Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN SKULL

DEFECT DI RUANG RAWAT INAP GARDENA


RUMAH SAKIT DR. SOEBANDI JEMBER

Oleh:
Putri Mareta Hertika, S.Kep.
NIM 122311101014

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2017

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dpad Pasien dengan Skull Defect di Ruang Rawat Inap
Gardena RSD dr. Soebandi Jember telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : ................, ..... Januari 2017
Tempat: Ruang Gardena

Jember, Januari 2017


Mahasiswa

Putri Mareta Hertika, S.Kep.


NIM 122311101014

Pembimbing Klinik

Pembimbing Akademik

Ruang Gardena

Stase Keperawatan Bedah

RSD dr. Soebandi Jember

PSIK Universitas Jember

(..)

(..)

NIP

NIP

A. Konsep Anatomi dan Fisiologi

Gambar 1. Anatomi kepala

Gambar 2. Fungsi otak

1) Tengkorak
Tulang tengkorak menurut Pearce (2008) merupakan struktur tulang yang
menutupi dan melindungi otak, terdiri dari tulang kranium dan tulang muka. Tulang
kranium terdiri dari 3 lapisan: lapisan luar, etmoid dan lapisan dalam. Lapisan luar
dan dalam merupakan struktur yang kuat sedangkan etmoid merupakan struktur yang
menyerupai busa. Lapisan dalam membentuk rongga/fosa; fosa anterior di dalamnya
terdapat lobus frontalis, fosa tengah berisi lobus temporalis, parientalis, oksipitalis,
fosa posterior berisi otak tengah dan sereblum.

Gambar 2. Lapisan cranium


1. Meningen
Pearce (2008) mengatakan bahwa otak dan sumsum tulang belakang diselimuti
meningia yang melindungi struktur saraf yang halus itu, membawa pembuluh
darah dan dengan sekresi sejenis cairan, yaitu: cairan serebrospinal yang
memperkecil benturan atau goncangan. Selaput meningen menutupi terdiri dari 3
lapisan yaitu:

a) Dura mater
Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal
dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang keras, terdiri atas
jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium.
Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat
suatu ruang potensial ruang subdural yang terletak antara dura mater dan
arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak,
pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus
sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami
robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior
mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi
dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Hematoma
subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya
dikeluarkan melalui pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran
perdarahan ini adalah: 1) sakit kepala yang menetap 2) rasa mengantuk
yang hilang-timbul 3) linglung 4) perubahan ingatan 5) kelumpuhan ringan
pada sisi tubuh yang berlawanan. Arteri-arteri meningea terletak antara dura
mater dan permukaan dalam dari kranium ruang epidural. Adanya fraktur dari
tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan
menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera
adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa media fosa temporalis.
b) Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput
arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan duramater sebelah luar
yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial,
disebut spatium subdural dan dari piamater oleh spatium subarakhnoid yang
terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan subarakhnoid umumnya
disebabkan akibat cedera kepala.

c) Pia mater
Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adalah
membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan
masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf
otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam
substansi otak juga diliputi oleh pia mater.
2. Otak
Menurut Price (2005), otak terdiri dari 3 bagian, antara lain yaitu:
a) Cerebrum

Gambar 3. Lobus-lobus otak


Cerebrum atau otak besar terdiri dari dari 2 bagian, hemispherium serebri kanan
dan kiri. Setiap henispher dibagi dalam 4 lobus yang terdiri dari lobus frontal,
oksipital, temporal dan pariental. Yang masing-masing lobus memiliki fungsi
yang berbeda, yaitu:
1) Lobus frontalis
Lobus frontalis pada korteks serebri terutama mengendalikan keahlian
motorik misalnya menulis, memainkan alat musik atau mengikat tali sepatu.
Lobus frontalis juga mengatur ekspresi wajah dan isyarat tangan. daerah
tertentu pada lobus frontalis bertanggung jawab terhadap aktivitas motorik
tertentu pada sisi tubuh yang berlawanan. Efek perilaku dari kerusakan
lobus frontalis bervariasi, tergantung kepada ukuran dan lokasi kerusakan

fisik yang terjadi. Kerusakan yang kecil, jika hanya mengenai satu sisi otak,
biasanya tidak menyebabkan perubahan perilaku yang nyata, meskipun
kadang menyebabkan kejang. Kerusakan luas yang mengarah ke bagian
belakang lobus frontalis bisa menyebabkan apati, ceroboh, lalai dan kadang
inkontinensia. Kerusakan luas yang mengarah ke bagian depan atau
samping lobus

frontalis menyebabkan perhatian penderita mudah

teralihkan, kegembiraan yang berlebihan, suka menentang, kasar dan kejam.


