UNIVERSIDAD DE CUENCA

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina
Tema:
EVALUACION Y MANEJO INICIAL
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Alumno:
Pedro Galindo
Grupo:
IESS
Materia:
Ciruga
Ciclo en curso:
Noveno ciclo

EVALUACION Y MANEJO INICIAL

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

OBJETIVOS

Formar un equipo y prepararse para reanimar al paciente lesionado.

Identificar la secuencia correcta de prioridades para la evaluacin de
un paciente gravemente lesionado.
Aplicar los principios descritos durante la revisin primaria y
secundaria para la evaluacin de un paciente con lesiones mltiples.
Aplicar las normas y tcnicas del tratamiento para las fases iniciales
de reanimacin y cuidados definitivos de un paciente
politraumatizado.
Explicar cmo la historia clnica del paciente y el mecanismo de lesin
contribuyen a la identificacin de las lesiones. Identificar los
problemas asociados con la evaluacin inicial y el manejo de un
paciente lesionado y describir los pasos para minimizar su impacto.
Llevar a cabo una evaluacin inicial en un paciente con mltiples
lesiones simuladas, utilizando la secuencia correcta de las prioridades
y explicar las tcnicas de manejo para el tratamiento primario y
estabilizacin.
Reevaluar a un paciente que no responde adecuadamente a la
reanimacin y al manejo.
Explicar la importancia del trabajo en equipo en la evaluacin inicial
del paciente lesionado.

Reconocer los pacientes que requieren ser trasladados para el manejo definitivo.

El tratamiento de los pacientes con lesiones graves requiere la evaluacin

rpida de las lesiones y la instauracin de terapia para preservar la vida.
Debido a que el tiempo es crucial, un enfoque sistemtico aplicado rpido y
preciso es esencial. Este enfoque se denomina:
Evaluacin inicial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

LA PREPARACION
EL TRIAGE
REVISION PRIMARIA (ABCDE)
REANIMACION
AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION
CONSIDERACIONES DE EVENTUAL TRASLADO DEL PACIENTE
REVISION SECUNDARIA (REVISION DE CABEZA A PIES E
HISTORIA)
8. AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIA
9. REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS DESPUES DE LA
REANIMACION
10.CUIDADOS DEFINITIVOS
La revisin primaria y secundaria deben realizarse en forma repetida y
frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente
e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar
los cambios desfavorables.
PREPARACIN
Fase Prehospitalaria: El hospital debe estar notificado del traslado del
paciente antes de que ste sea evacuado del sitio del accidente. Esto

permite que en el hospital se hagan los ajustes necesarios para que los
miembros del equipo de trauma estn preparados
Durante esta fase las prioridades son:
Mantenimiento de la va area
Control de hemorragias externas y shock
Inmovilizacin adecuada del paciente
Traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado
Fase hospitalaria:
Es fundamental planificar con anticipacin los requerimientos bsicos antes
de la llegada del paciente al hospital.
rea especfica
Equipo adecuado
Soluciones IV
Equipo para monitorizacin
Apoyo mdico extra
Personal de laboratorio y rayos X
TRIAGE
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades
teraputicas y los recursos disponibles para su atencin
El tratamiento se lleva a cabo en base a las prioridades del ABC. (Va Area
con control de la columna cervical, Respiracin (Breathing, en ingls) y
Circulacin con control de hemorragia).
Existen 2 tipos de situaciones:
Mltiples vctimas: Se define como incidente con mltiples vctimas cuando el
nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no exceden la capacidad instalada
del centro para dar atencin.
Eventos masivos de victimas: En los incidentes con vctimas en masa, el nmero
de pacientes y la gravedad de sus lesiones exceden la capacidad de las instalaciones y
el personal. En estas situaciones, los pacientes que tienen la mayor posibilidad de
sobrevivir y que requieren el menor gasto de tiempo, equipo, suministros y personal, se
atienden en primer lugar
REVISIN PRIMARIA
Los pacientes se evalan y las prioridades se establecen en funcin de las
caractersticas de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de
la lesin.
Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atencin del trauma y
permite identificar las situaciones que ponen en peligro la vida, cuando se
sigue la siguiente secuencia:
Va Area con control de la columna cervical
Respiracin (Breathing) y ventilacin
Circulacin con control de hemorragia

Dficit neurolgico
Exposicin/Control del ambiente: Desvestir completamente al paciente, pero
previniendo la hipotermia.
Debe ser rpida y eficiente (10segundos)
Se deben identificar las situaciones que amenazan la vida y
simultneamente se inicia su tratamiento. La secuencia de prioridades se
basa en el grado de amenaza a la vida de modo que la anormalidad con
ms riesgo de vida se atiende en primer lugar.
POBLACIN ESPECIAL
Los pacientes peditricos: son los mismos que para los adultos. A pesar
de las diferencias anatmicas y fisiolgicas del adulto, las cantidades de
sangre, fluidos y medicamentos y el tamao del nio, el grado y la rapidez
de la prdida de calor, y de que los patrones de lesin pueden variar, las
prioridades de evaluacin y el manejo son idnticos.
Las mujeres embarazadas: son similares a las de las mujeres no
embarazadas, pero los cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo
pueden modificar la respuesta de la paciente a una lesin. El
reconocimiento precoz de la gestacin al palpar el abdomen para identificar
un tero grvido y las pruebas de laboratorio (por ejemplo, la gonadotropina
corinica humana o hCG) y la evaluacin fetal temprana son importantes
para la supervivencia materna y fetal.
Los ancianos: aunque las enfermedades cardiovasculares y el cncer
superan la incidencia de trauma, siendo estas ltimas las principales causas
de muerte en esta poblacin. La reanimacin de los adultos mayores
merece una atencin especial. El proceso de envejecimiento disminuye la
reserva fisiolgica de los pacientes ancianos con traumatismos, y las
enfermedades crnicas cardiacas, respiratorias y metablicas pueden
afectar su capacidad para responder a una lesin en la misma forma que los
pacientes ms jvenes. Comorbilidades como diabetes, insuficiencia
cardaca congestiva, enfermedad arterial coronaria, enfermedad pulmonar
restrictiva y obstructiva, coagulopata, enfermedad heptica y enfermedad
vascular perifrica son ms frecuentes en pacientes mayores y pueden
afectar negativamente a los resultados despus de una lesin. Adems, el
uso crnico de medicamentos puede alterar la respuesta fisiolgica normal
a la lesin y con frecuencia conduce a una reanimacin excesiva o una
reanimacin menor de la requerida. A pesar de estos hechos, la mayora de
los pacientes mayores con trauma se recuperan si son atendidos
adecuadamente.
A:MANTENIMIENTO DE LA VIA AREA CON CONTROL DE LA
COLUMNA CERVICAL
Examinar primero la Va Area Superior para determinar si est permeable.
Maniobras recomendadas: elevacin del mentn y levantamiento de la
mandbula (hacia arriba y adelante).
Si no hay compromiso inmediato realizar evaluaciones repetidas.
En el Trauma crneo enceflico grave con alteracin del estado de
conciencia o ECG(escala de coma de Glasgow) 8, generalmente se
requiere de la colocacin de una va area definitiva.

PRECAUCIONES
Evitar movimientos excesivos de la columna cervical:
HIPEREXTENDER
HIPERFLEXIONAR
ROTAR LA CABEZA Y EL CUELLO
B: RESPIRACIN Y VENTILACIN
La permeabilidad de la va area, por s sola, no asegura una ventilacin
adecuada. El intercambio de gases adecuado es necesario para maximizar
la oxigenacin y la eliminacin de dixido de carbono.
La ventilacin necesita una funcin adecuada de los pulmones, la
pared torcica y el diafragma.
Para una correcta valoracin el trax debe estar expuesto.
Observar, auscultar, percutir, palpar.
Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilacin
Neumotrax a tensin.
Trax inestable con contusin pulm.
Hemotrax masivo.
Neumotrax abierto.
SON IDENTIFICADAS EN LA REVISIN PRIMARIA
La comprometen en menor grado:
Neumotrax simple.
Hemotrax simple.
Fracturas costales.
Contusin pulmonar.
GENERALMENTE SE IDENTIFICAN EN LA REVISIN SECUNDARIA
C: CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
1) VOLUMEN SANGUNEO Y GASTO CARDACO
La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible ms importante
secundaria a trauma. La hipotensin despus de un traumatismo debe
considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario.

Estado de conciencia: Al disminuir el volumen circulante, la

perfusin cerebral se altera en forma crtica e
importante, dando
lugar a una alteracin en el nivel de la conciencia.
Color de la piel: El color de la piel es de gran utilidad en la
evaluacin del paciente traumatizado e hipovolmico.
Pulso: Se debe buscar un pulso central, por ejemplo femoral o
carotideo, en forma bilateral, para evaluar amplitud, frecuencia y
regularidad.

2) HEMORRAGIA
La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin
primaria.
Presin directa sobre la lesin.

Frulas neumticas.
NO deben utilizarse torniquetes ya que no son eficaces .
Las principales reas de Hemorragias ocultas: cavidad torcica o
abdominal, tejidos blandos alrededor de Fx. de huesos largos, espacio
retroperitoneal en la Fx. de pelvis.
D:

DFICIT NEUROLGICO(EVALUACIN NEUROLGICA)

Establecer el nivel de conciencia, tamao y reaccin de las pupilas, signos

de lateralizacin y nivel de lesin medular.
Escala de Coma de Glasgow
El compromiso del estado de conciencia puede deberse a
disminucin de la oxigenacin y/o la perfusin cerebral, o ser
causa directa de un TEC.
Descartar hipoglucemia, alcohol, narcticos y/u otras drogas.
E: EXPOSICIN Y CONTROL AMBIENTAL
El paciente debe estar completamente desnudo; por lo general, hay que
cortar y retirar sus prendas de vestir para facilitar un examen exhaustivo.
Despus que la ropa del paciente se ha eliminado y la evaluacin se
completa, el paciente debe estar cubierto con mantas calientes o un
dispositivo de calentamiento externo para evitar la hipotermia en el
departamento de urgencias.
REANIMACIN:
Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una
reanimacin agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que
amenazan la vida.
A. Va area: Las maniobras de elevacin del mentn o la traccin
mandibular deben ser suficientes durante la intervencin inicial.
Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de
mantener la integridad de su va area, se debe establecer
una va area definitiva.
B. Respiracin/Ventilacin/Oxigenacin:
La intubacin endotraqueal es la forma definitiva de controlar la va area.
Cuando est contraindicada o no pueda realizarse, debe establecerse la va area
quirrgica.
Descompresin torcica inmediata del neumotrax a tensin.
Oxmetro de pulso.
C. Circulacin y Control de la hemorragia
El control definitivo de la hemorragia es esencial, junto con el reemplazo
adecuado del volumen intravascular
Se deben establecer como mnimo 2 vas IV con catteres de
gran calibre (mnimo #14).
Se prefiere colocar las vas venosas perifricas en miembros
superiores.
Se debe recolectar una muestra de sangre para determinacin de
grupo ABO y factor, y otros estudios hematolgicos, incluyendo
una prueba de embarazo para todas las mujeres en edad frtil
Se recomienda que la solucin sea isotnica .
Debe administrarse rpidamente.

 Terapia en forma de bolos: suele requerir la administracin de

1 a 2 litros de lquido para obtener una respuesta adecuada en el
adulto.
Todas las soluciones IV se deben calentar

(37 a 40C).
Si el paciente no responde a la terapia intravenosa de bolos, se
puede administrar sangre tipo especfico segn sea necesario.
El shock hipovolmico NO debe tratarse con vasopresores,
corticoides o bicarbonato de Na+ o con infusin contina de
cristaloides/sangre. Si la prdida de sangre contina, se deber
controlar mediante ciruga.
Anexos a la Revisin Primaria y Reanimacin
A) Monitorizacin electrocardiogrfica
Taquicardia inexplicable, FA, ESV y cambios en el segmento ST,
pueden indicar lesin cardaca por trauma cerrado.
AESP (actividad elctrica sin pulso) puede ser indicativa de
taponamiento cardaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia
grave.
Bradicardia, conduccin aberrante y ES son sospechosas de
hipoxia e hipoperfusin
B) Sonda urinaria
La diuresis horaria es un indicador muy sensible del estado de la
volemia.
Contraindicada cuando se sospecha ruptura uretral.
C) Sonda nasogstrica
La indicacin es evitar o reducir la distensin gstrica y disminuir el
riesgo de broncoaspiracin.
Si existe o se sospecha una fractura de la lmina cribosa del
etmoides, debe insertarse por va oral.
D) Monitoreo
FC, FR, TA, presin del pulso, gases arteriales, temperatura y la
diuresis horaria, oximetra de pulso.
E) Rayos X y estudios diagnsticos
Rx anteroposterior de trax
Rx anteroposterior de pelvis
Rx lateral de la columna cervical
Pueden ser tomadas en el rea de reanimacin.
Su realizacin NO debe interrumpir el proceso de reanimacin.
Las Rx esenciales NO deben evitarse en la mujer embarazada.
CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DE PACIENTES
Si las lesiones del paciente exceden las capacidades de tratamiento de una
institucin, debe iniciarse el proceso de traslado lo ms rpido posible.
La demora en trasladar a un paciente a una institucin ms especializada
aumenta significativamente el riesgo de muerte
REVISIN SECUNDARIA
NO SE DEBE INICIAR LA REVISIN SECUNDARIA HASTA QUE LA REVISIN
PRIMARIA HA SIDO TERMINADA (ABCDE), SE HAYAN ESTABLECIDO MEDIDAS

DE REANIMACIN Y EL PACIENTE DEMUESTRE NORMALIZACIN DE SUS

FUNCIONES.
Su objetivo es identificar las lesiones o problemas que no se identificaron
durante la valoracin primaria
Consiste en una revisin de cabeza a pies, una historia completa y
examen fsico, incluyendo una nueva evaluacin de todos los signos
vitales.
Se realiza un examen neurolgico completo, incluyendo una
determinacin de la Escala de Coma de Glasgow, si es que no
fue ya realizada durante la revisin primaria.
Evaluaciones radiolgicas especficas y estudios de laboratorio.

A) HISTORIA:
Anamnesis AMPLIA
A: Alergias
M: Medicamentos tomados habitual/
P: Patologas previas/Embarazo
LI: Libaciones y ltimos alimentos
A: Ambiente y eventos relacionados

B) EXAMEN FSICO
Cabeza
Trauma maxilofacial
Columna cervical y cuello
Trax
Abdomen
Perin/recto/vagina
Musculoesqueltico
Evaluacin neurolgica
Cabeza y cara: reevaluar va area. Otorragia, pupilas, equimosis
mastoides, agudeza visual, fractura facial, fractura con hundimiento de
crneo, descartar cuerpo extrao en va area, fractura maxilar.
Cuello: asegurar inmovilizacin cervical, desviacin de traquea,
ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo, alteracin sensibilidad del
cuello, soplos carotideos. Descartar lesin de columna cervical, de traquea,
de cartida.
Trax: signos de trauma torxico cerrado o abierto, alteracin de expansin
torcica, enfisema subcutneo, revisar costillas, clavcula. Auscultacin de
paredes anteriores, bases. Descartar contusin pulmonar, rotura traqueo
bronquial, ruptura de diafragma, neumotrax, hemotrax, taponamiento
cardiaco, ruptura de esfago, ruptura aortica, fractura de clavcula, costillas.
Abdomen: auscultar ruidos intestinales, valorar dolor y sensibilidad a la
palpacin, resistencia muscular.

Pelvis: comprobar dolor e inestabilidad a la presin antero-posterior, medial

y snfisis pbica. Descartar fractura de pelvis, lesin de recto, genito
urinaria.
Recto y genitales: Descartar lesin de uretra, vejiga, vagina y recto.
Extremidades: hematomas, deformidades, coloracin distal, crepitacin,
pulsos, sensibilidad, relleno capilar. Descartar sndrome compartimental,
fracturas con compromiso vascular.
Neurolgico: reevaluar estado de conciencia (Glasgow), pupilas, dficit
motor, en extremidades.