Anda di halaman 1dari 20

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. M
Usia
: 60 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Buruh Tani
Alamat
: Karangawen, Demak
II.

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Pendidikan
No. CM
Tgl Masuk RS

: Laki-laki
: Jawa
: Tidak sekolah
: 381592
: 4 Desember 2016

ANAMNESIS (SUBJEKTIF)
Dilakukan autoanamnes dengan pasien dan alloanamnesa dengan adik
pasien pada tanggal 10 November 2016 pukul 12.30 WIB di Ruang Prabu
Kresna Kota Semarang.
A. Keluhan Utama
Nyeri pada dada
B. Keluhan Tambahan
Pusing berputar, nyeri pada wajah kanan
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan dan kiri sejak 6 hari
yang lalu. Nyeri hilang timbul dan semakin nyeri jika pasien bergerak
dari posisi duduk ke berbaring. Nyeri dengan skala 3. Nyeri saat
menarik nafas tidak diakui. Pasien mengaku sempat mengalami sesak
nafas 4 hari yang lalu tapi sekarang sudah tidak dirasakan. Selain itu
pasien mengeluhkan nyeri pada kepala sebelah kanan dan terkadang
terasa pusing berputar. Pasien merasa ruangan disekitarnya berputar.
Pasien mengeluhkan nyeri dan bengkak pada pipi sebelah kanan. Tidak
ada mual, muntah serta nyeri perut. Tidak ada demam batuk maupun
pilek.
Pada hari minggu tanggal 4 desember 2016 pukul 17.30 WIB
pasien

mengalami

kecelakaan

kendaraan

bermotor,

pasien

menggunakan helm tetapi pengkaitnya tidak dikaitkan. Motor pasien di


tabrak oleh motor lain dari sisi kanan. Pasien berkedara bersama sang
istri dan kemudian setelah nya pasien tidak ingat dengan kejadiannya.
Pasien hanya ingat setelah ia sadar dirinya sudah berada di rumah sakit
yaitu di IGD RSUD kota semarang. Adik pasien mengatakan kurang
paham berapa lama pasien pingsan karna pada saat itu tidak berada di
tempat kejadian, hanya saja pasien sempat dibawa ke puskesmas
karangawen dan tiba di RSUD kota semarang pada pukul 20.00 WIB.
Pasien mengaku saat di IGD pasien mengelurkan darah dari hidung
kanan dan kiri serta keluarnya darah dari telinga kiri. Muntah dan mual
disangkal setelah kejadian. Tidak ada batuk darah. Yang dirasakan

setelah kejadian adalah pusing berputar dan nyeri serta dibeberapa


tempat, yaitu pada kepala sebelah kanan pipi sebelah kanan, bibir
sebelah kanan. Serta nyeri pada dada kanan dan kiri.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

D. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengaku mempunyai penyakit diabetes melitus
sejak tahun 2002. Awal terdeteksiya DM, pasien mengeluhkan
buang air kecil yang terus menerus hingga mengganggu tidur.
Selain itu nafsu makan pasien semakin bertambah dan banyak
minum air. Berat pasien pun semakin berkurang. Pasien mengakui
minum obat secara rutin yang di ambil di puskesmas sejak tahun
2002. Obat yang diminum, pasien tidak mengetahui namanya,
berukuran kecil berwarna putih seperti pil kb dan minum 1x sehari
pagi hari sebelum makan.
R.P Diabetes
: diakui
R.P Hipertensi
: tidak diakui
R.P Batuk lama
: tidak diakui
R.P Asma
: tidak diakui
R.P Jantung
: tidak diakui
E. Riwayat Kebiasaan
Pasien sebelum terkena diabetes sangat menyukai minum manis
seperti teh. Pasien tidak merokok. Tetapi sekarang pasien lebih banyak
minum airputih.
F. Riwayat Penyakit Keluarga
R.P Diabetes
R.P Hipertensi
R.P Batuk lama
R.P Asma
R.P Jantung

: diakui
: tidak diakui
: tidak diakui
: tidak diakui
: tidak diakui

G. Riwayat Sosial Ekonomi


Sehari-hari pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal
bersama istrinya, kedua anaknya sudah berkeluarga. Pembiayaan
ditanggung oleh jasaraharja

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

III.

