 g/da, insuficiencia renal, cardiaca o gastrointestinal, o involucro del sistema nervioso central.6
Caso clnico de PAN

Paciente femenina de 42 aos de edad, con historia de fiebre de tres semanas de
evolucin, baja de peso de 5 kg; el mismo tiempo con dolor abdominal generalizado, con irritacin peritoneal en la fosa iliaca derecha y leucocitosis sin bandemia. Permanece 48 h en observacin en la sala de urgencias, con remisin del dolor, y es dada de alta por mejora.
Una semana despus reingresa por hipertensin arterial severa de 240/120
mmHg, sin control de la misma con dos antihipertensivos, persistencia de fiebre
Figura 111. Edema pulmonar agudo.
91
Figura 112. Arteriografa femoral izquierda.
y dolor en la extremidad plvica izquierda, con acrocianosis y ausencia de pulsos

femoral, poplteo y tibial anterior y posterior del mismo lado. Con exmenes
complementarios, persistencia de la leucocitosis, aumento del BUN y proteinuria, se toma tele de trax en donde se aprecia cardiomegalia, aumento del ndice
Lupi, que sugiere hipertensin de la arteria pulmonar, y datos de edema pulmonar
agudo slo del hemitrax izquierdo (figura 111).
Se realiza arteriografa femoral izquierda con obstruccin del flujo a nivel de
tercio medio sin llenado del resto de la circulacin colateral (figura 112), en donde se observan las lesiones caractersticas de mltiples microaneurismas en la bifurcacin de los vasos.
Ante los hallazgos radiogrficos se inici tratamiento con pulsos de esteroides
y ciclofosfamida en dosis convencionales, con la mejora evidente en los estudios
de control (figura 113).
(Caso clnico e imgenes por cortesa del Dr. Daro Garca Gonzlez.)
Figura 113. Estudios de control.
92
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12
Enfermedad de Kawasaki
INTRODUCCIN
La enfermedad o sndrome de Kawasaki, originalmente denominada sndrome

linfonodular mucocutneo, es una vasculitis aguda autolimitada, de pequeos y
medianos vasos, de etiologa no bien definida, cuya importancia radica en que
afecta en especial a las arterias coronarias pudiendo producir aneurismas, valvulitis y miocarditis (15 a 25% de los casos)1 en pacientes sin manejo, representando
as la primera causa de cardiopata adquirida en nios, principalmente en menores de cinco aos de edad.2
La enfermedad evoluciona en tres fases:
1. Aguda o febril (de uno a dos semanas).
2. Subaguda (de dos semanas a dos meses).
3. De convalecencia (mayor de dos meses).
Fue reconocida por primera vez en Japn, en 1967, por el Dr. Tomisaku Kawasaki, quien describi su experiencia con 50 nios que manifestaban una enfermedad
febril aguda, asociada a cambios mucocutneos y agrandamiento de los ndulos
linfticos. La primera descripcin en lengua inglesa apareci en 1974; desde entonces se sabe que ocurre tanto en forma endmica como en brotes epidmicos
en todos los grupos raciales,3 en poca de invierno o inicios de primavera, con
una incidencia estimada anual de 6.2 nios por cada 100 000 habitantes,4 predominantemente en varones con una relacin de 1.5 a 1.7:1 y de 76% en los de cinco
93
94
aos de edad.5 El pico de mortalidad ocurre entre 15 y 45 das de haberse iniciado

la fiebre, tiempo en el que se establece la vasculitis coronaria concomitante con
una marcada elevacin en la cuenta plaquetaria y un estado de hipercoagulacin.6
Sin embargo, las muertes repentinas por infarto del miocardio ocurren varios aos
despus de haberse presentado la enfermedad en individuos que cursaron en la infancia con aneurismas o estenosis de las arterias coronarias o ambas dolencias.7
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
La etiologa sigue siendo desconocida, aunque los rasgos clnicos y epidemiolgicos de la enfermedad sugieren una causa infecciosa. Sin embargo, se han realizado varios esfuerzos para identificar a un agente infeccioso con cultivos convencionales y mtodos serolgicos, as como con inoculacin de animales, los cuales
han fallado en la identificacin de la causa. Una hiptesis es que la causa un agente infeccioso ubicuo que produce la enfermedad slo en ciertos individuos genticamente predispuestos, en particular asiticos. Otra hiptesis es la relacionada
con una toxina bacteriana superantignica8,9 por la presencia de la expansin selectiva de receptores V2 y V8 de linfocitos T;10,11 sin embargo, es una teora que
se presta a controversia. Investigaciones recientes respaldan una hiptesis alternativa: la respuesta inmunitaria en la enfermedad de Kawasaki es oligoclonal y
en ella la IgA desempea un papel central.12,13
Ocurren alteraciones inmunitarias asombrosas en etapas agudas de la enfermedad, incluyendo una marcada estimulacin de la cascada de citocinas y activacin de clulas endoteliales. Los pasos clave que conducen a la arteritis coronaria
todava estn en estudio, aunque est claro que parece estar implicada la activacin de clulas endoteliales, monocitos/macrfagos CD68+, linfocitos CD8+
(citotxicos) y clulas plasmticas oligoclonales IgA.14,15 La prominencia de clulas plasmticas IgA en las vas respiratorias, similar a los hallazgos encontrados
en infecciones virales respiratorias fatales, sugiere un portal de entrada por va
respiratoria de un agente o agentes etiolgicos. Enzimas como las metaloproteinasas de la matriz son capaces de daar la integridad de la pared arterial, lo cual
es importante en la gnesis del aneurisma coronario.16 El factor de crecimiento
vascular endotelial, el factor activador de monocitos quimiotcticos, el factor de
necrosis tumoral alfa y varias interleucinas parecen tener un rol importante en el
proceso vascultico.1719
DIAGNSTICO
En ausencia de una prueba diagnstica especfica o un rasgo clnico patognomnico se han establecido criterios clnicos que ayudan a diagnosticar la enferme
95
Cuadro 121. Hallazgos clnicos y de laboratorio

en la enfermedad de Kawasaki
Criterios clnicos clsicos
Fiebre persistente de w 5 das de evolucin (100%) con la presencia de por lo menos 4 de
los siguientes hallazgos:
1. Cambios en las extremidades (80% de los casos):
S Fase aguda: eritema de palmas y plantas, induracin de manos y pies
S Fase de convalecencia: descamacin periungueal, dedos o plantas en las semanas 2 y
3, surcos transversos en uas de los dedos
2. Exantema polimorfo no vesiculoso inicialmente localizado en el tronco (> 90%)
3. Inyeccin conjuntival bilateral no exudativa (80 a 90%)
4. Cambios en labios y cavidad oral: eritema, fisura de labios, labios rojos, lengua en fresa,
inyeccin difusa de mucosa oral y farngea (80 a 90%)
5. Linfadenopata cervical (>1.5 cm de dimetro), usualmente unilateral, no supurativa (50%)
Exclusin de otras enfermedades con hallazgos similares
Otros hallazgos clnicos y de laboratorio
S Cardiovasculares: falla cardiaca congestiva, miocarditis, pericarditis, regurgitacin valvular, anormalidades de las arterias coronarias, aneurismas de tamao medio en arterias no
coronarias, fenmeno de Raynaud, gangrena perifrica
S Sistema musculosqueltico: artritis, artralgias
S Tracto gastrointestinal: diarrea, vmito, dolor abdominal, disfuncin heptica, hydrops de
vescula biliar
S Sistema nervioso central: irritabilidad extrema, meningitis asptica, prdida de audicin
sensorineural
S Sistema genitourinario: uretritis, meatitis

S Otros hallazgos: eritema, induracin en la zona de inoculacin de la BCG, uvetis anterior,
erupcin descamativa en las ingles
Hallazgos de laboratorio
S Leucocitosis con neutrofilia y formas inmaduras
S Elevada velocidad de sedimentacin globular
S Elevacin de PCR (protena C reactiva)
S Anemia
S Trombocitosis despus de la primera semana
S Alteracin en lpidos plasmticos
S Hipoalbuminemia
S Hiponatremia
S Piuria estril
S Elevacin de transaminasas
S Elevacin de GGT (gamma glutamil transpeptidasa)
S Pleocitosis en LCR
S Leucocitosis en lquido sinovial
dad de Kawasaki.20 El cuadro 121 describe los rasgos clnicos y de laboratorio

de la enfermedad de Kawasaki.
96
La evaluacin inmunitaria de estos pacientes muestra un perfil heterogneo y

no se ha encontrado ningn factor de laboratorio en la etapa aguda que sea predictivo de compromiso cardiovascular.21
Hoy en da se conoce como enfermedad de Kawasaki atpica la presentacin
de la enfermedad acompaada de fiebre y menos de cuatro de los principales signos clnicos en quienes han desarrollado anormalidades coronarias. Algunos autores distinguen el Kawasaki incompleto, que es cuando slo se cumplen parte
de los criterios y no hay afectacin cardiaca, pero la sospecha clnica sigue siendo
la enfermedad de Kawasaki.22
El porcentaje de afectacin coronaria en nios no tratados asciende a 20. Los
pacientes con mayor riesgo de desarrollar aneurismas coronarios son los < 1 ao
y > 8 aos de edad, aquellos con fiebre de ms de 10 das de evolucin y en los
que persisten la sintomatologa y las alteraciones clnicas a pesar del tratamiento
con inmunoglobulina, las cuales aparecen tpicamente entre la primera y la cuarta
semana del inicio de los sntomas. Tambin pueden presentarse aneurismas de
grandes arterias (iliaca, femoral, renal), carditis que suele resolverse al ceder la
fiebre, miopericarditis con insuficiencia cardiaca (< 5%), derrame pericrdico
(en 20 a 40% de los casos), regurgitacin mitral y artica.23
En los pacientes con ectasia o leve dilatacin coronaria las dimensiones de las
coronarias por lo general vuelven a la normalidad luego de seis a ocho semanas
del inicio de los sntomas.
De los aneurismas coronarios no gigantes, 50% vuelven a su dimetro habitual
en el transcurso de uno a dos aos, pero este proceso puede verse acompaado
de aparicin de estenosis en estas arterias, por fibrosis de la pared del vaso.24
Pruebas diagnsticas en el seguimiento cardiolgico

S Electrocardiograma: se realiza de manera rutinaria para descartar isquemia miocrdica, prolongacin del intervalo PR y QT, disminucin de voltaje de los complejos QRS y arritmias.
S Ecocardiografa: es la primera prueba que se debe realizar para el seguimiento de las arterias coronarias y se indica en el momento del diagnstico
cuando haya sospecha de enfermedad de Kawasaki. Debe ser completa, con
especial nfasis en la anatoma coronaria, y medir dimetros internos, funcin ventricular, valvular y pericrdica, y presencia o no de aneurismas coronarios; de estos ltimos se reporta nmero, situacin y morfologa (saculares o fusiformes) y segn su tamao se clasifican en pequeos (< 5 mm),
medianos (5 a 8 mm) o grandes (> 8 mm). En caso de que la arteria coronaria
no presente aneurismas pero su dimetro sea mayor al normal, se describe
como ectsica.
97
Si existe sospecha de isquemia del miocardio, hay que realizar:

S Pruebas de estrs miocrdico: pueden realizarse pruebas de estrs con
ejercicio fsico o prueba farmacolgica (dipiridamol, adenosina o dobutamina; esta ltima es preferible en nios pequeos).
S Coronariografa: define con exactitud aneurismas, estenosis, trombosis
con oclusin de la circulacin, circulacin colateral, aunque su limitacin
se encuentra en que slo aprecia la luz intracoronaria y no la pared, por lo
que puede no detectar cambios proliferativos y fibrosis de la misma.25
Seguimiento ecocardiogrfico
S Primera ecocardiografa: se realiza en cuanto se sospeche de la enfermedad.
S Segunda ecocardiografa: debe realizarse a los 14 das del inicio de los sntomas.
S Tercera ecocardiografa: se realizar de seis a ocho semanas despus del inicio de la enfermedad.
En los pacientes sin afectacin coronaria, con ectasia coronaria o con un nico
aneurisma pequeo se realiza una cuarta ecocardiografa de 6 a 12 meses despus
del inicio de los sntomas.
Estadificacin del riesgo
El cuadro 122 describe los niveles de riesgo cardiolgico.
Es frecuente confundir la enfermedad de Kawasaki con exantemas infecciosos
de la infancia tales como:
S Infeccin por sarampin, echovirus, virus de EpsteinBarr y adenovirus,
que presentan menor involucro de inflamacin sistmica.
S Enfermedad mediada por toxinas: infeccin por estreptococo bhemoltico
(fiebre escarlatina), sndrome de choque txico y sndrome de piel escaldada por estafilococo, los cuales no presentan afeccin ocular y articular.
a. Linfadenitis cervical bacteriana.
b. Fiebre de las Montaas Rocallosas y leptospirosis: marcada cefalea y
afeccin gastrointestinal.
98
Cuadro 122. Estadificacin del riesgo segn afeccin coronaria

Nivel
Afeccin
coronaria
Tratamiento con
antiagregantes
plaquetarios
Actividad
fsica
Seguimiento
cardiolgico
No
8 semanas posteriores al diagnstico
Restriccin por 6
a 8 semanas
Hasta el ao del inicio

de la enfermedad
Ectasia coronaria
transitoria
8 semanas posteriores al diagnstico
Restriccin por 6
a 8 semanas
Revisin cada 3 aos
Aneurisma
pequeo o
mediano aislado
AspirinaR de 3 a 5
mg/kg/da continuada por largo
plazo. Dipiridamol de
2 a 3 mg/kg/dosis en
caso de exposicin a
infecciones virales
(varicela, influenza);
se recomienda vacunacin
Restriccin por 6
a 8 semanas. No
realizar deportes
de contacto ni
con entrenamientos duros
Anual con ecocardiograma y electrocardiograma. En > 10 de

edad se realiza prueba
de estrs miocrdico.
Coronariografa si
existen datos de estenosis significativa de
las arterias coronarias
Un aneurisma
grande o varios
pequeos o
medianos
AspirinaR de 3 a 5
mg/kg/da continuado por largo
plazo. Con/sin anticoagulantes (warfarina, heparina de
bajo peso molecular)
manteniendo un INR:
2a3
Restriccin por 8
semanas. No
realizar deportes
de contacto ni
con entrenamientos duros. No
realizar ejercicio
fsico isomtrico
Obstruccin coronaria confirmada

con coronariografa
AspirinaR de 3 a 5
mg/kg/da continuado por largo
plazo. Con/sin anticoagulantes manteniendo INR: 2 a 3.
Considerar bbloqueadores para
reducir consumo de
O2 miocrdico
Ejercicio fsico no
competitivo de
baja o moderada
intensidad. No
realizar deportes
de contacto ni
con entrenamientos duros. No
realizar ejercicio
fsico isomtrico
En < 10 de edad se
puede realizar prueba
de estrs miocrdico
con frmacos. En >
10 de edad realizar
anualmente prueba de
perfusin miocrdica.
Anual con ecocardiograma, electrocardiograma y radiografa de
trax. Coronariografa
si existen datos de
obstruccin coronaria
subclnica
Realizar anualmente
prueba de estrs miocrdico en > 10 de
edad. En < 10 de
edad se puede realizar
prueba de estrs miocrdico con frmacos.
Semestral con ecocardiograma y electrocardiograma. Holter anual
para detectar arritmias. Coronariografa
para contemplar indicacin quirrgica de
bypass aortocoronario
o de angioplastia percutnea
99
c. Reaccin a medicamentos: sndrome de StevensJohnson y enfermedad

del suero, con marcadas diferencias en afeccin ocular y de mucosas.
d. Artritis idioptica juvenil: manifestada por un prominente rash, fiebre e
inflamacin sistmica aunados a su cronicidad y la presencia de poliartritis.
e. Acrodinia (reaccin de hipersensibilidad al mercurio): historia de exposicin al mercurio con elevados niveles sricos.26
TRATAMIENTO
En la fase aguda va dirigido a reducir los procesos inflamatorios del miocardio
y las arterias coronarias. Una vez pasada esta fase, el objetivo es reducir el riesgo
de trombosis coronaria. El paciente debe guardar reposo absoluto en cama durante la fase aguda (entre seis y ocho semanas). El cuadro 123 resume los tratamientos farmacolgicos ms utilizados en la actualidad.
Tratamiento farmacolgico
S AspirinaR: dosis inicial de 30 a 100 mg/kg/da (efecto antiinflamatorio),
en cuatro dosis al da, hasta cuatro das posteriores a la desaparicin de la
fiebre; despus se reduce la dosis, entre 3 y 5 mg/kg/da (efecto antiplaquetario) y se contina hasta que la cuenta plaquetaria y la velocidad de sedimentacin globular regresan a valores normales. En caso de episodios prolongados de artritis se puede utilizar ibuprofeno como otra opcin
teraputica.
S Inmunoglobulina IV (IGIV): 2 g/kg, en dosis nica, administrada de forma
precoz ante la sospecha de enfermedad de Kawasaki, pues su eficacia es dudosa si se realiza despus del dcimo da de la aparicin de los sntomas.
Los pacientes que no mejoren o que recaigan recibirn una nueva dosis. El
tratamiento correcto en la fase aguda reduce la tasa de afectacin cardiaca
de 20 a < 5%. En los pacientes que requieran vacunacin con triple viral (sarampin) y varicela se debern posponer 11 meses despus de la infusin
de IGIV.27
Tratamiento fibrinoltico
Se aconseja en pacientes que presenten infarto agudo del miocardio.
100
Cuadro 123. Frmacos utilizados en la enfermedad de Kawasaki

Frmaco
Va de
administracin
AspirinaR
Dipiridamol
Heparina no fraccionada
Heparina de bajo peso
molecular
Oral
Oral
IV
SC
Abciximab (antiR glucoprotena IIb/IIIa)

Estreptocinasa
IV
Activador del plasmingeno

tisular
IV
IV
Urocinasa
IV
Warfarina
Oral
Dosis
3 a 5 mg/kg/da dividido en 4 dosis/da
2 a 6 mg/kg/da dividido en 3 dosis/da
Bolo: 50 U/kg; infusin: 20 U/kg/h
< 12 m:
Tratamiento 3 mg/kg/da en 2 dosis/da
Profilaxis: 1.5 mg/kg/da en 2 dosis/da
1 adolescentes:
Tratamiento: 2 mg/kg/da en 2 dosis/da
Profilaxis: 1 mg/kg/da en 2 dosis/da
Bolo: 0.25 mg/kg
Infusin: 0.125 mg/kg/min en 12 h
Bolo:1 000 a 4 000 U/kg en 30 min
Infusin: 1 000 a 1 500 U/kg/h
Bolo: 1.25 mg/kg
Infusin: 0.1 a 0.5 mg/kg/h por 6 h y reexaminar
Bolo: 4 400 U/kg en 10 min
Infusin: 4 400 U/kg/h
0.1 mg/kg/da dividido en 4 dosis/da
(0.05 a 0.34 mg/kg/da ajustar a INR 2 a 2.5)
IV: intravenosa; SC: subcutnea; INR: International Normalized Ratio.
Tratamiento invasivo
S Revascularizacin quirrgica: es limitada en pacientes < 5 aos de edad, ya
que los bypass de vena safena tienen malos resultados a mediano plazo y
los de arteria mamaria son tcnicamente difciles de realizar en estas edades. En pacientes > 5 aos de edad los bypass con arteria mamaria interna
y gastroepiploica han presentado mejores resultados.
S Trasplante cardiaco: lo requiere un pequeo nmero de pacientes, ya que
pueden presentar disfuncin miocrdica grave, arritmias ventriculares graves y lesin de arterias coronarias graves, y en ellos no son factibles los procedimientos de cateterismo intervencionista.
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13
Granulomatosis de Wegener
La granulomatosis de Wegener (GW) es una entidad clinicopatolgica caracterizada por vasculitis necrosante y granulomatosa de las vas areas superiores e inferiores, as como glomerulonefritis. Adems, puede existir una vasculitis diseminada de intensidad variable que afecta los vasos de pequeo calibre.1
La primera descripcin clnica y patolgica detallada de la enfermedad la llevaron a cabo en 1954 Fahey, Leonard y Godman, y constituy la base de los criterios diagnsticos de la GW.2 La enfermedad es relativamente rara, con una prevalencia de tres por cada 100 000 individuos. Afecta a ambos sexos y predomina
en la raza blanca. Puede afectar a nios y adolescentes: 19% de los pacientes tienen menos de 19 aos de edad. Se presenta con ms frecuencia entre la cuarta y
la quinta dcadas de la vida. Cuando se inicia en personas de ms de 60 aos de
edad suele afectar el sistema nervioso central y tiene un peor pronstico.3
ANATOMA PATOLGICA
El rasgo histolgico caracterstico de la granulomatosis de Wegener es la vasculitis necrosante de vasos de pequeo calibre y la formacin de granulomas que pueden ser intravasculares o extravasculares. La afeccin pulmonar se presenta en
forma de mltiples infiltrados nodulares, cavitados y bilaterales. La biopsia de
las vas respiratorias superiores por lo general muestra inflamacin, necrosis y
granulomas, con o sin vasculitis. Las lesiones renales en sus fases iniciales se ca103
104
racterizan por glomerulonefritis local y segmentaria que puede evolucionar a una

glomerulonefritis de rpido avance con formacin de semilunas.4
ETIOLOGA
La causa exacta de la enfermedad se desconoce. Un alto porcentaje de pacientes
con la enfermedad desarrollan anticuerpos anticitoplsmicos contra neutrfilos
ANCA. De acuerdo con su patrn de inmunofluorescencia estos anticuerpos se
clasifican en dos grandes grupos: cANCA y pANCA. Los anticuerpos cANCA
son marcadores serolgicos de la granulomatosis de Wegener cuya positividad
oscila entre 70 y 90% de los casos, dependiendo de lo extenso del padecimiento.
An resulta controversial si los ttulos de anticuerpos cANCA pueden servir
como marcadores de la actividad o recurrencia de la GW.5,6
En 90 a 95% de los pacientes con GW aparecen lesiones del aparato respiratorio
superior, como rinorrea purulenta o sanguinolenta, con o sin lceras de la mucosa
nasal; en ocasiones se perfora el tabique nasal, con la caracterstica deformacin
en silla de montar. Puede haber otitis media serosa por obstruccin de la trompa
de Eustaquio. Hasta 16% de los pacientes desarrollan estenosis traqueal subgltica a causa de la enfermedad que puede obstruir las vas respiratorias.
Las lesiones pulmonares se manifiestan en forma de infiltrados asintomticos
o acompaados de tos, hemoptisis, disnea y dolor precordial. Presentan estas lesiones entre 85 y 90% de los pacientes.7,8
La afeccin ocular que se presenta en 52% de los pacientes puede ir desde una
conjuntivitis leve, epiescleritis, escleritis y esclerouvetis granulomatosa hasta
lesiones retroorbitarias ocupantes del espacio que dan lugar a proptosis.9,10
Las lesiones cutneas aparecen en 46% de los casos en forma de ppulas, vesculas, prpura palpable, lceras o ndulos cutneos; la biopsia de piel puede descubrir vasculitis o granulomas o ambas.11
La afeccin cardiaca presente en 8% de los pacientes se manifiesta por pericarditis, vasculitis coronaria o, aunque rara, como cardiomiopata.12 En 23% de los
pacientes aparecen manifestaciones del sistema nervioso, como neuritis de los
pares craneales, mononeuritis mltiple y, en raras ocasiones, vasculitis o granulomas cerebrales.13
La nefropata est presente en 77% de los pacientes y aunque en algunos casos
puede limitarse a una glomerulonefritis leve con proteinuria, hematuria y cilin-
105
dros hemticos, resulta evidente que puede desarrollarse una insuficiencia renal
progresiva. Se presentan manifestaciones musculosquelticas en 60 a 80% de los
casos y se caracterizan por artritis no erosiva, artralgias y mialgias.
En los momentos de actividad de la enfermedad los pacientes pueden presentar
fiebre, ataque al estado general, astenia y prdida de peso.
DATOS DEL LABORATORIO

En forma caracterstica hay elevacin importante de la sedimentacin globular,
anemia, leucocitosis, trombocitosis, hipergammaglobulinemia a expensas principalmente de la IgA; puede haber factor reumatoide a ttulos bajos. En 90% de
los pacientes con enfermedad activa hay cANCA; en las etapas de remisin la
sensibilidad de la prueba desciende a 70%.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN
DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Estos criterios de clasificacin fueron publicados por el Colegio Americano de

Reumatologa en 1990:14
S Inflamacin oral o nasal: desarrollo de lceras orales dolorosas o indoloras
o secrecin nasal purulenta o sanguinolenta.
S Radiografa de trax anormal: presencia de ndulos, infiltrados difusos o
cavidades.
S Sedimento urinario: microhematuria (> 5 eritrocitos por campo de alto poder) o cilindros hemticos en el sedimento urinario.
S Inflamacin granulomatosa en la biopsia: cambios histolgicos que muestren inflamacin granulomatosa de la pared de una arteria o en el rea perivascular o extravascular (arteria o arteriola).
Un paciente tendra granulomatosis de Wegener si presentara al menos dos de estos criterios. La presencia de dos o ms criterios se asocia con una sensibilidad
de 88.2% y una especificidad de 92%.
Los cANCA tienen un papel importante en el diagnstico con especificidad
alta, aunque no se consideran en los Criterios de Clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa.
106
ESTUDIOS DE IMAGEN
Las radiografas simples y la TAC de los senos paranasales pueden confirmar la
existencia de sinusitis. En la radiografa de trax se observan ndulos nicos o
mltiples de diferentes tamaos en los lbulos inferiores. Las cavitaciones tambin son frecuentes y forman parte de los criterios de clasificacin de la enfermedad. La TAC de alta resolucin puede ser til para visualizar imgenes no observadas en las radiografas.15
ESTUDIOS HISTOPATOLGICOS
La biopsia de pulmn muestra granulomas necrosantes del pulmn y vasculitis
necrosante o granulomatosa de vasos pequeos.16
La biopsia de rin muestra glomerulonefritis focal y segmentaria, sin presencia de granulomas, o glomerulonefritis necrosante con semilunas.17 La biopsia
de piel muestra vasculitis leucocitoclstica.
Trada histolgica de la granulomatosis de Wegener

Inflamacin granulomatosa, necrosis y vasculitis. Aunada a la trada clnica descrita y la presencia de cANCAS establece el diagnstico de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Antiguamente la GW se consideraba una enfermedad fatal al poco tiempo de iniciarse las manifestaciones de dao renal. Se ha comprobado que el tratamiento
de eleccin es la ciclofosfamida, en dosis de 2 g/da administrados por va oral,
junto con glucocorticoides, 1 mg/kg/da, con tomas diarias durante un mes y luego una pauta de esteroides en das alternos; se disminuye paulatinamente la dosis
hasta interrumpir el frmaco al cabo de seis meses.
La ciclofosfamida se prolonga durante un ao despus de inducir la remisin
completa y se reduce gradualmente hasta suspenderla. Con este esquema teraputico el resultado es excelente en ms de 90% de los pacientes, logrndose remisiones completas en 70% de ellos. Algunos pacientes que evolucionaron a insuficiencia renal crnica irreversible, pero que alcanzaron remisin completa con
el tratamiento, se han sometido a trasplante renal con xito.18
107
La toxicidad de la ciclofosfamida es alta: por lo menos 30% de los pacientes

padecen cistitis, 6% cncer vesical y 2% mielodisplasia; adems, existe un alto
riesgo de esterilidad tanto en el hombre como en la mujer. Se han descrito efectos
menos severos cuando la ciclofosfamida se administra por va endovenosa en dosis 1 g al mes en lugar de la administracin diaria; sin embargo, hay una frecuencia mayor de recidivas con la ciclofosfamida IV, por lo que se recomienda ms
la administracin diaria por va oral.23
Una vez que se alcance la remisin es conveniente suspender la ciclofosfamida
y administrar azatioprina o metotrexato, para prolongar la remisin. El metotrexato se administra por va oral iniciando con 15 mg y elevando esta dosis paulatinamente hasta 25 mg semanales. Este esquema se prolonga durante dos aos despus de la remisin y luego se reduce 2.5 mg hasta la interrupcin total. Para
reducir la toxicidad se administra con cido flico (1 mg al da) o cido folnico
(5 mg a la semana).19
La azatioprina (2 mg/kg/da) tambin prolonga la remisin en algunos pacientes cuando se administra despus de la remisin inducida por ciclofosfamida. La
plasmafresis se ha usado como terapia coadyuvante en la GW cuando cursa con
glomerulonefritis rpidamente progresiva o hemorragia pulmonar.24
El micofenolato mofetil se ha utilizado como terapia de mantenimiento. En
dosis de 2 g/da es una opcin til en GW, resistente al tratamiento estndar y en
caso de recurrencia.25
La leflunomida se ha utilizado en dosis de 30 a 40 mg/da, logrando prolongar
la remisin obtenida con la ciclofosfamida; esto se logra en 50% de los pacientes.
Los efectos adversos ms frecuentes fueron diarrea e hipertensin arterial.26
En pacientes refractarios o con alguna contraindicacin para el uso de ciclofosfamida se ha propuesto el uso de rituximab que, en un estudio de un ao en
10 pacientes, mostr ser eficaz para lograr la remisin y el mantenimiento en pacientes con GW, con una buena tolerancia y seguridad a corto plazo.27
Existen grandes expectativas con el uso de las terapias biolgicas en la granulomatosis de Wegener.
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110
14
Angetis de ChurgStrauss
Rosa Elda Barbosa Cobos
DEFINICIN
La angetis o sndrome de ChurgStrauss (ACS) fue descrita por primera vez en
1951 por Churg y Strauss. En 1994 la conferencia de consenso de Chapel Hill1
la defini como una vasculitis sistmica necrosante con afeccin a pequeos y
medianos vasos, una inflamacin granulomatosa rica en eosinfilos que involucra el tracto respiratorio, asociada con asma y eosinofilia. Se incluye actualmente
en el grupo de vasculitis asociadas con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo
(VAA) por la frecuente presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo
(ANCA) en los pacientes con este sndrome.2
Es un sndrome complejo que comparte el patrn de una vasculitis sistmica
de pequeos vasos con una enfermedad alrgica con hipereosinofilia, lo que explica las diversas manifestaciones clnicas.2
EPIDEMIOLOGA
Es una enfermedad rara con incidencia de 0.5 a 6.8 y prevalencia de 10.7 a 14 por
milln de habitantes. La edad promedio de inicio de la angetis de ChurgStrauss
(ACS) son los 50 aos. No se ha identificado preponderancia de sexo ni diferencia en la distribucin geogrfica.2,3
Como posibles factores desencadenantes o exacerbantes se sugieren: vacunacin, desensibilizacin y frmacos (macrlidos, carbamazepina, quinina y agen111
112
tes antiasmticos, como antagonistas de receptores de leucotrienos u omalizumab). No se ha llegado a la conclusin de si el asma es un factor de riesgo para
presentar SCS o no lo es.3 Se han propuesto como probables factores predisponentes: alelos HLADRB1*04 y HLADRB1*07, gen HLADRB4, haplotipo
de interleucina IL10.2 y polimorfismo de CD226 Gly307Ser.3
CUADRO CLNICO
Se reconocen tres fases en la evolucin clnica:2
1. Asma o rinitis alrgica (o ambas) o sinusitis que precede a la siguiente fase
por meses o en ocasiones hasta por aos.
2. Enfermedad infiltrativa eosinoflica manifestada como neumona o gastroenteritis.
3. Vasculitis que puede afectar la piel, los nervios perifricos, el tracto gastrointestinal y el corazn.
La frecuencia de manifestaciones clnicas vara de acuerdo con la serie de pacientes reportada:46
Asma
Eosinofilia > 10%
Sinusitis
Compromiso pulmonar
Compromiso del sistema nervioso perifrico (SNP)
Compromiso cutneo
Compromiso cardiaco
Compromiso gastrointestinal
Compromiso renal
Compromiso del sistema nervioso central (SNC)
96 a 100%
95 a 100%
62 a 77%
51 a 65%
65 a 76%
52 a 57%
15 a 56%
22 a 32%
16 a 27%
9 a 14%
La ACS se puede expresar en diferentes rganos y sistemas.
Corazn
La afeccin cardiaca se considera la causa principal de morbimortalidad en ACS.
En autopsias se ha observado involucro cardiaco hasta en 64% de los casos y en
dos estudios post mortem se determin que en 27 a 48% de los casos fue la causa
de muerte.7
113
La expresin a nivel de corazn en ACS es diversa; incluye pericarditis, miocarditis eosinoflica, fibrosis endomiocrdica, valvulopata, trombos intraventriculares, insuficiencia cardiaca congestiva, vasculitis coronaria que puede condicionar angina por espasmo y trastornos en la conduccin o taquiarritmia. La
miocarditis eosinoflica es una causa frecuente de insuficiencia cardiaca aguda.
Se ha observado vasculitis miocrdica recurrente en pacientes con ACS que fueron sometidos a trasplante de corazn.
El diagnstico por lo general se establece tardamente; en etapas tempranas es
difcil distinguir entre las manifestaciones secundarias a ACS y las secundarias
a otros factores de riesgo. Es importante determinar cules son las anomalas cardiacas atribuibles a la vasculitis, ya que si estas lesiones se detectan tempranamente, con el tratamiento oportuno se puede evitar dao irreversible al miocardio
reduciendo la morbimortalidad asociada a esta condicin.7
En la ACS es comn el involucro cardiaco, asociado con la ausencia de ANCA
y con niveles elevados de eosinfilos. La endomiocarditis representa la manifestacin cardiaca ms severa, dando lugar a un desenlace fatal.8
Aparato respiratorio
Los pacientes pueden cursar con rinitis alrgica, sinusitis o poliposis nasal, o
todas ellas.
Se presenta asma prcticamente en la totalidad de los pacientes.
La manifestacin pulmonar ms frecuente es la de infiltrados pulmonares transitorios en parches; se pueden presentar en la fase inicial o en la fase de vasculitis
o en ambas. Los pacientes pueden cursar con derrame pleural que tpicamente
presenta una alta cantidad de eosinfilos. Se han descrito ndulos pulmonares
que, a diferencia de la granulomatosis de Wegener, no cavitan. Existen algunos
reportes de hemorragia pulmonar.
Aparato gastrointestinal
El cuadro clsico consiste en dolor abdominal, ascitis y diarrea que puede ser sanguinolenta. Las patologas caractersticas son la gastroenteritis eosinoflica y la
vasculitis mesentrica. Se han reportado pancreatitis y colecistitis. Se puede expresar tan slo como dolor abdominal leve o llegar hasta manifestaciones que
comprometen la vida, como isquemia y perforaciones intestinales.
Rin
La patologa ms prevalente es la glomerulonefritis crescntica necrosante asociada con ANCA. Tambin pueden presentarse nefritis tubulointersticial eosino-
114
flica, glomerulonefritis mesangial focal proliferativa y glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropata secundaria a uropata obstructiva causada por
vasculitis o inflamacin granulomatosa del urter o la prstata.
Piel
Se trata de la prpura palpable, con frecuencia necrtica, predominantemente en
miembros inferiores, ndulos cutneos (en un tercio de los pacientes con manifestaciones en piel) o ppulas, y en algunas ocasiones rash urticariano migratorio.
Sistema nervioso perifrico

