Anda di halaman 1dari 79

BAB I

PENDAHULUAN
Tuberkulosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kuman
mikobakterium tuberkulosa. Hasil ini ditemukan pertama kali oleh Robert Koch
pada tahun 1882.
Penyakit tuberkulosis sudah ada dan dikenal sejak zaman dahulu, manusia
sudah berabad-abad hidup bersama dengan kuman tuberkulosis. Hal ini
dibuktikan dengan ditemukannya lesi tuberkulosis pada penggalian tulang-tulang
kerangka di Mesir. Demikian juga di Indonesia, yang dapat kita saksikan dalam
ukiran-ukiran pada dinding candi Borobudur.1
Diseluruh dunia tahun 1990 WHO melaporkan terdapat 3,8 juta kasus baru
TB dengan 49% kasus terjadi di Asia Tenggara. Dalam periode 1984 1991
tercatat peningkatan jumlah kasus TB diseluruh dunia, kecuali Amerika dan
Eropa. Di tahun 1990 diperkirakan 7,5 juta kasus TB dan 2,5 juta kematian akibat
TB diseluruh dunia.2
Annual Risk Infection ditahun 1980 1985 dinegara-negara Asia Tenggara
diperkirakan sekitar 2% yang berarti terdapat insidensi 100 kasus BTA (+) per
100.000 penduduk.3 Tahun 1987 di Singapura terdapat 62 kasus per 100.000
penduduk, dengan rata-rata penurunan tahunan 5,7% sejak tahun 1959. Brunei
Darussalam dengan angka kematian 8,5 kasus per 100.000 penduduk dengan
insiden BTA (+) 84 kasus per 226.000 penduduk. Sedangkan Filipina ditahun
1981 1983 memperkirakan prevalensi BTA (+), 0,95%.4 Berdasarkan data dari
SEAMIC Health Statistic tahun 1990, penyakit tuberkulosis penyebab kematian
no. 10 di Thailand tahun 1989 dan menduduki urutan ke 4 di Filipina pada tahun
1987.5 Menurut Global TB WHO, 1998 saat ini pusat dari epidemi TB berada di
Asia dengan terdapat 4,5 juta dari 8 juta kasus yang diperkirakan terdapat di dunia
atau 50% kasusnya di 6 negara yaitu India, Cina, Bangladesh, Pakistan, Indonesia
dan Filipina. Indonesia menempati urutan ke-3 sebagai penyumbang kasus
terbesar di dunia setelah India dan Cina.6

Berdasarkan hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen


Kesehatan RI, tahun 1972 TB menempati urutan ke 3 penyebab kematian menurut
SKRT tahun 1980 TB menempati urutan ke 4, dan menurut SKRT tahun 1992, TB
menempati urutan nomor 2 sesudah penyakit sistem sirkulasi.
Hasil SKRT tahun 1995 TB merupakan penyebab kematian nomor 3 dari
seluruh kelompok usia dan nomor 1 antara penyakit infeksi yang merupakan
masalah kesehatan masyarakat Indonesia.4
Pembuatan diagnosis tuberkulosis paru kadang-kadang sulit, sebab
penyakit tuberkulosis paru yang sudah berat dan progresif, sering tidak
menimbulkan gejala yang dapat dilihat/dikenal; antara gejala dengan luasnya
penyakit maupun lamanya sakit, sering tidak mempunyai korelasi yang baik. Hal
ini disebabkan oleh karena penyakit tuberkulosis paru merupakan penyakit paru
yang besar (great imitator), yang mempunyai diagnosis banding hampir pada
semua penyakit dada dan banyak penyakit lain yang mempunyai gejala umum
berupa kelelahan dan panas.7
Walaupun

penyakit

ini

telah

lama

dikenal,

obat-obat

untuk

menyembuhkannya belum lama ditemukan, dan pengobatan tuberkulosis paru saat


ini lebih dikenal dengan sistem pengobatan jangka pendek dalam waktu 69
bulan. Prinsip pengobatan jangka pendek adalah membunuh dan mensterilkan
kuman yang berada di dalam tubuh manusia. Obat yang sering digunakan dalam
pengobatan jangka pendek saat ini adalah isoniazid, rifampisin, pirazinamid,
streptomisin dan etambutol.8

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA


A. Identitas Pasien
Nama

: An. Uci

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 17 tahun

Alamat

: Desa Sambeng

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SMA

B. Identitas Kepala Keluarga


Nama

: Tn. Sukarjo

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 50 tahun

Alamat

: Desa Sambeng

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh

C. Identitas Pasangan Kepala Keluarga


Nama

: Ny. Aminah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 47 tahun

Alamat

: Desa Sambeng

Agama

: Islam

2.2.

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

PROFIL KELUARGA
Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga

No.

Nama

Kedudukan dalam
Keluarga

Sex

Umur
(th)

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan

Aminah

Ibu

47

SD

Ibu rumah tangga

Uci

Anak

17

SMA

Pelajar

Riwayat TB 4
tahun yang lalu.
Sakit

Sakit2.1.
jantung

Kecelakaan

2.2.
2.3.

Keterangan:
= pria
= wanita
Gambar 1. Genogram Keluarga Pasien

2.3.

RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN PASIEN


A. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara auto dan allo-anamnesa (Ny. Aminah,
ibu kandung pasien) pada tanggal 29 Januari 2015, pukul 14.00 WIB di
rumah pasien.
Keluhan Utama
Batuk sejak 1 bulan sebelum datang ke BKPM.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke BKPM dengan keluhan batuk sejak 1 bulan
sebelumnya. Batuk yang dialami hilang timbul, dirasakan memberat lebih
sering pada malam hari. Awalnya batuk tidak disertai dengan dahak,
namun dua minggu terakhir disertai dahak berwarna kuning kental. Batuk
yang disertai dengan darah disangkal oleh pasien.
Selain itu, pasien juga mengeluh demam, keringat malam, nafsu
makan menurun disertai penurunan berat badan, dan nyeri ulu hati.
Demam dialami sejak satu bulan terakhir, terutama dirasakan pada
malam hari, namun demam yang dialami tidak terlalu tinggi dengan
perabaan tangan. Pasien mengaku jika demam timbul, pasien beberapa kali
mengkonsumsi obat penurun panas yang dibeli di warung. Pasien
mengaku setelah minum obat demam mereda, namun keesokan harinya
demam timbul kembali. Jika demam timbul biasanya disertai keringat pada
malam hari, sedangkan tidak ada anggota keluarga lain yang merasa
berkeringat juga.
Pasien mengeluh nafsu makan menurun sejak satu bulan terakhir,
sehingga berat badan menurun sebanyak 3 kilogram dalam satu bulan.
Nyeri pada ulu hati dirasakan sejak dua minggu sebelumnya. Nyeri
disertai rasa mual. Keluhan ini terutama dalami jika pasien terlambat
makan.

Saat ini pasien sudah menjalani terapi TB paru di BKPM selama 2


bulan. Sebelumnya, pasien diperiksa oleh dokter spesialis, kemudian
dilakukan pemeriksaan dahak dan foto dada. Keluhan yang dialami
sebelumnya sudah dirasakan membaik. Keluhan batuk, demam, keringat
malam hari sudah tidak dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga
mengaku nafsu makan sudah membaik, sehingga berat badannya kembali
naik sebanyak 3 kilogram. Keluhan nyeri pada ulu hati masih dirasakan,
terutama jika pasien terlambat makan.
Keluhan sesak napas, nyeri dada, dan napas berbunyi disangkal
oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mengalami keluhan seperti ini disangkal sebelumnya.
Riwayat asma, penyakit jantung bawaan, penyakit gula, alergi, dan riwayat
TB paru disangkal.
Riwayat Pengobatan
Saat ini pasien sedang menjalani terapi TB yang telah berjalan
selama 2 bulan. Pasien rutin melakukan kontrol setiap bulannya ke BKPM,
saat ini pasien sudah melakukan kontrol sebanyak 2 kali. Adapun obat
yang dikonsumsi berupa FDC 1x1 dan Antasida 3x1.
Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat dalam jangka
panjang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku bahwa ibu kandung pasien pernah mengalami
penyakit TB paru 4 tahun yang lalu, namun sudah menjalani terapi selama
7 bulan dan telah dinyatakan sembuh oleh dokter. Pada saat itu pasien
mengaku bahwa ibunya mengeluh batuk selama 2 bulan disertai dengan
darah dan sesak nafas. Saat ini ibu pasien tidak memiliki keluhan apapun.

Riwayat Lingkungan dan Sosial


Pasien mengaku bahwa tidak ada teman dekat di sekolah yang
memiliki keluhan serupa seperti pasien, Pasien juga mengaku bahwa tidak
ada tetangga yang memiliki keluhan serupa.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 29 Januari 2014, Pukul
15.00 WIB, bertempat di rumah pasien.
Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: Tensi: 120 / 70 mmHg

RR

: 18 x/menit

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5 0 C

BB : 52

TB

kg

: 160 cm

BMI : 20,31 kg/m2


Kepala

: Normosefali

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga: Normotia.
Hidung

: Nafas cuping hidung (-), septum deviasi (-)

Mulut

: Bibir kering (+), Lidah Kotor (-) Tepi hiperemis, sianosis


(-)

Tenggorok

: Faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thoraks

Cor
Inspeksi

: Iktus cordis tampak

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II Normal, murmur (-) gallop (-)

LMCS

Pulmo
Inspeksi

: Gerak dinding dada simetris, statis dan dinamiS

Palpasi

: Vocal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, venektasi (-)

Perkusi

: Timpani, nyeri ketok kostovertebral (-)

Palpasi

: Supel, hepar / lien tidak teraba, nyeri tekan daerah


epigastrium (+), turgor kulit < 2 detik.

Auskultasi

: Bising usus normal, 3 kali per menit.

Ekstremitas
Superior

Inferior

Oedema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

C. DIAGNOSA KERJA
- TB paru on therapy 2 bulan
- Dispepsia
D. RENCANA PENATALAKSANAAN
-

Terapi Medikamentosa
a. FDC 1x3
b. Antasida 2x150 mg

Terapi Edukasi
a. Rutin mengkonsumsi obat sesuai dengan aturan pakai dari dokter
b. Rutin melakukan kontrol setiap 1 bulan sekali untuk evaluasi hasil
pengobatan
c. Makan secara teratur 3 kali sehari dengan kandungan gizi

seimbang
d. Edukasi mengenai tempat tinggal; membuka jendela pada pagi
hari
e. Olahraga secara teratur
E. HASIL PENATALAKSANAAN MEDIS
Berdasarkan hasil kunjungan ke rumah pasien pada tanggal 29
Januari 2015, didapatkan keadaan pasien yang sudah membaik. Pasien
sudah tidak mengeluh batuk, keringat malam hari serta nafsu makan sudah
membaik dimana berat badan sudah meningkat seperti sebelum sakit.
a. Faktor pendukung

Pasien meminum obat teratur dan menjalankan edukasi yang telah


diberikan
b. Faktor penghambat

Tidak ada
c. Indikator keberhasilan :
Keluhan yang dialami pasien sudah berkurang
2.4.

RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN ANGGOTA


KELUARGA SERUMAH
A. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada ibu pasien yaitu
Ny. Aminah, pada tanggal 29 Januari 2015, pukul 14.00 WIB di rumah
pasien.
Keluhan Utama
Tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien berusia 47 tahun merupakan ibu dari penderita TB paru.


Saat ini ibu pasien tidak memiliki keluhan seperti batuk lama, batuk
disertai dengan darah, demam, keringat pada malam hari, penurunan nafsu
makan dan penurunan berta badan. Keluhan sesak dan nyeri dada pun
disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien pernah menderita penyakit Tb paru 4 tahun yang lalu.
Keluhan saat itu berupa batuk berdarah, demam, keringat malam dan
penurunan berat badan. Ibu pasien telah melakukan pengobatan Tb selama
7 bulan dan dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawatnya. Selama
sakit pasien kontrol berobat di BKPM tiap 1 bulan sekali. Pasien pernah
melakukan tes BTA dan pemeriksaan rontsen dada sebanyak tiga kali yaitu
pada awal berobat, selama berobat dan akhir pengobatan.
Riwayat penyakit asma, jantung, alergi diabetes mellitus dan
hipertensi disangkal.
Riwayat Pengobatan
Ibu pasien pernah mengkonsumsi obat Tb paru 1x1 selama 7 bulan.
Ibu pasien tidak mengetahui komposisi dari obat tersebut tapi pasien
mengaku mengkonsumsi obat berwarna merah dan selama pengobatan ibu
pasien hanya mengeluh BAK berwarna merah.
Riwayat Penyakit Keluarga
Kedua orang tua ibu pasien telah meninggal akibat penyakit
jantung. Ayah dari ibu pasien memiliki riwayat hipertensi sedangkan
riwayat kencing manis, alergi dan asma disangkal. Riwayat TB paru pada
keluarga hanya terjadi pada ibu pasien dan pasien (dalam pengobatan).
Riwayat Lingkungan dan Sosial

10

Ibu pasien mengaku bahwa tidak ada tetangga ataupun temannya


yang memiliki penyakit TB paru.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 29 Januari 2014, Pukul
15.30 WIB, bertempat di rumah pasien.
Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: Tensi: 120 / 70 mmHg

RR

: 18 x/menit

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,7 0 C

BB : 61

TB

kg

: 153 cm

BMI : 20,31 kg/m2


Kepala

: Normosefali

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga: Normotia.
Hidung

: Nafas cuping hidung (-), septum deviasi (-)

Mulut

: Bibir kering (+), Lidah Kotor (-) Tepi hiperemis, sianosis


(-)

Tenggorok

: Faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thoraks

Cor
Inspeksi

: Iktus cordis tampak

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II Normal, murmur (-) gallop (-)

Inspeksi

: Gerak dinding dada simetris, statis dan dinamiS

Palpasi

: Vocal fremitus kanan = kiri

LMCS

Pulmo

11

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, venektasi (-)

Perkusi

: Timpani, nyeri ketok kostovertebral (-)

Palpasi

: Supel, hepar / lien tidak teraba, nyeri tekan daerah


epigastrium (+), turgor kulit < 2 detik.

Auskultasi

: Bising usus normal, 3 kali per menit.

Ekstremitas
Superior

Inferior

Oedema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

C. DIAGNOSA KERJA
- Riwayat TB paru
D. RENCANA PENATALAKSANAAN
-

Terapi Medikamentosa
Tidak ada

Terapi Edukasi
o Kontrol ke dokter apabila mengalami gejala yang dicurigai TBC.
o Makan secara teratur 3 kali sehari dengan kandungan gizi seimbang
o Edukasi mengenai tempat tinggal; membuka jendela pada pagi hari
o Olah raga secara teratur

2.5.

IDENTIFIKASI FUNGSI- FUNGSI KELUARGA


o

Fungsi Biologis

12

Dari wawancara dengan penderita dan keluarganya diperoleh


keterangan bahwa ada riwayat penyakit TB paru pada ibu pasien kurang
lebih 4 tahun yang lalu namun sudah menjalani terapi selama 7 bulan dan
telah dinyatakan sembuh oleh dokter.
o Fungsi Psikologis
Penderita tinggal bersama dengan ibunya sedangkan ayahnya
bekerja sebagai buruh sawit di Sumatera sehingga pulang ke rumah tiap 3
bulan sekali. Kedua kakak pasien telah menikah dan tidak tinggal
serumah.
Hubungan antara penderita dengan keluarganya baik, namun
pasien jarang berkumpul dengan ayah dan kedua kakaknya. Namun jika
ada waktu untuk berkumpul bersama contohnya pada hari libur mereka
memanfaatkan waktu untuk berkumpul bersama.
o Fungsi Ekonomi
Biaya kebutuhan sehari-hari penderita dipengaruhi oleh kepala
keluarga. Pendapatan perbulan tidak menentu antara Rp.1.000.0002.000.000 Uang tersebut dipakai untuk kebutuhan rumah tangga seperti
listrik dan makan. Seluruh keluarga belum terdaftar BPJS. Saat ini pasien
membayar uang pengobatan secara pribadi namun pasien dan keluarga
tidak merasa keberatan mengenai biaya pengobatan sejumlah Rp.30.000
tiap kontrol.
o Fungsi Pendidikan
Pasien merupakan siswi kelas 3 SMA, bersekolah di SMAN 1
Ngluwar. Di sekolahnya, pasien aktif mengikuti kegiatan belajar danekstrakurikuler, seperti Pramuka. Prestasi akademik dan non-akademik
cukup baik. Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum di
sekolah.

13

o Fungsi Religius
Penderita dan keluarga memeluk agama Islam dan menjalankan
ibadah secara rutin. Penerapan nilai agama cukup baik.
o Fungsi Sosial Budaya
Penderita dan keluarga tinggal di desa Sambeng, dipemukiman
yang

padat penduduk. Keluarga penderita aktif mengikuti kegiatan

dilingkungan seperti gotong royong membersihkan lingkungan, pengajian


yang rutin dilakukan seminggu sekali.
2.6.

POLA KONSUMSI MAKAN PENDERITA


Frekuensi makan 3x sehari. Penderita jarang makan dirumah
karena penderita masih bersekolah sehingga saat instirahat penderita lebih
memilih makan dikantin. Biasanya penderita mengkonsumsi mie goreng,
batagor, siomay dan nasi sayur.
Jenis makanan dalam keluarga ini tidak bervariasi, variasi makanan
antara lain : nasi, lauk (tahu, tempe, telur), sayur (bayam,kangkung, dan
lain lain), air minum (air putih, teh, kopi). Pasien jarang mengkonsumsi
ikan, ayam, daging. Pasien tidak pernah minum susu. Air minum berasal
dari sumur gali yang dimasak sendiri.

2.7.

IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI


KESEHATAN
Faktor Perilaku

Kebiasaan batuk tanpa menutup mulut dengan rapat

Membuang dahak sembarangan

jarang makan di rumah dan sering jajan di luar rumah

Faktor Lingkungan

Lingkungan yang padat penduduk,

14

Pencahayaan dan sirkulasi udara kurang baik.

Faktor Sarana pelayanan kesehatan

Terdapat Puskesmas Borobudur yang berjarak >10 km.

Faktor keturunan

2.8.

Tidak ada

IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH


Pasien tinggal di pemukiman penduduk dengan ukuran rumah 12 m
x 24 m, bentuk bangunan 1 lantai, kepemilikan rumah merupakan milik
pribadi. Secara umum gambaran rumah terdapat 1 ruang tamu, 3 kamar
tidur, 1 buah dapur dan kamar mandi yang terletak dibelakang rumah.
Lantainya semen dan sudah diplester, dinding rumah tembok dan diplester,
serta atap dari genting. Saat pemeriksaan, tirai dan jendela dalam keadaan
tertutup sehingga pencahayaan kurang dan pengap. Kebersihan di dalam
rumah baik, lantai rumah tiap hari dibersihkan dan barang-barang tertata
rapih.
Rumah tersebut memiliki sumber air bersih dari sumur timba
dengan cincin sumur sudah dilapisi semen sehingga kedap air. Air limbah
rumah tangga dialirkan ke saluran air yang berada di belakang rumah.
Kegiatan MCK (Mandi Cuci Kakus) sendiri dilakukan di kamar mandi
yang terletak berdekatan dengan dapur. Kondisi kamar mandi bersih dan
terawat. Jamban yang dipakai adalah jenis leher angsa. Kondisi air di
dalam bak mandi terkesan bersih. Limbah kamar mandi juga dibuang ke
saluran air yang mengarah ke belakang rumah. Rumah memiliki septic
tank yang berada di area halaman belakang. Jarak septic tank dengan
sumber air bersih kurang lebih 12 meter. Tempat sampah tersedia di dalam
rumah, kedap air, namun terbuka. Keadaan disekitar rumah cukup bersih.
Rumah pasien berada diantara kawasan pemukiman yang padat.

15
Gambar 2. Denah Rumah Pasien

2.9.

DIAGNOSA FUNGSI KELUARGA


A. Fungsi Biologis
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya dan belum
pernah dirawat di puskesmas.
B. Fungsi Psikologis
Pasien dapat menerima keadaan penyakitnya ini dan merasa
optimis dirinya akan sembuh. Penyakitnya tidak menimbulkan gangguan
dalam bersekolah, bergaul, dan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
Keluarga pasien juga dapat menerima penyakit pasien dan berusaha untuk
mendukung pasien sampai sembuh. Tidak ada stres dari pekerjaan,
keluarga, kehidupan sekolah dan kehidupan rumah.
C. Fungsi Ekonomi
Meskipun penghasilan per bulan antara Rp 1.000.000- 2.000.000
tetapi pasien dan keluarga tidak merasa kekurangan, dapat memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
D. Fungsi Relligius dan Sosial Budaya
Tidak ada masalah. Pasien dan keluarganya taat beribadah.
E. Faktor Perilaku
Pasien terbiasa batuk tanpa menutup mulutnya dengan rapat dan
membuag dahak sembarangan. Pasien jarang makan di rumah dan sering
jajan sembarangan.

