Anticonceptivos orales.
Alcohol.
Crisis isqumicas transitorias.
Lpidos.
Es el AVC asociado a una estenosis arterial superior al 50%, la cual se localiza habitualmente en
puntos de ramificacin arterial, tales como la unin de la arteria cartida comn con la arteria
cartida interna, o los 2 cm iniciales de la cartida interna.
Otras localizaciones son el sifn carotdeo, el origen de arterias piales como la cerebral anterior,
media y posterior, la arteria subclavia, el origen y porcin intradural de la arteria vertebral, la
unin de la arteria vertebral con la arteria basilar o cualquier segmento de la arteria basilar. Las
lesiones arteriales extracraneales predominan en la etnia caucasiana, mientras que las estenosis
intracraneales son ms frecuentes en asiticos y afroamericanos.
Las estenosis arteriales pueden ser asintomticas y su riesgo de transformarse en sintomticas
guarda relacin con la composicin del material estenosante y con el grado de reduccin de la
luz arterial. Los sntomas se deben preferentemente a la formacin de trombos murales en la
placa estenosante que, al desprenderse, ocluyen ramas distales de la circulacin cerebral
(embolia arterio-arterial).
Accidente vascular cerebral cardioemblico
El AVC cardioemblico representa un tercio de los AVC isqumicos y puede ser secundario a un
nutrido grupo de enfermedades cardacas
Fuentes de riesgo embolgeno elevado
Prtesis valvulares mecnicas
Estenosis mitral con fibrilacin auricular
Fibrilacin auricular
Trombo en aurcula u orejuela izquierda
Enfermedad del seno
Infarto de miocardio (4 semanas previas)
Trombo en ventrculo izquierdo
Miocardiopata dilatada
Acinesia segmentaria de ventrculo izquierdo
Mixoma atrial
Endocarditis infecciosa
Drogas y frmacos
Vasculopatas
Vasculitis sistmicas, vasculitis aislada del sistema nervioso central Situaciones de cambio de flujo
cerebral: tras intervencin por cardiopata congnita, trasplante cardaco, endarterectoma o angioplastia
carotdea
Miscelnea
Alcohol, metanol, hemorragia postraumtica retardada, migraa, trombosis venosa cerebral, exposicin a
fro, estimulacin del nervio trigmino, cateterismo cardaco, picadura
Cuadro clnico
Los sntomas de la HIC no se diferencian del ictus isqumico y, en ambos casos, dependen
fundamentalmente de su localizacin anatmica (v. AVC de tipo isqumico). Algunos rasgos
clnicos son ms caractersticos de la HIC, tales como su aparicin en horas de vigilia, la ausencia
de fluctuaciones en los sntomas o de mejora rpida o la falta de ataques isqumicos transitorios
precedentes. La cefalea, los vmitos y la prdida de conciencia son ms frecuentes en la HIC que
en el ictus isqumico. La causa ms frecuente en las primeras 24 h es el aumento en el tamao
del hematoma, mientras que a partir de las 24 h suele atribuirse al edema perihematoma.
Diagnstico
La prueba diagnstica ms utilizada es la TC, si bien la RM tiene la misma sensibilidad y
especificidad y permite detectar microhemorragias que pasan desapercibidas en la TC.
Malformacin vascular
Aneurisma arteriovenoso
Angioma cavernoso
Angioma venoso
Telangiectasia capilar
Alteracin de la coagulacin
Trastorno de la coagulacin
Tratamiento anticoagulante
Leucemia
Coagulacin intravascular diseminada
En el paciente con HSA est indicado realizar un estudio angiogrfico para detectar la etiologa
del sangrado y definir la anatoma del aneurisma. La TC con angiografa (angio-TC) tiene una
sensibilidad y especificidad del 95%-100% para detectar aneurismas mayores de 5 mm. La no
deteccin de un aneurisma en la primera angiografa cerebral ocurre en un 20%-25% de las HSA.