2) Lobus parietalis
Lobus parietalis pada korteks serebri menggabungkan kesan dari bentuk,
tekstur dan berat badan ke dalam persepsi umum. Sejumlah kecil
kemampuan matematikan dan bahasa berasal dari daerah ini. Lobus
parietalis juga membantu mengarahkan posisi pada ruang di sekitarnya dan
merasakan posisi dari bagian tubuhnya. Kerusakan kecil di bagian depan
lobus parietalis menyebabkan mati rasa pada sisi tubuh yang berlawanan.
Kerusakan yang agak luas bisa menyebabkan hilangnya kemampuan untuk
melakukan serangkaian pekerjaan keadaan ini disebut ataksia dan untuk
menentukan arah kiri-kanan. Kerusakan yang luas bisa mempengaruhi
kemampuan penderita dalam mengenali bagian tubuhnya atau ruang di
sekitarnya atau bahkan bisa mempengaruhi ingatan akan bentuk yang
sebelumnya dikenal dengan baik misalnya, bentuk kubus atau jam dinding.
Penderita bisa menjadi linglung atau mengigau dan tidak mampu
berpakaian maupun melakukan pekerjaan sehari-hari lainnya.
3) Lobus temporalis
Lobus temporalis mengolah kejadian yang baru saja terjadi menjadi dan
mengingatnya sebagai memori jangka panjang. Lobus temporalis juga
memahami suara dan gambaran, menyimpan memori dan mengingatnya
kembali serta menghasilkan jalur emosional. Kerusakan pada lobus
temporalis sebelah kanan menyebabkan terganggunya ingatan akan suara
dan bentuk. Kerusakan pada lobus temporalis sebelah kiri menyebabkan

gangguan pemahaman bahasa yang berasal dari luar maupun dari dalam dan
menghambat penderita dalam mengekspresikan bahasanya. Penderita
dengan lobus temporalis sebelah kanan yang non-dominan, akan mengalami
perubahan kepribadian seperti tidak suka bercanda, tingkat kefanatikan
agama yang tidak biasa, obsesif dan kehilangan gairah seksual.
4) Lobus oksipital
Fungsinya untuk visual center. Kerusakan pada lobus ini otomatis akan
kehilangan fungsi dari lobus itu sendiri yaitu penglihatan.
b) Cerebellum
Terdapat dibagian belakang sophag menepati fosa serebri posterior dibawah
lapisan durameter. Cerebellum mempunyai aksi yaitu merangsang dan
menghambat serta mempunyai tanggunag jawab yang luas terhadap koordinasi
dan gerakan halus. Ditambah mengontrol gerakan yang benar, keseimbangan
posisi dan mengintegrasikan input sensori.
c) Brainstem
Batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan sophag oblongata. Otak tengah
midbrain/ensefalon menghubungkan pons dan sereblum dengan hemisfer
sereblum. Bagian ini berisi jalur sensorik dan motorik, sebagai pusat reflek
pendengaran dan penglihatan. Pons terletak di depan serebelum antara otak
tengah dan sophag, serta merupakan jembatan antara 2 bagian sereblum dan
juga antara medulla dengan serebrum. Pons berisi jarak sensorik dan motorik.
Medula oblongata membentuk bagian inferior dari batang otak, terdapat pusatpusat otonom yang mengatur fungsi-fungsi vital seperti pernafasan, frekuensi
jantung, pusat muntah, tonus vasomotor, reflek batuk dan bersin.
3. Syaraf-Syaraf Otak
Smeltzer (2001) mengatakan bahwa nervus kranialis dapat terganggu bila trauma
kepala meluas sampai batang otak karena edema otak atau pendarahan otak.
Kerusakan nervus yaitu:

a) Nervus Olfaktorius (Nervus Kranialis I)


Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa rangsangan
aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
b) Nervus Optikus (Nervus Kranialis II)
Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak.
c) Nervus Okulomotorius (Nervus Kranialis III)
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola mata)
menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot siliaris
dan otot iris.
d) Nervus Trokhlearis (Nervus Kranialis IV)
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf pemutar mata yang
pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
e) Nervus Trigeminus (Nervus Kranialis V)
Sifatnya majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyaitiga buah cabang.
Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf otak besar,
sarafnya yaitu:
1) Nervus oftalmikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian depan
kelopak mata atas, selaput sopha kelopak mata dan bola mata.
2) Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir atas,
palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris.
3) Nervus mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi otototot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya mensarafi gigi bawah, kulit
daerah temporal dan dagu.
f) Nervus Abducens (Nervus Kranialis VI)
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf
penggoyang sisi mata.
g) Nervus Fasialis (Nervus Kranialis VII)
Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya mensarafi
otot-otot lidah dan selaput sopha ronga mulut. Di dalam saraf ini terdapat

serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala


fungsinya sebagai soph wajah untuk menghantarkan rasa pengecap.
h) Nervus Akustikus (Nervus Kranialis VIII)
Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari
pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf pendengar.
i) Nervus Glosofaringeus (Nervus Kranialis IX)
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil dan lidah,
saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
j) Nervus Vagus (Nervus Kranialis X)
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf motorik,
sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, sophagus, gaster
intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen. Fungsinya
sebagai saraf perasa.
k) Nervus Aksesorius (Nervus Kranialis XI)
Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus trapezium,
fungsinya sebagai saraf tambahan.
l) Nervus Hipoglosus (Nervus Kranialis XII)
Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah. Saraf ini
terdapat di dalam sumsum penyambung.
B. Pengertian
Skull defect menjadi suatu masalah sejak awal periode kehidupan manusia.
Skull defect sudah dapat ditemukan pada jaman neolitikum. Skull defect adalah
kelainan pada kepala dimana tidak adanya tulang cranium/tulang tengkorak. Skull
deffect adalah adanya pengikisan pada tulang cranium yang disebabkan oleh adanya
pengikisan yang disebabkan massa ekstrakranial atau intrakranial, atau juga bisa
berasal dari dalam tulang (Burgener & Kormano, 1997). Skull defect dapat terjadi dari
lahir atau kongenital pada bayi yang biasanya disebut dengan anenchephaly dan juga

skull defect yang dilakukan secara sengaja untuk membantu pengeluaran cairan atau
pendarahan atau massa yang ada di kepala atau otak.
C. Penyebab
Penyebab terjadinya skull defect adalah:

1) Fraktur kranium
2) Tumor
3) Penipisan tulang
4) Kelainan kongenital (enchephalocele)
5) Pengikisan massa ekstrakranial atau intrakranial
6) Post op trepanasi (Burgener & Kormano, 1997)
7) Trauma parah pada tengkorak dan tulang wajah
8) Reseksi tumor tengkorak
9) Hilangnya tulang akibat osteomyelitis (Ramamurthi, et al, 2007)
D. Patofisiologi
Berdasarkan patofisiologinya cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses
yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera otak primer adalah cedera
yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma dan merupakan suatu fenomena
mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa dilakukan
kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa mengalami proses
penyembuhan yang optimal. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin
karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau
hemoragi karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa
mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh.
Cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau
berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik sebagai akibat,
cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau
tak ada pada area cedera. Cidera kepala terjadi karena beberapa hal