16

Pasien memiliki kebiasaan tidak membuka jendela, tirai, dan


ventilasi setiap hari sehingga rumah terlihat gelap tanpa pencahayaan
alami dan terasa pengap. Ibu pasien menyapu, mengepel lantai, dan
membersihkan rumah setiap hari.
F. Faktor Non-Perilaku
Lingkungan rumah yang padat penduduk sehingga resiko
terjadinya penularan penyakit TB paru lebih besar. Pengetahuan penduduk
mengenai kebersihan lingkungan dan batuk yang baik masih kurang
contohnya batuk tanpa menutup mulutnya dan membuang dahak
sembarangan.
2.10.

DIAGNOSA HOLISTIK

A. Aspek Personal: alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran dan persepsi


pasien
a. Batuk 1 bulan
b. Nyeri ulu hati
B. Aspek Klinis: Masalah medis, diagnosis kerja berdasarkan gejala dan
tanda
a. TB paru on therapy 2 bulan
b. Dispepsia
C. Aspek

risiko internal : seperti pengaruh genetik, gaya hidup,

kepribadian, usia, gender


a. Tidak ada
D. Aspek risiko eksternal dan psikososial: berasal dari lingkungan
(keluarga, tempat kerja, tetangga, budaya)
a. Lingkungan yang padat penduduk,
b. Pencahayaan dan sirkulasi udara kurang baik.
E. Derajat Fungsional: Kualitas Hidup Pasien . Penilaian dengan skor 1 5,
berdasarkan disabiltas dari pasien

17

a. Derajat 1 (dapat melakukan aktivitas fisik seperti sebelum sakit).

2.11.

PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Pengelolaan Promotif
a. Edukasi kepada keluarga pasien agar menjaga kebersihan rumah,
lingkungan dan diri sendiri
b. Edukasi kepada keluarga pasien untuk menjaga pola makan dan
mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang
2. Pengelolaan Preventif
a. Mencegah faktor resiko terjadinya penyakit tersebut dengan cara
menghindari pajanan batuk secara langsung seperti menutup mulut dan
hidung atau menggunakan masker.
b. Membuka jendela setiap hari dan membersihkan rumah secara berkala
3. Pengelolaan Kuratif
a. FDC 1x3
b. Antasid 2 x 150 mg
4. Pengelolaan Rehabilitatif
a. Tidak terdapat keterbatasan fungsional pada pasien ini sehingga tidak
diakukan tindakan rehabilitasi pada pasien ini

18

2.12.

DIAGRAM REALITA DALAM KELUARGA

Gambar 3. Diagram Realita Keluarga Pasien


Tabel 2. Permasalahan pada Pasien dan Keluarganya
No.
1.

Resiko & masalah kesehatan


Batuk , demam, keringat malam
hari, penurunan berat bedan

2.

Keadaan lingkungan rumah yang


kurang sehat

Rencana pembinaan
Edukasi mengenai penyakit TB Paru, jelaskan
mengenai gejala, jelaskan mengenai pentingnya
diagnosa dini , jelaskan mengenai penyebab, cara
penularan dan faktor resiko yang menyebabkan
penyakit TB Paru, komplikasi penyakit dan jelaskan
mengenai pengobatan dan bahaya putus obat
Edukasi mengenai prilaku hidup sehat seperti
membuka jendela di pagi hari , edukasi mengenai
kriteria ventilasi yang sehat dan pencahayaan yang
baik. Edukasi mengenai manfaat jika prilaku
tersebut dilakukan, dan jelaskan mengenai kerugian

Sasaran
Pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga

19

dan bahaya jika tidak dilakukan, jelaskan hubungan


keadaan rumah sehat dengan penyakit TB Paru.

3.

Akses puskesmas yang jauh dari


rumah (>10 km)

Edukasi bahwa akses ke puskesmas walaupun jauh,


tetap lebih dekat dibandingkan BKPM. Selain itu
diberikan edukasi bahwa pengobatan TB paru tanpa
komplikasi dapat dilakukan di layanan kesehatan
primer, yaitu puskesmas.

Pasien akan kontrol


rutin ke puskesmas.

Tabel 3. Pembinaan dan Hasil Kegiatan


Tanggal

Kegiatan yang dilakukan

Keluarga
terlibat

29-01-2015

Memberikan penjelasan kepada penderita


tentang penyakit yang dideritanya, meliputi
patofisiologi, faktor pencetus,cara penularan,
faktor memperberat, cara mendiagnosis,
pentingnya mendiagnosis dini, pencegahan,
komplikasi
penyakit
dan
Penatalaksanaannya
Memberikan anjuran pemeriksaan BTA untuk
ibu pasien yang dicurigai sebai sumber
kontak TB pada pasien
Mengedukasi pasien dan keluarga untuk
selalu membuka jendela setiap pagi hari agar
sirkulasi udara dan sinar matahari dapat
masusk kerumah, sehingga kuman TB dapat
mati.
Mengedukasi mengenai ventilasi rumah dan
pencahayaan yang baik.
Memberikan penjelasan akan dampak yang
dapat ditimbulkan akibat rumah yang kurang
sehat tersebut
Memberikan edukasi mengenai batuk yang
baik dan tidak membuang dahak sembarang
tempat .

Pasien
keluarganya

29-01-2015

2.13.

yang

dan

Hasil kegiatan

Pasien memahami penjelasan yang diberikan.


Ibu pasien menerima saran untuk melakukan
pemeriksaan BTA ke BKPM .

Pasien
keluarganya

dan

Pasien dan keluarganya dapat memahami


penjelasan yang diberikan dan diharapkan
dapat mengubah kebiasaan mereka untuk lebih
sering membuka ventilasi, jendela, dan tirai
(terutama pada pagi hari), agar pencahayaan
dan sirkulasi udara memenuhi syarat rumah
sehat.
Diharapkan pasien selalu menutup mulutnya
saat batuk (menggunakan tangan, sapu tanga,
dsb.) dengan tujuan mengurangi penyebaran
droplet bakteri TB sehingga resiko penularan
berkurang. Pasien juga diharapkan agar tidak
membuang dahak sembarangan dengan tujuan
pemutusan tali penularan.

KESIMPULAN PEMBINAAN KELUARGA

1. Tingkat pemahaman
Pemahaman terhadap pembinaan yang dilakukan cukup baik.
2. Faktor pendukung

20

Pasien beserta keluarga bersikap kooperatif dalam menerima materi


pembinaan dan memiliki keinginan untuk merubah perilaku mereka yang
selama ini kurang tepat.
3. Faktor penyulit
Lingkungan yang padat penduduk
4. Indikator keberhasilan:
Penderita mengetahui tanda, gejala dan penyebab TB paru

sehingga

pasien dapat menghindari pajanan dan dapat memeriksakan diri


kedokter apabila gejala dirasakan muncul kembali.
Pasien mengetahui bahwa pengobatan TB paru dilakukan dalam jangka
panjang dan tidak boleh terputus.
Pasien mengerti bahwa harus dilakukan kontrol tiap bulan untuk
mengevaluasi terapi dan perjalanan penyakit.
Penderita beserta keluarga mengerti dan bersedia mengubah perilaku
yang merupakan faktor resiko timbulnya penyakit.

21

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. EPIDEMIOLOGI
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting
di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah
mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency . Laporan WHO tahun
2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun
2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga
penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO
jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus
TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per
100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu
350 per 100.000 penduduk.9
Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3
juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar
kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka
mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi
terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang
cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul.9
Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB
setelah India dan China. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar
140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor
satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga
setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan
usia.9

22

Berikut ini adalah gambaran penyebaran penyakit Tuberkulosis di seluruh


dunia

Gambar 4. Penyebaran Penyakit Tuberkulosis di Seluruh Dunia10

3.2. DEFINISI
Tuberkulosis

adalah

penyakit

yang

disebabkan

oleh

infeksi

Mycobacterium tuberculosis.10

3.3. MIKROBIOLOGI
A. Morfologi dan Struktur Bakteri

23

Mycobacterium

tuberculosis

berbentuk

batang lurus

atau

sedikit

melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3
0,6 mm dan panjang 1 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri
dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M.
tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa
dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan
dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60
C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan
dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada
dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan
arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri
M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan
terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asamalkohol.
Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu
komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis
dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah
dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38
kDa, 65 kDa yang memberikan sensitifitas dan spesifisitas yang berfariasi dalam
mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M.tuberculosis dalam
kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen
yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000
a, protein MTP 40 dan lain lain.9
B. Biomolekuler
Genom M. tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base) dengan
kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil pemetaan gen, telah
diketahui lebih dari 165 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok.
Kelompok 1 gen yang merupakan sikuen DNA mikobakteria yang selalu ada
(conserved) sebagai DNA target, kelompok II merupakan sikuen DNA yang

24

menyandi antigen protein, sedangkan kelompok III adalah sikuen DNA ulangan
seperti elemen sisipan.
Gen pab dan gen groEL masing-masing menyandi protein berikatan posfat
misalnya protein 38 kDa dan protein kejut panas (heat shock protein) seperti
protein 65 kDa, gen katG menyandi katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs)
menyandi protein ribosomal S12 sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase.
Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile. Lebih dari
16 IS ada dalam mikobakteria antara lain IS6110, IS1081 dan elemen seperti IS
(IS-like element). Deteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan
RFLP.9

Gambar 5. Gambaran mikroskopik M. Tuberculosis dengan


Pewarnaan Ziehl Neelsen

3.4. PATOGENESIS
Paru merupakan port dentre lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena
ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang
terhirup, dapat mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi
oleh mekanisme imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit
kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB.

25

Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan
kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam
makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di
tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus
Primer GOHN.
Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju
kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke
lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran
limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus
primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat
adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks
paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan
gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar
(limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya
kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini
berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu
yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa
inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang
waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga
mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons
imunitas seluler.
Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan
logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi
terhadap

tuberkulin,

mengalami

perkembangan

sensitivitas.

Pada

saat

terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi.


Hal

tersebut

ditandai

oleh

terbentuknya

hipersensitivitas

terhadap

tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin. Selama


masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk,
imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu

26

dengan sistem imun yang berfungsi baik, begitu sistem imun seluler berkembang,
proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap
hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru
yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.
Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah
mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan
mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak
sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan
menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang
terjadi dapat disebabkan oleh fokus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus
primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis
fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair
dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru
(kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal
saat awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus
dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat
menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis
perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga
menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat
menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan
pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolapskonsolidasi.
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat
terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman
menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan
pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan
menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang
menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.