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)


A. Primary Survey
A : patent, tak ada nyeri tulang belakang leher
B : RR : 20x/menit , tidak sesak, tidak ada kontraksi otot bantu nafas
C : nadi : 98x/m TD : 130/90 tak tampak perdarahan
D : GCS : 15
E : brill hematom, hematom facial, venektasi thorax , VL pelipis
kanan , tungkai kiri.
B.

Status Generalis

Keadaan Umum
Tampak sakit sedang ,Compos Mentis

Tanda Vital
-

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi

: 98 kali/menit

Suhu

: 36,5C

Pernapasan

: 20 kali/menit

Antropometri
- Berat Badan

: 48 kg

- Tinggi Badan

: 158 cm

- IMT

: 19.22 (Normoweight)

Kepala
Tampak Kepala Mesochepal, rambut berwarna putih, tidak mudah
dicabut, tidak terdapat benjolan , nyeri tekan pada kepala kanan (+).
Hematom pipi (+/-) swelling pada pipi (+/-)

Mata

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor 3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva ikterik (-/-) , hematoma sub
konjungtiva (+/-), brill hematom (+/+), Jahitan pelipis mata(+/-)
(VL)

Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-)
Telinga
Normoti, discharge (-/-), darah kering (+/+)
Mulut
Hematom bibir bawah kanan (+) , hematom dinding belakang
orofaring kanan (+), stomatitis bibir kanan bawah (+), lidah tidak
ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1,

mulut tidak tampak kering.


Leher
Hematom (+) swelling (-) nyeri tekan processus spinosus (-)
Thorax
a. Paru
o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
pengembangan lemah, venektasi (+)
o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru,
nyerit tekan (+/++) costa 3,4,5 dextra et sinistra krepitasi (-)
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)

b. Jantung
o Inspeksi
: pulsasi iktus kordis tampak
o Palpasi: iktus kordis teraba
o Perkusi
:
o Batas kiri : ICS V, linea midclavicula sinistra
o Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra
o Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
o Batas pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

o Auskultasi : BJ I-II normal, suara tambahan (-)

o
o
o
o

Abdomen
Inspeksi
: cembung
Auskultasi
: bising usus (+)
Palpasi: supel, nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani di seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, VL cruris

sinistra anterior 1/3 distal (+)

Kulit

Kelenjar Getah Bening

: Tidak tampak kelainan


:

Submental

Submandibula

Preaurikula

Postaurikula

Cervical

Supraclavicula

Infraclavicula

Axilla

Cubiti

Inguinal

poplitea

Tidak ada
pembesaran

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

C. Status Lokalis

Regio: Cranium

Inspeksi

: Brill Hematom (+) , Hematom pipi (+/-) Swelling

pipi (+/-) jahitan pelipis kanan (+) Hematoma subkonjungtiva (+/-)


deformitas (-), hematom bibir kanan bawah (+), darah kering pada

telinga (+/+)
Palpasi : Nyeri tekan pipi kanan (+) krepitasi (-) suhu seperti
sekitar

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

Regio: Colli

Inspeksi

: hematom (+) swelling (-) luka (-) deformitas (-)

Palpasi

: nyeri tekan vertebra cervical (-), suhu seperti

sekitar (+) masa (-)

Regio: Thorax

Inspeksi

: Venektasi (+), pengembangan paru berkurang (+/

+) luka terbuka (-)

Palpasi

: nyeri tekan (+/++), masa (-) krepitasi (/+)

Perkusi

: sonor (+/+)

Auskultasi

: SDV (+/+), rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

Regio: cruris sinistra 1/3 distal anterior

Inspeksi

: perban (+) jahitan (+)

Palpasi

: nyerit tekan (-)