El compromiso del SNP se caracteriza en su mayora por mononeuritis mltiple,
aunque algunos casos pueden cursar con polineuropata asimtrica o simtrica
sensorial o sensorimotora, o (muy raro) con sndromes similares al de Guillain
Barr. La neuropata perifrica es secundaria a vasculitis necrosante epineural
que resulta en isquemia axonal.
Sistema nervioso central

Se puede cursar con parlisis de los nervios craneales (en su mayora IX y V) o
neuritis ptica isqumica o ambas. Aunque el involucro en este sistema es poco
frecuente, tiene un gran impacto en la morbimortalidad.
DIAGNSTICO
El diagnstico es complejo, ya que el cuadro clnico no es patognomnico y vara
dependiendo de la fase de la enfermedad.
La historia natural clsica de la enfermedad se inicia con asma en el adulto,
acompaada frecuentemente de rinitis y sinusitis que progresa a hipereosinofilia,
la cual puede cursar con infiltracin tisular y posteriormente vasculitis. Esta secuencia no se observa en todos los casos y el tiempo de progresin es muy variable.
La forma frustrada de la enfermedad se refiere a los casos en los que la ACS
puede ser parcial o totalmente suprimida por el tratamiento con corticosteroides
para tratar el asma.
Existen diferentes criterios de clasificacin del SCS; los ms utilizados son los
del Colegio Americano de Reumatologa (ACR, por las siglas en ingls de Ameri-
115
can College of Rheumatology). En 1990 el ACR propuso seis criterios, siendo

necesarios cuatro de ellos para hacer el diagnstico, con sensibilidad de 85% y
especificidad de 99.7%.9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Asma.
Eosinofilia mayor de 10% en conteo diferencial de leucocitos.
Mononeuropata (incluyendo mltiple) o polineuropata.
Infiltrados pulmonares migratorios en radiografa convencional.
Anormalidades de senos paranasales.
Biopsia que incluya un vaso sanguneo con eosinfilos extravasculares.
Estos criterios son slo de clasificacin para distinguir la entidad entre las diferentes vasculitis en estudios de investigacin. Para orientar el diagnstico en la
prctica clnica es recomendable utilizar los criterios tomando en cuenta el parmetro histolgico, ya que otras enfermedades que manifiestan cuatro de los parmetros clnicos cumpliran con dichos criterios (cuatro de seis).
El diagnstico se basa en la combinacin de un cuadro clnico sugestivo y datos compatibles en estudios de laboratorio, gabinete y patologa.
Laboratorio
Hipereosinofilia en sangre perifrica mayor de 10% en conteo diferencial de leucocitos, generalmente > 1 500/mm3 con elevacin de ttulos de IgE concomitantes.
La deteccin de ANCA, especialmente PANCA (ANCA con patrn perinuclear en inmunofluorescencia indirecta) con especificidad (por ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzimas [ELISA]) antimieloperoxidasa (antiMPO), da soporte al diagnstico; sin embargo, slo est presente en 35 a 40% de los pacientes.
Todava no se han dilucidado por completo los mecanismos fisiopatolgicos
y el papel de los eosinfilos, ANCA y otros componentes del sistema inmunitario
en la ACS. Sin embargo, se ha observado que los pacientes con ANCA positivos
tienen un comportamiento clnico distinto de los ANCA negativos, dando lugar
a dos fenotipos.
La presencia de ANCA precede al inicio de manifestaciones vasculticas; se
ha postulado que se asocian con involucro en SNP, SNC, renal y con hemorragia
alveolar, prpura y demostracin de vasculitis por biopsia. Al contrario, la ausencia de ANCA se relaciona en apariencia con infiltracin eosinoflica tisular y mayor probabilidad de presentar manifestaciones cardiacas y pulmonares (diferentes de la hemorragia alveolar). La positividad a ANCA se ha propuesto como
indicador de enfermedad ms severa; su valor pronstico es controversial y se ha
reportado la reaparicin de ANCA antiMPO y el incremento de los ttulos como
asociados con un mayor riesgo de recada.
116
Gabinete
La tele de trax puede mostrar diferentes patrones de afeccin pulmonar y el ms
frecuente es el de infiltrados pulmonares transitorios en parches.
Para evaluar la afeccin cardiaca en ACS se utiliza tradicionalmente ecocardiografa transtorcica (ETT); sin embargo, la imagen por resonancia magntica
(IRM) puede revelar involucro que no es evidente con aquella tcnica. La valoracin cardiaca con IRM puede delimitar mejor el involucro inflamatorio pericrdico; revelar microvasculitis epicrdica y miocrdica, inflamacin endocrdica
o miocrdica o fibrosis e identificar trombos intracavitarios.8,10 An est por determinarse la utilidad en ACS del uso de la tomografa por emisin de positrones
y de la gammagrafa con 123IMIBG.3,11
La IRM cardiaca permite detectar el involucro miocrdico en pacientes con
ACS con o sin sntomas clnicos. An se desconoce la relevancia clnica de estas
alteraciones en pacientes sin datos clnicos, ecocardiogrficos y electrocardiogrficos de afeccin cardiaca. Es prematuro establecer un tratamiento ms agresivo basado en la presencia de anomalas aisladas en IRM cardiaca.12
Patologa
La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR, por las siglas en ingls de European League Against Rheumatism) sugiere que siempre que sea posible deber
obtenerse la histologa para apoyar el diagnstico.
La confirmacin patolgica se basa en la presencia de granulomas extravasculares en asociacin con necrosis y predominio de eosinfilos extravasculares, as
como vasculitis necrosante; sin embargo, no es frecuente encontrar todas las lesiones en la misma biopsia.
En la piel la histologa es informativa en cerca de la mitad de los pacientes. Las
biopsias de msculo o nervio proporcionan la ms alta sensibilidad en pacientes
con ACS que presentan mialgias o neuropata perifrica (o ambas); sin embargo,
pueden por s mismas dar lugar a secuelas sensoriales definitivas.
Si se realiza biopsia cardiaca, el hallazgo dominante es la infiltracin eosinoflica.8
El estudio de un paciente con ACS incluye la exclusin de causas conocidas de
eosinofilia y vasculitis:2
117
S Otras formas de VAA, poliangetis microscpica y granulomatosis de Wegener, que comparten muchos patrones clnicos e histolgicos con ACS; sin
embargo, en estas patologas no son usuales el asma y la eosinofilia (especialmente > 1 500 clulas/mm3).
S Sndrome de hipereosinofilia idioptica, que se define como eosinofilia >
1 500 clulas/mm3 en sangre perifrica de origen desconocido sostenida
por ms de seis meses consecutivos que causa disfuncin o dao orgnico
o ambos. Los rganos involucrados en los dos sndromes son similares y en
ambos la causa de muerte ms importante es la patologa cardiaca. Aunque
esta enfermedad puede cursar con hiperreactividad bronquial, no presenta
asma. La histologa muestra infiltracin tisular por eosinfilos y fibrosis en
estadios tardos; no muestra vasculitis. El diagnstico se facilitar con las
tcnicas de biologa molecular, ya que se han identificado algunas mutaciones en este sndrome.
S Aspergilosis alrgica broncopulmonar y neumona cronicoeosinoflica,
que por lo general presenta asma, eosinofilia, sinusitis e infiltrados pulmonares, aunque no presenta manifestaciones extrapulmonares.
S Infecciones parasitarias.
S Neoplasias mieloides asociadas a eosinofilia.
TRATAMIENTO
El tratamiento eje inicial de la ACS son los corticosteroides, que mejoran drsticamente el pronstico.
El Grupo Francs de Estudio de Vasculitis (GFEV) identific cinco factores
pronstico (five factor score: FFS) en las vasculitis necrosantes, como la ACS:
1.
2.
3.
4.
5.
Elevacin de los niveles de creatinina srica (> 1.58 mg/dL).

Proteinuria (> 1 g/da).
Compromiso del tracto gastrointestinal.
Cardiomiopata.
Compromiso del SNC.
La presencia de uno o ms factores se relaciona con una mortalidad a cinco aos

de 25.9 a 46% de los enfermos; sin factores es de 11.9%. El GFEV llev a cabo
dos estudios controlados aleatorizados, uno en pacientes con factores de mal pronstico y el otro en pacientes sin dichos factores, de cuyos resultados se proponen
las siguientes recomendaciones:13,14
En pacientes sin factores de mal pronstico:
118
S Prednisona oral en dosis de 1 mg/kg/da durante tres semanas, disminuyendo 5 mg cada 10 das hasta llegar a 0.5 mg/kg/da; posteriormente disminuir
2.5 mg cada 10 das hasta llegar a la dosis mnima efectiva (asma dependiente de esteroides) o si es posible hasta suspenderla. Otra opcin es un
pulso de metilprednisolona (15 mg/kg) seguido de prednisona oral, como
ya se mencion.
S En caso de recada en el primer ao o por falla en el tratamiento, agregar
azatioprina va oral en dosis de 2 mg/kg/da durante al menos seis meses.
Otra opcin es un pulso de ciclofosfamida (600 mg/m2) cada dos semanas
por un mes, posteriormente cada cuatro semanas.
En pacientes con factores de mal pronstico:
S Pulsos de metilprednisolona (15 mg/kg) durante tres das consecutivos seguidos de prednisona oral de 1 mg/kg/da durante tres semanas, disminuyendo 5 mg cada 10 das hasta llegar a 0.5 mg/kg/da; posteriormente disminuir 2.5 mg cada 10 das hasta llegar a la dosis mnima efectiva (asma
dependiente de esteroides) o si es posible hasta suspenderla.
S Adems del tratamiento con corticosteroides, iniciar pulsos de ciclofosfamida (600 mg/m2) cada dos semanas durante un mes, posteriormente cada
cuatro semanas. Otra opcin es un ciclo corto de ciclofosfamida oral (2
mg/kg, dosis mxima diaria 200 mg) durante 3 meses o 6 pulsos de ciclofosfamida (600 mg/m2) cada dos semanas durante un mes; posteriormente cada
cuatro semanas seguido de azatioprina 2 mg/kg durante un ao.
Las dosis de ciclofosfamida y de azatioprina se tienen que ajustar de acuerdo con
la edad y la funcin renal. En algunos centros se utilizan de primera intencin
ciclos cortos de ciclofosfamida seguidos de terapia de mantenimiento menos txica, como azatioprina o con menor frecuencia metotrexato, ciclosporina A o micofenolato.
Aunque el SNP no est incluido en los factores de mal pronstico, se ha recomendado el uso de ciclofosfamida tambin en pacientes con mononeuritis mltiple severa, para reducir la discapacidad.
En los raros casos con glomerulonefritis rpidamente progresiva o hemorragia
alveolar (o ambas) se debe asociar plasmafresis (procedimientos cada dos semanas, volumen de intercambio plasmtico de 60 mL/kg cada sesin, reemplazo de
volumen con albmina 5%) con el tratamiento con corticosteroides y ciclofosfamida. En pacientes refractarios o con recadas frecuentes se han propuesto alternativas, como inmunoglobulina intravenosa, interfern a, antiTNFa y rituximab.
En la ACS no se recomienda el tratamiento para asma con antagonistas de receptores de leucotrienos ni omalizumab, por ser probables factores de riesgo para
dicha vasculitis.
119
REFERENCIAS
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study in 20 patients. Clin Exp Rheumatol 2009;27:S70S76.
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Treatment of ChurgStrauss syndrome without prognosis factors: a multicenter, prospective, randomized, openlabel study of seventytwo patients. Arthritis Rheum 2008;58:586
594.
14. Cohen P, Pagnoux C, Mahr A, Arne JP, Mouthon L et al.: ChurgStrauss syndrome
with poor prognosis factors: a prospective multicenter trial comparing glucocorticoids and
six or twelve cyclophosphamide pulses in fortyeight patients. Arthritis Rheum 2007;57:
686693.
120
15
Arteritis de Takayasu
Daro Garca Gonzlez
La arteritis de Takayasu fue definida por el American College of Rheumatology

(ACR) como una vasculopata crnica inflamatoria idioptica de las grandes arterias, principalmente de la aorta y sus ramas inmediatas (troncobraquiceflico,
las arterias cartidas, subclavias, vertebrales y renales), as como tambin de las
arterias coronarias y pulmonares.2
En 1908 la describieron por primera vez dos oftalmlogos japoneses, Takayasu y Onishi, quienes observaron la presencia de retinopata asociada a la ausencia
de pulsos radiales.15
Tambin conocida como sndrome del cayado artico, enfermedad sin pulsos,
coartacin revertida, tromboaortopata obstructiva, arteritis de la mujer joven y
sndrome de Martorell, la arteritis de Takayasu es una enfermedad inflamatoria
del rbol vascular que afecta fundamentalmente los grandes vasos, como la aorta
y sus ramas, as como las arterias pulmonares. Aparece principalmente en mujeres asiticas entre la segunda y la tercera dcadas de vida y en ella la inflamacin
lleva a un aumento del grosor de la pared, fibrosis, estenosis y formacin de trombos.17
Del total de pacientes, entre 80 y 90% son del sexo femenino, con edad de inicio de la enfermedad entre los 10 y los 40 aos.25
Se sugiri que estaba limitada a mujeres del Sureste asitico. Actualmente se
reconoce en ambos sexos y en todo el mundo, siendo su incidencia ms elevada
en Japn, el Sureste asitico, la India y Mxico. Es poco frecuente y con una incidencia de entre 1.2 y 2.6 casos por milln de habitantes al ao.3,4,6,9,10,16
121
122
En Mxico, el primer caso de esta enfermedad fue descrito en 1957 por Puig
y Quiroz.17 Al principio se la denomin arteritis inespecfica y desde 1952 Caccamise y Whitman la llamaron enfermedad de Takayasu.9,12 Es ms frecuente en
mujeres en edad reproductiva.13,19,20
El compromiso vascular suele ser mltiple y las arterias afectadas con ms frecuencia son las subclavias, las cartidas, las vertebrales y las renales.8,11,12,14,19,20
El compromiso cardiaco por estenosis u oclusin de la circulacin coronaria
se presenta en 9 a 10% de los pacientes como angor, infarto del miocardio o muerte sbita.1,3,4,12,15,17,19,78
La enfermedad es una inflamacin vascular que comienza como una periarteritis y luego progresa a panarteritis, comprometiendo todas las capas arteriales
con una infiltracin de clulas mononucleares y la formacin ocasional de granulomas con clulas gigantes. En una etapa posterior se produce disrupcin de la
lmina elstica con vascularizacin de la media y proliferacin de la ntima en
forma progresiva, que conduce a la obliteracin luminal.1620,23
Se considera que la etiopatognesis de la arteritis de Takayasu es multifactorial; entre estos factores, la susceptibilidad para el desarrollo de la enfermedad
puede estar determinada por antgenos codificados en el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), los cuales intervienen en los fenmenos de la regulacin de la respuesta inmunitaria.21,22,24,25
Informes en diversas poblaciones sealan que diferentes alelos HLA se asocian con la susceptibilidad para desarrollar arteritis de Takayasu; esto sostiene la
hiptesis de que las caractersticas tnicas confieren diferencias tanto en la susceptibilidad a la enfermedad como en las manifestaciones clnicas que presentan
los pacientes.
A pesar de que los resultados a la fecha son heterogneos, destaca el aumento
del HLAB52 en diversas poblaciones.3034,40
Los datos ms recientes apuntan a la posible participacin de un eptope localizado en la regin de unin de la molcula (posiciones 63 y 67) que al parecer es
compartido por diversos alelos HLAB asociados con la enfermedad. Estos residuos podran estar participando en la presentacin de un antgeno desconocido
que desencadenara la enfermedad en el grupo de individuos genticamente susceptibles (cuadro 151).30,40,4245
La evolucin de la enfermedad presenta dos fases: la primera, preisqumica,
se caracteriza por clnica sistmica de malestar, fiebre, astenia, sudacin y artralgias, que preceden a la aparicin de sntomas localizados; la segunda fase, isqumica, que suele aparecer aos ms tarde, produce clnica de isquemia de la regin
que depende de la arteria afectada.
Clnicamente se caracteriza por pulsos disminuidos o ausentes, soplos, hipertensin arterial sistmica, insuficiencia artica, afeccin neurolgica e hipertensin pulmonar.2729,3141
123
Cuadro 151. Alelos del sistema principal de histocompatibilidad

asociados con arteritis de Takayasu en diferentes poblaciones
Poblacin
Asitica (Japn)
Asitica (Corea)
Asitica (Tailandia)
Asitica (India)
Caucsica (Arabia Saudita)
Caucsica (EUA)
Mxico
Alelos
HLAB*5002*
HLAB*3902*
HLADR2
HLAB52
HLAA31
HLAB52
HLAB5
HLADR6
HLAA2
HLAA9
HLAB35
HLADR7
HLADR4
HLAB5
HLAB52
* Alelos con cido glutmico en la posicin 63 y serina en la posicin 67.
No hay datos de laboratorio especficos de la enfermedad de Takayasu y el

diagnstico definitivo se establecera con el estudio histopatolgico del vaso afectado, aunque, dada la evidente complejidad de su obtencin, se han propuesto
unos criterios diagnsticos.57,29,41,47
Criterios diagnsticos establecidos por el ACR:2
1.
2.
3.
4.
Edad de comienzo: menos de 40 aos.