diantanya, bila trauma ekstrakranial akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada
kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena
perdarahan yang terjadi terus- menerus dapat menyebabkan hipoksia, hiperemi
peningkatan volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasiarterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi namun bila trauma
mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga.
Cidera kepala intrakranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan
jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial terutama motorik
yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas.
Mekanisme yang paling umum dari trauma tumpul dada yaitu kecelakaan mobil
atau jatuh dari sepeda motor sedangkan untuk trauma tembus dada yaitu luka tusuk
dan luka tembak. Cedera pada dada sering mengancam jiwa dan mengakibatkan satu
atau lebih mekanisme patologi seperti hipoksemia akibat gangguan jalan nafas,
cedera pada parenkim paru, sangkar iga, otot-otot pernapasan, kolaps paru, dan
pneumothoraks. Hipovolemia juga sering timbul akibat kehilangan cairan masif dari
pembuluh besar, ruptur jantung, atau hemothoraks. Gagal jantung akibat tamponade
jantung yaitu kompresi pada jantung sebagai akibat terdapatnya cairan di dalam sakus
perikardial. Mekanisme ini seringkali mengakibatkan kerusakan ventilasi dan perfusi
yang mengarah pada gagal napas akut, syok hipovolemia, dan kematian (Smeltzer,
2001).
E. Tanda dan Gejala
Gejala yang nampak pada pasien skull defect dapat berupa:
1) Bentuk kepala asimetris
2) Pada bagian yang tidak tertutup tulang teraba lunak
3) Pada bagian yang tidak tertutup tulang dapat dilihat adanya denyutan
atau fontanela

Sedangkan manifestasi klinis dari cedera kepala tergantung dari berat


ringannya cedera kepala yaitu berupa:
1) Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive yang dapat
dilihat dengan penggunaan GCS (Glasgow Coma Scale). Pada cedera kepala berat
nilai GCS nya 3-8
2) Peningkatan TIK yang mempunyai trias klasik seperti: nyeri kepala karena
regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan
dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.
3) Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung
(bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia disritmia).
4) Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi,
stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi), gurgling.
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan adanya skull defect yaitu dengan melakukan operasi
kraniotomi yang kemudian dilakukan cranioplasty. Cranioplasty adalah memperbaiki
kerusakan tulang kepala dengan menggunakan bahan plastik atau metal plate.
Cranioplasty adalah perbaikan defek kranial dengan menggunakan plat logam atau
plastik. Setelah dilakukan operasi cranioplasty perawatan selanjutnya adalah dengan
pemberian antibiotik selama 3 hingga 5 hari, dan memonitor drain untuk membantu
pengeluaran darah dan mencegah hematoma hingga cairan atau darah berkurang 2
hingga 3 cc. Instruksi penting selanjutnya adalah tidak melakukan dan tidak
memberikan tekanan pada area yang telah dioperasi selama 3 sampai 4 minggu.
Proses pembentukan dan penyambungan tulang akan terjadi selama 6 hingga satu
tahun (Ramamurthi, et al, 2007).

G. Pemeriksaan Penunjang
Selain dari gejala-gejala klinik, keluhan pasien maupun dari hasil pemeriksaan
fisik dan psikis, untuk keperluan skull defect perlu dilakukan pemeriksaanpemeriksaan penunjang yaitu:
1) CT-Scan
Fungsi CT Scan ini adalah untuk mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Untuk mengetahui adanya
infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri. Pada pasien
dnegan skull defect diperoleh hasil CT scan sebagai berikut:

Gambar 4. CT scan skull defect


2) Foto polos kepala (X-ray)
Tidak semua penderita dengan cidera kepala diindikasikan untuk pemeriksaan
kepala karena masalah biaya dan kegunaan yang sekarang makin dittinggalkan.
Jadi indikasi pelaksanaan foto polos kepala meliputi jejas lebih dari 5 cm, luka
tembus (tembak/tajam), adanya corpus alineum, deformitas kepala (dari inspeksi
dan palpasi), nyeri kepala yang menetap, gejala fokal neurologis, gangguan
kesadaran. Hasil yag diperoleh pada foto kepala pasien dengan skull defect adalah
sebagai berikut:

Gambar 5. X-ray skull defect


3) MRI (Magnetik Resonance Imaging)
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. 4) EEG
(Elektroensepalogram) digunakan untuk melihat perkembangan gelombang yang
patologis
H. Komplikasi
Komplikasi skull defect dapat meliputi:
1) Edema serebral
2) Perdarahan
3) Syok hipovolemik
4) Hydrocephalus
5) Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
6) Infeksi
7) Kerusakan integritas kulit

J. Data yang Perlu Dikaji


1) Anamnesis
1) Identitas pasien
2) Riwayat penyakit sekarang
Umumnya pasien dengan skull defect yang terjadi sejak lahir
(enchephalocele) tidak memiliki keluhan apapun, kecuali pada skull defect
akibat trauma, tumor atau yang lainnya, biasanya pasien mengeluhkan nyeri
bagian kepala hingga diikuti penurunan kesadaran.
3) Riwayat penyakit dahulu
Merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita pasien dan berhubungan
dengan sistem persarafan. Pasien dengan skull defect biasanya pernah
mengalami craniopasty, tumor otak, atau penyakit infeksi otak.
4) Keluhan utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus skull defect adalah penurunan tingkat
kesadaran (GCS 9-12), pusing, sakit kepala, gangguan motorik, kejang, gangguan
sensorik dan gangguan kesadaran. Format PQRST dapat digunakan untuk
mempermudah pengumpulan data, penjabaran dari PQRST adalah:

P (provokatif/paliatif): Apa yang menjadi hal-hal yang meringankan dan


memperberat nyeri? Apa saja yang telah dilakukan untuk mengobati nyeri?
Q (quality/quantity): Seberapa berat keluhan, bagaimana rasanya? Seberapa
sering terjadinya?
R (egio/radiasi) : Dimanakah lokasi keluhan? Bagaimana penyebarannya?
S (skala/severity): Dengan menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran,
skala nyeri untuk keluhan nyeri.
T (Timing) : Kapan keluhan itu terasa? Seberapa sering keluhan itu terasa?
5) Riwayat penyakit keluarga
Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan bisa
berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain penyakit infeksi yang
pernah di derita ibu pasien ketika hamil, penyakit genetik seperti kanker.

2) Pemeriksaan fisik
Pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara
sistematik yaitu: inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
1) Keadaan umum
Pada pasien skull defect yang disertai dengan cedera kepela biasanya pasien
tidak sadar, apabila pasien sadar pasien akan mengeluhkan nyeri di bagian
kepalanya.
2) Kesadaran
Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS)
a) Respon membuka mata (E)
1. Membuka mata dengan spontan (4)
2. Membuka mata dengan perintah (3)
3. Membuka mat dengan rangsangan nyeri (2)
4. Tidak reaksi reaksi apapun (1)
b) Respon motorik (M)
1. Mengikuti perintah (6)
2. Melokalisir nyeri (5)
3. Menghindar nyeri (4)
4. Fleksi abnormal (3)
5. Ekstensi abnormal (2)
6. Tidak ada reaksi apapun (1)
c) Respon verbal (V)
1. Orientasi baik dan sesuai (5)
2. Disorienasi tempat dan waktu (4)
3. Bicara kacau (3)
4. Mengerang (2)
5. Tidak ada reaksi apapaun (1)
Kesadaran pasien dengan skull defect tergantung dari seberapa berat cedera
kepala yang dialaminya, GCS: 14-15 = CKR (Cidera kepala ringan), GCS: 9-13 =
CKS (Cidera kepala sedang) dan GCS: 3-8 = CKB (Cidera kepala berat)

3) Pemeriksaan head to toe


a) Kepala dan rambut
Kepala pasien tidak simetris, pada bagian kepala yang tidak tertutup oleh tulang
teraba lunak dan dapat dilihat adanya denyutan atau fontanel. Rambut bisa
berdistribusi tidak rata apabila pasien telah mengalami operasi/ cranioplasty.
b) Wajah
Wajah pasien dengan skull defect akibat trauma dapat tidak simetris dan bisa
terdapat lesi pada wajah.
c)

Mata
Apabila skull defect dikarenakan trauma, maka akan terjadi odema pada papil,
rakun eyes, atau bahkan pupil anisokor.

d) Hidung
Pada skull defect dengan trauma bisa dijumpai perdarahan pada hidung,
e) Telinga
Tidak ada gangguan pada telinga pasien dengan skul defect
f) Mulut dan bibir
Mulut kering, bibir sianosis dikarenakan kekurangan cairan tubuh akibat
muntah proyektil.
g) Gigi
Tidak ada kelainan pada gigi pasien dengan skull defect
h) Leher
bisa terdapat jejas pada leher.
i) Integumen
Meliputi warna, kebersihan, turgor, tekstur kulit, dan kelembaban, perubahan
bentuk dan warna pada kulit. Pada pasien skull defect akibat trauma bisa
terdapat odema, atau lesi pada kulit yang terkena.
j) Thorax
Dikaji kesemetrisannya, ada tidaknya suara redup pada perkusi, kesemetrisan
ekspansi dada, ada tidaknya suara ronchi dan whezzing. Pada pasien dengan
skull defect dengan cedera kepala bisa terjadi penyumbatan jalan nafas oleh

sekret sehingga apabila dilakukan auskultasi terdengar suara ronchi.