D. Status Neurologi
A. GCS : E4V5M6
a.Brudzinski I-IV : b.
Kaku kuduk : c.Laseque : B. N. Craniales
a.N. Olfaktorius : DBN
b.
N. Opticus :
1. Visual Acuity : DBN
2. Visual Field : DBN
3. Warna : tidak dilakukan
4. Funduskopi : tidak dilakukan
c.N. Oculomotor, N. Abducens, N. Trochlearis : DBN
d.
N. Trigeminus :
1. Sensorik : DBN
2. Motorik :
a. Rapat gigi : Normal
b. Buka Mulut : Normal
c. Gigit tongue spatel : normal
d. Gerak rahang : normal
e.N. Facialis :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

1. Motorik :
a. Diam : DBN
b. Bergerak :
Kerut dahi
Menutup mata
DBN
Angkat sudut bibir
Tersenyum

2. Sensorik : DBN
f. N. Stato-akustikus : tidak dilakukan
g.
N. Glossopharyngeus & N Vagus:
1. Menelan air : DBN
2. Suara parau : tidak ada
h.
N. Accessorius : tidak dilakukan
i. N. Hypoglossus : DBN
C. Motorik
a.Observasi : normal
b.
Palpasi : tidak ada atrofi, kenyal padat normal
c.Perkusi : normal (cekung 1-2 detik)
d.
Tonus : normotonus
e.Kekuatan otot :
1. Ex atas : 5/5
2. Ex bawah : 5/5
D. Sensorik
a.Protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) : DBN
b.
Propioseptif (gerak/posisi, getar tekan) : DBN
c.Kombinasi :
1. 2 point tactile : DBN
2. Sensory extinction : DBN
3. Loss of Body image : DBN
d.
Reflek tendon : normoreflek
E. Reflek Patologis :
a.Babinski :-/b.
Chaddock : -/c.Oppenheim : -/Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

10

d.
Gordon : -/e.Stransky : -/f. Gonda : -/g.
Schaeffer : -/h.
Rossolimo : -/i. Mendel-Bechtrew : -/j. Hoffman : -/k.
Tromner : -/F. Px Cerebellum : DBN
G. Px fungsi luhur : DBN
IV.

RESUME
Telah diperiksa Tn. M , Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan
dan kiri sejak 6 hari yang lalu. Nyeri hilang timbul dan semakin nyeri
jika pasien bergerak dari posisi duduk ke berbaring. Nyeri dengan
skala 3. Nyeri saat menarik nafas tidak diakui. Pasien mengaku sempat
mengalami sesak nafas 4 hari yang lalu tapi sekarang sudah tidak
dirasakan. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri pada kepala sebelah
kanan dan terkadang terasa pusing berputar. Pasien merasa ruangan
disekitarnya berputar. Pasien mengeluhkan nyeri dan bengkak pada
pipi sebelah kanan
Pada hari minggu tanggal 4 desember 2016 pukul 17.30 WIB
pasien

mengalami

kecelakaan

kendaraan

bermotor,

pasien

menggunakan helm tetapi pengkaitnya tidak dikaitkan. Motor pasien di


tabrak oleh motor lain dari sisi kanan. Pasien berkedara bersama sang
istri dan terjadi anamsia retrograd dimana pasien lupa kejadian saat
kecelakaan. Pasien juga sempat tidak sadarkan diri sejak kejadian
sampai dengan ke IGD. saat di IGD pasien mengaku mengelurkan
darah dari hidung kanan dan kiri serta keluarnya darah dari telinga kiri.
Muntah dan mual disangkal setelah kejadian. Tidak ada batuk darah.
Yang dirasakan setelah kejadian adalah pusing berputar dan nyeri serta
dibeberapa tempat, yaitu pada kepala sebelah kanan pipi sebelah
kanan, bibir sebelah kanan. Serta nyeri pada dada kanan dan kiri.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