Claudicacin de las extremidades.
Disminucin del pulso.
Diferencia de presin mayor de 10 mmHg entre ambos miembros superiores.
5. Soplo sobre las arterias subclavias o la aorta.
6. Anormalidades en la arteriografa: estrechamiento u oclusin de la aorta entera, sus ramas proximales o grandes arterias, en la zona proximal de las extremidades superiores o inferiores, no debida a aterosclerosis, displasia fibromuscular ni causas similares.
Se requieren al menos tres de estos criterios para establecer el diagnstico.
Otros criterios diagnsticos fueron definidos por Ishikawa,18 que establece
dos criterios mayores y siete menores:
124
Criterios mayores:
Clasificacin angiogrfica de la arteritis de Takayasu (1994)
Tipo
I
IIa
IIb
III
IV
V
Afeccin vascular
Ramas del cayado artico
Aorta ascendente, cayado artico y sus ramas
Aorta ascendente, cayado artico y sus ramas, aorta descendente torcica
Aorta descendente torcica, aorta abdominal o arterias renales
Aorta abdominal o arterias renales
Caractersticas de los tipos IIb y IV
1. Edad del paciente: menos de 40 aos (obligatorio).

2. Afectacin de la arteria subclavia.
Criterios menores:
1. Aumento de la velocidad de sedimentacin.
2. Aumento de la presin arterial.
3. Dolor en el territorio de la arteria cartida y lesiones arteriales en:
S Aorta.
S Tronco braquioceflico.
S Arteria cartida primitiva.
S Arteria pulmonar.
El diagnstico se establece con dos criterios mayores, o con un criterio mayor y
dos menores, o con cuatro criterios menores.
La arteritis de Takayasu se puede clasificar segn criterios angiogrficos, que
adems de la localizacin de la afectacin de la arteria aorta y sus principales
ramas, tienen en cuenta de manera diferenciada si se afectan las arterias coronarias y las pulmonares, y segn criterios clnicos, que contemplan la presencia o
no de complicaciones y el nmero de ellas.18,32,33,44,47,78
Las cuatro principales complicaciones descritas por Ishikawa18 son la retinopata, la hipertensin arterial secundaria, la insuficiencia artica y la formacin
de aneurismas; su presencia determina el pronstico, ya que en ausencia de complicaciones la arteritis de Takayasu se asocia con una supervivencia de 100% a
los cinco aos de seguimiento, siendo menor en el caso de la enfermedad complicada. La causa principal de mortalidad en estos pacientes es el evento vascular
cerebral y la insuficiencia cardiaca.5,7,9,23,26,32,33
En la arteritis de Takayasu es frecuente la afectacin pulmonar, cuya prevalencia supera 50% en los pacientes con enfermedad diagnosticada.6,12,18,19 En ocasiones se ha postulado que la afectacin de la arteria pulmonar es ms frecuente
cuanto ms afectadas estn las arterias braquioceflicas, pero tambin hay casos
en que la afeccin de la arteria pulmonar es la nica manifestacin de la enferme-
125
Clasificacin clnica de la arteritis de Takayasu propuesta por Ishikawa

Grupo
I
IIA
IIB
III
Caractersticas clnicas
Enfermedad no complicada, con o sin afeccin de la arteria pulmonar
Complicacin nica leve/moderada, junto con enfermedad no complicada
Complicacin nica grave junto con enfermedad no complicada
Dos o ms complicaciones junto con enfermedad no complicada
dad.8,12,78 La afectacin de la arteria pulmonar puede ser asintomtica, pero en

ocasiones se presenta como hemorragia pulmonar (por ruptura de vasos colaterales, de microaneurismas o por respuesta hipermica) o como una disnea crnica
que se acenta con el ejercicio, lo que lleva en ocasiones al diagnstico errneo
de enfermedad tromboemblica, ya que los hallazgos en la angiografa pueden
ser sobrepuestos en ambas enfermedades.6,8,9,12,16,23,32,33,35,3739,43,51,78 Por lo tanto, en un paciente joven con disnea y sospecha de tromboembolia pulmonar debera procederse de manera sistemtica a la palpacin de los pulsos perifricos y
determinacin de la presin en ambos brazos, ya que la disnea podra ser la manifestacin inicial de la enfermedad de Takayasu.2224,3843,45
En 1999, en el Instituto Nacional de Cardiologa, Martnez Baos25 describi
65 casos de pacientes con Takayasu, encontrando que la morbilidad de la enfermedad es cardiovascular y neurooftlmica. Slo una cuarta parte de los casos tienen datos que sugieren inicio sistmico. La enfermedad crnica provoca hipertensin arterial sistmica, isquemia en distintos territorios y obvias deficiencias
de pulsos, diferencia en la tensin arterial e insuficiencia cardiorrenal. En el laboratorio son tiles la biometra hemtica, la eritrosedimentacin y la determinacin de fibringeno y PCR.2326,28,29
La arteriografa es el estndar de oro para su diagnstico y control. Sin embargo, su capacidad est limitada a la deteccin de cambios en el dimetro luminal tpicos de la etapa tarda de la enfermedad.58 Con este mtodo no se ponen
de manifiesto la presencia de inflamacin vascular o el engrosamiento parietal
(o ambos), caractersticos de etapas ms tempranas. El reconocimiento en la fase
preestensica permitira iniciar el tratamiento en un estadio potencialmente reversible.4153
ltimamente se ha utilizado el eco Doppler a color; la angiorresonancia magntica nuclear tiene la ventaja de no utilizar radiaciones ionizantes (por lo que
puede realizarse en pacientes embarazadas) y el medio de contraste no tiene efecto nefrotxico; sin embargo, es de las pruebas ms caras y est contraindicada en
pacientes con marcapaso permanente. La tomografa con emisin de positrones
permite la identificacin temprana de todos los vasos afectados, los cuales muestran, debido a la actividad inflamatoria, un aumento de la captacin de la F18desoxiglucosa. Es posible de este modo el diagnstico precoz de la enfermedad y
126
el seguimiento de la respuesta teraputica, dado que la captacin disminuye con

la remisin.4754
Aproximadamente la mitad de los pacientes responden bien al tratamiento con
corticoides sistmicos; en los que no responden se debe iniciar tratamiento con
inmunosupresores. El ms utilizado es el metotrexato seguido de la azatioprina,
aunque se han descrito casos con micofenolato mofetil, adems de la terapia biolgica con infliximab.5459,6163
El tratamiento intervencionista de revascularizacin debe reservarse para los
casos con hipertensin o estenosis de la arteria renal, claudicacin limitante de
las extremidades, enfermedad cerebrovascular o coronaria e insuficiencia valvular artica; habitualmente se recomiendan las tcnicas de bypass mejor que la angioplastia transluminal percutnea, aunque se han publicado casos en que se ha
utilizado con xito esta tcnica.6483
Criterios para tratamiento quirrgico:
1. Enfermedad oclusiva severa y sntomas de insuficiencia cerebrovascular
por hipoperfusin cerebral global o antecedentes de infarto cerebral previo.
2. Cardiopata coronaria sintomtica.
3. Insuficiencia valvular artica.
4. Hipertensin arterial secundaria a coartacin de aorta toracoabdominal o
estenosis de la arteria renal.
5. Angina mesentrica por enfermedad de arterias viscerales.
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16
Sndrome de Cogan
Daro Garca Gonzlez
El sndrome de Cogan es una enfermedad crnica inflamatoria, rara, que afecta

sobre todo la crnea y el odo interno, y presenta respectivamente queratitis intersticial y sordera neurosensorial, as como disfuncin vestibular.
En 1934 Mogan y Baumgartner describieron la asociacin entre queratitis intersticial no sifiltica y disfuncin vestibular. En 1945 David Cogan report cuatro pacientes con queratitis no sifiltica, sordera neurosensorial y disfuncin audiovestibular que tuvieron un lapso de menos de dos aos en la ocurrencia de los
sntomas.1 En 1953 Oliner describi el sntoma asociado con vasculitis necrosante. En 1958 Lenhardt especul la existencia de anticuerpos circulantes con determinantes antignicos en la cclea de pacientes con sordera neurosensorial.9,12,14
En 1961 Beickert obtuvo modelos experimentales de sordera neurosensorial tras
la exposicin del odo interno a laminina y colgeno II.7 Schiff present en 1974
varios casos de sordera sbita idioptica con buena respuesta a la heparina y la
hormona adrenocorticotrpica.11 En 1960 Cody y Williams observaron manifestaciones sistmicas. En 1980 Haynes report la forma atpica del sndrome.11,15
En 2004 Grasland realiz la primera revisin de la literatura conjunta de 34 pacientes.4
La incidencia del sndrome es muy baja y no est establecida del todo; ocurre
principalmente en adultos jvenes, de entre 22 y 29 aos de edad, sin preferencia
de sexo.2
La enfermedad ha sido descrita principalmente en caucsicos y tambin ha
sido reportada en diversas poblaciones, incluyendo la mexicana.32,35
131
132
El sndrome de Cogan se puede manifestar de dos formas: tpica y atpica.5,32,35,40

S Sndrome de Cogan tpico: corresponde al cuadro clnico descrito por Cogan, que incluye queratitis intersticial no sifiltica con sntomas similares
a los de la enfermedad de Mnire, con progresin a la sordera en uno a tres
meses y un intervalo de menos de dos aos entre la aparicin del compromiso ocular y el auditivo.4
S Sndrome de Cogan atpico: corresponde al cuadro clnico observado por
Haynes,5 que incluye manifestaciones oculares inflamatorias distintas de la
queratitis intersticial (epiescleritis, escleritis, oclusin de la arteria de la retina, coroiditis, hemorragia retinal, papiledema, exoftalmos, iritis y conjuntivitis), asociadas con episodios similares de enfermedad de Mnire en un
lapso menor de dos aos o la inversa: manifestaciones visuales tpicas con
sntomas audiovestibulares diferentes de los sntomas de la enfermedad de
Mnire. Otra forma atpica corresponde a un lapso mayor de dos aos entre
la aparicin del compromiso ocular y las manifestaciones audiovestibulares.4
ETIOPATOGENIA
Al principio se propuso que haba relacin entre la infeccin y el sndrome de
Cogan, dado que en el momento del diagnstico un tercio de los pacientes presentan un antecedente infeccioso del tracto respiratorio superior y algunos refieren
antecedente de diarrea, infeccin dental o inmunizacin reciente.4 Sin embargo,
aunque se han realizado estudios para identificar diversos patgenos, los resultados no han sido concluyentes.2,4 Adems, la terapia antibitica no ha demostrado
ser eficaz.3
Se ha sugerido que mecanismos inmunitarios podran desempear un papel
importante en la patognesis del sndrome de Cogan.6,8,10,12
Lunardi y col. aislaron autoanticuerpos purificados por transferencia pasiva
de stos y provocaron en un modelo murino la prdida de la audicin.6 Adems,
identificaron un pptido reconocido por estos anticuerpos (pptido de Cogan), el
cual reprodujo la enfermedad por inmunizacin experimental.6,7,10,12,14
El pptido de Cogan presenta similitud con la protena lambda 1 del reovirus
III, un virus de la familia Reoviridae cuya infeccin en humanos se ha asociado
con fiebre, rinitis y faringitis, por lo que se ha sugerido un compromiso viral en
la patognesis de la enfermedad a travs de un mecanismo de mimetismo molecular. Tambin se encontr similitud con el DEP1/CD148, un receptor de membrana expresado principalmente en clulas endoteliales y del odo interno, y en me-
Sndrome de Cogan
133
nor proporcin en linfocitos, fibroblastos, clulas del sistema nervioso central y

perifrico, as como en clulas epiteliales del ojo. El CD148 es importante en
eventos de crecimiento y diferenciacin celular. Adems, la conexina 26, una
protena de unin involucrada en la comunicacin intercelular que se encuentra
en el epitelio neurosensorial del odo interno, tambin demostr similitud con el
pptido de Cogan. As, la identificacin de DEP1/CD148 y de la conexina 26
como autoantgenos probables y la transferencia de la enfermedad en murinos sugieren el carcter autoinmunitario de la enfermedad.7,1619,23
ANATOMA PATOLGICA
A nivel ocular la queratitis intersticial corresponde a una inflamacin no supurativa del estroma corneal con neovascularizacin profunda, sin compromiso primario del epitelio o el endotelio. Se observa un proceso inflamatorio que inicialmente compromete las capas superficiales y medias de la crnea y por ltimo las
profundas, en las que se observa un infiltrado linfoplasmocitario y neovascularizacin.3,15,23
La afectacin del odo interno causa sordera neurosensorial y disfuncin vestibular. Se encuentran cambios degenerativos del rgano de Corti, los canales semicirculares, destruccin de las clulas ciliadas, hidropesa endolinftica e infiltracin de clulas plasmticas y linfocitos, desmielinizacin y atrofia de las
ramas cocleares y vestibulares del VIII par.3,23
Cuando se afectan las arterias de mediano calibre los hallazgos son tpicos de
los encontrados en la poliarteritis nodosa: infiltracin linfoplasmocitaria, engrosamiento de la ntima, fibrosis y dilatacin aneurismtica.2,23
El compromiso de grandes arterias semeja una arteritis de Takayasu: infiltracin de las paredes con polimorfonucleares, clulas mononucleares y clulas gigantes multinucleadas, proliferacin intimal, necrosis fibrinoide y disrupcin de
la lmina elstica.23,24
El sndrome de Cogan es una enfermedad limitada al ojo y al odo interno en una
tercera parte de aquellos que presentan la forma tpica y en slo 12% de quienes
presentan la forma atpica.15,8
Alteraciones visuales
Se han descrito mltiples lesiones oculares en pacientes con sndrome de Cogan,
siendo la queratitis intersticial la ms frecuente.1 sta se manifiesta con ojo rojo,
134
fotofobia y dolor. Tambin se han descrito otros sntomas, como visin borrosa,
diplopa, lagrimeo, sensacin de cuerpo extrao y alteraciones en los campos visuales.2,3,8
Durante el examen fsico de la queratitis intersticial se observa un infiltrado
corneal granular, irregular, blanco amarillento, particularmente en la parte posterior de la crnea, cerca del limbo. La neovascularizacin corneal es frecuente.3,8
En la mayora de los pacientes el compromiso es bilateral, con variabilidad de
los sntomas de un ojo al otro.
En el sndrome de Cogan atpico se han descrito diversos hallazgos, en forma
aislada o asociados con una queratitis intersticial, adems de epiescleritis o escleritis, retinitis, neuritis ptica, glaucoma, edema de papila, cataratas, parlisis motora ocular, exoftalma, oclusin de la arteria central de la retina, ptosis y xeroftalma, as como disminucin transitoria y moderada de la agudeza visual. Tambin
se ha reportado amaurosis.4,l1,13,15,18
Manifestaciones audiovestibulares
Se caracterizan por un cuadro de inicio sbito con vrtigo, nuseas, vmito, tinnitus y prdida de la audicin, semejando la enfermedad de Mnire. La prdida
de la audicin por lo general es bilateral, aunque al inicio puede ser unilateral.
La audiometra reporta sordera neurosensorial.4,5,9,11
La aortitis con insuficiencia artica es la manifestacin cardiovascular ms conocida, reportada en slo 10% de los pacientes. Se presenta por lo general en los
primeros aos de la enfermedad.3,4,13,15,19,20
La aortitis cursa con un amplio espectro clnico que va desde un soplo asintomtico hasta dolor torcico, disnea con el ejercicio y falla cardiaca con insuficiencia artica severa. Como hallazgos adicionales se describen pocos casos de
arteritis coronaria, infarto del miocardio, pericarditis, hipertrofia ventricular izquierda y arritmias. El compromiso de grandes vasos es indistinguible de la arteritis de Takayasu.3,4,15,19
La vasculitis de medianos vasos se puede manifestar como sangrado gastrointestinal, proteinuria, hematuria microscpica, isquemia de miembros inferiores
y arteritis de las coronarias.
SNTOMAS GENERALES
Los sntomas constitucionales son frecuentes; incluyen fiebre, fatiga y prdida
de peso. El compromiso articular descrito en el sndrome de Cogan corresponde
Sndrome de Cogan
135
principalmente a poliartralgias y artritis. Tambin se pueden manifestar mialgias

y la biopsia muscular reporta vasculitis o miositis.4,5,8
Las manifestaciones neurolgicas se han comunicado en hasta 13% de los pacientes.4 El compromiso del sistema nervioso central es ms comn que a nivel
del sistema nervioso perifrico e incluye hemiparesia o hemipleja como resultado de un evento cerebrovascular, evento isqumico transitorio, sndrome cerebeloso, mielopata, convulsiones, meningitis y encefalitis. A nivel del sistema nervioso perifrico se han reportado parestesias de las extremidades, neuritis del
trigmino, dficit motor de los pares craneales, el frnico y diversos troncos nerviosos, resultando en una mononeuritis mltiple.
La puncin lumbar puede demostrar meningitis con aumento en las protenas
y pleocitosis aun en ausencia de manifestaciones clnicas.4
Al nivel del tracto gastrointestinal las manifestaciones descritas son diarrea,
melena y dolor abdominal relacionado con arteritis mesentrica. Tambin se han
reportado hepatomegalia y esplenomegalia.4,5,7,8,11
En la piel las manifestaciones incluyen prpura, ndulos, lceras en extremidades inferiores, pioderma gangrenoso y rash urticariforme.4,8,11,15,1719
Las caractersticas clnicas del sndrome de Cogan tpico presentan ms frecuentemente manifestaciones neurolgicas, musculosquelticas y linfadenopatas cuando se lo compara con el sndrome atpico.
ALTERACIONES DE LABORATORIO
Si bien no hay alteraciones hematolgicas caractersticas de la enfermedad, la
leucocitosis con neutrofilia es comn, con velocidad de sedimentacin acelerada
y trombocitosis.2,22,23
Se han reportado bajos ttulos de factor reumatoide y de anticuerpos antinucleares en 14 y 17% de los pacientes, respectivamente.2 Los niveles de complemento y la crioglobulinemia se han reportado en forma aislada,10,11,16,18,22,23 lo
mismo que la bsqueda de agente infeccioso, con aislamiento de Chlamydia en
pocos casos.31,32
El examen de la crnea con lmpara de hendidura es esencial para realizar el
diagnstico de queratitis intersticial con infiltrado corneal granular e irregular de
color blanquecino.14,15,27 Este examen permite evaluar, adems de la crnea, el
segmento anterior del ojo, en donde pueden observarse los hallazgos ya descritos.27
La audiometra manifiesta compromiso auditivo neurosensorial que afecta todas las frecuencias. Ms de 95% de los pacientes tienen alteraciones en la audiometra. Los rayos X del hueso mastoides son normales; sin embargo, con la reso-
136
nancia magntica nuclear y la tomografa axial computarizada (TAC) se puede