27

Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk


penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara ini,
kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak
menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ
di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai
vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks
paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi
dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan
membatasi pertumbuhannya.
Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi
pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman.
Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi
untuk menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai
Fokus SIMON. Bertahun-tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu
menurun, fokus TB ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di
organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang, dan lain-lain.
Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik
generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini,
sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh
tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB
secara akut, yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu
2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan
virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran.
Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu
(host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita.
Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic
spread dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui
cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal
dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet

28

seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm,
yang secara histologi merupakan granuloma.
Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted
hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan
menyebar ke saluran vaskular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan
masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe
ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini
dapat terjadi secara berulang.
Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama),
biasanya sering terjadi komplikasi. Menurut Wallgren, ada 3 bentuk dasar TB paru
pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru
kronik. Sebanyak 0.5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier
atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer.
Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran
kelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan).
Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia terjadinya
infeksi primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam
lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang terjadi pada
anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.
Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang
terinfeksi TB. TB tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, dan
paling banyak terjadi dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. TB
ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer.12

29

Gambar 6. Skema Perkembangan Sarang Tuberkulosis Post Primer dan


Perjalanan Penyembuhannya9

Gambar 7. Patogenesis Tuberkulosis11

3.5. KLASIFIKASI
A. Tuberkulosis Paru

30

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru,


tidak termasuk pleura.
1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)
TB paru dibagi atas:
a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA
positif. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan
kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. Hasil pemeriksaan
satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.
b. Tuberkulosis paru BTA (-)
1) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran
klinik dan kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif.
2) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.
tuberculosis positif.
2. Berdasarkan tipe pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada
beberapa tipe pasien yaitu :
a. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau
sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
b. Kasus kambuh (relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian
kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan
positif.
Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi
aktif / perburukan dan terdapat gejalaklinis maka harus dipikirkan beberapa
kemungkinan :
1) Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan
dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi.

31

2) Infeksi jamur
3) TB paru kambuh
Bila meragukan harap konsul ke ahlinya.
c. Kasus defaulted atau drop out
Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih
sebelum masa pengobatannya selesai.
d. Kasus gagal
1) Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi
positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan).
2) Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif
menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan.
e. Kasus kronik / persisten
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai
pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik.
Catatan:
a. Kasus pindahan (transfer in):
Adalah pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan
kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Pasien pindahan tersebut harus
membawa surat rujukan / pindah.
b. Kasus Bekas TB:
1)
Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan
gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto
serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT
2)

adekuat akan lebih mendukung.


Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dan telah mendapat
pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan
gambaran radiologic.9

B. Tuberkulosis Ekstra Paru


Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh
lain selain paru, misalnya pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikard,
tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain.

32

Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi.


Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka
diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif.

3.6. DIAGNOSIS
Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,
pemeriksaan

fisik/jasmani,

pemeriksaan

bakteriologik,

radiologik

dan

pemeriksaan penunjang lainnya.


A. Gejala klinik
Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala
lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal
ialah gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat).
1. Gejala respiratorik
a.
b.
c.
d.

batuk-batuk lebih dari 2 minggu


batuk darah
sesak napas
nyeri dada
Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai

gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada
saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka
pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi
bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.
2. Gejala sistemik
a. Demam
b. Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan
menurun.
3. Gejala tuberkulosis ekstra paru

33

Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat,


misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan
tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat
gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas
& kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.
B. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang akan dijumpai tergantung dari
organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas
kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya
tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya
terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1
& S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat
ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki
basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.
Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari
banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada
auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang
terdapat cairan.
Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening,
tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadangkadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi cold
abscess

34

Gambar 8. Paru : Apeks Lobus Superior dan Apeks Lobus Inferior

C. Pemeriksaan Bakteriologik
1. Bahan pemeriksasan
Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis
mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk
pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor
cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar
(bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi
jarum halus/BJH)
2. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
a. Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
b. Pagi ( keesokan harinya )
c. Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)
atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.
Bahan

pemeriksaan/spesimen

yang

berbentuk

cairan

dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau


lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada

35

fasilitas, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi)
sebelum dikirim ke laboratorium.
Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas
objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl
0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.
Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke
dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah
tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan
laboratorium.
Bila lokasi fasilitas laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan
pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. Cara
pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:
a. Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian
tengahnya.
b. Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah
dari kertas saring sebanyak + 1 ml.
c. Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu
ujung yang tidak mengandung bahan dahak.
d. Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang
aman, misal di dalam dus.
e. Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong
plastik kecil.
f. Kantong plastik

kemudian

ditutup

rapat

(kedap

udara)

dengan

melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi.


g. Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan
dahak.
h. Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat
laboratorium.
3. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.
Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan
pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

36

bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat
dilakukan dengan cara :
a.

Pemeriksaan mikroskopik:
Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen
Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk
screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah
bila :
1) 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative : BTA positif
2) 1 kali positif, 2 kali negative : ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasilitas
foto toraks, kemudian
o bila 1 kali positif, 2 kali negatif : BTA positif
o bila 3 kali negatif : BTA negatif
Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD
(rekomendasi

WHO).

Skala

IUATLD

(International

Union

Against

Tuberculosis and Lung Disease) :


Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
1) Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman
yang ditemukan.
2) Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+).
3) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+).
4) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+).
Interpretasi hasil dapat juga dengan cara Bronkhorst
Skala Bronkhorst (BR) :
1)
2)
3)
4)
5)

BR I : ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan.


BR II : ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandang.
BR III : ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandang.
BR IV : ditemukan 60-120 batang per 10 lapang pandang.
BR V : ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandang.

b. Pemeriksaan biakan kuman: Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan


metode konvensional ialah dengan cara :
1) Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh.
2) Agar base media : Middle brook.

37

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan


dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other
than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan
beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji
nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta
melihat pigmen yang timbul.

D. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi:
foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks,
tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).
Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
1. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru
dan segmen superior lobus bawah.
2. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular.
3. Bayangan bercak milier.
4. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif
1. Fibrotik
2. Kalsifikasi
3. Schwarte atau penebalan pleura
Luluh paru (destroyed Lung ) :
1. Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat,
biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologik luluh paru
terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikavitas dan fibrosis parenkim paru. Sulit
untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran
radiologik tersebut.

38

2. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses


penyakit.
Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat
dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA negatif) :
1. Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan
luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas
chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari
vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai
kavitas
2. Lesi luas
Bila proses lebih luas dari lesi minimal.
E. Pemeriksaan Khusus
Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya
waktu

yang

dibutuhkan

untuk

pembiakan

kuman

tuberkulosis

secara

konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru
yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.
1.

Pemeriksaan BACTEC
Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode
radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian
menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini.
Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat
untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan.

2.

Polymerase chain reaction (PCR)


Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA,
termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik
ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup
banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.
Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis
sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai

39

standar internasional. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data


lain tidak ada yang menunjang kearah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak
dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB.
Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen
pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan organ
yang terlibat.

3.

Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda :


a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)
Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon
humoral berupa proses antigenantibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam
teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu
yang cukup lama.
b. ICT
Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji
serologik untuk mendeteksi antibodi M. tuberculosis dalam serum. Uji ICT
merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang
berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38
kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada
membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1
garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml
diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati
garis

antigen.

Apabila

serum

mengandung

antibody

IgG

terhadap

M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk


garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit
terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada
membran.
c. Mycodot

40

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji


ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada
suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan
ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi
spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti
penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi
dengan mudah.

d. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)


Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi
yang terjadi dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang
diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang
mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.
e. Uji serologi yang baru / IgG TB
Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk
diagnosis.
F. Pemeriksaan Lain
1. Analisis Cairan Pleura
Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu
dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis.
Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji
Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat
sel limfosit dominan dan glukosa rendah.
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan
Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan
diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histologi. Bahan
jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :

41

a. Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)
b. Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen
Silverman)
c. Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi,
trans thoracal biopsy/TTB, biopsy paru terbuka).
d. Otopsi
Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan
dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi
untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.
3. Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang
spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua
dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat
pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan
tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.
4. Uji tuberkulin
Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. Di
Indonesia dengan prevalensi tuberculosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat
bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan
mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositifan dari uji
yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat
memberikan hasil negatif.

42

Gambar 9. Alur Diagnosis TB Paru

3.7. PERJALANAN PENYAKIT


Cara penularan12
1. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
2. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam
bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan
sekitar 3000 percikan dahak.
3. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada
dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan,

43

sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan


dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan
lembab.
4. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang
dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil
pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.
5. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh
konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
A.

Risiko penularan12
1. Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak.
Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko
penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif.
2. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of
Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko
Terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh)
orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun.
3. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%.
4. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi
positif.

B.

Risiko menjadi sakit TB12


1. Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB.
2. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata
terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi
sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA
positif.
3. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB
adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan
malnutrisi (gizi buruk).
4. HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB
menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya
tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi
penyerta (oportunistic), seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan
akan menjadi sakit parah bahkan bias mengakibatkan kematian. Bila

44

jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan


meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat
pula.
Pasien TB yang tidak diobati, setelah 5 tahun, akan:
1. 50% meninggal
2. 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi
3. 25% menjadi kasus kronis yang tetap menular

Gambar 10. Faktor Risiko Kejadian TB

3.8. PENATALAKSANAAN
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3
bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari
paduan obat utama dan tambahan.

45

A. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)


1. Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:
a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam
jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan
gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap
(OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.
b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO).
c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
Tahap awal (intensif)
a. Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
b. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
c. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan.
Tahap Lanjutan
a. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam
jangka waktu yang lebih lama
b. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
2. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia
Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:
a. TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas
Paduan obat yang dianjurkan :
1) 2 RHZE / 4 RH atau
2) 2 RHZE / 4R3H3 atau
3) 2 RHZE/ 6HE.