11

Pasien mengaku mempunyai penyakit diabetes melitus sejak tahun


2002.
Tanda Vital
-

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi

: 98 kali/menit

Suhu

: 36,5C

Pernapasan

: 20 kali/menit

Status Lokalis :
Regio: Cranium

Inspeksi

: Brill Hematom (+) , Hematom pipi (+/-) Swelling

pipi (+/-) jahitan pelipis kanan (+) Hematoma subkonjungtiva (+/-)


deformitas (-), hematom bibir kanan bawah (+), darah kering pada

telinga (+/+)
Palpasi : Nyeri tekan pipi kanan (+) krepitasi (-) suhu seperti

sekitar
Regio: Colli

Inspeksi

: hematom (+) swelling (-) luka (-) deformitas (-)

Palpasi

: nyeri tekan vertebra cervical (-), suhu seperti

sekitar (+) masa (-)


Regio: Thorax

Inspeksi

: Venektasi (+), pengembangan paru berkurang (+/

+) luka terbuka (-)

Palpasi

: nyeri tekan (+/++) pada costa 3,4,5,6 dextra dan

costa 3,4,5 sinistra, masa (-) krepitasi (+/+)

Perkusi

: sonor (+/+)

Auskultasi

: SDV (+/+), rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Regio: cruris sinistra 1/3 distal anterior


Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

12

Inspeksi

: perban (+) jahitan (+)

Palpasi

: nyerit tekan (-)

Status Neurologis : Dalam batas normal

V.

ASSESMENT

Diagnosa Kerja
- Susp. Fraktur Basis Cranii anterior et media
- Susp. Fraktur Maxila sinistra
- Susp. Fraktur Costa Multiple 3,4, 5, 6 dextra dan costa
3,4,5 sinistra
- Vulnus Laseratum
- Diabetes Mellitus II

Diagnosis Banding
- Comusio cerebri
- Contusio cerebri
- Closed pneumothorax
- Flail chest

KOMPLIKASI

VI.

Contusio Paru
Peningkatan TIK
Herniasi
Hemothorax
Tension pneumothorax

PLANNING
A. Diagnostik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

13

B. Treatment
-

1.

X-Foto Cranial AP-Lateral ( tampak vertebra cervical)


CT Scan Cranial
X-Foto Thorax PA
Darah rutin (Hb, Ht, L, T)
Elektrolit Darah
GDS
Informed Consent
Inf. RL , BB = 48kg = 2ccx 48 kg = 96 cc/jam = 24 tpm
Antikonvulsan : Fenitoin 3x 100 mg
Analgetika : inj. Ketorolac 3x 30 mg
Antibiotika : inj. Cefotaxim 3x 1g (5 hari)
Glimepirid 1x 4mg

Reflek Pupil Konsensual


Pemeriksaan refleks pupil atau refleks cahaya terdiri dari reaksi
cahaya langsung dan tidak langsung (konsensual). Refleks cahya
langsung maksudnya adalah mengecilnya pupil (miosis) pada mata
yang disinari cahaya. Sedangkan refleks cahaya tidak langsung atau
konsensual adalah mengecilnya pupil pada mata yang tidak disinari
cahaya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

14

2.

Tanda tension pneumothorax ?


Pneumotoraks (American College of Surgeons Commite on Trauma,
2005, Willimas, 2013)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

15

Pneumotoraks adalah suatu kondisi adanya udara yang terperangkap di rongga


pleura akibat robeknya pleura visceral, dapat terjadi spontan atau karena trauma,
yang mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan negatif intrapleura
sehingga mengganggu proses pengembangan paru.

Pneumotoraks terjadi karena trauma tumpul atau tembus toraks.Dapat pula


terjadi karena robekan pleura viseral yang disebut dengan barotrauma, atau
robekan pleura mediastinal yang disebut dengan trauma trakheobronkhial.
Rhea (1982), membuat klasifikasi pneumotoraks atas dasar persentase
pneumotoraks, kecil bila pneumotoraks <20 %, sedang bila pneumotoraks 20 % 40 % dan besar bila pneumotoraks >40 %.

Pneumotoraks

dibagi

menjadi

simple

pneumotoraks,

tension

pneumotoraks, dan open pneumotoraks.


