Anda di halaman 1dari 9

Laporan Kasus

Presbiopi + Dry Eye Syndrome

Oleh:
Bramulya T Subagiyo
112016072

Dokter Pembimbing:
dr. Michael Indra Lesmana, Sp.M

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata


Periode 26 Desember 2016 s/d 28 Januari 2017
Rumah Sakit Family Medical Center (FMC) Bogor
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat


KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Januari 2017
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER (FMC) BOGOR

Nama

: Bramulya T Subagiyo

Tanda Tangan

NIM

: 112016072

Periode

: 26 Desember 2016 s/d 28 Januari 2017


Tanda Tangan

Dokter Pembimbing/Penguji : dr. Michael Indra Lesmana, Sp.M

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. NM

Umur

: 50 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Villa Bogor Indah II EE.5 No 1

Tanggal Pemeriksaan

: 5 Januari 2017

II. ANAMNESIS
Auto-anamnesis tanggal : 5 Januari 2017
Keluhan Utama
Kedua mata sulit melihat dekat sejak 2 bulan SMRS.
Keluhan Tambahan
2

Mata lelah, pusing setelah membaca dekat, mata terasa gatal.


Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kesulitan melihat dekat sejak 2 bulan SMRS. Keluhan
dirasakan pasien tak ada perbaikan hingga sekarang dan dirasakan terutama pada saat
membaca koran. Pasien juga mengeluhkan mata kadang terasa gatal dan ada yang
mengganjal. Keluhan disertai lelah setelah membaca dalam waktu yang lama dan kepala
terasa pusing. Pasien mengaku tidak ada gangguan dalam melihat jarak jauh. Keluhan tidak
disertai dengan mata berair, mata merah maupun pandangan berkabut. Pasien tidak memiliki
riwayat memakai kacamata sebelumnya
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Umum
Hipertensi
: disangkal
Diabetes Melitus
: disangkal
Konsumsi Obat
: disangkal
Penyakit Lain
: disangkal
b. Mata
Riwayat sakit mata sebelumnya
Riwayat penggunaan kacamata
Riwayat operasi mata
Riwayat trauma mata sebelumnya

: Tidak Pernah.
: Tidak pernah.
: Tidak pernah.
: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit mata serupa
: Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa.
Penyakit mata lainnya
: Tidak ada.
Riwayat Kebiasaan
Tidak ada.
III.PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Baik
: Compos Mentis
: Tekanan Darah

: 125/80 mmHg

Nadi

: 87 kali/menit

Respirasi

: 19 kali/menit

Suhu

: 36.9o C
3

B. Status Opthalmologis
KETERANGAN
1. VISUS
Visus
Koreksi
Addisi
Distansia Pupil
Kacamata Lama
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmus
Enoftalmus
Deviasi
Gerakan Bola Mata
3. SUPERSILIA
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema
Nyeri Tekan
Ektropion
Entropion
Trikiasis
5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN
INFERIOR
Hiperemis
Folikel
Papil
6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret
Injeksi Konjungtiva
Injeksi Siliar
Perdarahan Subkonjungtiva
Pterigium
7. SKLERA
Warna
Nyeri Tekan
8. KORNEA
Sikatriks
Kejernihan
Permukaan
Infiltrat
Edema
Ulkus

OD

OS

0.8 PH 1.0
1.0
S-0.50 C-0,50 X
0
90 1,0
+2.00
+2.00
64/62 mm
Simetris
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Bebas ke segala arah, nyeri gerak (-)
Tidak ada kelainan
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Putih
Tidak Ada

Putih
Tidak Ada

Tidak Ada
Jernih
Rata
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Jernih
Rata
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
4

Perforasi
9. BILIK MATA DEPAN
Kedalaman
Kejernihan
Hifema
Hipopion
10. IRIS
Warna
11. PUPIL
Letak
Bentuk
Ukuran
Reflek Cahaya Langsung
Reflek Cahaya Tidak Langsung
12. LENSA
Kejernihan
Letak
Shadow test
13. FUNDUS OCCULI
Batas
Warna
Rasio Arteri:Vena
C/D Ratio
Makula Lutea Reflex
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio
14. PALPASI
Nyeri Tekan