46

Paduan ini dianjurkan untuk


1) TB paru BTA (+), kasus baru
2) TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh
paru)
Pada evaluasi hasil akhir pengobatan, bila dipertimbangkan untuk
memperpanjang fase lanjutan, dapat diberikan lebih lama dari waktu yang
ditentukan. (Bila perlu dapat dirujuk ke ahli paru). Bila ada fasilitas biakan dan
uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi
b. TB paru kasus kambuh
Pada TB paru kasus kambuh menggunakan 5 macam OAT pada fase
intensif selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai
hasil uji resistensi). Lama pengobatan fase lanjutan 5 bulan atau lebih,
sehingga paduan obat yang diberikan : 2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE. Bila
diperlukan

pengobatan

dapat

diberikan

lebih

lama

tergantung

dari

perkembangan penyakit. Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka
alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 R3H3E3 (P2 TB).
c. TB Paru kasus gagal pengobatan
Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan menggunakan
minimal 5 OAT (minimal 3 OAT yang masih sensitif), seandainya H resisten
tetap diberikan. Lama pengobatan minimal selama 1 - 2 tahun. Sambil
menunggu hasil uji resistensi dapat diberikan obat 2 RHZES, untuk kemudian
dilanjutkan sesuai uji resistensi
1) Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan
paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3 (P2TB)
2) Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang
optimal
3) Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru
d. TB Paru kasus putus berobat
Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai
dengan kriteria sebagai berikut :

47

1) Pasien yang menghentikan pengobatannya < 2 bulan, pengobatan OAT


dilanjutkan sesuai jadwal.
2) Pasien menghentikan pengobatannya 2 bulan:
o Berobat 4 bulan, BTA saat ini negatif , klinik dan radiologik tidak aktif /
perbaikan, pengobatan OAT STOP. Bila gambaran radiologik aktif,
lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan
mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti
TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih
kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. Jika telah diobati
o

dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal.


Berobat > 4 bulan, BTA saat ini positif : pengobatan dimulai dari awal
dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang
lebih lama. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan

kategori II diulang dari awal.


Berobat < 4 bulan, BTA saat ini positif atau negatif dengan klinik dan
radiologik positif: pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat
yang sama

Jika memungkinkan sebaiknya diperiksa uji kepekaan (kultur resistensi)


terhadap OAT.
e. TB Paru kasus kronik
1) Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi,
berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil
uji resistensi (minimal terdapat 3 macam OAT yang masih sensitif dengan
H tetap diberikan walaupun resisten) ditambah dengan obat lini 2 seperti
kuinolon, betalaktam, makrolid.
2) Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup.
3) Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan

kemungkinan

penyembuhan.
4) Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru
Catatan : TB diluar paru lihat TB dalam keadaan khusus
Paket Kombipak.
Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin,
Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini

48

disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami


efek samping OAT KDT.
Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang
penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug
resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi
TB merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat
tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun
1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti
terlihat pada tabel 3.
Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:
1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal.
2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan
pengobatan yang tidak disengaja.
3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar
dan standar.
4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit.
5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan
penggunaan monoterapi.
Tabel 4. Jenis dan Dosis OAT
Dosis (mg) / BB (kg)
Obat

R
H
Z
E
S

Dosis
(mg/kgBB/Har
i)
8-12
4-6
20-30
15-20
15-18

Dosis yang dianjurkan


Harian
(mg/kgBB/Har
i)
10
5
25
15
15

Intermitten
(mg/kgBB/Har
i)
10
10
35
30
15

Dosis
Maksimu
m

< 40

40-60

> 60

600
300

300
150
750
750

1000

Sesuai BB

450
300
1000
1000
750

600
450
1500
1500
1000

Tabel 5. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1


Berat Badan

Tahap Intensif

Tahap Lanjutan

49

30-37 kg
38-54 kg
55-70 kg
71 kg

tiap hari selama 56 hari


RHZE (150/75/400/275)
2 tablet 4KDT
3 tablet 4KDT
4 tablet 4KDT
5 tablet 4KDT

3 kali seminggu selama 16 minggu


RH (150/150)
2 tablet 2KDT
3 tablet 2KDT
4 tablet 2KDT
5 tablet 2KDT

Tabel 6. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1


Tahap
Lama
Pengobatan Pengobatan
Intensif
Lanjutan

2 bulan
4 bulan

Tablet
Isoniasid
@ 300 mg
1
2

Dosis per hari / kali


Kaplet
Tablet
Rifampisin Pirazinamid
@ 450 mg
@ 500 mg
1
3
1
-

Tablet
Etambutol
@ 250 mg
3
-

Jumlah
hari/kali
menelan
obat
56
48

Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)


Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
a. Pasien baru TB paru BTA positif.
b. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
c. Pasien TB ekstra paru
Tabel 7. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat
Badan
30-37 kg
38-54 kg
55-70 kg
71 kg

Tahap Intensif
Tiap hari
RHZE (150/75/400/275) + S
Selama 56 hari
Selama 28 hari
2 tablet 4KDT
2 tablet 4KDT
+ 500 mg Streptomisin inj.
3 tablet 4KDT
3 tablet 4KDT
+ 750 mg Streptomisin inj.
4 tablet 4KDT
4 tablet 4KDT
+ 1000 mg Streptomisin inj.
5 tablet 4KDT
5 tablet 4KDT
+ 1000 mg Streptomisin inj.

Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150/150) + E (400)
Selama 20 minggu
2 tablet 2KDT
+ 2 tablet Etambutol
3 tablet 2KDT
+ 3 tablet Etambutol
4 tablet 2KDT
+ 4 tablet Etambutol
5 tablet 2KDT
+ 5 tablet Etambutol

50

Tahap
Pengobatan
Tahap Intenif
(dosis harian
Tahap Lanjutan
(dosis 3x
seminggu)

Lama
Pengob
atan

Tablet
Isoniasid
@ 300 mg

Kaplet
Rifampisin
@ 450 mg

Tablet
Pirazinamid
@ 500 mg

Etambutol
Tablet
Tablet
@ 250 mg @ 400 mg

Streptomi
sin
Injeksi

2 bulan
1 bulan

1
1

1
1

3
3

3
3

0,75 gr
-

4 bulan

Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)


Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya:
a. Pasien kambuh
b. Pasien gagal
c. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)
Catatan:
a. Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk
streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.
b. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus.
c. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan
aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).
Tabel 8. Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan

Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari


RHZE (150/75/400/275)
2 tablet 4KDT
3 tablet 4KDT
4 tablet 4KDT
5 tablet 4KDT

30-37 kg
38-54 kg
55-70 kg
71 kg

Tabel 9. Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan


Tahap
Lamanya
Pengobatan Pengobatan
Tahap
Intensif
(dosis
harian)

1 bulan

Tablet
Kaplet
Tablet
Tablet
Isoniasid Rifampisin Pirazinamid Etambutol
@ 300 mg @ 450 mg @ 500 mg @ 250 mg
1

Jumlah
hari/kali
menelan obat

28

51

ka

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang


dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih
termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat
kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk
ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasilitas yang mampu menanganinya.
B. Tatalaksana TB Anak
Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik
overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan
gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB
anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor .
Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman
Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan sistem skor (scoring system),
yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman
tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional penanggulangan
tuberkulosis untuk diagnosis TB anak. Lihat tabel 8. tentang sistem pembobotan
(scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang.
Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan
jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (>6), harus ditatalaksana sebagai
pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6
tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan
diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi,
pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi,
funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya.
Tabel 10. Sistem skoring (scoring system) gejala dan pemeriksaan
penunjang TB
Parameter
Kontak TB

0
Tidak
jelas

2
Laporan
keluarga, BTA

3
BTA (+)

Jumlah

52

(-) atau tidak


tahu, BTA tidak
jelas
Uji Tuberkulin

Negatif

Berat badan/
keadaan gizi
Demam tanpa
sebab
Batuk
Pembesaran
kelenjar linfe
koli, aksila,
inguinal
Pembengkakan
tulang/sendi
panggul, lutut,
falang
Foto toraks

Positif ( 10
mm, atau 5
mm pada
keadaan
imunosupresi)
Bawah garis merah
(KMS) atau BB/U
< 80 %
2 minggu

Klinis gizi buruk


(BB/U < 60%)

3 minggu
1 cm, jumlah > 1,
tidak nyeri
Ada pembengkakan

Normal/
tidak jelas

Kesan TB

Jumlah

Catatan :
a. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.
b. Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik
lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain.
c. Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat
langsung didiagnosis tuberkulosis.
d. Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).--> lampirkan tabel
badan badan.
e. Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak
f. Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah
penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.
g. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14)
h. Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih
lanjut.

53

Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini:
1. Tanda bahaya:
a. kejang, kaku kuduk
b. penurunan kesadaran
c. kegawatan lain, misalnya sesak napas
2. Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura
3. Gibbus, koksitis

Gambar 11. Alur Tatalaksana Pasien TB Anak Pada Unit Pelayanan


Kesehatan Dasar

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup


adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun
pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter
terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis
yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang
berarti, OAT tetap dihentikan.
Kategori Anak (2RHZ/ 4RH)
Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan
dalam waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap

54

intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan
anak.
Tabel 11. Dosis OAT Kombipak pada anak
Jenis Obat
Isoniasid
Rifampisin
Pirazinamid

BB < 10 kg
50 mg
75 mg
150 mg

BB 10 - 19 kg
100 mg
150 mg
300 mg

BB 2 - 32 kg
200 mg
300 mg
600 mg

Tabel 12. Dosis OAT KDT pada anak


Berat badan (kg)
5-9
10-19
20-32
Keterangan:
a.
b.
c.
d.
e.

2 bulan tiap hari


RHZ (75/50/150)
1 tablet
2 tablet
4 tablet

4 bulan tiap hari


RH (75/50)
1 tablet
2 tablet
4 tablet

Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit


Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet.
Anak dengan BB 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.
Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat
sebelum diminum.

Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk Anak


Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat
dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan
menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring system didapat
skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5-10
mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat
imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai.
C. Efek Samping OAT
Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu

55

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan


selama pengobatan.
Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4 & 5), bila
efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian
OAT dapat dilanjutkan.

1. Isoniazid (INH)
Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi,
kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan
pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B
kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah
menyerupai defisiensi piridoksin
(syndrom pellagra).
Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul
pada kurang lebih 0,5% pasien. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik,
hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus
2. Rifampisin
Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan
pengobatan simtomatik ialah :
a. Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang
b. Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadangkadang diare
c. Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan
d. Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah :
e. Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop
dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus
f. Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu
dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan
lagi walaupun gejalanya telah menghilang
g. Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas
Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air
mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan

56

tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan
tidak perlu khawatir.
3. Pirazinamid
Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai
pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin)
dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini
kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat.
Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.
4. Etambutol
Etambutol

dapat

menyebabkan

gangguan

penglihatan

berupa

berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun
demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang
sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang
diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam
beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan
pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi
5. Streptomisin
Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan
dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan
meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien.
Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi
ginjal. Gejala efek samping yang
terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan.
Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi
0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin
parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).
Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba
disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan
ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang

57

mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu
maka dosis dapat dikurangi 0,25gr Streptomisin dapat menembus barrier plasenta
sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf
pendengaran janin.