CEFALEA
Es el principal motivo neurolgico de consulta. Las cefaleas pueden clasificarse en primarias y
secundarias. Las primarias son las ms frecuentes y comprenden fundamentalmente la cefalea
de tensin, la migraa, la cefalea en racimos y otras cefaleas trigmino-vasculares.
Las secundarias son sintomticas de una lesin intracraneal, de patologa de las estructuras
pericraneales o de enfermedades sistmicas.
Fisiopatologa
Con la excepcin de los ncleos del rafe, el parnquima cerebral es insensible al dolor, lo cual
explica la baja incidencia de cefalea como sntoma de inicio de los procesos expansivos
intracraneales. La cefalea es consecuencia de la activacin de los receptores nociceptivos
craneales extracerebrales. Las estructuras craneales sensibles al dolor son el cuero cabelludo,
las arterias ramas de la cartida externa, las porciones proximales extracerebrales de las
grandes arterias, las ramas de la cartida interna y los senos venosos. Los estmulos dolorosos
recogidos en estas estructuras son vehiculados por el nervio trigmino para el caso de las
estructuras supratentoriales, y por las tres primeras races cervicales para las infratentoriales.
Vago y glosofarngeo recogen los estmulos dolorosos de parte de la fosa posterior.
CLASIFICACION PRIMARIA
CEFALEA TENSIONAL
Se caracterizapor cefalea de entre 30 min y 7 das de duracin, de carcter opresivo (no
pulstil), localizacin bilateral e intensidad leve o, como mximo, moderada, lo que explica que
la mayora de los pacientes no llegue a acudir a consulta por este motivo. A diferencia de la
migraa, el dolor no se acompaa de vmitos, fotofobia y sonofobia, ni empeora con el ejercicio
fsico. Es frecuente que estos pacientes aquejen sensacin vaga de mareo y sntomas sugestivos
de ansiedad o rasgos depresivos. La exploracin es normal
MIGRAA
Es un motivo de consulta muy frecuente debido a la gravedad de las crisis, que adems
predominan en las etapas ms productivas de la vida del individuo. El dolor se instaura rpida
pero progresivamente y persiste durante un mnimo de 4 h (o incluso menos, en nios) hasta un
mximo de 3 das. Es referido como pulstil, si bien puede ser sordo u opresivo cuando el
enfermo se encuentre inmvil. Es moderado o intenso y caractersticamente empeora con el
ejercicio o los cambios posturales. La mayora de los pacientes experimenta fotofobia y
sonofobia.
La sintomatologa asociada es frecuente y variada. El 90% de los pacientes sufre nuseas y algo
menos de la mitad, vmitos. Muchos refieren, el da antes del dolor, los denominados prdromos,
consistentes en cambios de humor, bostezos, retencin de lquidos o avidez por determinados
alimentos.
CLASIFICACION DE LAS CEFALEAS SEGN SU LOCALIZACION
1- HEMICRANEALES O MIGRAOSAS
CEFALEAS HISTAMINICAS O EN RACIMO
La cefalea en racimos generalmente ataca rpidamente y sin previo aviso. Los signos y
sntomas tpicos incluyen:
Dolor insoportable, por lo general se encuentra en o alrededor del ojo, pero puede
extenderse a otras reas de la cara, cuello, cabeza y hombros
Dolor unilateral
Inquietud
Lagrimeo excesivo
Edad: la mayora de las personas con dolores de cabeza en racimo primero desarrollan el
trastorno en los ltimos 20 aos, aunque la enfermedad puede aparecer a cualquier edad.
Fumar: muchas personas que sufren de ataques de dolor de cabeza en racimo son
fumadores.
Historia familiar: si un padre o un hermano alguna vez ha tenido una cefalea en racimos,
es posible que tenga un mayor riesgo de dolores de cabeza en racimo.