observar un adelgazamiento u obliteracin de partes del laberinto vestibular que
se ha relacionado con el riesgo de prdida permanente de la audicin.4,2527,29
La ecocardiografa puede demostrar compromiso valvular con engrosamiento
valvular, insuficiencia artica, movimiento paradjico de la aorta ascendente durante la sstole o dilatacin del ventrculo izquierdo. Angiogrficamente se puede
observar estenosis, oclusin y dilatacin aneurismtica en las principales ramas
de la aorta, as como estenosis de los ostium coronarios y arteritis de las coronarias.2,31,32
Cuando existe compromiso del sistema nervioso central, la TAC cerebral evidencia reas de isquemia localizada, adems de mltiples lesiones en la sustancia
blanca compatibles con vasculitis cerebral.4,31,32,35
Las imgenes de RMN muestran un cmulo de lesiones en la sustancia blanca
y la sustancia gris de los ganglios basales y de la corteza temporal.25,29
El examen histolgico del odo interno ha mostrado degeneracin de receptores sensoriales y de las estructuras que forman la cclea y el aparato vestibular.
Estas lesiones se asocian con desmielinizacin y atrofia de las ramas vestibulares
y cocleares del VIII par craneal. Las estructuras de la fosa posterior, cerebelo y
tallo son las afectadas con ms frecuencia. A menudo pueden asociarse con un
sndrome menngeo o neuropata perifrica sensorialmotora. Los pacientes jvenes son los ms afectados del SNC.25,29,39,40
DIAGNSTICO
Debe haber sospecha de sndrome de Cogan cuando en un paciente se observe
en conjunto una queratitis intersticial y un sndrome vestibular con prdida auditiva. Adems de centrar la atencin en el compromiso ocular y audiovestibular
se deben buscar signos y sntomas de compromiso sistmico, especialmente vasculitis.
En el interrogatorio y el examen fsico debe dirigirse la bsqueda de fiebre,
prdida de peso, alteraciones cutneas, sntomas neurolgicos, angina abdominal, claudicacin secundaria a enfermedad arterial perifrica, linfadenopata, soplos y diferencias en la intensidad o ausencia de los pulsos perifricos.21,26,27,29
Deben evaluarse varios padecimientos que producen inflamacin ocular y disfuncin vestibular que semejan sndrome de Cogan, entre ellos infeccin por
Chlamydia, enfermedad de Lyme, sfilis neonatal, sarcoidosis, enfermedad de
VogtKoyanagiHarada, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, poliarteritis nodosa y granulomatosis de
Wegener.3840
Sndrome de Cogan
137
TRATAMIENTO
El manejo de los pacientes con sndrome de Cogan es interdisciplinario. La queratitis intersticial y la iridociclitis son tratadas con corticosteroides tpicos y
agentes midriticos para el control de la inflamacin y la prevencin de las sinequias. La respuesta debe observarse en los das tres a siete despus del inicio del
tratamiento. Los corticosteroides sistmicos no suelen estar indicados en el tratamiento de la QI y la iridociclitis y slo se han utilizado en casos especficos de
falla al tratamiento tpico.
Otras lesiones, como conjuntivitis, escleritis y epiescleritis, tambin pueden
ser tratadas con esteroides locales, aunque la escleritis y la epiescleritis pueden
manejarse con antiinflamatorios no esteroideos, locales o sistmicos.2,13,1820
El uso de corticosteroides sistmicos en dosis altas (prednisolona en dosis de
1 a 2 mg/kg/da) est indicado tempranamente en el curso del compromiso audiovestibular.1820,34
Si ocurre una adecuada mejora de 10 a 14 das despus del inicio del tratamiento con stos, se continuar con dosis altas durante por lo menos dos a cuatro
semanas, con una disminucin gradual posterior, vigilando el mantenimiento de
la agudeza auditiva recuperada. Algunos pacientes con episodios recurrentes de
prdida de la audicin requerirn terapia crnica con corticosteroides en bajas
dosis para mantener su funcin auditiva. Si al cabo de esos 10 a 14 das despus
del inicio del tratamiento no se observa mejora, estaran indicados otros inmunosupresores, como azatioprina, ciclofosfamida o ciclosporina.2,4,13,1820,3335
Finalmente, la prdida de la audicin permanente deber tratarse con un implante coclear.2,4,3133,38
En general, la vasculitis del sndrome de Cogan se ha tratado con dosis altas
de corticosteroides y en algunos casos con inmunosupresores, obtenindose respuestas similares a las observadas en otras vasculitis.2,4,13,16,19,26,33,35,37
En algunos casos el compromiso valvular es tan severo que est indicado su
reemplazo, en particular el de la vlvula artica.4,20
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140
17
Sndrome de Marfan
ANTECEDENTES
El sndrome de Marfan fue descrito inicialmente por Marfan en 1896 y los hallazgos genticos y clnicos fueron dilucidados por Pyeritz y McKusick. Posteriormente Hollister, Godfrey y Byers, entre otros, identificaron un defecto bsico en
la fibrilina.1
EPIDEMIOLOGA
Se trata de un trastorno hereditario autosmico dominante. La edad paterna avanzada ha sido asociada con casos espordicos. Los pacientes con sndrome de Marfan que procrean hijos tienen 50% de probabilidades de que sus hijos padezcan
la enfermedad. Se presenta en aproximadamente una de cada 10 000 personas,
aunque tambin se reporta una prevalencia de 1/20 000.1 Ocurre en todas las razas y grupos tnicos y con frecuencia pasa inadvertido a lo largo de la vida. A pesar
del fenotipo clsico sorprende la falla al diagnosticar el sndrome de Marfan, por
ello los jvenes con sntomas leves constituyen un verdadero reto para los clnicos.
ETIOLOGA Y PATOGNESIS
La fibrilina es una glucoprotena de 350 kD descubierta en 1986, es abundante
en las znulas ciliares, en la tnica de la media artica, en el periostio y en la piel.
141
142
En 1988 Hollister y col. demostraron disminucin de las microfibrillas hasta en

88% de los pacientes con sndrome de Marfan.2
El sndrome de Marfan es causado por mutaciones en el gen que codifica la
fibrilina1, principal constituyente de las microfibrillas componentes de la matriz extracelular; estas microfibrillas forman la plataforma sobre la cual se deposita la elastina para formar las fibras elsticas. La fragmentacin y desorganizacin de las fibras elsticas en la media artica ha sido por largo tiempo un
marcador histolgico (inadecuadamente llamado necrosis cstica de la media) del
sndrome de Marfan.3
Despus de que el sndrome de Marfan y la fibrilina se localizaron en la misma
regin del cromosoma 15q15, nicamente faltaba revelar mutaciones en el gen
FBN1 para sealar que stas eran el origen de aqul. A partir de ese momento se
han visto ms de 100 mutaciones en el gen FBN1 presentes en familias, y slo
un par de ellas han ocurrido por casualidad en pacientes sin ningn parentesco.
El gen FBN1 es un gen muy grande (aproximadamente 10 100 nucletidos en el
mRNA), por lo que la bsqueda de alguna mutacin sigue siendo una prctica
difcil. Una vez que se encuentra una mutacin, el diagnstico en esa familia es
contundente.4 Evidencias recientes indican la presencia de un segundo gen de la
fibrilina sobre el cromosoma 5, con una homologa de 80% para el primer gen,
y la vinculacin de los estudios genealgicos de aracnodactilia contractural congnita (sndrome de Beals, gen: FBN2, localizacin de cromosmica: 5q23q31,
herencia autosmica dominante), pero no para el sndrome de Marfan. Por lo tanto,
puede haber una familia de trastornos de la fibrilina con similitudes en el fenotipo.
Esquelticas
Los hallazgos musculosquelticos1 estn representados por una estatura mayor
que el percentil 95 y las extremidades son desproporcionadamente largas con respecto al tamao del tronco (aracnodactilia). El paciente puede acudir por primera
vez a otros mdicos por alteraciones esquelticas que hacen sospechar del sndrome de Marfan, que incluyen escoliosis, pectus excavatum o carinatum, paladar
alto y laxitud articular, incluyendo pie plano. Sin embargo, tambin puede existir
extensin limitada de algunas articulaciones.
Cardiovasculares
Prolapso de la vlvula mitral
El prolapso de la vlvula mitral se relaciona con la edad y es ms frecuente en
las pacientes femeninas con sndrome de Marfan. Se presenta en 60 a 80% de los
Sndrome de Marfan
143
pacientes a quienes se les realiza ecocardiografa bidimensional8 y es frecuente

que las valvas presenten apariencia elongada y redundante. Se pueden complicar
25% de los pacientes con insuficiencia mitral reuniendo criterios clnicos y ecocardiogrficos, lo que representa una tasa mayor que en la poblacin general. La
dilatacin contribuye a la insuficiencia y sucede lo mismo con la distensin y la
rotura ocasional de cuerdas. Alrededor de 10% de los pacientes con prolapso considerable presentan el anillo mitral calcificado.
Las consideraciones que deben tomarse en cuenta al someter a ciruga a un paciente con insuficiencia mitral grave son:
a. La reparacin del aparato mitral es con frecuencia exitosa en el sndrome
de Marfan. Este procedimiento se hace menos fcil cuando las valvas estn
considerablemente redundantes, se halla dao notable en las cuerdas o el
anillo est seriamente calcificado.
b. La aorta puede estar lo suficientemente aumentada de tamao como para
admitir sustitucin concomitante.
Pyeritz y Cameron, entre otros autores, sugieren a menudo posponer la ciruga

de la vlvula mitral, con vigilancia estrecha de la funcin ventricular, hasta que
los senos de Valsalva se dilaten lo suficiente como para hacer posible la reparacin con trasplante combinado. Por otro lado, cuando la indicacin de la ciruga
es la dilatacin artica, se puede realizar anuloplastia mitral si la insuficiencia mitral es un poco ms que leve.9
En el sndrome de Marfan, como sucede en otras conectivopatas, hay mayor
predisposicin a la dehiscencia de prtesis de la vlvula mitral, a pesar del cuidado que se tenga al colocarla.
Afectacin de la raz artica
La dilatacin de la aorta ascendente es otro de los hallazgos ms comunes (figuras
171 y 172). La dilatacin progresiva de la aorta es simtrica y se inicia en los
senos de Valsalva y predispone a la ruptura artica o diseccin. Los senos de Valsalva se dilatan con frecuencia desde el nacimiento y la tasa de avance vara ampliamente en los pacientes en general y tambin en los familiares. La ecocardiografa transtorcica es adecuada para detectar y vigilar los cambios de dimetro,
ya que en ausencia de diseccin la dilatacin se limita a la porcin proximal de
la aorta ascendente y la tasa de cambio es lenta, medida en milmetros por ao.
Las raras excepciones con dilatacin principal de la aorta torcica pueden vigilarse con ecocardiografa transesofgica o resonancia magntica. Los pacientes con
dilatacin menor de 1.5 veces tienen el dimetro promedio terico para la talla
corporal,10,11 por lo que se recomienda realizar ecocardiograma anual, pero si
144
Figura 171. Imagen de tomografa que muestra dilatacin de la raz artica. (Por cortesa del Dr. Javier Palma Mercado.)
aumenta el dimetro se requiere disminuir la frecuencia. La insuficiencia artica

aparece a menudo en adultos con dimetro de 50 mm, aunque puede no haberlos
con dimetro mayor de 60 mm.12,13
Figura 172. Imagen de tomografa del mismo paciente sometido a ciruga. (Por cortesa del Dr. Javier Palma Mercado.)
Sndrome de Marfan
145
Diseccin artica
Esta complicacin suele comenzar justo por arriba de los orificios coronarios
(tipo A en el esquema de Stanford); se extiende a todo lo largo de la aorta (tipo
I en el esquema de DeBakey). Aproximadamente 10% de las disecciones comienzan en situacin distal a la subclavia izquierda (tipo B o III), aunque rara vez la
diseccin se limita a la aorta abdominal. La angiografa, las imgenes de resonancia magntica (RMI) y la ecocardiografa transesofgica se emplean al establecer
el diagnstico de la diseccin aguda del sndrome de Marfan. Dado que muchas
disecciones agudas de la aorta ascendente tienen en el sndrome de Marfan una
evolucin irregular que podra culminar en la muerte por rotura o hemopericardio, se hace indispensable el traslado y atencin del paciente en un centro mdico
especializado para realizar su reparacin inmediata.
No todas las disecciones agudas del sndrome de Marfan producen dolor precordial terebrante que se irradia a la espalda; de hecho, algunas disecciones extensas han sido asintomticas. Por lo anterior se debe sospechar de sndrome de
Marfan ante una persona joven alta, miope, con deformidad en la caja torcica,
que acude a la sala de urgencias con molestias inespecficas de lipotimias, malestar toracoabdominal o un soplo de insuficiencia artica. Una vez realizado el
diagnstico se debe orientar al paciente y a los familiares sobre los sntomas de
diseccin artica.
Todas las disecciones de la aorta ascendente deben repararse de inmediato, de
manera preferente con un trasplante combinado. Es importante el seguimiento
peridico con imgenes de RMI, ya que es probable que con el tiempo se expanda
el dimetro de cualquier regin de la aorta disecada. La reduccin de la presin
arterial sistlica y la administracin de dosis inotrpicas negativas de los bloqueadores adrenrgicos beta, sin tomar en cuenta la presin arterial, deben ser estrictamente cumplidas, ms que en las disecciones sin anomalas del tejido conectivo.
En la mayor parte de los casos debe repararse cualquier regin de la aorta cuando haya complicaciones de diseccin adicional, oclusin de una rama o dilatacin
mayor de 50 mm. Actualmente es posible y satisfactoria una modalidad en estadios para el reemplazo total de la aorta en el sndrome de Marfan.14
Arritmias
En el sndrome de Marfan las arritmias supraventriculares graves acompaan con
frecuencia a la insuficiencia mitral crnica, aunque en algunos pacientes se llega
a presentar arritmia ventricular que puede ser de grado avanzado y difcil de suprimir cuando slo hay prolapso de la vlvula mitral. Es posible observar el sndrome de disfuncin autonmica acompaado de dolor torcico atpico y palpita-
146
ciones, similar a lo reportado en pacientes con prolapso de la vlvula mitral libres

de anomala franca del tejido conectivo.
Anomalas torcicas
El pectus excavatum grave representa un inconveniente en el procedimiento quirrgico de los pacientes con sndrome de Marfan, debido a que dificulta la exposicin del corazn mediante esternotoma media. Si se trata de ciruga cardiovascular electiva, la correccin de la deformidad del esternn algunos meses antes
permite la cicatrizacin suficiente de las articulaciones costocondrales; con una
caja torcica estable, mejora funcional y cosmtica se facilita la ciruga posterior
y la recuperacin posoperatoria. Cuando es posible, la reparacin simultnea de
los defectos cardiacos y esternales es un procedimiento largo y la hemorragia
transoperatoria originada en el hueso puede ser de importancia debido a la anticoagulacin necesaria por la circulacin extracorprea.
Manifestaciones oculares
La luxacin no progresiva del cristalino est presente en cerca de 70% de los casos. La lente presenta un desplazamiento en direccin ceflica y es ms comn
la afectacin bilateral. La miopa es frecuente y puede ser severa debido al aumento de la longitud axial del globo ocular. En estos pacientes se recomienda al
menos una valoracin oftalmolgica anual con lmpara de hendidura y dilatacin
de la pupila.
Se deber hacer diagnstico diferencial con el fenotipo MASS, que se caracteriza
por la afectacin de la vlvula mitral (M), la aorta (A), la piel (la S por
skin), y del sistema musculosqueltico (la otra S por skeletal), con caractersticas similares al sndrome de Marfan, pero sin que se asocie con luxacin del cristalino. El fenotipo MASS se considera una fibrilinopata.7
El sndrome de LoeysDietz es una enfermedad gentica autosmica dominante causada por mutaciones en los genes TGFBR1 (9q33q34) y TGFBR2
(3p22). Presenta la tpica trada de hipertelorismo, paladar hendido o vula bfida, y aneurismas o tortuosidad arterial caracterizada por aneurismas o disecciones arteriales cerebrales, torcicas o abdominales y manifestaciones esquelticas; por lo tanto, tambin representa un diagnstico diferencial.8
Sndrome de Marfan
147
La homocistinuria tiene manifestaciones esquelticas y oculares similares,

pero tiene positiva la prueba de orina cianuronitroprusiato y la luxacin del cristalino est en direccin caudal. La aracnodactilia contractural congnita comparte alteraciones del esqueleto con el sndrome de Marfan, pero existe normalidad
ocular. Las alteraciones en la aorta y las contracturas congnitas mejoran con la
edad. En el sndrome de hiperlaxitud marfanoide el cristalino y la aorta son normales, mientras que la piel y las articulaciones son ms laxas que en el sndrome
de Marfan. En el prolapso de la vlvula mitral familiar (MVP) estn presentes
escoliosis y deformidad en el pecho, pero los ojos y la raz artica son normales.
En el sndrome de EhlersDanlos (EDS) I, II y III, los defectos valvulares pueden
estar presentes pero la laxitud articular es ms grave y a la vez las proporciones
esquelticas son normales.5
SNDROME DE MARFAN EN LA INFANCIA