Tabel 13. Efek Samping Minor OAT dan Penatalaksanaannya


Efek samping
Minor
Tidak nafsumakan, mual,
sakit perut
Nyeri sendi
Kesemutan sampai dengan
rasa terbakar di kaki
Warna kemerahan pada air
seni

Kemungkinan Penyebab
Rifampisin

Tatalaksana
OAT diteruskan
Obat diminum malam sebelum tidur

Pirazinamid
INH

Beri aspirin/allopurinol
Beri vitamin B6 1x100 mg/hari

Rifampisin

Beri penjelasan, tidak perlu diberi


apa-apa

Tabel 14. Efek Samping Mayor OAT dan Penatalaksanaannya


Efek samping
Kemungkinan Penyebab
Mayor
Gatal dan kemerahan Semua jenis OAT
pada kulit
Tuli
Streptomisin
Gangguan keseimbangan Streptomisin
(vertigo dan nistagmus)
Ikterik/Hepatitis
Imbas Sebagian besar OAT
Obat (penyebab lain
disingkirkan)
Muntah dan bingung Sebagian besar OAT
(suspect
drug-induced
pre-icteric hepatitis)
Gangguan penglihtatan
Etambutol
Kelainan
sistemik, Rifampisin
termasuk
syok
dan
purpura

Tatalaksana
Hentikan pengobatan
Beri antihistamin dan
dievaluasi ketat
Streptomisisn dihentikan,
ganti etambutol
Streptomisisn dihentikan,
ganti etambutol
Hentikan semua OAT
sampai
ikterik
menghilang dan boleh
diberikan hepatoprotektor
Hentikan semua OAT dan
lakukan uji fungsi hati
Hentikan Etambutol
Hentikan Rifampisin

Catatan : Penatalaksanaan efek samping obat:

58

1. Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi secara
simptomatik
2. Pasien dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada kulit, umumnya
disebabkan oleh INH dan rifampisin. Dalam hal ini dapat dilakukan pemberian
dosis rendah dan desensitsasi dengan pemberian dosis yang ditingkatkan
perlahan-lahan dengan pengawasan yang ketat. Desensitisasi ini tidak bias
dilakukan terhadap obat lainnya
3. Kelainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia, syok
atau gagal ginjal karena rifampisin, gangguan penglihatan karena etambutol,
gangguan nervus VIll karena streptomisin dan dermatitis exfoliative dan
agranulositosis karena thiacetazon
4. Bila suatu obat harus diganti, maka paduan obat harus diubah hingga jangka
waktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik.

D. Pengobatan Suportif / Simptomatik


Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila
keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dibeikan rawat
jalan. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik
untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.
1. Pasien rawat jalan
a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin
tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien
tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)
b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam
c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas
atau keluhan lain.
2. Pasien rawat inap
Indikasi rawat inap :
TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :
a. Batuk darah (profus)
b. Keadaan umum buruk
c. Pneumotoraks

59

d. Empiema
e. Efusi pleura masif / bilateral
f. Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)
TB di luar paru yang mengancam jiwa :
a. TB paru milier
b. Meningitis TB
Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan
indikasi rawat
E. Terapi Pembedahan
lndikasi operasi
1. Indikasi mutlak
a. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap
positif
b. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif
c. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi
secara konservatif
2. lndikasi relatif
a. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang
b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan
c. Sisa kavitas yang menetap.
Tindakan Invasif (Selain Pembedahan)
1. Bronkoskopi
2. Punksi pleura
3. Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)
Kriteria Sembuh
1. BTA mikroskopik negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir
pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat
2. Pada foto toraks, gambaran radiologik serial tetap sama/ perbaikan
3. Bila ada fasilitas biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif

F. Evaluasi Pengobatan

60

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinik, bakteriologik, radiologik, dan


efek samping obat, serta evaluasi keteraturan berobat.
Evaluasi klinik
1. Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan
selanjutnya setiap 1 bulan
2. Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada
tidaknya komplikasi penyakit
3. Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.
Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)
1. Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak
2. Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik
a. Sebelum pengobatan dimulai
b. Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
c. Pada akhir pengobatan
3. Bila ada fasilitas biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji
resistensiEvaluasi radiologik (0 - 2 6/9 bulan pengobatan)
Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
1. Sebelum pengobatan
2. Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan
kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)
3. Pada akhir pengob
Evaluasi efek samping secara klinik
1. Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah
lengkap
2. Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula
darah , serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping
pengobatan
3. Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid
4. Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada
keluhan)
5. Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan
audiometri (bila ada keluhan)
6. Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal
tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek

61

samping obat. Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping, maka
dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan
efek samping obat sesuai pedoman
Evalusi keteraturan berobat
1. Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum /
tidaknya obat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau
pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau
pendidikan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan lingkungannya.
2. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.
Evaluasi pasien yang telah sembuh
Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal dalam 2
tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui
kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak dan foto toraks.
Mikroskopik BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada
gejala) setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah
dinyatakan sembuh.

3.9. RESISTEN GANDA (MULTIDRUG RESISTANT)


A. Definisi
Resistensi ganda menunjukkan M.tuberculosis resisten terhadap rifampisin
dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Secara umum resistensi terhadap obat
tuberkulosis dibagi menjadi :
1. Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat
pengobatan TB.
2. Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah
pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak.
3. Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan
sebelumnya.
Laporan pertama tentang reistensi ganda datang dari Amerika Serikat,
khususnya pada pasien TB dan AIDS yang menimbulkan angka kematian 70%

62

90% dalam waktu hanya 4 sampai 16 minggu. Laporan WHO tentang TB tahun
2004 menyatakan bahwa sampai 50 juta orang telah terinfeksi oleh kuman
tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis. TB paru kronik sering
disebabkan oleh MDR
Ada beberapa penyebab terjadinya resitensi terhadap obat tuberkulosis,
yaitu :
1.
2.

Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis


Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu karena jenis obatnya yang
kurang atau karena di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi
terhadap obat yang digunakan, misalnya memberikan rifampisin dan INH saja
pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah cukup

3.

tinggi
Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga
minggu lalu stop, setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan
mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi, demikian

4.

seterusnya
Fenomena addition syndrome (Crofton, 1987), yaitu suatu obat

5.

ditambahkan dalam suatu paduan


pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB
telah resisten pada paduan yang pertama, maka penambahan (addition) satu

6.

macam obat hanya akan menambah panjang nya daftar obat yang resisten
Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara

7.
8.

baik, sehingga
mengganggu bioavailabiliti obat
Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang obat datang ke suatu daerah

kadang terhenti
9. pengirimannya sampai berbulan-bulan
10. Pemakaian obat antituberkulosis cukup lama, sehingga kadang menimbulkan
kebosanan
11. Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit TB
12. Kasus MDR-TB rujuk ke ahli paru
B. Pengobatan Tuberkulosis Resisten Ganda (MDR)
Klasifikasi OAT untuk MDR
Kriteria utama berdasarkan data biologikal dibagi menjadi 3 kelompok OAT:

63

1. Obat dengan aktivitas bakterisid: aminoglikosid, tionamid dan pirazinamid


yang bekerja pada pH asam
2. Obat dengan aktivitas bakterisid rendah: fluorokuinolon
3. Obat dengan akivitas bakteriostatik, etambutol, cycloserin dan PAS

Fluorokuinolon
Secara invitro fluorokuinolon dapat digunakan untuk kuman TB yang
resisten terhadap lini-1 yaitu moksifloksasin konsentrasi hambat minimal paling
rendah

dibandingkan

gatifloksasin,

fluorokuinolon

sparfloksasin,

lainnya

levofloksasin,

dengan

ofloksasin

urutan
dan

berikutnya

siprofloksasin.

Siprofloksasin harus dihindari


pemakainnya karena efek samping pada kulit yang berat (foto sensitif).
Resistensi silang
Tionamid dan tiosetason
Etionamid pada kelompok tionamid komplit resistensi silang dengan
a. Aminoglikosid
b. Fluorokuinolon
c. Sikloserindan terizidon
Pengobatan MDR-TB hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang
distandarisasi untuk pasien menggunakan minimal 2-3 OAT yang masih sensitif
dan obat tambahan lain.
Obat tambahan yang dapat digunakan yaitu golongan fluorokuinolon
(ofloksasin

dan

siprofloksasin),aminoglikosida

(amikasin,

kanamisin

dan

kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin, klavulanat.


Saat ini paduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 2
3 OAT lini 1 ditambah dengan obat lini 2, yaitu Ciprofloksasin dengan dosis
1000 1500 mg atau ofloksasin 600 800 mg (obat dapat diberikan single dose
atau 2 kali sehari).
Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan
memerlukan waktu yang lama yaitu minimal 12 bulan, bahkan bisa sampai 24
bulan.

64

Hasil pengobatan terhadap TB resisten ganda ini kurang menggembirakan.


Pada pasien non-HIV, konversi hanya didapat pada sekitar 50% kasus, sedangkan
response rate didapat pada 65% kasus dan kesembuhan pada 56% kasus.
Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan pengawasan yang baik,
merupakan salah satu kunci penting mencegah resisten ganda. Konsep Directly
Observed Treatment Short Course (DOTS) merupakan salah satu upaya penting
dalam menjamin keteraturan berobat. Prioriti yang dianjurkan bukan pengobatan
MDR, tetetapi pencegahan MDR-TB.

3.10. PENGOBATAN PADA KEADAAN KHUSUS


A. TB Milier
1. Rawat inap
2. Paduan obat: 2 RHZE/ 4 RH
3. Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinik, radiologik
dan evaluasi pengobatan, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang
4. Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada keadaan :
a. Tanda / gejala meningitis
b. Sesak napas
c. Tanda / gejala toksik
d. Demam tinggi
e. Kortikosteroid: prednison 30-40 mg/hari, dosis diturunkan 5-10 mg
setiap 5-7 hari, lama pemberian 4 6 minggu.
B. Pleuritis Eksudativa TB(Efusi Pleura TB)
1. Paduan obat: 2RHZE/4RH.
2. Evakuasi cairan, dikeluarkan seoptimal mungkin, sesuai keadaan pasien
dan berikan kortikosteroid
3. Dosis steroid : prednison 3 x 10 mg selama 3 minggu
4. Hati-hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan DM.
5. Evakuasi cairan dapat diulang bila diperlukan
C. TB Ekstra Paru (Selain TB Milier Dan Pleuritis TB)
1. Paduan obat 2 RHZE/ 1 0 RH.