2- CEFALEAS NO MIGRAOSA
CEFALEA TENSIONAL
A/ Introduccin:
- Es la causa ms frecuente de cefalea, en una relacin 3-5:1 con la migraa.
- Predomina en mujeres (3:1)
- Aparece a cualquier edad, aunque es ms frecuente en edad adulta.
- Prevalencia del 30-80% (segn diferentes criterios-metodologias empleados).
- Con gran frecuencia existen asociados sintomas depresivos, ansiedad o trastornos de
personalidad.
B/ Clasificacin:
Segn su frecuencia de presentacin:
- Cefalea de Tensin Episdica (CTE).
- Cefalea de tensin crnica (CTC).
Opcionalmente ambas formas contemplan 2 subgrupos, segn se acompaen o no de alteracin
de la musculatura pericraneal:
- Si alterados: cefalea de tensin episdica o crnica asociada a alteracin de msculos
pericraneales.
- Si no alterados: cefalea de tensin episdica o crnica no asociada a alteracin de msculos
pericraneales.
- Cefalea de tensin que no cumple los criterios anteriores (psicgena )
B.1/ Cefalea Tensional Episdica
- Episodios recurrentes de cefalea
- Duran entre varios minutos y varios das.
- Dolor tiene una cualidad opresiva no pulstil.
- Intensidad leve a moderada
- Localizacin bilateral (unilateral ocasionalmente).
- No empeora con la actividad fsica diaria
- No hay nuseas, pero puede existir fotofobia o fonofobia
Criterios Diagnsticos (CTE)
A- Al menos 10 episodios de cefalea previos que cumplan los criterios B-D.
Nmero de das con este tipo de cefalea <180 al ao (< de 15/mes).
B-Se prolonga entre 30 minutos y 7 das.
C-Caractersticas del dolor (tener por lo menos dos):
1-Calidad opresora sensacin de apretamiento. No pulstil
2-Intensidad leve a moderada
3-Localizacin bilateral.
4-No se agrava al subir escaleras practicar actividades diarias.
D-Ha de cumplir las dos siguientes caractersticas:
1-No hay nuseas ni vmitos (puede aparecer anorexia)
2-No existe fotofobia ni fonobia, bien slo una de las dos.
E- No evidencia de enfermedad orgnica.
B.2/ Cefalea de Tensin Crnica
- Presente durante al menos 15 das al mes durante 6 meses.
- Carcter opresivo o de apretamiento
- Intensidad leve o moderada
- Bilateral y no empeora con la actividad fsica rutinaria
- Pueden producirse nuseas, fotofobia o fonofobia
Criterios diagnsticos CTC
A. Cefalea mayor o igual a 15 das / mes( 180 das ao) durante 6 meses.
B. Ha de darse por lo menos dos de las siguientes caractersticas de dolor:
-Opresin/apretamiento.
C. Adquiridas
Traumatismos
Lesiones posquirrgicas
Lesiones postinfecciosas
Infarto y hemorragia cerebrales
Tumores
Esclerosis del hipocampo (del lbulo temporal)
Txicos (alcohol y otras drogas)
Enfermedades degenerativas (enfermedad de Alzheimer y otras demencias)
Enfermedades metablicas adquiridas
Crisis focales
Desconocida
Espasmos infantiles
Los sntomas sensitivos pueden ser elementales en forma de hormigueos, quemazn, dolor u
otras sensaciones desagradables en un rea corporal que se extienden o no al resto de un
hemicuerpo.
Los sntomas visuales simples consisten en la alucinacin de chispas, luces o colores en el
hemicampo contralateral y ocurren en las crisis focales occipitales del rea visual primaria. En
las crisis de las reas visuales asociativas aparecen trastornos visuales complejos como
poliopsia, palinopsia o metamorfopsias.