Se trata de un subgrupo perinatal del sndrome de Marfan que muestra anomalas
cardiovasculares y enfermedad pulmonar progresivas, lo que deriva en un aumento de la morbilidad y mortalidad durante la infancia.6
SNDROME DE MARFAN DURANTE EL EMBARAZO

La mujer con sndrome de Marfan tiene 50% de riesgo de que alguno de sus hijos
herede el trastorno; en la actualidad el diagnstico prenatal puede intentarse en
situaciones selectas. Estas pacientes sufren adems el riesgo de diseccin que las
tensiones hemodinmicas del embarazo imponen sobre la aorta. La literatura reporta la mayor incidencia de diseccin durante el tercer trimestre del embarazo.13,14 En la mayora de los casos la dilatacin artica fue grave. Rossiter report
el seguimiento prospectivo de 21 mujeres con un total de 45 embarazos y confirm la recomendacin previa de Pyeritz de que los riesgos cardiovasculares son
relativamente bajos si el dimetro artico no excede de 40 mm y el funcionamiento cardiaco no sufre deterioro.14
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Los estudios esenciales para establecer el sndrome de Marfan incluyen un examen con lmpara de hendidura, con las pupilas totalmente dilatadas, y la ecocardiografa enfocada a la vlvula mitral y la raz artica. Las radiografas del esqueleto deben incluir las extremidades, la columna vertebral, el crneo y el trax.6
148
TRATAMIENTO
El tratamiento cardiolgico sistemtico del sndrome de Marfan implica realizar
exmenes clnicos y ecocardiogrficos en periodos regulares, as como profilaxis
sistemtica para endocarditis en casos de procedimientos dentales y de otro tipo.
Se recomienda restringir actividades deportivas tales como la halterofilia, deportes de contacto y todos aquellos que impliquen esfuerzo de capacidad mxima.
El bloqueo b adrenrgico crnico forma la modalidad bsica, que vara de acuerdo con cada individuo; est indicado para reducir la tasa de dilatacin artica y
del riesgo de diseccin artica en pacientes tratados con dosis inotrpicas negativas de propranolol o atenolol.15,16 Sin embargo, la administracin a corto plazo
de propranolol a pacientes con un gran aneurisma del seno de Valsalva, aunque
reduce la frecuencia cardiaca y la presin sistlica mxima, no mejora las caractersticas de la impedancia registradas en la aorta ascendente.17
PRONSTICO
Las complicaciones cardiovasculares reducen el promedio de vida en cerca de 30
a 40% de los pacientes con sndrome de Marfan, cuya mediana de supervivencia
ha sido considerada en promedio al llegar a la cuarta dcada de la vida. A pesar
de ello, la atencin y la vigilancia anticipatorias de dichas complicaciones estn
diseadas para modificar este pronstico sombro.6
Cuadro 171. Criterios diagnsticos para el

sndrome de Marfan: manifestaciones fenotpicas
rgano afectado
Esqueleto
Ojo
Cardiovasculares
Pulmonares
Piel y tegumentos
Sistema nervioso central
Hallazgos
Hipermovilidad articular, estatura elevada, pectus excavatum, cifosis
torcica estrecha, escoliosis, aracnodactilia, dolicostenomelia,
trax en quilla, erosin de la vrtebras lumbosacras debida a
ectasia dural*
Miopa, desprendimiento de retina, alargamiento del globo ocular,
luxacin del cristalino*
Prolapso de la vlvula mitral, endocarditis, arritmia, dilatacin del
anillo mitral, insuficiencia mitral, prolapso de la vlvula tricuspdea, insuficiencia artica, diseccin artica*, dilatacin de la raz
artica*
Burbujas apicales, neumotrax espontneo
Hernias inguinales, hernias incisionales, estras atrficas
Trastornos por dficit de atencin, hiperactividad, discrepancia entre
el desempeo y la expresin verbal, ectasia dural*, meningocele
plvico anterior*
Sndrome de Marfan
149
Si los antecedentes familiares son positivos para un familiar cercano no claramente afectado por el sndrome de Marfan, el diagnstico en el paciente requiere
que las manifestaciones estn presentes en el esqueleto y en uno de los otros rganos de los sistemas.
Si los antecedentes familiares son negativos o desconocidos, para hacer el
diagnstico del paciente ste deber presentar manifestaciones en el esqueleto,
el sistema cardiovascular y algn otro sistema, y tener cuando menos una de las
manifestaciones indicadas por el signo * (cuadro 171).18
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18
Sndrome de EhlersDanlos
INTRODUCCIN
Esta enfermedad hereditaria del tejido conectivo se caracteriza por hiperelasticidad y fragilidad de la piel, hiperlaxitud de las articulaciones y ditesis hemorrgica. Adems, pueden verse afectados los ojos, los aparatos digestivo, cardiovascular y respiratorio, y el sistema musculosqueltico.1,2
La mayor parte de los casos se heredan con un patrn autosmico dominante,
con una penetrancia extremadamente variable. Existen tambin casos de patrn
hereditario autosmico recesivo o recesivo ligado al sexo.3,4 La mitad de los pacientes son portadores de la mutacin COL3A1, el resto desarrollan la enfermedad debido a una mutacin de novo.5 Este sndrome fue descrito por primera vez
en 1682 por Job van Meekeren como una entidad caracterizada por una piel tremendamente laxa e hiperelstica.6 La descripcin original fue completada en
1901 por Ehlers,7 quien describi la laxitud articular y las hemorragias subcutneas. Posteriormente, en 1908 Danlos8 bautiz con el trmino seudotumores moluscoides a los tumores de piel y tejido celular subcutneo. El sndrome se presenta
con especial predileccin en europeos.9 Sin embargo, tambin se ha encontrado
en sujetos de raza negra.10
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia del sndrome de EhlersDanlos (SED) se estima en aproximadamente 1:5 000 nacidos vivos, sin una predisposicin racial evidente; sin embar151
152
Cuadro 181. Sndrome de EhlersDanlos: clasificacin,

clnica, herencia, defecto bioqumico y gentica
Tipo
(Villefranche)
Clsico
Hipermovilidad
Antigua
clasificacin
Criterios
diagnsticos
mayores
Herencia
Alteracin
bioqumica
Gen y
loci
I. Gravis
Hiperextensibilidad cutnea
AD
Cadenas de
proa1 y proa2
de colgeno
tipo V
COL5A1
(9q34)
II. Mitis
Cicatrices atrficas y
amplias
III. Hipermovilidad benigna
Vascular
IV. Arterial
equimtico
Xifoescoliosis
VI. Ocular
escoliosis
Artrocalasia
VII A y VII B
Dermatosparaxis
Otras formas
Artrocalasia
congnita
mltiple
VII C. Dermatosparaxis
humana
V (ligada a X)
VIII. Periodontal
X. Dficit de fibronectina
Hiperlaxitud articular
generalizada con
subluxaciones y dolor crnico
Piel hiperextensible y
suave
Fragilidad o roturas arteriales, intestinales, uterinas
Equimosis extensa
Piel transparente y fina
Apariencia facial caracterstica: lipodistrofia cutnea
Escoliosis progresiva
e hipotona neonatal
Fragilidad esclertica y
rotura del globo
ocular
Severa hiperlaxitud articular con luxaciones recurrentes
COL5A2
(2q14)
Cadena proa1
de colgeno
tipo III
COL3A1
(2q31)
Tenascina XB
TNXB
(6p21)
AD
Cadena proa1
de colgeno
tipo III
COL3A1
(2q31)
AR
Lisilhidroxilasa PLOD1
(1p36)
AD
Cadenas de
proa1 y proa2
de colgeno
tipo I
AD
Luxacin congnita bilateral de caderas
COL1A1
(17q2
1)
COL1A2
(7q21)
Fragilidad severa de la
piel
AD
Piel excesiva y
redundante
XR
AD
Peptidasa de
procolgeno
lisidoxidasa
ADAMTS
2
5q23
12p13
153
go, la incidencia se ha incrementado en los ltimos aos con la sospecha clnica

temprana y estudios moleculares ms especficos. Su incidencia se estima en 1
a 2:100 000 habitantes. Algunos autores afirman que existe en realidad mucha
mayor proporcin de pacientes con la enfermedad y dada la dificultad del diagnstico lo ms probable es que sea ms frecuente de la reportada.11,12
Los primeros intentos de clasificar la enfermedad se hicieron en 1986 y la clasificaron en 10 subtipos; en 1997 se revis esta clasificacin reconocindose 6
subtipos basados en las caractersticas clnicas, el modo de transmisin hereditaria y los hallazgos moleculares y bioqumicos. En cada subtipo se incluyeron criterios clnicos mayores y menores (cuadro 181).
Los subtipos ms frecuentes son el clsico, el de hipermovilidad y el vascular;
los subtipos de xifoescoliosis, artrocalasia y dermatosparaxis son raros.12,13
Habitualmente es diagnosticado en nios pequeos, se aprecia un retraso para
sentarse y caminar, as como separacin de los ojos y amplio puente nasal. Habitualmente existe historia familiar. Los pacientes con sndrome de EhlersDanlos
suelen tener una constitucin normal, ya que hasta el momento no se han descrito
de forma clara alteraciones en la talla ni en la proporcin de los miembros.12
Los motivos de consulta ms frecuentes en los pacientes con este sndrome incluyen enfermedades neurolgicas (55.3%), respiratorias (9.3%), diarreicas
(7.4%) y dermatolgicas (5.3%), cuadros hemorrgicos (7.4%), sndrome febril
(3.3%), alteraciones ortopdicas (2%), abscesos (2%) e intoxicaciones (2%).
Los hallazgos ms frecuentes son hipermovilidad articular (84.1%), hiperelasticidad de la piel (61.8%), manifestaciones hemorrgicas (44.1%) y fragilidad del
tejido conectivo (36%).12,13
Hiperelasticidad y fragilidad de la piel

La piel es hiperelstica, dejndose estirar varios centmetros para volver a su posicin inicial al soltarla. En algunos casos es tan fina que deja transparentar la red
venosa subdrmica.12
Las lesiones ayudan al diagnstico precoz de la enfermedad. Con el inicio de
la deambulacin del nio y los pequeos traumatismos subsecuentes aparecen
heridas profundas en codos, rodillas y cara anterior de piernas, que son de sutura
difcil debido a la fragilidad de la piel, cortando con frecuencia la sutura los bordes cutneos.13 Estas lesiones son relativamente indoloras; los mrgenes tienden
154
a retraerse y a curar despacio. Las cicatrices resultantes son de caractersticas especiales; en algunos casos pueden tener aspecto papirceo, en otros son atrficas,
anchas, delgadas, con arrugas en su interior brillantes y con frecuencia pigmentadas, probablemente debido a la organizacin de hematomas intradrmicos o subdrmicos.14,15
Hiperlaxitud, hipermovilidad y luxaciones articulares

La hipermovilidad articular es la manifestacin que se encuentra con ms frecuencia en la enfermedad, siendo secundaria a la hiperlaxitud articular generalizada. Para su diagnstico se utiliza el mtodo de Carter y Wilkinson, en el que
deben cumplirse tres o ms de los siguientes criterios:
1. Aposicin pasiva del pulgar a la cara flexora del antebrazo.
2. Hiperextensin pasiva de los dedos hasta que se siten paralelos a la cara
dorsal del antebrazo.
3. Hiperextensin del codo = 10_.
4. Hiperextensin de las rodillas = 10_.
5. Excesivo grado de movilidad pasiva con la dorsiflexin del tobillo y eversin del pie.
La mayora de los pacientes tienen una puntuacin de al menos tres en esta escala,
o bien los criterios de Beighton descritos para el diagnstico de hipermovilidad
articular que se muestran en el cuadro 182.
La laxitud afecta especialmente los dedos de manos y pies, pero cualquier otra
articulacin puede verse comprometida. La inestabilidad de rodilla y la de tobillo
son las ms frecuentes. En algunos pacientes la inestabilidad condiciona una forma caracterstica de caminar: las caderas son hiperextendidas durante la carga
para contrarrestar el genu recurvatum, permitindole a la pelvis mantenerse en
equilibrio con respecto a los pies.
Cuadro 182. Escala de Beighton para hipermovilidad articular
Una puntuacin total de 5 puntos define hipermovilidad
Articulacin/hallazgo
Negativo
Unilateral
Bilateral
Dorsiflexin pasiva del quinto dedo > 90_

Flexin pasiva de pulgares al antebrazo
Hiperextensin de codos: ms de 10_
Hiperextensin de rodillas: ms de 10_
Flexin anterior del tronco con las rodillas completamente extendidas y con las palmas
sobre el piso
0
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
Presente 1
155
Se han reportado luxaciones de las articulaciones interfalngicas de manos,

codos, temporomandibular, esternoclavicular, glenohumeral, rtula (recurrente)
y cadera. Existe una estrecha relacin entre la hipermovilidad y la aparicin de
luxaciones articulares.16
La hipermovilidad y las luxaciones articulares tienden a disminuir con el paso
de los aos. En los recin nacidos pueden manifestarse en forma de luxacin congnita de cadera. La laxitud articular generalizada sera un factor coadyuvante en
la patogenia de la luxacin congnita de cadera, pensando que el factor primario
sera el mecnico, en relacin estrecha con una malposicin.17 La luxacin congnita de cadera slo se ha descrito en las formas clnicas conocidas como tipos
I y VII.18
Anormalidades de la caja torcica

Se encuentra con relativa frecuencia el esternn deprimido, as como prominencias de una o varias articulaciones condrocostales; otras veces aparecen asimetras torcicas de menor grado, a veces asociadas con escoliosis torcicas.19
En ocasiones el cuello es excesivamente largo y llama la atencin la verticalizacin pronunciada de las primeras costillas en las radiografas de trax.
Deformidades raqudeas
La escoliosis es relativamente frecuente, su prevalencia es desconocida y parece
presentarse con ms frecuencia en el sndrome de EhlersDanlos con alteraciones del colgeno tipo IV secundario al dficit de la enzima lisilhidroxilasa. Con
frecuencia no es posible controlar la deformidad con corss, deteriorndose rpidamente en la adolescencia. Este deterioro parece obedecer a la incompetencia
de los ligamentos espinales, laxos, para mantener un balance raqudeo adecuado
en presencia de un crecimiento longitudinal rpido.
Se ha descrito tambin deformidad en cifosis, con acuamiento anterior de los
somas vertebrales.19
Cuando es necesaria la ciruga raqudea para corregir deformidades s es posible llevarla a cabo, aunque siempre deber realizarse una hemostasia cuidadosa
por el riesgo de hemorragia y hematomas, y extremando el cuidado de las partes
blandas para evitar problemas de cicatrizacin.20
Otras anomalas esquelticas

En 38.7% de los pacientes se encuentran problemas, incluyendo deformidades
raqudeas, tibia vara, genu recurvatum, genu valgo, luxaciones recurrentes y luxacin congnita de cadera. El pie plano aparece con relativa frecuencia en la
156
enfermedad. No se ha descrito aumento de incidencia de fracturas ni de falta de

consolidacin sea.
La artrosis parece afectar con mayor frecuencia a los pacientes, siendo su incidencia e intensidad proporcional al grado de hipermovilidad. Otro hallazgo frecuente es la osteoporosis generalizada de las manos o de las falanges distales.21
Calambres musculares
Se han descrito con relativa frecuencia y con tendencia a la desaparicin en la
edad adulta; se relacionan con el grado de hipermovilidad articular.
Tumores cutneos
Pueden aparecer tumores en la piel y en el tejido celular subcutneo sobre puntos
de presin como codos y rodillas, denominados seudotumores moluscoides, que
pueden calcificarse.22 Estos tumores son ovoides, con un tamao que oscila entre
los 4 y los 8 mm, con una estructura de densidad homogneamente calcificada
y limitada por una zona perifrica de calcificacin ms densa a modo de cscara.
Para algunos autores el hallazgo de estas lesiones es casi patognomnico del sndrome. Su patogenia es desconocida, aunque se sugiere un origen traumtico,
congnito por su parecido con los hamartomas e incluso secundario a la calcificacin de los hematomas resultantes de la fragilidad capilar.21
Ditesis hemorrgica
En algunos pacientes aparecen con facilidad equimosis y hematomas subdrmicos y en planos tisulares profundos. Su localizacin son los puntos de presin,
manifestndose como tumoraciones de gran tamao en nudillos, codos y rtulas.
Pueden aparecer hemorragias espontneas, sobre todo en muslos y pantorrillas,
que incluso pueden requerir transfusiones sanguneas o drenajes quirrgicos; si
estn presentes deber prestarse especial atencin al posible desencadenamiento
de sndromes compartimentales.
Afectacin ocular
Puede aparecer ectopia de cristalino, aunque es menos frecuente que en el sndrome de Marfan. La piel sobre los ojos puede ser redundante y la esclertica con
frecuencia es azulada.
157
Fenmenos circulatorios perifricos

