Psicoterapias
PARA
PRINCIPIANTES
p 194
ACUl AD DE CIENCI~S
"QLlTlqS
y SQ<:;IALES
.x.;;
SRL
Lo Blanco,
Eulogia
Julio
para
-1' ec. -
ISBN 987055S-037-X
1. Psicoterapia,s.
150
coa
1. Merle,
o.
lIlIpI.IIIIJlllllnITiIa0~'.~c~~?~,~
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Director de la serierJuan
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Jt~,
Qu es una psicoterapia?
Lo psi~~terapia es un proreso interactivo que se establece entre una persona que presenta
una dificultad que deseo superar y un profesional que intento ayudar/o. Elmbito donde se
pl?ntea el problema concierne o sus relaciones con los dems, consigo mismo o al afrontamiento de determinados situaciones.
Ant~ u~ am~li~ espectro de situaciones vitales, puede ocurrir que la propia conducta se
~uelva Jnapr~plada y problemtica, convirtindose en centro de preocupacin yen objetivo de cambio.
Quienes asocian de modo estricto e! trmino psicoternpio a tratamiento de enfermedades de la mente emplean un criterio poco afortunado.
Es cierto que existen grupos de conductas que acarrean sufrimiento y que suelen pre- .
sentarse bajo una apariencia ms o menos tpica. Pero la propensin cultural a clasifi-'
ccrlcs bajo rtulos patolgicos, slo en contados casos aporta utilidad al tratamiento y .
casi nunca al propio paciente. Distinto es el caso de la psiquiatra, en la que el diagnstico cinico se inscribe y se encuentra legitimado como acto mdico.
La psicoterapia, ms que curar enfermedades, se propone modificar oquellos conductas
que producen sufrimiento y de las que el individuo no puede librarse por s 5010.
MI SITUACiN
UNA PSICOTERAPIA?
SOCIAl..
ES CIERTO?
INTENTARA
AYUDARLO A SUSTITUIR SU
DE NINGUNA
PERSPECTIVA DERROTISTA
MANERA'
CONDUCTAS EVITATIVAS
COMPATIBLE CON SU
FRENTE A SITUACIONES
REALIDAD.
GR/J?ALES ...
QUE CONDICIONAN SU
MODO DE PARTICIPAR
PENSAMIENTOS.
LOS SENTIMIENTOS Y
SOCIALMENTE.
Las psicotera.pi.a.s crean las c~ndiciones, disean e implemento n procedimientos especficos para posbltcr un combie constructivo en la conducta.
Los distintos modelos de psicoterapia tienen visiones propias del proceso, los procedimientos y la especificacin de 105 objetivos teraputicos. Pero mayormente coinciden en
el empeo por lograr que e! consultante sustituya sus pautas de relacin rgidas, perjudiciales y limitativas por otras ms flexibles, amplios y productivos.
'. . . .
~iI.iijiii;=i~~-:~~
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...
.....
EL ENSAI..i>10
ES UNA PALABRA SUGESTIVA,
UN BELl.O DECIR QUE PERMITE ORDENAR
LOS COMPONENTES DEL ALMA: CREENCIAS,
IMPULSOS, SABERES, PENSAMIENTOS
ESTIMACIONES,
SUSCITANDO EN ELLA
RUEGO AL CIELO
LA SANACIN DE MI PADRE.
PROMETO A CAMBIO AYUDAR A
GENTE NECESITADA.
Y MS NOBLES QUE
LAS ANTIGUAS.
QUE NADIE TE
PERSUADA DE TRATAR SU
CABEZA CON EL FRMACO, SI ANTES
Alma, psique, espritu, mundo interno.,. son nociones que han buscado localizar un
dolor no fsico susceptible de alivio medionte alguna formo de interlocucin. El ensalmo representa una forma sutil que tiene puntos en comn con el acto psicoteraputico.
Tambin hoy curadores que dirigen al paciente palabras y frases con intendn sedativa o persuasivo. De acuerdo con algunas modalidades, incluso se le hablo o lo propia enfermedad. Lo ciencia se refiere a esto modalidad de invocacin como el decir
sugerente.
De manera lgica o irracional, siempre se ha atribuido poder a las palabras en
cuanto o su capacidad de ejercer influencia sobre el individuo. En el ritual mgico, se
llego al extremo de empleorlos con el propsito ilusorio de modificar el curso autnomo de los hechos. En el otro plano, los pruebas ms elocuentes de su eficacia los aporto la vida cotidiano: emociones, pasiones, acciones y pensamientos son inherentes o la
interaccin verbal.
Logos y Mithos
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PROPONE El..
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1:
MI ARTE
PROPONE VOl..CARSE HACIA El.. ALMA, El.. TIEMPO,
LOS RE LATOS Y EL SENTIDO DE
LAS COSAS.