k) Abdomen
Tidak ada lesi pada abdomen, dan terdapat rasa tidak nyaman pada bagian
perut, biasanya keinginan untuk muntah.
l) Ektremitas atas dan bawah
Ekstremitas bawah simetris, dan tidak ada kelainana pada pasien skull defect

K. Diagnosis Keperawatan
a. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
penurunan suplai darah ke otak
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ketidak efektifan suplai
oksigen
c. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik
d. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat
e. Risiko syok berhubungan dengan perdarahan
f. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan proses pembedahan
g. Gangguan citra tubuh behubungan dengan penyakit

L. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Risiko

NOC
Setelah dilakukan tindakan

NIC:

ketidakefektifan

keperawatan, masalah

Monitor Tekanan Intra Kanial (2590)

perfusi

keperawatan risiko

1. Pantau tanda dan gejala peningkatan

otak
dengan

jaringan
berhubungan
penurunan

suplai darah ke otak

NIC

Rasional

ketidakefektifan perfsi jaringan

TIK yaitu mengkaji GCS

otak tidak menjadi aktual,

tanda-tanda

dengan kriteia hasil:

dan

Perfusi jaringan Cerebral

kepala, perubahan tersebunyi (mis;

stimulasi panas dingin, menahan

(0406):

letargi, gelisah, perubahan mental)

nafas, mengejan, perubahan posisi

1)

Tidak ada
tanda peningkatan TIK

2)

Pasien mampu

catat

pasien,

1. Trias klasik meningkatan TIK

vital, respon

pupil,

adanya muntah,

sakit

2. Hindarkan situasi atau manuever


yang

dapat meningkatkan

TIK

(fleksi / rotasi leher berlebihan,

edema
2. Fleksi / rotasi leher berlebihan,

yang cepat, mengejan, batuk dapat


meningkatkan tekanan intrakranial
3. Panas merupakan reflek dari

bicara dengan jelas,

stimulasi panas

menunjukkan konsentrasi,

nafas, mengejan, perubahan posisi

kebutuhan metabolisme dan O

perhatian dan orientasi

yang cepat)

akan menunjang peningkatan TIK

baik
3)

3. Monitor
Peningkatan

dingin, menahan

yaitu muntah, nyeri kepala, dan papil

lingkungan

yang

dapat

menstimulus peningkatan TIK

hipotalamus. Peningkatan

4. Memberikan suasana yang tenang


dapat mengurangi respon psikologis

tingkat kesadaran (GCS 15,

dan memberikan istirahat untuk

tidak ada gerakan

mempertahankan TIK yang rendah

involunter)

4. Berikan lingkungan yang tenang

4)

TTV dalam
batas normal (TD: 120/80,

5. Kolaborasi pemberian obat sesuai


indikasi seperti steroid dexametason

5. Steroid untuk mengurangi inflamasi


dan mengurangi edema.

RR 16- 20x/mnt, Nadi 80100x/mnt, Suhu 36,5Ketidakefektifan

37,5oC)
Status Pernafasan

pola

Setelah dilakukan tindakan

napas

Manajemen Jalan Nafas (3140)


1.Posisikan pasien untuk memaksimalkan

berhubungan

keperawatan masalah

ketidak

keperawatan ketidak efektifan 2.Auskultasi suara nafas, catat area yang

efektifan

suplai oksigen

ventilasi (semifowler)

1. Posisi semifowler akan mempermudah


pengembangan paru

pola nafas teratasi dengan

ventilasinya menurun atau tidak ada

2. Mengkaji adanya secret pada jalan nafas

kriteria hasil:

dan adanya suara nafas tambahan

3. Memberikan

1) Penggunaan otit bantu


pernafasan dan retraksi

3.Berikan O2 sebagai mana yang telah

bantuan

oksigen

pada

jaringan

dianjurkan

dinding dada (-)