1. Simple peumotoraks(American College of Surgeons Commite on Trauma,
2005) adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra
toraks yang progresif. Adapun Manifestasi klinis yang dijumpai :
a. Paru pada sisi yang terkena akan kolaps, parsial atau total
b. Tidak dijumpai mediastinal shift
c. Dijumpai hipersonorpada daerah yang terkena,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

16

d. Dijumpai suara napas yang melemah sampai menghilang pada daerah yang
terkena.
e. Dijumpai kolaps paru pada daerah yang terkena.
f. Pada pemeriksaan foto toraks dijumpai adanya gambaran radiolusen atau
gambaran lebih hitam pada daerah yang terkena, biasanya dijumpai
gambaran pleura line.
Penatalaksanaan simple pneumotoraks dengan Torakostomi atau pemasangan
selang intra pleural + WSD.

2. Tension pneumotoraks(American College of Surgeons Commite on Trauma,


2005) adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks
yang semakin lama semakin bertambah atau progresif. Pada tension
pneumotoraks ditemukan mekanisme ventil atau udara dapat masuk dengan
mudah, tetapi tidak dapat keluar. Adapun manifestasi klinis yang dijumpai :
a. Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi kolaps
total paru, mediastinal shift atau pendorongan mediastinum ke
kontralateral, deviasi trachea, hipotensi &respiratory distress berat.
b. Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat,
takipneu, hipotensi, tekanan vena jugularis meningkat, pergerakan dinding
dada yang asimetris.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

17

Tension pneumotoraks merupakan keadaan life-threatening, maka tidak perlu


dilakukan pemeriksaan foto toraks.
Penatalaksanaan tension pneumotoraks berupa dekompresi segera
dengan needle insertion pada sela iga II linea mid-klavikula pada daerah
yang terkena. Sehingga tercapai perubahan keadaan menjadi suatu simple
pneumotoraks dan dilanjutkan dengan pemasangan Torakostomi + WSD.

Open pneumothorax (American College of Surgeons Commite on Trauma,


2005) terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada toraks sehingga
udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan
intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai
sucking-wound.

Penatalaksanaan open pneumotoraks :

a. Luka tidak boleh di eksplore.


b. Luka tidak boleh ditutup rapat yang dapat menciptakan mekanisme ventil.
c. Pasang plester 3 posisi.
d. Torakostomi + WSD.
e. Singkirkan adanya perlukaan atau laserasi pada paru-paru atau organ intra
toraks lain.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

18

f. Umumnya disertai dengan perdarahan atau hematotoraks.


Pada pneumotoraks kecil (<20 %), gejala minimal dan tidak ada
respiratory distress, serangan yang pertama kali, sikap kita adalah observasi dan
penderita istirahat 2-3 hari. Bila pneumotoraks sedang, ada respiratory distress
atau pada observasi nampak progresif foto toraks, atau adanya tension
pneumothorax, dilakukan tindakan bedah dengan pemasangan torakostomi +
WSD untuk pengembangan paru dan mengatasi gagal nafas.Tindakan torakotomi
dilakukan bila:
1. Kebocoran paru yang masif sehingga paru tak dapat mengembang (bullae /
fistel bronkopleura).
2. Pneumotoraks berulang.
3. Adanya komplikasi (Empiema, Hemotoraks, Tension pneumothorax).
4. Pneumotoraks bilateral.
5. Indikasi social (pilot, penyelam, penderita yang tinggal di daerah terpencil)
6. Teknik bedah
Pendekatan melalui torakotomi anterior, torakotomi posterolateral dan
sternotomi mediana, selanjutnya dilakukan reseksi bleb, bulektonomi, subtotal
pleurektomi.

Parietalis

dan

Aberasi

pleura

melalui

Video

Assisted

Thoracoscopic surgery (VATS), dilakukan reseksi bleb, aberasi pleura dan


Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

19

pleurektonomi.(Rhea,1982)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang

17 Oktober 16 Desember 2016

20