Estado de mal de crisis focales complejas
Suele ocurrir en pacientes con historia previa de epilepsia frontal o temporal. A menudo, los
pacientes tienen perodos de letargo y otros de confusin, agitacin, lenguaje incoherente y
delirio
Epilepsias idiopticas generalizadas
El comienzo es infantil o juvenil y con frecuentes antecedentes familiares.
Se suelen asociar tres tipos de crisis, ausencias, mioclonas y convulsiones tnico-clnicas. En el
EEG se recogen ritmos de puntaonda a 3 Hz y otros paroxismos de punta-onda o polipunta-onda
generalizados. Las crisis son ms frecuentes al despertar o durante el sueo. Los nios son, por
lo dems, normales salvo en algunas excepciones.
No hay anomalas en las pruebas de imagen. La respuesta al tratamiento con valproato,
lamotrigina o levetiracetam es, en general, buena o excelente.
Diagnostico
El diagnstico de epilepsia debe ser positivo. No se puede hacer por exclusin. En caso de duda
es preferible esperar a que la evolucin descarte o confirme el diagnstico que iniciar un
tratamiento emprico.
El diagnstico completo incluye tres puntos:
Indagar si las crisis son de naturaleza epilptica y no de otro tipo (sncopes, vrtigos, ictus,
crisis psicgenas).
Definir, si es posible, el tipo de crisis y de sndrome epilptico.
Conocer la etiologa.
Los antecedentes etiolgicos ms importantes son los de trauma perinatal, alteracin en el
desarrollo psicomotor, convulsiones febriles, meningoencefalitis, otros traumatismos craneales,
enfermedades neurolgicas o psiquitricas familiares e historia de epilepsia familiar. Para una
evaluacin completa hay que tener en cuenta tambin
Enfermedad de parkinson
Afecta a ms del 1% de la poblacin por encima de los 65 aos y es ligeramente ms frecuente
en el varn que en la mujer (55%-60%). Su prevalencia aumenta con la edad, y es del 3,1% en
sujetos entre 75 y 84 aos.
Corresponde a una patologa neurolgica que afecta a un grupo selectivo de neuronas clulas
nerviosas - en el cerebro, encargadas de producir una sustancia qumica llamada dopamina, la
cual enva seales que ayudan a coordinar los movimientos de las personas.
Temblor en reposo
El temblor de la enfermedad de Parkinson se caracteriza por ser de reposo y por tener una
frecuencia entre 3-5 Hz que se puede medir con estudios neurofisiolgicos (electromiografa de
superficie y acelerometra). Esta enfermedad puede debutar con temblor de reposo mentoniano
o en una extremidad (miembro superior o inferior). Conforme evoluciona la enfermedad puede
extenderse a la cara, la otra extremidad del mismo lado o incluso hacerse bilateral. De forma
caracterstica, el temblor cede con la accin, y por tanto, no interfiere en las actividades del
paciente (no presentan temblor al escribir o comer), sino que la molestia es ms bien esttica,
pudiendo afectar sus relaciones sociales
.
Sndrome comatoso
Entre el estado de conciencia normal y el coma profundo existen distintos niveles graduales de
conciencia.
Estados agudos de alteracin de la conciencia:
1. Alteraciones agudas del contenido de la conciencia (estados confusionales agudos)
Estado confuso obnubilado (estado confusional hipoalerta)
Delirio (estado confusional hiperalerta)
2. Alteraciones agudas del estado de vigilia
Obnubilacin
Estupor
Coma
3. Estados subagudos o crnicos de alteraciones de la conciencia
Demencia
Hipersomnia
Estado vegetativo
Mutismo acintico
Etiologa Las diversas causas de coma se dividen en dos grandes grupos: neurolgicas y toxico
metablicas, cuyos mecanismos de produccin de coma difieren enormemente
Lesiones neurolgicas orgnicas:
Masas supratentoriales (30 %)
Hemorragia intraventricular.
Tumores intracerebrales.
Tumores extracerebrales.
Hidrocefalia
Empiema subdural.
Lesiones Infratentoriales (10 %)
Oclusin basilar
Hemorragia cerebelosa
Infarto cerebeloso
Malformaciones arterio venosas del tronco enceflico.
Aneurisma de la arteria basilar
Abscesos
Granulomas
Tumores primarios o metastsicos
Mielinolisis central pontin
Insecticidas.
Hipoglucemia.
Disminucin del contenido sanguneo de oxgeno (anemia, intoxicacin por monxido de carbono,
metahemoglobulinemia.
Alteraciones endocrinas: Diabetes mellitus (cetoacidosis o coma hiperosmolar). Enfermedades tiroideas (coma
mixedematoso, tirotoxicosis).
Estado post-comicial.
Porfiria.
Depresin.
Catatonia.
Simulacin.
Reaccin de conversin.
Histeria
signo alguno de actividad de la corteza cerebral, ni del tronco enceflico, y la respiracin slo
puede ser mantenida por mtodos artificiales. Es la denominada muerte cerebral.
Tipos de trastornos de conciencia:
Comprenden el coma, estado vegetativo, mutismo aquintico y el estado de conciencia mnimo.
Apertura de ojos
Espontnea
A la voz
Al dolor
No los abre
Respuesta verbal
Orientado
Confuso
Inapropiado
Incomprensible
Ninguna
Respuesta motora
Obedece una orden
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
Localiza el dolor
Retira la extremidad
Flexin anormal
Extensin anormal
Sin respuesta
Relacin con otras clasificaciones
Suma
5
4
3
2
1
15
14
11-13
9-10
8
Normal
Obnubilacin
Estupor
Coma
Coma profundo
Vigil/Normal
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Nivel de conciencia. Se cuantifica por la respuesta a dos estmulos bsicos, la voz y el dolor,
mediante la escala de Glasgow, que se ha hecho.
I.
II.
III.
IV.
Signos menngeos.
La presencia de rigidez de nuca indica con toda probabilidad una meningitis (si se asocia con
fiebre) o una hemorragia subaracnoidea (normalmente sin fiebre).
Patrn respiratorio,
Nos orienta hacia la localizacin de la lesin, teniendo en cuenta siempre que las medidas de
soporte suelen enmascarar las formas ms caractersticas:
o
o
o
Las pupilas pequeas y reactivas indican lesiones metablicas que afectan a hemisferios
cerebrales, o el bulbo raqudeo.
Las pupilas puntiformes no reactivas pueden depender de una alteracin metablica o una
lesin en la parte baja protuberancial.
Las pupilas en posicin media y fijas indican una lesin en mesencfalo o la parte superior
de la protuberancia. Las pupilas fijas bilaterales pueden indicar herniacin del techo del
mesencfalo y observarse en la hipotermia grave.
En presencia de un coma, una pupila dilatada unilateral puede orientar hacia una
compresin del III par por herniacin del uncus.
SINDROME CONVULSIVO
DEFINICION
Convulsin: Son contracciones musculares que se sucede como consecuencia de descargas
elctricas anormales de las neuronas cerebrales.
Estado convulsivo: Convulsiones continas o intermitentes que duran 30 minutos o ms, durante
los cuales no recupera la conciencia.
NO TODA CONVULSION ES EPILEPSIA, NI TODA EPILEPSIA SE MANIFIESTA POR CONVULSIONES
ETIOLOGIA
La etiologa es muy variada, siendo la epilepsia la ms frecuente:
Procesos agudos:
Infeccin del SNC (meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, parasitosis cerebral)
Sepsis
Enfermedad Cerebro Vascular (isquemica y hemorrgica)
Hipoxia
Epilepsia idiopatica
Trauma Crneo Enceflico
Hemorragia intracraneal
Trastornos metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia, uremia, hipomagnesemia).