Ocasionalmente se ha visto el fenmeno de Raynaud, que cursa a veces con marcada ostelisis de las falanges distales de ambas manos y tambin acrocianosis.
Embarazo y parto
Se ha descrito algn caso de inestabilidad de hombro durante el embarazo, as
como dolor y parestesias en brazos y manos. No son raros los problemas en la
snfisis del pubis, que es forzada durante el parto. A la laxitud propia de estas pacientes se aaden las condiciones de facilitacin provocadas por un ambiente rico
en relaxina en el intento de modificar el canal del parto. Se puede traducir en dificultades de marcha durante varias semanas posteriores al parto por dolor sinfisario. Existe una mayor incidencia de partos prematuros y rotura prematura de
membranas en estas pacientes. Durante el embarazo y el parto las mujeres parecen tener un mayor riesgo de sufrir complicaciones vasculares.12
Alteraciones psicolgicas
Los pacientes presentan cuadros de ansiedad, depresin, actitud colrica y problemas interpersonales, los cuales estn en relacin directa con el dolor crnico,
la discapacidad, el ostracismo, las dificultades sexuales y reproductivas, y las relaciones sociales.25
COMPLICACIONES
Se deben a la existencia de un aumento de la elasticidad de los tejidos en el organismo, lo que hace que stos sean incompetentes o frgiles.
Neurolgicas
Son raras; se han descrito neuropatas del plexo braquial y lumbosacro por presiones anmalas propiciadas por la laxitud ligamentosa.26
Intestinales
S Ectasia colnica: complicacin poco frecuente y peligrosa, puede presentarse como una perforacin de colon espontnea o ante un mnimo traumatismo durante la niez o en el adulto joven. Se debe sospechar ante la pre-
158
S
S
S
S
S
sencia de estreimiento progresivo. Cuando se produce la perforacin, la

mortalidad es alta, y entre los supervivientes con frecuencia es necesaria
una colostoma permanente. Si la ectasia colnica se detecta a tiempo, la
colectoma total profilctica con reconstruccin ileocecal ser el tratamiento de eleccin.27,28
Rotura del colon sigmoides: se produce de forma espontnea y tiene un
alto ndice de recurrencia, por lo que para su tratamiento se recomienda la
colectoma total.28,29
Rotura del recto: se produce ante un trauma mnimo como enema, tacto
rectal o desimpactacin fecal. Se deben evitar los enemas y endoscopias en
los pacientes en quienes exista la sospecha del sndrome.
Hemorragias digestivas: en forma de hematemesis, melenas por divertculos sangrantes o rectorragia por lesin de la piel y mucosa anal durante
la defecacin.
Hernias: por debilidad de la pared abdominal.
Divertculos intestinales.
Cutneas
S Cicatrices antiestticas: el SED tiene una curacin lenta de las heridas, lo
que origina cicatrices anchas, atrficas, delgadas, brillantes y con frecuencia hiperpigmentadas y surcadas por arrugas. La escisin de la cicatriz y su
resutura o injerto cutneo han demostrado ser un tratamiento eficaz.
S Dehiscencia de la herida: se debe a la lenta curacin de las heridas y a la
dificultad de sutura de la piel como consecuencia de su fragilidad. A veces
se presenta de forma recurrente. Ante toda ciruga se debe examinar la piel
del paciente para detectar variaciones en su textura y poder de esta forma
tomar las precauciones necesarias y explicar al paciente la posibilidad de
que se presenten cicatrices antiestticas. El cierre de la herida deber ser
siempre meticuloso, y si la sutura rompe los bordes de la piel se pueden utilizar en su lugar bandas adhesivas o bien puntos de gran retencin.
S Ulceraciones cutneas: pueden aparecer de forma espontnea sobre la espina tibial o el codo. A veces requieren injertos cutneos para su curacin.30
Cardiacas
A diferencia de las lesiones vasculares, las anormalidades estructurales cardiacas
descritas en el SED son asociaciones poco frecuentes, casuales o incluso fortuitas, pero puede ocurrir prolapso de la vlvula mitral y con menor frecuencia prolapso de la vlvula tricspide.
159
Vasculares
Se producen en el SED tipo I y IV.
S Roturas arteriales mayores espontneas o ante mnimos traumatismos: se
localizan con mayor frecuencia en la ingle, la fosa popltea y alrededor del
hombro. Pueden ser intraabdominales por rotura de la aorta o de sus ramas
mayores, con mayor frecuencia la arteria esplnica. Son ms frecuentes en
varones por el tipo de juegos que practican. En las mujeres son menos frecuentes y se producen ms tardamente, hacia los 20 aos de edad, con especial riesgo durante el embarazo y el parto.
S Formacin de aneurismas: de localizacin intracraneal, en aorta o en arterias perifricas. Se ha descrito tambin en los tipos II y III. La aorta se suele
romper con mayor frecuencia por tener una pared delgada y frgil que simplemente se desgarra, y no por la formacin de un aneurisma o su diseccin.
S Fstulas arteriovenosas carotidocavernosas o aortocava: aparecen sobre
todo en el tipo I; cuando aparecen en el tipo IV se debe sospechar de la existencia de fstulas arteriovenosas.31
SNDROME DE EHLERSDANLOS VASCULAR

Se caracteriza por hematomas recurrentes y tendencia a rupturas arteriales y de
rganos, por lo que es de pronstico grave. Para el diagnstico se usan los criterios de Villefranche.31 Se debe a la ausencia o disminucin del colgeno tipo III,
que es el componente esencial de rganos distensibles, como arterias, intestino,
tero y pulmones, resultando en fragilidad de dichos rganos e incluso ruptura
a temprana edad.32 Los estudios invasivos y los procedimientos quirrgicos pueden ser riesgosos en estos enfermos. Por lo general los pacientes con sndrome
de EhlersDanlos vascular (SEDV) slo tienen hiperlaxitud de los dedos, as que
si existe hiperlaxitud generalizada, es probable que se trate de sndrome de hiperlaxitud articular y no de SEDV.
De los problemas ms serios debidos al SEDV, a veces fatales, 25% aparecen
antes de los 20 aos de edad y 80% antes de los 40 aos de edad del paciente.
Los criterios diagnsticos se dividen en mayores y menores y son los siguientes:
S Signos mayores:
Piel delgada y transparente.
Aneurismas, diseccin arterial y ruptura arterial e intestinal.
160
Hematomas espontneos frecuentes.

Facies caracterstica: triangular, ojos hundidos, labio superior delgado, falta de tejido adiposo en cara.
S Signos menores:
Acrogeria.
Hipermovilidad de pequeas articulaciones de los dedos.
Ruptura de tendones o msculos.
Pie equino varo.
Varices precoces.
Fstulas arteriovenosas.
Neumotrax espontneo.
Recesin de encas.
Historia familiar de muerte sbita de algn familiar cercano joven, sin causa aparente.
Se requieren dos signos mayores para el diagnstico clnico. Los signos menores
ayudan al diagnstico. Para confirmarlo se necesitan exmenes bioqumicos o
genticos.
El tipo vascular de SED requiere una especial atencin por su condicin de
asociarse con complicaciones que ponen en riesgo la vida y disminuyen la esperanza de vida. Estas complicaciones incluyen ruptura arterial espontnea o precedida de aneurismas, fstulas arteriovenosas o diseccin.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Debido a las caractersticas propias del sndrome se deben tener en cuenta consideraciones tcnicas especiales para tratar las posibles complicaciones vasculares:
S Como consecuencia de la fragilidad de los vasos sanguneos no es posible
suturarlos, por ello se recomienda la compresin externa del punto de hemorragia cuando la hemorragia se localice en un miembro; en otras localizaciones, como la subclavia y otros vasos que no pueden ser comprimidos,
se aconseja la ligadura con cinta umbilical y clips metlicos.
S El control proximal del vaso deber realizarse con torniquetes porque los
clamps vasculares podran producir roturas arteriales.
S La rotura artica deber tratarse con sutura interrumpida apoyada en tefln
si se utiliza material protsico, o bien por medio de ligadura con cinta y reconstruccin extraanatmica tambin con suturas interrumpidas y tefln.
161
S El control artico deber hacerse con torniquete de Rumel o catteres con

baln de oclusin.
S La vena safena no se puede utilizar como injerto, ya que podra producirse
su rotura o la formacin de un aneurisma en su seno.
S La arteriografa es muy peligrosa, sobre todo en las formas graves, habindose descrito laceracin arterial en el punto de entrada del catter o a distancia, formacin de falsos aneurismas y fstulas arteriovenosas, hemorragias
e incluso la muerte. La anticoagulacin puede producir grandes hematomas, sobre todo en el tipo IV, por lo que se deber evitar.31
S Los pacientes con prolapso valvular mitral y regurgitacin requieren profilaxis antibitica para endocarditis bacteriana.
S Se recomienda un ecocardiograma basal con medicin de dimetro de la
aorta antes de los 10 aos de edad, con seguimiento de acuerdo a las alteraciones encontradas.
S Se recomienda evitar deportes de contacto o ejercicios isomtricos.
S Evitar medicamentos que interfieran con la agregacin plaquetaria.
S Se recomienda un estricto control obsttrico de alto riesgo en mujeres embarazadas con SED.
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24. Katz I, Steiner K: EhlersDanlos syndrome with ectopic bone formation. Radiology 1955;
65:352360.
ndice alfabtico
valvular, 11
alveolitis fibrosante, 47
amaurosis, 134
amiloidosis, 4
amoxicilina, 82
anemia, 29, 105
normoctica normocrmica, 88
aneurisma, 93, 94, 96, 98, 124, 159
artico, 63
coronario, 94, 96
del seno de Valsalva, 148
fusiforme, 88
sacular, 88
silencioso, 7
angetis, 111
de ChurgStrauss, 111
angina
abdominal, 136
de pecho, 63
mesentrica, 126
por espasmo, 113
angor, 4, 122
anquilosis, 61
abciximab, 100
absceso, 53, 153
cido
acetilsaliclico, 53
flico, 56, 107
folnico, 107
acrocianosis, 91, 157
acrodinia, 99
acroostelisis, 41, 75
acropaquia, 71, 72, 74
adenopata, 7
adenosina, 97
afeccin
coronaria, 23
drmica difusa, 39
endocrdica, 22
miocrdica, 21
multisistmica, 4
neurolgica, 122
ocular, 104
pericrdica, 20
163
164
aortitis, 15, 62, 134

ascendente, 63
con arritmia, 13
con insuficiencia artica, 134
apnea posespiratoria, 6
aracnodactilia, 142, 148
contractural congnita, 142, 147
ardor
farngeo, 66
retroesternal, 45
arritmia, 13, 22, 45, 68, 98, 134,
148
supraventricular, 145
ventricular, 100
arteritis, 23
coronaria, 94, 134
activa, 86
cicatrizada, 86
de la mujer joven, 121
de las coronarias, 134
de Takayasu, 121, 122, 133
mesentrica, 135
necrosante, 85
articulacin de Charcot, 2
artralgia, 20, 40, 41, 47, 80, 88, 95,
105, 122
artritis, 20, 67, 80, 88, 95, 135
idioptica juvenil, 65, 99
oligoarticular, 2
no erosiva, 105
psorisica, 2
reactiva, 61
reumatoide, 1, 5, 11, 14, 34, 36
saltona, 67
artrocalasia, 153
artropata, 63
ascitis, 31, 45
asma, 111, 112, 113, 114, 115, 117,
118
aspergilosis alrgica broncopulmonar, 117
(ndice alfabtico)
AspirinaR, 98, 100

astenia, 105, 122
ataque isqumico transitorio, 57
atenolol, 148
aterognesis acelerada, 20
aterosclerosis, 23, 55, 87, 123
artica, 56
coronaria, 3
precoz, 58
generalizada, 42
prematura, 54
subclnica, 14
azatioprina, 21, 22, 53, 89, 107,
118, 126, 137
azitromicina, 69
B
betametasona, 23
bloqueo
auriculoventricular, 44
cardiaco
completo, 28
congnito, 25, 30, 31
incompleto, 28
Borrelia burgdorferi, 38, 79, 80
borreliosis, 81
bosentn, 15, 47
bradicardia, 45
bursitis, 80
C
calcificacin, 53
calcinosis, 34, 41
subcutnea, 41
cncer, 77, 89
de esfago, 46
de mama, 46
de pulmn, 46, 72, 73
ndice alfabtico
vesical, 107
carbamazepina, 111
carbidopa, 38
cardiomegalia, 13, 16, 63, 68, 86,
91
cardiomiopata, 26, 104
cardiopata
ciantica, 73, 76
congnita
ciangena, 7
ciantica, 72
coronaria sintomtica, 126
carditis, 8, 67, 96
de Lyme, 81
con bloqueo auriculoventricular secundario, 82
catarata, 134
cefalea, 79, 80, 97
cefatoxina, 82
ceftriaxona, 81, 82
Chlamydia, 135
choque hiperdinmico, 6
cianosis, 3
cicatriz
atrfica, 152
digital deprimida, 34
ciclofosfamida, 13, 14, 15, 22, 47,
89, 91, 106, 107, 137
ciclosporina, 47, 137
A, 118
cifosis torcica estrecha, 148
cirrosis
biliar primaria, 46
heptica, 72
cistitis, 107
claritromicina, 69
clorambucil, 89
cloranfenicol, 82
cocana, 38
colchicina, 47
colitis espstica, 4
165
colon espstico, 7
condrlisis, 2
condromalacia rotuliana, 2
conectivopata, 2, 143
congestin pulmonar, 6
conjuntivitis, 104, 132, 137
consolidacin sea, 156
convulsin, 135
cor pulmonale, 22
corea, 67, 69
coroiditis, 132
costocondritis, 2
cranialgia, 5
crisis
convulsiva, 57, 67
renal, 35, 39, 41, 47
D
Dpenicilamina, 47
dao cardiaco, 27
debilidad muscular, 3
dedos en palillo de tambor, 74
deficiencia de vitamina C, 2
depresin, 2, 157
endgena, 6
mixta, 6
dermatosparaxis, 153
derrame, 10
cardiaco, 69
pericrdico, 4, 6, 10, 12, 21, 62,
68, 96
pleural, 113
pleuropericrdico, 31
descamacin, 29
desmielinizacin, 133, 136
desprendimiento de retina, 148
dexametasona, 23, 30, 31
diabetes, 3, 55
mellitus, 14, 89
diaforesis, 3
166
diarrea, 95, 107, 132, 135

ditesis hemorrgica, 151, 156
digoxina, 30
dilatacin aneurismtica, 133
diltiazem, 15
dipiridamol, 97, 98, 100
diplopa, 134
disfuncin
audiovestibular, 131
diastlica del ventrculo
izquierdo, 63
heptica, 95
miocrdica, 100
vestibular, 131, 133
dislipidemia, 14, 55, 89
dismotilidad esofgica, 34
disnea, 3, 13, 20, 67, 88, 104, 125,
134
cardiaca, 67
crnica, 125
de esfuerzo, 45
progresiva, 46
paroxstica nocturna, 5, 45
progresiva, 45
suspirosa, 5
dispepsia cida, 4
displasia
congnita de cadera, 2
fibromuscular, 87, 123
distrofia simptica refleja, 2
divertculo intestinal, 158
dobutamina, 3, 97
dolicostenomelia, 148
dolor, 2, 3, 5, 7, 134
abdominal, 68, 88, 90, 95, 113,
135
al tragar, 67
crnico, 152, 157
de la articulacin, 68
lumbar idioptico, 2
precordial, 12, 20, 104, 145
(ndice alfabtico)
sinfisario, 157
testicular, 87
torcico, 15, 134
atpico, 145
doxiciclina, 82
E
ectasia
colnica, 157
coronaria, 98
dural, 148
ectopia de cristalino, 156
edema, 67, 72, 74
de los dedos, 34
de papila, 134
perifrico, 45
pretibial, 7
pulmonar agudo, 91
embolismo
arterial, 53
pulmonar, 3, 5, 10
agudo, 54
embolizacin, 23
mbolo
cutneo, 89
de colesterol, 89
encefalitis, 80, 135
endocarditis, 11, 25, 148
bacteriana, 161
de LibmanSacks, 22
infecciosa, 53, 76, 89
verrucosa, 22
endocrinopata, 73
enfermedad
arterial
coronaria grave, 55
perifrica, 136
articular degenerativa, 2
autoinmunitaria, 29, 34, 35, 54
cerebrovascular, 126
ndice alfabtico
coronaria, 13, 41, 126

crnica, 125
inflamatoria, 131
crnicodegenerativa, 1
cutnea, 43
de arterias viscerales, 126
de Graves, 72
de Kawasaki, 93, 94, 95, 97, 99,
100
atpica, 96
de Lyme, 79, 80, 89, 136
diseminada
tarda, 82
temprana, 82
de Mnire, 132, 134
de Paget sea, 2
de Raynaud, 2
de Takayasu, 122
de tejido conectivo, 40
de VogtKoyanagiHarada, 136
del suero, 99
del tejido conectivo, 86
dermatolgica, 153
diarreica, 153
esofgica, 39
febril aguda, 93
hereditaria del tejido conectivo,
151
indiferenciada de tejido conjuntivo, 34
infectocontagiosa, 1
infiltrativa eosinoflica, 112
inflamatoria
crnica, 19, 61
intestinal, 2, 61, 72
isqumica cardiaca, 63
materna autoinmunitaria, 25
metablica, 2
mixta del tejido conectivo, 4, 34
muscular inflamatoria, 34
neurolgica, 153
167
pancretica, 2
por inmunizacin experimental,
132
por reflujo esofgico, 46
pulmonar, 15
intersticial, 15, 47
progresiva, 147
restrictiva, 41
renal, 89
respiratoria, 153
reumtica, 66
reumatolgica, 1
sin pulsos, 121
sistmica, 8
tromboemblica, 125
valvular, 15
eosinofilia, 111, 115, 116
epiescleritis, 104, 132, 134, 137
epoprostenol, 15, 47
equimosis, 152, 156
eritema, 95
anular, 29
elptico, 29
migratorio crnico, 80
eritromelalgia, 2
eritromicina, 69
escleritis, 104, 132, 134, 137
esclerodactilia, 34
esclerodermatomiositis, 34
esclerodermia, 1, 4, 33, 35, 38
cutnea difusa, 40
edematosa, 40
inducida por factores ambientales, 34
localizada, 38
esclerosis sistmica, 5, 33, 35, 37,
38
cutnea
difusa, 34
limitada, 34
limitada, 39
168
sin esclerodermia, 34, 45