2) Frekuensi pernafasan dan

Monitor Pernfasan (3350)

kedalaman inspirasi normal 1.Monitor kecepatan, irama, kedalaman


3) Sianosis (-)
4) penggunaan otot bantuan
pernafasan

dan kesulitan untuk bernafas


2.Catat pergerakan dada, ketidak

1. Mengkaji keparahan sesak nafas


2. Penggunaan otot bantu pernafasan dan

simestrisan, pengunaan otot bantu

cuping hidung merupakan respon tubuh

pernafasan

terhadap sesak nafas yang hebat

Nyeri

akut

berhubungan
dengan
meningen.

iritasi

setelah

dlakukan

tindakan

Kaji ulang nyeri klien (PQRST)

keperawatan selama...x24 jam,

Usakan menciptakan lingkungan

umum mengenai karakteristik nyeri

yang aman dan tenang.

klien dan indikator dalam melakukn

Lakukan metode penatalaksanaan

intervensi selanjutnya.

nyer terkontrol dengan kriteria


hasil :
a

Pasien melaporkan adanya

nyeri : relaksasi progresif, distraksi,

penurunan nyeri

dan nafas dalam.

eksternal atau kesensitifan terhadap

Lakukan latihan gerak aktif dan

cahaya dan menganjurkan klien untuk

pasif sesuai kondisi dengan lembut

beristirahat.

Wajah pasien tampak rileks

Rentang TTV normal

dan hati-hati.
5

Kolaborasi:
sesuai

Memantau dan memberikan gambaran

3
berikan

analgetik
indikasi.

Menurunkan reaksi terhadap rangsangan

Membantu

menurunkan

stimulasi

sensasi nyeri.
4

Membantu

relaksasi

otot-otot

yang

tegang dan dapat menurunkan nyeri/


rasa tidak nyaman.
5

Mungkin diperlukan untuk menurunkan


rasa

sakit.

merupakan
berdampak

Catatan:
kontraindikasi
pada

status

narkotika
karena
neurologis

sehingga menyulitkan pengkajian.

G. Evaluasi
a. Peningkatan perfusi serebral
5)

Tidak ada tanda peningkatan TIK

6)

Pasien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi,


perhatian dan orientasi baik

7)

Peningkatan tingkat kesadaran (GCS 15, tidak ada gerakan


involunter)

8)

TTV dalam batas normal (TD: 120/80, RR 16-20x/mnt, Nadi 80100x/mnt, Suhu 36,5-37,5oC)

b.

Keefektifan pola napas


1) Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
2) Irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal (16-20x/menit)
3) TTV dalam batas normal (TD: 120/80, RR 16-20x/mnt, Nadi 80100x/mnt, Suhu 36,5-37,5oC)

c.

Nyeri berkurang atu hilang


1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5) TTV dalam batas normal (TD: 120/80, RR 16-20x/mnt, Nadi 80100x/mnt, Suhu 36,5-37,5oC)

H. Discharge Planning
Selama dirawat di rumah sakit, pasien sudah dipersiapkan untuk
perawatan di rumah. Beberapa informasi penyuluhan pendidikan yang harus
sudah dipersiapkan/diberikan pada keluarga pasien ini adalah:
a. Pengertian dari penyakit skull defect
b. Penjelasan tentang penyebab skull defect
c. Manifestasi klinik yang dapat ditanggulangi/diketahui oleh keluarga

d. Pasien dan keluarga dapat pergi ke rumah sakit/puskesmas terdekat apabila ada
gejala yang memberatkan penyakitnya
e. Keluarga harus mendorong/memberikan dukungan pada pasien dalam menaati
program pemulihan kesehatan

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, dkk. 2015. Nursing Intervension Classification. Jakarta: EGC.


Burgener, Francis A & Kormano, Martti. 1997. Bone And Joint Disorder. New
York: Thieme.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Jakarta: EGC.
Heather, Herdman. 2015. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
Moorhead, dkk. 2015. Nursing Outcomes Classification. Jakarta: EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta:
EGC.
Ramamurthi, Ravi, et al. 2007. Textbook of Operative Neurosurgery. New Delhi:
BI Publications.
Smeltzer & Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.