SUMUR GALI TERBUKA

DATA UMUM
1

Lokasi Puskesmas

Desa

Kode Sarana

Pemilik Sarana

Alamat

Tanggal Kunjungan

DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur?

Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih tinggi daripada sumur?

Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dalam jarak radius 10 m dari

sumur?
4

Apakah pembuangan air buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2 m dari
sumur?

Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air?

Apakah dinding di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air di permukaan/di sekitar
masuk ke dalam sumur?

Apakah lebar lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1 m?

Apakah ada bagian dinding sumur yang berada 3 m di bawah tanah yang tidak tertutup rapat?

Apakah ada retakan pada lantai beton di sekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir ke dalam
sumur?

10

Apakah tali dan ember diletakkan dengan posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor?

11

Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar?

TOTAL SKOR RISIKO
Keterangan Skor Risiko Kontaminasi :
< 25%

Rendah (R)

25%-50%

Sedang (S)

51%-75%

Tinggi (T)

>75%

Amat Tinggi (AT)

Tingkat Risiko Kontaminasi :

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

(Nama
NIP.

LAMPIRAN- 1

SUMUR GALI TERTUTUP DENGAN POMPA TANGAN

DATA UMUM
1

Lokasi Puskesmas

Desa

Kode Sarana

Pemilik Sarana

Alamat

Tanggal Kunjungan

DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur?

Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih tinggi daripada sumur?

Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dalam jarak radius 10 m dari

sumur?
4

Apakah pembuangan airnya buruk, menyebabkan air tidak bisa mengalir dengan
jarak 2 m dari sumur?

Apakah ada yang kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air?

Apakah dinding atau pagar di sekeliling sumur tidak benar sehingga hewan dapat masuk ke
dalamnya?

Apakah lantai beton di sekeliling sumur kurang dari 1 m lebarnya?

Apakah ada genangan air pada lantai beton di sekeliling pompa tangan?

Apakah ada retakan pada lantai beton di sekitar sumur yang menyebabkan air mengalir ke dalam
sumur?

10

Apakah sambungan pompa tangan pada lantai beton longgar sehingga air masuk ke dalam selubung
pompa atau ke dalam pipa?

11

Apakah penutup sumur tidak saniter?

12

Apakah ada bagian dinding sumur 3 m di bawah permukaan tanah yang tidak tertutup rapat?
TOTAL SKOR RISIKO
Keterangan Skor Risiko Kontaminasi :
< 25%

Rendah (R)

25%-50%

Sedang (S)

51%-75%

Tinggi (T)

>75%

Amat Tinggi (AT)

Tingkat Risiko Kontaminasi :

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

(Nama
NIP.

LAMPIRAN- 2

SUMUR BOR DENGAN POMPA

DATA UMUM
1

Lokasi Puskesmas

Desa

Kode Sarana

Pemilik Sarana

Alamat

Tanggal Kunjungan

DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

Apakah ada jamban dalam jarak radius 15 - 20 m dari rumah pompa?

Apakah jamban terdekat berupa suatu jamban lubang tanpa saluran yang menembus tanah?

Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah, dsb) dan air permukaan dalam jarak

radius 15 - 20 m dari lubang bor?

4

Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15 20 m dari lubang bor?

Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air di sekeliling rumah pompa,dan menyebabkan
genangan pada tanah?

Apakah pagar di sekelilingnya rusak sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berkepentingan atau
hewan dapat masuk ke dalamnya?

Apakah air dapat meresap melalui lantai rumah pompa?

Apakah sumur disegel dengan cara yang tidak aman atau tidak saniter?

Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik?

TOTAL SKOR RISIKO
Keterangan Skor Risiko Kontaminasi :
< 25%

Rendah (R)

25%-50%

Sedang (S)

51%-75%

Tinggi (T)

>75%

Amat Tinggi (AT)

Tingkat Risiko Kontaminasi :

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

(Nama
NIP.

LAMPIRAN- 3

MOBIL TANGKI DAN TERMINAL AIR

DATA UMUM
1

Lokasi Puskesmas

Desa

Kode Sarana

Pemilik Sarana

Alamat

Tanggal Kunjungan

DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

Apakah tingkat klorin pada stasiun pengisian kurang dari 0,5 mg/liter?

Apakah stasiun pengisian terpisah dari program rutin pengawasan kualitas air?

Apakah pipa outlet dalam keadaan kotor?

Apakah tangki pernah digunakan untuk mengangkut cairan lain selain air?

Apakah lubang filter dalam keadaan kotor atau penutupnya hilang?

Apakah selang pengisian dalam keadaan kotor atau disimpan dengan tidak aman?

Apakah pencemar (tanah, daun atau sampah lain) masuk ke dalam terminal air waktu pengisian?