Tidak Ada

Tidak Ada

Dalam
Jernih
Tidak Ada
Tidak Ada

Dalam
Jernih
Tidak Ada
Tidak Ada

Coklat

Coklat

Di tengah
Bulat
3 mm
Positif
Positif

Di tengah
Bulat
3 mm
Positif
Positif

Jernih
Di tengah
-

Jernih
Di tengah
-

Tegas
Oranye
2:3
0,3 0,4
+
-

Tegas
Oranye
2:3
0,3 0,4
+
-

Tidak Ada

Tidak Ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Slit lamp, uji schirmer
V. RESUME
Pasien pria berusia 50 tahun datang dengan keluhan kesulitan membaca dekat sejak 2 bulan
SMRS. Keluhan disertai mata terasa terasa gatal dan ada yang mengganjal serta lelah setelah
membaca dalam waktu yang lama dan kepala terasa pusing. Tidak ada gangguan dalam melihat
jarak jauh. Pasien tidak memiliki riwayat memakai kacamata sebelumnya. Mata merah, berair,
penglihatan berkabut disangkal. Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal.
5

Pada pemeriksaan opthalmologis didapatkan:


OD

OS

0.8 PH 1.0
S -0.50 C -0,50 X 9001,0
+2.00

Visus
Koreksi
Addisi

1.0
+2.00

VI. DIAGNOSIS KERJA


Presbiopi + Dry Eye Syndrome
VII.

DIAGNOSIS BANDING

Hipermetropia
VIII. PENATALAKSANAAN
Resep kacamata

SPH

OD

-0.50

CYL

-0.50

AXI

PRIS

AD

900

+2.0
0

OS

+2.0
0

Artificial tears 4 dd gtt I ODS

IX. EDUKASI
Apabila membaca, pertahankan jarak baca yang cukup dari buku. Jangan membaca sambil

tidur.
Jika membaca atau berkerja menggunakan computer, pastikan cahayanya tepat.
Menjelaskan kepada pasien agar menggunakan kacamata untuk membantu penglihatan
karena visus turun.

Menjaga pola hidup yang sehat dengan minum obat dan kontrol secara teratur karena pasien
memiliki penyakit diabetes

X. PROGNOSIS
Oculi Dextra (OD)

Oculi Sinistra (OS)

Ad Vitam

Ad Bonam

Ad Bonam

Ad Functionam

Dubia Ad Bonam

Dubia Ad Bonam

Ad Sanationam

Dubia Ad Bonam

Dubia Ad Bonam

PEMBAHASAN KASUS
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari
hasil anamnesis, didapatkan pasien mengalami kesulitan melihat dekat yang dirasakan sejak 2
bulan SMRS. Keluhan disertai mata terasa terasa gatal dan ada yang mengganjal serta lelah
setelah membaca dalam waktu yang lama dan kepala terasa pusing. Tidak ada gangguan dalam
melihat jarak jauh. Mata merah, berair, penglihatan berkabut disangkal.
7

Dari hasil pemeriksaan fisik mata, didapatkan visus OD 0.8 PH 1.0 dan visus OS 1.0.
Hasil pemeriksaan opthalmologi tidak ditemukan kelainan.
Terapi presbiopi yaitu digunakan lensa positif untuk koreksi presbiopi. Tujuan koreksi
adalah untuk mengkompensasi ketidakmampuan mata untuk memfokuskan objek-objek yang
dekat.
Pada dry eye syndrome menggunakan tetes air mata buatan (artificial tears) sampai saat
ini merupakan terapi yang paling penting. Artificial tears/air mata buatan merupakan pengobatan
yang paling banyak diberikan pada penderita dry eye apapun etiologinya, meskipun hanya
memberikan kenyamanan bersifat sementara.
Prognosis pada pada pasien ini setelah ditatalaksana oleh dokter adalah ad vitam: bonam;
ad functionam: dubia ad bonam; ad sanationam: Dubia Ad bonam.

Lembar Penilaian
Laporan Kasus 2
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
RS Family Medical Center (FMC), Sentul

Dokter Pembimbing : dr. Michael Indra Lesmana, Sp.M


8

Nama Koas

: Bramulya T Subagiyo

NIM

: 112016072

Judul

: Presbiopi + Dry Eyes Syndrome

No

Indikator Penilaian

Penampilan

Presentasi

Penguasaan Bahan

Diskusi

Nilai

Total
Rata-rata