STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Nama
b. Jenis kelamin
c. Umur
d. Status perkawinan
e. Agama
f. Tingkat pendidikan
g. Warga negara
h. Alamat

: Lina Kartika
: Perempuan
: 48 tahun
: Sudah menikah selama 18 tahun
: Islam
: D2
: Indonesia
: Rt 035 Rw 07 Kel. Pangkalan Balai

II. ANAMNESIS
a. Sebab utama
Tidak mampu lagi melakukan aktivitas
b. Keluhan utama
Merasa bodoh
c. Riwayat perjalanan penyakit
tahun 1998 os baru menikah dan suami os mengatakan baru
mengetahui kalau os bertingkah laku aneh. Os sering cemburu kepada
suaminya, jika sedang cemburu os suka mengoceh-ngoceh, berteriakteriak kepda suaminya. Os merasa cemburu jika suaminya berjabat
tangan dengan perempuan lain bahkan ketika ada perempuan yang hanya
berpapasan dengan suaminya.
tahun 1999 suami os mengatakan tingkah laku os semakin
parah, os masih suka mengoceh-ngoceh dan susah tidur. Os dibawa ke
orang pintar namun disarankan untuk dibawa ke Rumah Sakit Jiwa, jadi
setelah itu os dibawa ke poli jiwa RSMH. Os lalu diberi beberapa obat
yang diminum rutin namum masih tidak ada perubahan.
tahun 2000 os mengatakan mendengar adanya bisikan-bisikan
suara laki-laki yang mengatakan sombong nian, setiap mendengar
bisikan tersebut pandangan mata os seperti kosong dan os terdiam
namun setelah itu os mengamuk kepada suami dan menyuruh suaminya
pergi dari rumah. Suami os mengatakan memang mereka sering

berkelahi karena sikap cemburu os kepada suami. Os sering meminta

cerai kepada suami dan tidak lama dari itu os dan suami pisah ranjang.
Terkadang os juga suka menlekkan orang lain jika sedang marah
terutama orang yang pernah membuat os kesal. Os terkadang tinggal
bersama keluarga dan dirawat oleh keluarga os. Os masih rutin kontrol
ke rumah sakit setiap bulan. Os diberi obat Clozapin, Haloperidol,
Risperidon, dan Linaquin. Os masih pergi mengajar dan masih ada minat
untuk mengajar. Os masih sering mengoceh dan menjerit secara tibatiba.

tahun 2010 os kembali cemburu kepada suami dan kembali

ingin meminta cerai karena terlalu sering berkelahi dan beradu mulut,
suami os akhirnya menyetujui untuk bercerai, nanun keluarga os masih
tidak setuju. Setelah itu os tinggal dengan keluarga os. Os jadi suka
berceramah dan kesal jika ada yang terlambat solat.
tahun 2012 os rujuk dengan suami os karena menyadari
keputusannya salah, os juga sudah tidak pernah mendegar bisikanbisikan lagi namun os merasa kepalanya selalu pusing dan merasa
dirinya bodoh hingga tidak mau lagi mengajar, os merasa tidak mampu
lagi menerangkapn pelajaran kepada para murid, menulis ataupun
berhitung. Os juga merasa tidak mampu lagi untuk mengerjakan
pekerjaan rumah seperti mencuci piring, menyapu, memasak jadi os
hanya banyak berbarig ditempat tidur. Disekolah juga os dipindahkan
dibagian perpustakaan dan tidak mengajar dikelas lagi. Os merasa
minatnya berkurang untuk melakukan appapun.
Saat ini os datang ke poli jiwa RSMH untuk meminta surat pensiun
dini karena os sudah merasa dirinya sangat bodoh hingga tidak mau lagi
untuk datang dan bekerja disekolah. Os juga mengeluhkan merasa mual
dan muntah sudah selama 2 bulan.
d. Riwayat penyakit dahulu
-

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat kecing manis (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat kejang (-)
Riwayat demam tinggi yang lama (-)
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat alergi obat (-)

Riwayat NAPZA (-)

e. Riwayat premorbid
- Lahir
: lahir spontan, langsung menangis
- Bayi
: tumbuh kembang baik
- Anak-anak
: sosialisasi baik
- Remaja
: sosialisasi baik
- Dewasa
: sosialisasi baik
f. Riwayat pendidikan
Pasien tamatan D2 Universitas Terbuka
g. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai guru SD sudah 26 tahun
h. Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah selama 18 tahun, namun sempat bercerai
tahun 2010 dan rujuk kembali tahun 2012
i. Keadaan sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama keluarga dengan keadaan sosial ekonomi
menengah ke bawah.
j. Riwayat keluarga
- Pedigree:

Os merupakan anak ke-2 dari 6 bersaudara. Riwayat keluhan yang sama

dalam anggota keluarga os disangkal.
III.PEMERIKSAAN

A. STATUS INTERNUS
1) Keadaan Umum
Sensorium
: Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 78 x/menit

Suhu
Frekuensi napas

: 36,40C
: 20x/menit

B. STATUS NEUROLOGIKUS
1)
2)
3)
4)

Urat syaraf kepala (panca indera)

: tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal
: tidak ada
Gejala peningkatan tekanan intracranial : tidak ada
Mata
Gerakan
: baik ke segala arah
Persepsi mata
: baik, diplopia tidak ada, visus normal
Pupil
: bentuk bulat, sentral, isokor, 2mm/2mm
Refleks cahaya
: +/+
Refleks kornea
: +/+
Pemeriksaan oftalmoskopi : tidak dilakukan

5) Motorik
Fungsi Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks fisiologis
Refleks patologis

6)
7)
8)
9)

Lengan
Kanan
Kiri
Luas
Luas
5
5
Eutoni
Eutoni
+
+

Sensibilitas
: normal
Susunan syaraf vegetatif: tidak ada kelainan
Fungsi luhur
: tidak ada kelainan
Kelainan khusus
: tidak ada

C. STATUS PSIKIATRIKUS
KEADAAN UMUM
a. Sensorium
: Compos Mentis
b. Perhatian
: Atensi inadekuat
c. Sikap
: Kurang kooperatif
d. Inisiatif
: Kurang

Tungkai
Kanan
Kiri
Luas
luas
5
5
eutoni
eutoni
+
+
-

e.
f.
g.
h.

Tingkah laku motorik : Normoaktif

Ekspresi fasial
: Wajar
Cara bicara
: kurang lancar
Kontak psikis
: Inadekuat
Kontak fisik
: Ada, adekuat
Kontak mata
: Inadekuat
Kontak verbal
: Inadekuat
KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)
a. Keadaan afektif
Afek
: Tumpul
Mood
: Anhedonia
b. Hidup emosi
Stabilitas : stabil

Echt-unecht : echt

Dalam-dangkal : normal

Skala diferensiasi : normal

Pengendalian : terkendali

Einfuhlung : bisa dirasakan

Adekuat-Inadekuat : inadekuat

Arus emosi : normal

c. Keadaan dan fungsi intelektual

Daya ingat

: baik

Daya konsentrasi

: baik

Orientasi orang/waktu/tempat : baik

Luas pengetahuan umum

: sesuai

Discriminative judgement

: jelek

Discriminative insight

: jelek

Dugaan taraf intelegensi

: baik

Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

d. Kelainan sensasi dan persepsi
Ilusi : tidak ada
Halusinasi : Sekarang tidak ada, namun halusinasi auditorik pernah ada
pada tahun 2000-2012
e. Keadaan proses berpikir
Bentuk pikiran

Autistik
Simbolik
Dereistik
Simetrik
Paralogik
Konkritisasi
Overinklusif

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Arus pikiran

Flight of ideas

Inkoherensi
: tidak ada
Sirkumstansial
: tidak ada
Tangensial
: tidak ada
Terhalang (blocking) : tidak ada
Terhambat (inhibition): tidak ada
Perseverasi
: tidak ada
Verbigerasi
: tidak ada

: tidak ada

Isi pikiran
Waham
Pola Sentral
Fobia
Konfabulasi
Perasaan inferior
Kecurigaan
Rasa permusuhan
Perasaan berdosa
Hipokondria
Ide bunuh diri
Ide melukai diri
Lain-lain

: ada (waham curiga)

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Pemilikan pikiran
-

Obsesi : tidak ada

Aliensi : tidak ada

f. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan

- Hipobulia
: tidak ada
- Vagabondage
: tidak ada
- Stupor
: tidak ada
- Pyromania
: tidak ada
- Raptus/Impulsivitas
: tidak ada
- Mannerisme
: tidak ada
- Kegaduhan umum
: tidak ada
- Autisme
: tidak ada
- Deviasi seksual
: tidak ada
- Logore
: tidak ada
- Ekopraksi
: tidak ada
- Mutisme
: tidak ada
- Ekolalia
: tidak ada
- Lain-lain
: tidak ada
g. Kecemasan

: ada

h. Dekorum
- Kebersihan
- Cara berpakaian
- Sopan santun

: cukup
: cukup
: baik

i. Reality testing ability

RTA terganggu

D. PEMERIKSAAN LAIN
a. Pemeriksaan elektroensefalogram : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan radiologi/ CT scan : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan laboratorium
: tes urin (-)
IV. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II
: F60.0 Gangguan kepribadian paranoid
Aksis III
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Masalah psikososial dan lingkungan lainnya
Aksis V
: 70-61
V. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
Depresi pasca skizofrenia paranoid

VI. TERAPI
a. Psikofarmaka
Clozapin
Haloperidol
Risperidon

1x25 mg
2x1,5 mg
2x20 mg

b. Psikoterapi
Suportif
-

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah.

Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur

Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara
berpikir yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang
dihadapi.
Keluarga
Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang diharapkan keluarga
dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.
Religius
Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai
ajaran agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan
amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.

VII.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam