Domai
n
RUFA 1-10
RUFA 11-20
RUFA 21-30
Pikiran
Mulai bisa
mengontrol diri,
masih mengalami
halusinasi tetapi
mulai bisa
mengontrol
perilakunya
Afek
Tindaka
n
Perilaku terteror
semacam panik.
Risiko tinggi bunuh
diri atau membunuh
orang lain.
Aktivitas fisik
merefleksikan
halusinasi
(kekerasan, agitasi,
menarik diri,
katatonia)
Tak mampu
berespon thd
perintah yang
kompleks
Tak mampu
berespon terhadap
lebih dari satu orang
Tidak mampu
membedakan yang
nyata dan yang
tidak nyata
Perilaku lebih
dikendalikan oleh isi
halusinasi.
Kesulitan
berhubungan
dengan orang lain.
Rentang perhatian
hanya beberapa
detik atau menit.
Gejala fisik seperti
ansietas berat
(keringat dingin,
tremor, tak mampu
mengikuti perintah).
Meningkatnya
tanda-tanda sistem
syaraf terhadap
ansietas:
meningkatnya
denyut jantung,
pernafasan, dan
tekanan darah).
Perhatian mulai
sedikit menyempit.
Asyik dengan
pengalaman
sensori dan belum
mampu
membedakan
halusinasi dan
kenyataan
Intensif 1
Dengarkan ungkapan
pasien tanpa
membantah tanpa
mendukung
Yakinkan pasien dalam
keadaan aman
Berikan psikofarmaka
parenteral : antipsikotik
Intensif 2
Dengarkan keluhan
klien tanpa
menghakimi
Intensif 3
Dengarkan keluhan
pasien
Beri psikofarmaka:
antipsikotik oral
Domain
Rufa 1-10
Rufa 11-20
Rufa 21-30
Pikiran
Perasaan
Labil, mudah
tersinggung,
ekspressi tegang,
marah- marah,
dendam, merasa
tidak aman.
Labil, mudah
tersinggung,
ekspressi
tegang,dendam
merasa tidak aman
Labil, mudah
tersinggung,
ekspressi tegang,
merasa tidak aman
Perilaku
Menentang,
mengancam, mata
melotot
Menentang Intonasi
sedang, menghina
orang lain,
berdebat
Bicara kasar,
intonasi tinggi,
menghina orang
lain,
menuntut,
berdebat
Pandangan tajam,
tekanan darah
menurun
Pandangan tajam,
tekanan darah
meningkat
Muka merah,
Pandangan tajam,
napas pendek,
keringat (+),
tekanan darah
meningkat
Intensif 1
Kendalikan secara
verbal
Pengikatan atau isolasi
Psikofarmaka:
antipsikotik parenteral
dan anti ansietas
Intensif 2
Dengarkan keluhan
klien tanpa
menghakimi
Latih cara fisik
mengendalikan marah
dengan nafas dalam
Beri psikofarmaka:
antipsikotik oral
Intensif 3
Dengarkan keluhan
pasien
Latih cara
mengendalikan marah
dengan cara verbal dan
spiritual
Pertahankan pemberian
psikofarmaka
antipsikotik oral
0-10
Selalu
11-20
berfikir
Masih
20-30
memiliki
Pikiran
tidak
logis
tidak
logis:
curiga
pada
orang
lain
(hampir
tidak
ada jeda), dan
berespon marah
bila ada orang
lain
yang
mengingatkan
Ide bunuh diri
yang disebabkan
karena curiga
Orientasi
terhadap realita
(waktu, tempat,
orang)
sangat
buruk
dan
menolak
dilakukan
orintasi
oleh
orang lain
Flight of idea
(topik
pembicaraan
melompatlompat)
Perservasi
(pembicaraan
berulang-ulang)
Tangensial
Sirkumstansial
Kehilangan
asosiasi
Melakukan
kekerasan
(violence) pada
diri sendiri/orang
lain
Impulsif
(spontan)
Proses pikir
Perilaku
Agitasi
muncul sesekali
Orientasi realita baik
Masih
ada
gangguan proses
pikir (flight of idea,
perseverasi,
tangensial,
sirkumstansial,
kehilangan
asosiasi),
tapi
sudah
bisa
difokuskan
Tidak
melakukan
kekerasan,
tidak
impulsif, kadangkadang
agitasi,
sudah
mau
berinteraksi
dengan beberapa
orang
(termasuk
petugas
Tidak
melakukan
kekerasan,
tidak
impulsif, tidak agitasi,
sudah mau berintarasi
dengan banyak orang
Emosi
Menolak
berinteraksi
dengan
orang
lain
(terutama
pada
petugas
kesehatan)
mengurung diri
Mudah
tersinggung
(labil)
Marah
kesehatan)
Masih
mudah
tersinggung,
tapi
sudah
bisa
mengontrol marah
Mengungkapkan/m
enunjukkan
kesedihan karena
tidak ada orang
yang dipercaya
Emosi stabil
Intensif 1
Dengarkan ungkapan
klien terkait wahamnya
tanpa membantah atau
mendukung
Berkomunikasi sesuai
kondisi obyektif
Psikofarmaka:
antipsikotik parenteral
dan anti ansietas
Intensif 2
Dengarkan keluhan
klien tanpa
menghakimi
Intensif 3
Dengarkan keluhan
pasien
Berkomunikasi sesuai
kondisi obyektif
Bantu idenifikasi
stimulus waham dan
usahakan menghindari
stimulus tersebut
Pertahankan pemberian
psikofarmaka
antipsikotik oral
Beri psikofarmaka:
antipsikotik oral
Intensif 1
Tempatkan ditempat
yang mudah diawasi
Awasi kondisi pasien
dengan ketat
Observasi variatif
Berikan psikofarmaka
Intensif 2
Dengarkan keluhan
klien tanpa
menghakimi
Buat kontrak keamanan
Intensif 3
Dengarkan keluhan
pasien
Latih cara
mengendalikan
dorongan bunuh diri
Awasi dengan ketat
Pertahankan pemberian
psikofarmakan:
antidepresan oral
Berikan psikofarmaka:
antidepresan oral
SKALA RUFA PANIK
Aspek
Penilaian
Respon
Fisik
Persepsi
1-10
Perilaku
11-20
21-30
Napas pendek
Berkeringat
Tekanan darah naik
Napas pendek
Mulut kering
Anoreksia
Diare / konstipasi
Persepsi
sangat
sempit
Merasa tidak mampu
menyelesaikan
masalah
Agitasi
Sering
merasa
gelisah
Gerakan
tersentaksentak
(meremas
tangan)
Adanya
perasaan
tidak aman
Banyak bicara dan
cepat
Emosi
Ketakutan
Tegang
Verbal
Bloking, berteriak
Bicara
cepat
terkadang bloking
Intensif 1
Yakinkan pasien dalam
keadaan aman
Reaksi tenang
Intensif 2
Yakinkan pasien dalam
keadaan aman
Respon tenang
Psikofarmaka: anti
ansietas parenteral
Beri psikofarmaka:
antiansietas oral
Ajarkan tentang
relaksasi napas dalam
Intensif 3
Dengarkan keluhan
pasien
Latih cara
mengendalikan
ansietas dengan verbal
dan spiritual
Pertahankan pemberian
psikofarmaka:
antiansietas oral
RUFA 0-10
Respon terhadap
lingkungan apatis
Respon motorik
mulai ada
pergerakan tubuh
Ada respon non
verbal
RUFA 21-30
Respon terhadap
lingkungan ada,
tapi jarang
Pergerakan
tubuh
lambat
Respon verbal
seperlunya
Partial care
Minimal care
Respon motorik
stupor kataton
Komunikasi
dengan orang
lain
Kemampuan
perawatan diri :
- Makan dan
minum
-Berhias
-Toileting
-Kebersihan diri
Tidak ada
Total care
Afek
Kontak mata
RUFA 11-20
Respon terhadap
lingkungan apatis
Tidak mampu
Dibantu
Dimotivasi
Tidak mampu
Tidak mampu
Tidak mampu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dimotivasi
Dimotivasi
Dimotivasi
Tumpul
Ada, tapi jarang
Tumpul
Ada
Datar
Tidak ada
pasien
Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat yang
dibutuhkan pasien
pasien
Latih pasien melakukan
tindakan perawatan diri:
mandi, berhias, makan
toileting