Apakah terminal air tidak mempunyai tutup?

Apakah terminal air membutuhkan keran untuk pengeluaran air?

10

Apakah ada air yang tidak mengalir di sekeliling terminal air?

TOTAL SKOR RISIKO
Keterangan Skor Risiko Kontaminasi :
< 25%

Rendah (R)

25%-50%

Sedang (S)

51%-75%

Tinggi (T)

>75%

Amat Tinggi (AT)

Tingkat Risiko Kontaminasi :

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

(Nama
NIP.

LAMPIRAN- 4

PERLINDUNGAN MATA AIR

DATA UMUM
1

Lokasi Puskesmas

Desa

Kode Sarana

Pemilik Sarana

Alamat

Tanggal Kunjungan

DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

1

Apakah sumber mata-air tidak terlindung oleh dinding batu atau beton, atau kotak mata air terbuka
terhadap pencemaran di permukaan?

Apakah ada kerusakan pada dinding batu di sumber mata air?

Jika ada kotak mata-air, apakah ada tutup pemeriksa yang tidak saniter pada dinding batu?

Apakah kotak mata-air berisi endapan pencemar atau hewan?

Jika ada ventilasi udara pada dinding batu, apakah dalam kedaan tidak bersih atau tidak saniter?

Jika ada pipa peluap, apakah dalam keadaan tidak bersih atau tidak saniter?

Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata-air?

Apakah hewan mempunyai akses dalam jarak radius10 m dari sumber mata-air?

Apakah mata-air tidak mempunyai selokan peluap air permukaan di atasnya atau (jika ada) apakah
tidak berfungsi?

10

Apakah ada jamban di tanah yang lebih tinggi dari mata-air?

TOTAL SKOR RISIKO
Keterangan Skor Risiko Kontaminasi :
< 25%

Rendah (R)

25%-50%

Sedang (S)

51%-75%

Tinggi (T)

>75%

Amat Tinggi (AT)

Tingkat Risiko Kontaminasi :

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

(Nama
NIP.

LAMPIRAN- 5

PENAMPUNGAN AIR HUJAN

DATA UMUM
1

Lokasi Puskesmas

Desa

Kode Sarana

Pemilik Sarana

Alamat

Tanggal Kunjungan

DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

Apakah terlihat ada pencemaran (tumbuhan, kotoran, dsb) di atas atap pengumpul air hujan?

Apakah saluran talang yang mengumpulkan air dalam keadaan kotor?

Apakah di tempat pemasukan pada tangki tidak ada saringan atau kerikil halus?

Apakah ada tempat pemasukan lain pada penampung yang tidak ditutup dengan benar?

Apakah ada retakan pada dinding atau pada bagian atas penampung sehingga air dapat masuk?

Apakah keran bocor atau tidak benar?

Apakah lantai beton di bawah keran dalam keadaan kotor?

Apakah air di daerah pengumpulan air tidak dibuang dengan benar?

Apakah ada sumber pencemaran (tumbuhan, kotoran, dsb) di sekeliling penampungan air?

10

Apakah ada ember yang digunakan dan ditinggalkan di tempat penampungan dimana ember tersebut
kemungkinan akan kotor?
TOTAL SKOR RISIKO
Keterangan Skor Risiko Kontaminasi :
< 25%

Rendah (R)

25%-50%

Sedang (S)

51%-75%

Tinggi (T)

>75%

Amat Tinggi (AT)

Tingkat Risiko Kontaminasi :

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

(Nama
NIP.

LAMPIRAN- 6

PERPIPAAN
DATA UMUM
1

Lokasi Puskesmas

Desa

Kode Sarana

Pemilik Sarana

Alamat

Tanggal Kunjungan

DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO

Apakah ada titik-titik kebocoran antara sumber dan tandon air?

Jika ada kotak-kotak pemecah tekanan, apakah tutupnya kotor?

Apakah tutup manhole-nya kotor?

Apakah ada lubang angin yang kotor?

Apakah tandon air retak atau bocor?

Apakah ada kebocoran pada sistem distribusi?

Apakah daerah di sekitar penyangga keran tidak berpagar (atau pagar tidak lengkap)?

Apakah air tergenang di dekat penyangga keran?

Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10 m dari penyangga keran?

10

Apakah penyangga keran retak atau terkikis?

11

Apakah keran bocor?

TOTAL SKOR RISIKO

Keterangan Skor Risiko Kontaminasi :
< 25%

Rendah (R)

25%-50%

Sedang (S)

51%-75%

Tinggi (T)

>75%

Amat Tinggi (AT)

Tingkat Risiko Kontaminasi :

HASIL & REKOMENDASI

Petugas Inspeksi Sanitasi

(Nama
NIP.

LAMPIRAN- 7