65

2. Prinsip pengobatan sama dengan TB paru menurut ATS, misalnya


pengobatan untuk TB tulang, TB sendi dan TB kelenjar.
3. Pada TB diluar paru lebih sering dilakukan tindakan bedah. Tindakan
bedah dilakukan untuk :
a. Mendapatkan bahan / spesimen untuk pemeriksaan (diagnosis)
b. Pengobatan :
1) perikarditis konstriktiva
2) kompresi medula spinalis pada penyakit Pott's
4. Pemberian kortikosteroid pada perikarditis TB untuk mencegah konstriksi
jantung, dan pada meningitis TB untuk menurunkan gejala sisa neurologik.
Dosis yang dianjurkan ialah 0,5 mg/kg /hari selama 3-6 minggu.
D. TB Paru Dengan Diabetes Melitus (DM)
1. Paduan obat: 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan gula darah terkontrol
2. Bila gula darah tidak terkontrol, atau pada evaluasi akhir pengobatan
dianggap belum cukup, maka pengobatan dapat dilanjutkan (bila perlu
konsult ke ahli paru)
3. Gula darah harus dikontrol
4. Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping etambutol
pada mata; sedangkan pasien DM sering mengalami komplikasi kelainan
pada mata
5. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisi karena akan mengurangi
efektiviti obat oral anti diabetes (sulfonil urea), sehingga dosisnya perlu
ditingkatkan
6. Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk
mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan
E. TB Paru Dengan HIV / AIDS
Beberapa pasien yang datang berobat, mungkin diduga terinfeksi HIV atau
menderita AIDS. Indikasi untuk melakukan tes HIV dapat dilihat pada tabel 5 di
bawah ini. Pemeriksaan tes HIV disertai dengan konseling sebelum dan sesudah
tes (Voluntary Counseling and Testing/VCT)
Tabel 15. Indikasi Tes Darah HIV
Kombinasi dari A dan B (1 kelompok A dan 1 dari B)

66

A. Berat badan turun drastic


TB paru
Sariawan / stomatitis berulang
Sarkoma Kaposi
B. Riwayat perilaku risiko tinggi
Pengguna NAZA suntikan
Homoseksual
Waria
Pekerja seks
Pramuria panti pijat
1. Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa
HIV/AIDS.
2. Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat
dalam jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepat
3. Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena
akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit
4. Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali
pakai yang steril.
5. Desensitisasi obat (INH,Rifampisin) tidak boleh dilakukan karena
mengakibatkan toksik yang serius pada hati
6. Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respons terhadap
pengobatan, selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat juga harus
dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. Pada pasien HIV/ AIDS terdapat
korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan,
karenanya dosis standar OAT yang diterima suboptimal sehingga
konsentrasi obat rendah dalam serum
7. Paduan obat yang diberikan berdasarkan rekomendasi ATS yaitu: 2
RHZE/RH diberikan sampai 6-9 bulan setelah konversi dahak
8. INH diberikan terus menerus seumur hidup.
9. Bila terjadi MDR, pengobatan sesuai uji resistensi / sesuai pedoman
pengobatan MDR-TB
Waktu Memulai Terapi
1. Waktu pemberian obat pada koinfeksi TB-HIV harus memperhatikan jumlah
limfosit CD4 dan sesuai dengan rekomendasi yang ada (seperti terlihat pada
tabel 6)

67

Tabel 16. Pedoman pemberian ARV pada koinfeksi TB-HIV


Kondisi Rekomendasi
Kondisi Rekomendasi
TB paru, CD4 < 50 sel/mm3, atau TB toleransi terhadap AOT telah tercapai
ekstrapulmonal

Mulai

terapi

OAT,

segera mulai terapi ARV jika


TB paru, CD4 50-200 sel/mm3 atau total < 1200 sel/mm3
hitung limfosit
Mulai terapi OAT. Terapi ARV dimulai TB paru, CD4 > 200 sel/mm3 atau
setelah 2 bulan
hitung limfosit
simptomatik, AIDS (+Kaposi/ Ca cervix / limfoma / wasting syndrome /
pneumonia P. Carinii/ toksoplasmosis otak / retinitis virus sitomegalo / kandidiasis
esofagus, trakea, bronkus, sel/mm3), asimptomatik + viral load > 55.000 kopi/ml)
Interaksi obat TB dengan ARV (Anti Retrovirus)
2. Pemakaian

obat

HIV/AIDS

misalnya

zidovudin

akan

meningkatkan

kemungkinan terjadinya efek toksik OAT


3. Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleosida,
kecuali Didanosin (ddI) yang harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena
bersifat sebagai buffer antasida
4. Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ARV golongan non-nukleotida
dan inhibitor protease.Rifampisin jangan diberikan bersama dengan nelfinavir
karena rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir sampai 82%. Rifampisin
dapat menurunkan kadar nevirapin sampai 37%, tetapi sampai saat ini belum
ada peningkatan dosis nevirapin yang direkomendasikan
F. TB Paru Pada Kehamilan dan Menyusui
1. Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan
2. Obat antituberkulosis tetap dapat diberikan kecuali streptomisin, karena
efek samping streptomisin pada gangguan pendengaran janin
3. Pada pasien TB dengan menyusui, OAT & ASI tetap dapat diberikan,
walaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI, akan tetapi
konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi

68

4. Wanita menyusui yang mendapat pengobatan OAT dan bayinya juga


mendapat pengobatan OAT, dianjurkan tidak menyusui bayinya agar bayi
tidak mendapat dosis berlebihan
5. Pada wanita usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan
rifampisin, dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal,
karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan efektiviti obat
kontrasepsi hormonal berkurang.
G. TB Paru dan Gagal Ginjal
1. Jangan menggunakan streptomisin, kanamisin dan capreomycin
2. Sebaiknya hindari penggunaan etambutol, karena waktu paruhnya
memanjang dan terjadi akumulasi etambutol. Dalam keadaan sangat
diperlukan, etambutol dapat diberikan dengan pengawasan kreatinin
3. Sedapat mungkin dosis disesuaikan dengan faal ginjal (CCT, Ureum,
Kreatnin)
4. Rujuk ke ahli Paru
H. TB Paru dengan Kelainan Hati
1. Bila ada kecurigaan gangguan fungsi hati, dianjurkan pemeriksaan faal
hati sebelum pengobatan
2. Pada kelainan hati, pirazinamid tidak boleh diberikan
3. Paduan obat yang dianjurkan (rekomendasi WHO) ialah 2 SHRE/6 RH
atau 2 SHE/10 HE
4. Pada pasien hepatitis akut dan atau klinik ikterik , sebaiknya OAT ditunda
sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat
diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya
menyembuh dan dilanjutkan dengan 6 RH
5. Sebaiknya rujuk ke ahli Paru
I. Hepatitis Imbas Obat
Dikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik
(drug induced hepatitis)
Penatalaksanaan
1. Bila klinik (+) (Ikterik [+], gejala mual, muntah [+]) OAT Stop
2. Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali,: OAT stop

69

3. Bila gejal klinis (-), Laboratorium terdapat kelainan: Bilirubin > 2 OAT
Stop
4. SGOT, SGPT > 5 kali : OAT stop
5. SGOT, SGPT > 3 kali : teruskan pengobatan, dengan pengawasan
Paduan OAT yang dianjurkan :
1. Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ)
2. Setelah itu, monitor klinik dan laboratorium. Bila klinik dan laboratorium
normal kembali (bilirubin, SGOT, SGPT), maka tambahkan H (INH)
desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg). Selama itu perhatikan
klinik dan periksa laboratorium saat INH dosis penuh , bila klinik dan
laboratorium normal , tambahkan rifampisin, desensitisasi sampai dengan
dosis penuh (sesuai berat badan). Sehingga paduan obat menjadi RHES
3. Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi
3.11. KOMPLIKASI
Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum
pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan.
Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah :
1.
2.
3.
4.
5.

Batuk darah
Pneumotoraks
Gagal napas
Gagal jantung
Efusi pleura

3.12. DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE (DOTS)


Organisasi

Kesehatan

Dunia

(WHO)

menyatakan

bahwa

kunci

keberhasilan program penanggulangan tuberculosis adalah dengan menerapkan


strategi DOTS, yang juga telah dianut oleh negara kita. Oleh karena itu
pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat
ditanggulangi dengan baik.
DOTS mengandung lima komponen, yaitu :
1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional

70

2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopik


3. Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan
istilah DOT (Directly Observed Therapy)
4. Pengadaan OAT secara berkesinambungan
5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang (baku/standar) baik Istilah
DOT diartikan sebagai pengawasan langsung menelan obat jangka pendek
setiap hari oleh Pengawas Menelan Obat (PMO)
A. Tujuan
1.
2.
3.
4.

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi


Mencegah putus berobat
Mengatasi efek samping obat jika timbul
Mencegah resistensi

B. Pengawasan
Pengawasan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh :
1. Pasien berobat jalan
Bila pasien mampu datang teratur, misal tiap minggu maka paramedis atau
petugas sosial dapat berfungsi sebagai PMO. Bila pasien diperkirakan tidak
mampu datang secara teratur, sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas
setempat. Rumah PMO harus dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan
DOT ini.
Beberapa kemungkinan yang dapat menjadi PMO
a. Petugas kesehatan
b. Orang lain (kader, tokoh masyarakat dll)
c. Suami/Istri/Keluarga/Orang serumah
2. Pasien dirawat
Selama perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai PMO adalah petugas
RS, selesai perawatan untuk pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan.
C. Langkah Pelaksanaan DOT

71

Dalam melaksanakan DOT, sebelum pengobatan pertama kali dimulai,


pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang PMO dan PMO tersebut
harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat penjelasan tentang DOT
D. Persyaratan PMO
1. PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh
selama pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita
HIV/AIDS.
2. PMO diutamakan petugas kesehatan, tetapi dapat juga kader kesehatan,
kader dasawisma, kader PPTI, PKK, atau anggota keluarga yang disegani
pasien
E. Tugas PMO
1. Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik
2. Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat
3. Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang
telah ditentukan
4. Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga
selesai
5. Mengenali efek samping ringan obat, dan menasehati pasien agar tetap
mau menelan obat
6. Merujuk pasien bila efek samping semakin berat
7. Melakukan kunjungan rumah
8. Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui
gejala TB
F. Penyuluhan
Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting, penyuluhan
dapat dilakukan secara :
1. Peroranga/Individu
Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di
unit rawat jalan, di apotik saat mengambil obat dll
2. Kelompok

