SPD NO.

:
Berangkat dari
:
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal
Ke
:
II. Tiba di
:
Pada tanggal :
a.n. Kepala
:

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal
a.n. Kepala

III. Tiba di
:
Pada tanggal :
a.n. Kepala
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
a.n. Kepala

:
:

IV. Tiba di
:
Pada tanggal :
a.n. Kepala :

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal
a.n. Kepala
:

V.

Tiba Kembali di
Pada tanggal:

:
:

: Palopo

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.

A.n. Walikota Palopo

Plt. Sekretaris Daerah,

H.JAMALUDDIN NUHUNG,SH,MH

Pangkat : Pembina Utama Muda/ IV.c

NIP
: 19591231 198402 1 004
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaanya (angka 8, lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30
April 1974 No.8.296/MK/1/4/1974)