esclerouvetis granulomatosa, 104
escoliosis, 142, 148, 155
progresiva, 152
torcica, 155
esofagitis, 46
esfago de Barrett, 46
espasmo
coronario, 23
esofgico, 4
esplenomegalia, 7
espondilitis, 2
anquilosante, 2, 36, 61, 65
espondiloartritis, 4
estenosis, 15, 136
artica, 7, 53
mitral, 53
pulmonar, 7
estreptocinasa, 100
estreptococo Bhemoltico del
grupo A, 68
estrs, 3, 57
estra atrfica, 148
evento
isqumico transitorio, 135
tromboemblico, 58
vascular cerebral, 1, 90, 124
exantema, 80
cutneo, 80
infeccioso de la infancia, 97
polimorfo, 95
exoftalma, 134
exoftalmos, 132
extrasstole, 21
ventricular, 13
F
falla
(ndice alfabtico)
cardiaca, 7, 41, 42, 51, 56

aguda, 57
con insuficiencia artica
severa, 134
congestiva, 43, 95
derecha, 43
heptica, 29
ventricular, 56
diastlica, 56
faringitis, 132
faringoamigdalitis estreptoccica,
66
fascitis difusa, 1
fatiga, 3, 20
fenmeno de Raynaud, 2, 34, 40,
47, 95
miocrdico, 44
fibrilacin
auricular, 8, 13, 22
ventricular, 8
fibrilinopata, 146
fibroelastosis
endocardiaca ventricular, 27
endocrdica, 27, 28
fibrosis, 15, 26, 31, 41, 44, 62, 116,
133
del miocardio, 43
drmica, 39
difusa, 21
endomiocrdica, 113
intersticial, 46
pulmonar, 39
localizada, 21
miocrdica, 42
pulmonar, 4, 15, 16, 63
fiebre, 20, 41, 67, 68, 79, 88, 89,
90, 95, 96, 105, 122, 132, 134,
136
de las Montaas Rocallosas, 97
reumtica, 2, 7, 53, 65, 66, 67, 69
fstula arteriovenosa, 159, 160
ndice alfabtico
fotofobia, 134
fractura, 156
G
gangrena perifrica, 95
gastroenteritis, 112
glaucoma, 134
glomeruloesclerosis
focal, 114
segmentaria, 114
glomerulonefritis, 89, 104, 107
crescntica necrosante, 113
mesangial focal proliferativa, 114
granuloma, 11, 103
cerebral, 104
extravascular, 116
necrosante del pulmn, 106
granulomatosis de Wegener, 103,
104, 105, 107, 113, 117, 136
H
haloperidol, 69
hamartoma, 156
hematoma, 155
intradrmico, 154
recurrente, 159
subdrmico, 154
hematuria microscpica, 134
hemlisis microangioptica, 46
hemopericardio, 145
hemoptisis, 15, 88, 104
hemorragia, 88, 155
alveolar, 115, 118
digestiva, 158
pulmonar, 107, 113, 125
retinal, 132
subcutnea, 151
169
heparina, 54, 57
de bajo peso molecular, 98, 100
no fraccionada, 100
hepatitis, 2
autoinmunitaria, 46
B, 86, 88, 89
hepatomegalia, 7
congestiva, 45
hepatopata crnica, 72
hernia, 158
incisional, 148
inguinal, 148
hidrartrosis intermitente, 2
hidropesa endolinftica, 133
hiperactividad, 148
hiperbilirrubinemia, 29
hiperelasticidad de la piel, 153
hipereosinofilia, 111, 114, 115
hiperextensibilidad cutnea, 152
hipergammaglobulinemia, 105
hiperlaxitud
articular, 152, 154
de las articulaciones, 151
hiperlipidemia, 3
hipermovilidad articular, 153, 154,
156
hiperostosis esqueltica difusa, 2
hiperplasia vascular, 72, 74
hiperreninemia, 46
hipertelorismo, 146
hipertensin, 5, 55, 87, 88
arterial, 14, 55, 107, 124, 126
pulmonar, 15, 22, 42, 43, 45,
47, 54
sistmica, 3, 89, 122, 125
pulmonar, 38, 39, 41, 46, 122
hipertrofia
cardiaca, 42
ventricular descompensada, 4
hipoalbuminemia, 95
170
hipocratismo digital, 71, 72, 73, 75,

76
hiponatremia, 95
hiporexia, 88
hipotiroidismo, 46
hipotona neonatal, 152
hipoxia, 74
homocistinuria, 147
hydrops, 28, 29, 30
de vescula biliar, 95
I
ibuprofeno, 99
iloprost, 15
imatinib, 47
infarto, 13, 87, 88
agudo del miocardio, 22, 99
cerebral, 57, 126
del miocardio, 1, 3, 10, 23, 51,
55, 56, 57, 63, 86, 90, 94, 122,
134
infeccin, 4, 52, 87, 89, 132
de Borrelia burgdorferi, 82
dental, 132
diseminada temprana, 80
estreptoccica, 66
farngea, 65
por estreptococo Bhemoltico, 65
parasitaria, 117
por adenovirus, 97
por Borrelia, 81
por Chlamydia, 136
por echovirus, 97
por estreptococo Bhemoltico,
97
por hepatitis B, 88
por sarampin, 97
por virus
(ndice alfabtico)
de EpsteinBarr, 97
de la hepatitis C, 88
viral, 26
respiratoria fatal, 94
vital, 98
infiltracin eosinoflica tisular, 115
infiltrado
inflamatorio difuso, 13
pulmonar, 117
migratorio, 115
inflamacin, 2, 5, 9, 27, 33, 37, 52,
53, 65, 103, 137
endocrdica, 116
granulomatosa, 105, 106, 111
miocrdica, 116
renal, 68
sistmica, 99
vascular, 125
infliximab, 126
influenza, 98
insuficiencia
artica, 61, 62, 122, 124, 144,
148
cardiaca, 1, 13, 14, 22, 56, 88,
90, 124
congestiva, 21, 30, 62, 113
cardiorrenal, 125
gastrointestinal, 90
mitral, 143, 148
artica, 145
renal, 46, 88, 90
crnica irreversible, 106
progresiva, 105
valvular artica, 126
venosa de piernas, 4
interfern
A, 89, 118
alfa, 47
gamma, 47
intoxicacin, 22, 153
ndice alfabtico
iridociclitis, 137
iritis, 132
isquemia, 8, 9, 44, 52, 125
cerebral transitoria, 53
digital crnica, 41
intestinal, 113
miocrdica, 3, 9, 43, 96
171
generalizado, 36, 65
sistmico, 19, 25, 29, 34, 51,
136
neonatal, 25, 26, 27, 28
cutneo, 29
luxacin
congnita
bilateral de caderas, 152
de cadera, 155
del cristalino, 147, 148
no progresiva del cristalino, 146
ketotifeno, 47
L
laxitud articular, 151, 155
leflunomida, 107
leptospirosis, 97
lesin
coronaria, 11
cutnea, 80, 89, 104
de arteria coronaria, 100
de la vlvula cardiaca, 69
de vlvula mitral, 62
microscpica, 13
pulmonar, 63
valvular, 22, 52
vascular, 42
yuxtaarticular, 2
leucocitosis, 105
con neutrofilia, 95
linfadenitis cervical bacteriana, 97
linfadenopata, 136
cervical, 95
lipodistrofia cutnea, 152
livedo reticularis, 87, 88
lupus, 23, 56
eritematoso, 1, 4
cutneo subagudo del adulto,
29
meatitis, 95
melena, 135
meningitis, 80, 135
asptica, 95
metilprednisolona, 21, 118
metotrexato, 14, 21, 47, 89, 107,
118, 126
mialgia, 79, 87, 88, 105, 135
micofenolato, 47, 118
mofetil, 107, 126
microaneurisma, 125
microangiopata trombtica miocrdica, 56
microvasculitis
epicrdica, 116
miocrdica, 116
microvasculopata no inflamatoria,
55
mielodisplasia, 107
mielopata, 135
migraa, 53
miocardiopata
crnica, 81
difusa, 56
miocarditis, 11, 13, 21, 25, 27, 30,
43, 68, 93, 95
de Lyme, 81
172
eosinoflica, 113
miopericarditis, 80, 81
con insuficiencia cardiaca, 96
miopa, 146, 148
miositis, 41
inflamatoria, 47
perifrica, 43
sobrepuesta, 39
mixoma, 56
de la aurcula izquierda, 89
mofetil micofenolato, 21, 47
mononeuritis mltiple, 80, 104, 135
mononeuropata, 87, 115
morfea, 38
muerte, 22
fetal, 28
intrauterina, 28
prematura, 16
sbita, 45, 122, 160
N
nusea, 134
necrosis, 103, 106, 116
avascular, 2
cstica de la media, 142
fibrinoide, 42, 133
miocrdica, 81
nefritis tubulointersticial eosinoflica, 113
nefropata, 104
neoplasia, 74
mieloide, 117
primaria, 2
secundaria, 2
nerviosismo, 6
neumona, 112
neumopata intersticial, 54
neumotrax espontneo, 148, 160
neuritis
(ndice alfabtico)
craneana, 80
de los pares craneales, 104
ptica, 134
isqumica, 114
neuropata, 157
del trigmino, 46
perifrica, 88, 89, 116
sensorialmotora, 136
por compresin, 46
neutropenia, 29
ndulo
cutneo, 104, 114
pulmonar, 113
reumatoide, 12
O
obesidad, 4, 5, 55
ojo rojo, 133
omalizumab, 112, 118
organomegalia, 73
ortopnea, 5, 45
osalgia, 76
ostetis localizada, 2
osteoartritis, 2
osteoartropata hipertrfica, 2, 71
osteoartrosis, 2
osteocondritis paraesternal, 3, 6
ostelisis, 2, 157
osteomalacia, 2
osteopenia, 41
osteoporosis, 2, 156
otitis media serosa, 104
P
paciente
cardipata, 5, 6
con artritis
asociada a colitis ulcerativa, 4
ndice alfabtico
reumatoide, 13, 14
con cardiopata ciantica, 72
con diabetes tipo 2, 14
con embolismo pulmonar, 56
con enfermedad
obstructiva crnica, 56
reumtica inflamatoria, 4
con esclerodermia, 37, 39, 41
con faringitis estreptoccica, 66
con gastritis, 4
con isquemia miocrdica, 4
con lesin valvular, 54
con lupus, 21
eritematoso sistmico, 23
con marcapasos permanente, 125
con miocarditis, 21
con mononeuritis mltiple, 118
con pericarditis
recurrente, 21
reumatoide, 12
con poliarteritis nodosa, 88
con prolapso valvular mitral y
regurgitacin, 161
con sndrome
de Cogan, 133, 137
de EhlersDanlos, 153
de Marfan, 141, 142, 146, 148
con sordera neurosensorial, 131
con trombosis coronaria, 55
con vasculitis, 89
mitral, 143
obeso, 56
peditrico, 7
reumtico, 6
reumatolgico, 8
paclitaxel, 38
paladar
alto, 142
hendido, 146
palpitacin, 145
pamidronato, 76
173
panarteritis, 122
pancarditis, 80
papiledema, 132
ppula, 104, 114
parlisis
de Bell, 80, 82
de los nervios craneales, 114
motora ocular, 134
pectus excavatum, 142, 146, 148
penicilina, 65, 69
G, 82
benzatnica, 69
V potsica, 69
pentazocina, 38
prdida
de la audicin, 134, 137
de peso, 41, 89, 105, 134, 136
perforacin
de colon, 157
intestinal, 113
periarteritis, 85
pericarditis, 11, 20, 63, 81, 95, 104,
113, 134
constrictiva, 12
fibrinosa, 44
fibrosa, 44
infecciosa, 21
lpica, 21
reumatoide, 11
periostitis, 75
periostosis, 75
pie
equino varo, 160
plano, 142, 155
pioderma gangrenoso, 135
piuria estril, 95
poliangetis microscpica, 85, 86,
88, 117
poliarteritis, 85
nodosa, 5, 85, 86, 87, 133, 136
poliartralgias, 135
174
poliartritis, 99
polimiositis, 1, 43
polineuropata, 73, 87
asimtrica, 114
sensitivomotora progresiva, 73
simtrica, 114
poliposis nasal, 113
prednisolona, 137
prednisona, 15, 21, 118
prolapso de la vlvula
mitral, 142, 145, 148, 158
tricuspdea, 148, 158
propranolol, 148
proptosis, 104
proteinuria, 134
prurito farngeo, 66
ptosis, 134
prpura, 115
palpable, 88, 104
(ndice alfabtico)
artica, 45, 96
mitral, 45, 52, 96
tricuspdea, 30
valvular, 95
resistencia a la insulina, 3
reticulohistiocitosis multicntrica, 2
retinitis, 134
retinopata, 121, 124
reumatismo palindrmico, 2
rinitis, 114, 132
alrgica, 112, 113
rinorrea
purulenta, 104
sanguinolenta, 104
rituximab, 14, 107, 118
rotura
artica, 160
arterial, 152
del colon sigmoides, 158
del recto, 158
ruptura artica, 143
Q
queratitis intersticial, 131, 133, 136,
137
no sifiltica, 131, 132
quinina, 111
R
radiculoneuritis
motora, 80
sensorial, 80
rapamicina, 47
rash, 99
urticariano migratorio, 114
urticariforme, 135
rectorragia, 158
reestenosis, 55
regurgitacin
S
sangrado gastrointestinal, 134
sarampin, 99
sarcoidosis, 2, 136
serositis, 47
seudotumor moluscoide, 151, 156
sfilis neonatal, 136
sildenafil, 15, 47
simpaticotona transitoria, 6
sncope, 22, 45
sndrome
ansioso depresivo exgeno, 6
antifosfolpidos, 22
cardiaco, 62
cerebeloso, 135
compartimental, 156
coronario agudo, 55
cromosmico, 7
ndice alfabtico
de anticuerpos antifosfolpidos,
58, 136
de Beals, 142
de choque txico, 97
de ChurgStrauss, 86, 111
de Cogan, 131, 132, 133, 134,
136, 137
atpico, 132, 134
tpico, 132
de CREST, 34
de crisis renal de la esclerodermia, 46
de EhlersDanlos, 147, 151, 155
vascular, 159
de hipereosinofilia idioptica,
117
de hiperlaxitud
articular, 159
marfanoide, 147
de Kawasaki, 93
de Lerich, 7
de LoeysDietz, 146
de Marfan, 141, 142, 147, 156
de Martorell, 121
de piel escaldada por estafilococo, 97
de POEMS, 73
de Reiter, 2
de Sjgren, 1, 25, 29, 136
de sobreposicin, 1, 34
de StevensJohnson, 99
de WolffParkinsonWhite, 63
del cayado artico, 121
del tnel de carpo, 46
doloroso, 2
febril, 153
hepatopulmonar, 72
inflamatorio, 4
linfonodular mucocutneo, 93
menngeo, 136
por compresin, 2
175
seco, 46
vestibular con prdida auditiva,
136
sinequia, 137
sinovitis vellonodular, 2
sinusitis, 106, 112, 113, 114, 117
sobrepeso, 5
soplo, 67, 122, 136
de insuficiencia artica, 145
sordera
neurosensorial, 131, 133
sbita idioptica, 131
T
tabaquismo, 3, 55
tamponade cardiaco, 21
taquiarritmia, 113
taquicardia, 10, 20, 45
auricular multifocal, 8
sinusal, 10
supraventricular, 21
ventricular, 8, 21
telangiectasia, 34, 41
terbutalina, 30
tinnitus, 134
tos, 12, 104
no productiva, 46
seca, 3
trasplante
cardiaco, 100
combinado, 145
de clulas madre, 47
de corazn, 113
pulmonar, 15
renal, 106
trastorno por dficit de atencin,
148
trauma musculosqueltico, 2
traumatismo, 87
treprostinin, 47
176
trombo, 56
intraventricular, 113
tromboartropata obstructiva, 121
trombocitopenia, 29, 57
trombocitosis, 88, 95, 105
tromboembolia pulmonar, 125
tromboembolismo
crnico, 54
perifrico, 57
trombofilia, 51, 58
trombosis, 23, 54, 57
arterial, 22, 55
capilar intravalvular, 53
coronaria, 99
crnica, 54
superficial, 53
vascular, 51
venosa, 22
tumor
en el tejido celular subcutneo,
156
en la piel, 156
intracardiaco, 56
pulmonar, 76
U
lcera, 104
digital, 39
en extremidades inferiores, 135
oral
dolorosa, 105
indolora, 105
ulceracin
cutnea, 158
de los dedos, 34
infectada, 47
uretritis, 95
urocinasa, 100
uvetis anterior, 95
(ndice alfabtico)
aguda, 61
vula bfida, 146
V
valvulitis, 93
valvulopata, 10, 113
asintomtica, 51
mitral, 53
varice, 7, 160
varicela, 98, 99
vasculitis, 11, 15, 54, 104, 106, 112,
116, 118
cerebral, 136
coronaria, 94, 104, 113
granulomatosa, 103, 106
necrosante, 1, 103, 106, 117, 131
epineural, 114
sistmica necrosante, 111
vasculopata
crnica inflamatoria idioptica,
121
oclusiva/obliterativa no inflamatoria, 40
orgnica, 42
vasoespasmo coronario, 44
vrtigo, 134
vescula, 104
virus de la hepatitis B, 87, 88
visin borrosa, 134
vmito, 95, 134
W
warfarina, 98, 100
X
xeroftalma, 134
xifoescoliosis, 152, 153
438
Controversias en geriatra
(Captulo 32)
438
Controversias en geriatra
(Captulo 32)

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