Intoxicaciones: Plomo, mercurio, monxido de carbono, alcohol
Insuficiencia heptica
Procesos crnicos:
Suspensin del tratamiento antiepilptico
Enfermedades neoplsicas intracraneales
Alcoholismo
Enfermedades Heredofamiliares (Neurofibromatosis, SturgeWeber, esclerosis tuberosa)
FISIOPATOLOGIA
La convulsin es el resultado de una descarga sincrnica (despolarizacin) de un grupo de
neuronas del sistema nervioso central.
Entre el estado de conciencia normal y el coma profundo existen distintos niveles graduales de
conciencia.
1. Estados agudos de alteracin de la conciencia Alteraciones agudas del contenido de la
conciencia (estados confusionales agudos)
Estado confuso obnubilado (estado confusional hipoalerta)
Delirio (estado confusional hiperalerta)
2. Alteraciones agudas del estado de vigilia
Obnubilacin
Estupor
Coma
3. Estados subagudos o crnicos de alteraciones de la conciencia
Demencia
Hipersomnia
Estado vegetativo
Mutismo acintico
Etiologa Las diversas causas de coma se dividen en dos grandes grupos: neurolgicas y toxico
metablicas, cuyos mecanismos de produccin de coma difieren enormemente
Lesiones neurolgicas orgnicas:
Masas supratentoriales (30 %)
Hemorragia intraventricular.
Tumores intracerebrales.
Tumores extracerebrales.
Hidrocefalia
Empiema subdural.
Lesiones Infratentoriales (10 %)
Oclusin basilar
Hemorragia cerebelosa
Infarto cerebeloso
Abscesos
Granulomas
Insecticidas.
Hipoglucemia.
Depresin.
Catatonia.
Simulacin.
Reaccin de conversin.
Histeria
Apertura de ojos
Espontnea
A la voz
Al dolor
No los abre
Respuesta verbal
Orientado
Confuso
Inapropiado
Incomprensible
Ninguna
Respuesta motora
Obedece una orden
Localiza el dolor
Retira la extremidad
Flexin anormal
Extensin anormal
Sin respuesta
Relacin con otras clasificaciones
Suma
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
15
14
11-13
9-10
8
Normal
Obnubilacin
Estupor
Coma
Coma profundo
Vigil/Normal
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Nivel de conciencia. Se cuantifica por la respuesta a dos estmulos bsicos, la voz y el dolor,
mediante la escala de Glasgow, que se ha hecho.
V.
VI.
VII.
Los pacientes en coma (grado III) responden fragmentariamente: con un gruido o slo
con la retirada del miembro, o nicamente entreabriendo los ojos ante el dolor intenso y
corresponden a un GCS de 9-10.
Un GCS de 8 o menos indica ya un coma profundo y riesgo de depresin respiratoria.
VIII.
Signos menngeos.
La presencia de rigidez de nuca indica con toda probabilidad una meningitis (si se asocia con
fiebre) o una hemorragia subaracnoidea (normalmente sin fiebre).
Patrn respiratorio,
Nos orienta hacia la localizacin de la lesin, teniendo en cuenta siempre que las medidas de
soporte suelen enmascarar las formas ms caractersticas:
o
o
o
Las pupilas pequeas y reactivas indican lesiones metablicas que afectan a hemisferios
cerebrales, o el bulbo raqudeo.
Las pupilas puntiformes no reactivas pueden depender de una alteracin metablica o una
lesin en la parte baja protuberancial.
Las pupilas en posicin media y fijas indican una lesin en mesencfalo o la parte superior
de la protuberancia. Las pupilas fijas bilaterales pueden indicar herniacin del techo del
mesencfalo y observarse en la hipotermia grave.
En presencia de un coma, una pupila dilatada unilateral puede orientar hacia una
compresin del III par por herniacin del uncus.
Las crisis focales repetidas (epilepsia parcial continua) son indicativas de una lesin hemisfrica,
ya sea isqumica o infecciosa, como causas ms frecuentes.