72

Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien, kelompok


keluarga pasien, masyarakat pengunjung RS dll
Cara memberikan penyuluhan :
a. Sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada
b. Materi yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat
penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya
c. Beri kesempatan untuk mengajukan pertanyaan, terutama hal yang belum
jelas
d. Gunakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti,
kalau perlu dengan alat peraga (brosur, leaflet dll)
G. DOTS Plus
1. Merupakan strategi pengobatan dengan menggunakan 5 komponen DOTS
2. Plus adalah menggunakan obat antituberkulosis lini 2
3. DOTS Plus tidak mungkin dilakukan pada daerah yang tidak menggunakan
strategi DOTS
4. Strategi DOTS Plus merupakan inovasi pada pengobatan MDR-TB
3.13. PENCEGAHAN
Pencegahan dapat dilakukan dengan cara :
1. Terapi pencegahan
2. Diagnosis dan pengobatan TB paru BTA positif untuk mencegah penularan
Terapi pencegahan :
Kemoprofilaksis diberikan kepada pasien HIV atau AIDS. Obat yang
digunakan pada kemoprofilaksis adalah Isoniazid (INH) dengan dosis 5 mg / kg
BB (tidak lebih dari 300 mg ) sehari selama minimal 6 bulan.
3.14. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat
penting dalam sistem informasi penanggulangan TB. Semua unit pelaksana
pengobatan TB harus melaksanakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan yang

73

baku. Untuk itu pencatatan dibakukan berdasarkan klasifikasi & tipe penderita
serta menggunakan formulir yang sudah baku pula.
Pencatatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi
beberapa item/formulir yaitu :
1. Kartu pengobatan TB (01)
2. Kartu identitas penderita TB (TB02)
3. Register laboratorium TB (TB04)
4. Formulir permohonan pemeriksaan dahak (TB05)
5. Daftar tersangka penderita TB (TB06)
6. Formulir pindah penderita TB (TB09)
7. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB10)
Cara pengisisan formulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan
TB Nasional (P2TB). Untuk pembuatan laporan, data yang ada dari formulir
TB01 dimasukkan ke dalam formulir Register TB (TB03) dan direkap ke dalam
formulir rekapan yang ada di tingkat kabupaten/kota
Catatan :
1. Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB di luar paru, maka untuk
kepentingan pencatatan pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru.
2. Bila seorang pasien ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai
ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat
3. Contoh formulir terlampir

3.15. INTERNATIONAL STANDARD FOR TUBERCULOSIS CARE (ISTC)


International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan standar
yang melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang
konsisten dengan rekomendasi WHO. Standar tersebut bersifat internasional dan
baru di launching pada bulan februari 2006 serta akan segera dilaksanakan di
Indonesia.
International Standard for Tuberculosis Care terdiri dari 17 standar yaitu 6
estndar untuk diagnosis , 9 stndar untuk pengobatan dan 2 standar yang

74

berhubungan dengan kesehatan masyarakat. Adapun ke 17 standar tersebut


adalah :
1.

Setiap individu dengan batuk produktif selam 2-3 minggu atau lebih yang

2.

tidak dapat dipastiklan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberculosis


Semua pasien yang diduga tenderita TB paru(dewasa, remaja dan anak anak
yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara
mikroskopis sekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Bila

3.

memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari


Semua pasien yang diduga tenderita TB ekstra paru (dewasa, remaja dan
anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang
dicurigai. Bila tersedia fasilitas dan sumber daya, juga harus dilakukan biakan

4.

dan pemeriksaan histopatologi


Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan ke arah TB harus

5.

menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi


Diagnosis TB paru, BTA negatif harus berdasarkan kriteria berikut : negatif
paling kurang pada 3 kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap
dahak pagi hari), foto toraks menunjukkan kelainan TB, tidak ada respon
terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian flurokuinolon karena
mempunyai efek melawan M.Tb sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat).
Bila ada fasilitas, pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan.

6.

Pada pasien denagn atau diduga HIV, evaluasi diagnostik harus disegerakan.
Diagnosis TB intratoraks (paru, pleura,KGB hilus/mediastinal) pada anak
dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan
terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin/interferon gamma release assay
positif. Pada pasien demikian, bila ada fasilitas harus dilakukan pemeriksaan
biakan dari bahan yang berasal daribatuk, bilasan lambung atau induksi

7.

sputum.
Setiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap menjalankan fungsi
kesehatan masyarakat yang tidak saja memberikan paduan obat yang sesuai
tetapi juga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasuskasus yang tidak patuh terhadap rejimen pengobatan. Dengan melakukan hal
tersebut akan dapat menjamin kepatuhan hingga pengobatan selesai.

75

8.

Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang belum pernah diobati harus
diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional
menggunakan obat yang biovaibilitinya sudah diketahui. Fase awal terdiri
dari INH,Rifampisin, Pirazinamid dan etambutol diberikan selama 2 bulan.
Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4
bulan. Pemberian INH dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan
alternative untuk fase lanjutan pada kasus yan keteraturannya tidak dapat
dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi
dihubungkan dengan pemberian alternatif tersebut diatas kususnya pada
pasien HIV. Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi
internasional. Fixed dose combination yang terdiri dari 2 obat yaitu INH dan
Rifampisin, yang terdiri dari 3 obat yaitu INH, Rifampisin, Pirazinamid dan
yang terdiri dari 4 obat yaitu INH, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol
sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan pengawasan langsung saat

9.

menelan obat.
Untuk menjaga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu
dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan
kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan
pemberi

pelayanan.

Supervisi

dan

dukungan

harus

memperhatikan

kesensitifan gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan intervensi
yang dianjurkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan
konseling pasien. Elemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien
adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan
berobat dan dapat menemukan bila terjadi ketidak patuhan terhadap
pengobatan. Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing
individu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan.
Pengukuran tersebut salah satunya termasuk pengawasan langsung minum
obat oleh PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta
bertanggungjawab kepada pasien dan sistem kesehatan
10. Respons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien TB paru penilaian
terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (2x) paling kurang pada
saat menyelesaikan fase awal (2 bulan), bulan ke lima dan pada akhir

76

pengobatan. Pasien dengan BTA+ pada bulan ke lima pengobatan dianggap


sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat (sesuai
standar 14 dan 15). Penilaian respons terapi pada pasien TB paru ekstra paru
dan anak-anak, paling baik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks
untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading)
11. Pencatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan, respons
bakteriologik dan efek samping harus ada untuk semua pasien
12. Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di populasi dengan
kemungkinan co infeksi TB-HIV, maka konseling dan testing HIV
diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan
rutin. Pada daerah dengan prevalens HIV yang rendah, konseling dan testing
HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang
diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat
berisiko tinggi terpajan HIV.
13. Semua pasien TB-HIV harus dievaluasi untuk menentukan apakah
mempunyai indikasi untuk diberi terapi anti retroviral dalam masa pemberian
OAT.Perencanaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretroviral harus
dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi. Mengingat terdapat kompleksiti
pada pemberian secara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat
antiretroviral maka dianjurkan untuk berkonsultasi kepada pakar di bidang
tersebut sebelum pengobatan dimulai, tanpa perlu mempertimbangkan
penyakit apa yang muncul lebih dahulu. Meskipun demikian pemberian OAT
jangan sampai ditunda. Semua pasien TB-HIV harus mendapat kotrimoksasol
sebagai profilaksis untuk infeksi lainnya.
14. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua
pasien yang berisiko tinggi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya,
pajanan dengan sumber yang mungkin sudah resisten danprevalens resistensi
obat pada komuniti. Pada pasien dengan kemungkinan MDR harus dilakukan
pemeriksaan kultur dan uji sensitifity terhadap INH, Rifampisin dan
etambutol.
15. Pasien TB dengan MDR harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas
obat-obat lini kedua. Paling kurang diberikan 4 macam obat yang diketahui
atau dianggap sensitif dan diberikan selama paling kurang 18 bulan. Untuk

77

memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berorientasi kepada


pasien. Konsultasi dengan pakar di bidang MDR harus dilakukan.
16. Semua petugas yang melayani pasien TB harus memastikan bahwa individu
yang punya kontak dengan pasien TB harus dievaluasi (terutama anak usia
dibawah 5 tahun dan penyandang HIV), dan ditatalaksana sesuai dengan
rekomendasi internasional. Anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV
yang punya kontak dengan kasus infeksius harus dievaluasi baik untuk
pemeriksaan TB yang laten maupun yang aktif
17. Semua petugas harus melaporkan baik TB kasus baru maupun kasus
pengobatan ulang dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas
kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebijakan yang
berlaku

DAFTAR PUSTAKA

1. Eddy, PS. Sejarah dan Epidemiologi Penyakit Tuberkulosis. Simposium


Tuberkulosis. Surabaya, Des. 1982 : 11-20.
2. Raviglione MC, Snider DE, Kochi Arata, Global Epidemiology of
Tuberculosis JAMA 1995 ; 273 : 220-26.
3. WHO.TB A Clinical manual for South East Asia. Geneva, 1997; 19-23.
4. Aditama T.Y. Tuberculosis Situation in Indonesia, Singapore, Brunei
Darussalam and in Philippines, Cermin Dunia Kedokteran 1993 ; 63 : 3
7.
5. Hudoyo, A. Penerapan Strategi DOTS bagi Penderita TB, Dalam
Simposium dan Semiloka TB Terintegrasi. RSUP Persahabatan, Jakarta,
1999.
6. Broekmans, JF. Success is possible it best has to be fought for, World
Health Forum An International Journal of Health Development. WHO,
Geneva, 1997 ; 18 : 243 47.

78

7. Bing, K. Diagnostik dan klasifikasi tuberkulosis paru. RTD Diagnosis dan


Pengobatan Mutakhir Tuberkulosis Pam Semarang, Mei 1989 1-6.
8. Suryatenggara, W. Peranan pyrazinamide dalam pengobatan tuberkulosis
Yogyakarta 1984 : 43-55. paru jangka pendek. Simposium Pengobatan
Mutakhir Tuberkulosis Paru Bandung, 57-63.
9. PDPI. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,
Jakarta. 2002.
10. Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta,
2007; 3-4.
11. Widodo, Eddy. Upaya Peningkatan Peran Masyarakat Dan Tenaga
Kesehatan Dalam Pemberantasan Tuberkulosis. IPB, Bogor. 2004.
12. Werdhani, Retno Asti. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi
Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, Dan
Keluarga FKUI. 2002.

79