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La eficacia simblica
lo antropologa describe llamativos mtodos de curacin utilizados por sociedades tradicionales con baio desarrollo cientfico-tecnolgico. (laude Lvi-Strauss, en su clebre artculo lo eficocia simblico (1968), expone un caso 01 que define como cura
psicosomtica: una parturienta en dificultades recibe la csstendo de un chomn. Su
intervencin consiste en desplegar una serie de ritos que incluyen lo representacin
mitolgico de seres y espritus presentes en el tero de la ernbnrozudc que obstruyen el
alumbramiento. Finaliza lo intrrvencin con lo derrota de dichos espritus.
Races y herencias
como seres hablante s
J' I~~>~
Pertenecemos o lo especie hamo sopiens que hobita la Tierra desde hace unos de cien mil a~os, lo . ;
cual a su vez, cuenta con ancestros de mas de\
cuat~o millones de aos. Hace demasiados siglos I
que el hombre ha perdido la gua de un instinto
\
que al resto de los animales les dicta con fijo precisin qu hacer en su entorno. En su lugar ap?rece
una formidable capacidad creativa, pero al preno de
lo incertidumbre, el miedo al error, lo ilusin, la conciencia del tiempo y de lo muerte, los creencias, el
deseo y uno afectividad al vilo de lo catico:
'1.
lvi- Strauss explico este fenmeno medicnte el concepto de eficacia simblica. la efirudo de la intervencin poco tiene que ver con la existencia real de los supuestos esp-
ritus. lo parturienta cree en el poder del chamn y en el valor del rito. Al existir uno
base cultural de significados compartidos, la escenificacin le ofrece una metfora congruente con lo dificultad que sufre y con las concepciones personales y socialmente aceptadas pora superar/a. Algo semejante ocurre en lo medicino actual con el conocido efecto plncebo, donde se obtiene lo respuesta fisiolgi((] en un paciente con apelar slo al
componente gestual de un tratamiento.
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La cultura
La cultura no es un escenario ocasional en el que un hombr e, con uno estructura mental ya concluida, simplemente transcurre su vida. Por el contrario, la cultura lo antecede
y constituye 01 hombre como tal, configura su mundo, define su lenguaje, su sentido
comn, formula sus problemas y posibilito sus respuestos.
Por cultura no debemos entender lo informacin y los conocimientos adquiridos por una
persona, sino todo lo que el hombre construye, incluyendo ideas, significados y valores.
El orden cultural puede representarse por medio de esferas concntricas: los interiores
se refieren o los contextos ms cercanos 01 individuo (familia, lugar de residencia, red
social cercano); luego encontramos otros de menor proximidad (comunidad, regin,
pas), y, finalmente, los mbitos ms lejanos (continente, poca histrico).
El momento que vivimos se noderlzn por el papel determinante que tienen los medios
en lo definicin de lo realidad.
Sinteticemos otros aspectos:
a) los medios no configuran una realidad transparente, sino una compleja y cntko.
b) Generan una invasin de distractores. los objetos promovidos por el mundo de la
informacin desplazo n a la reflexin. El pensamiento se vuelve pragmtico.
el Hedonismo, renuncio 01 compromiso sociol.
d) Desaparicin de la fantasia de progreso indefinido.
e) Declinacin de los grandes sistemas de ideas.
fJ lo rozn y la verdad pierden tnrder absoluto.
,'~
Lo cro humano
es la que nace
ms incompleto y la
que ms tiempo necesito
para llegar o lo madurez.
Lo lentitud de su proceso
madurativo facilito lo
asimilacin del complejo
mundo cultural.
Esta realidad trae aparejado la desaparicih de un universo de significados ocultos (perspectiva freudiano por excelencia) y origina sujetos que ms que padecer o causa de un
conflicto interno, lo hacen por quedar a la deriva sometidos a determinaciones que no
comprenden ni controlan. Un creciente nmero de personas encuentra grandesdificul
tades paro concebir una vida seguro, con posibilidades de despliegue personal, orienta.
da por valores e impregnada de sentido ..
40
41
1...0. QUE
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VERDADERAMENTE CUENTA
NO. ES I...AFQRMA, SINO, QUE
l...o.GREAYUDAR Al...CQNSUI...TANTE
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AENCQNTRAR
SUS HERRAMIENTAS
Coda psicoterapia tiene su propia concepcin del proceso teraputico en cuanto o objetivos, mtodos e hiptesis bsicos. Pero todas ellas coinciden en que tanto en lo causa del
problema corno en los mecanismos que lo han monlenido existe uno implicacin personal:
no se trata del portador pasivo de un problema sino el activo participante de vorios aspectos.de ste, La psicoterapia consiste en un proceso de reconocimiento y abandono del camino intil. De identificacin de los factores que sostienen lo conducta problemtico, De
expansin de los recursos, De revisin y cambio o nivel de los significados que c?nfiguran
lo realidad del sujeto, De promover vnculos genuinos en base o un compromiso con lo
verdad y con el acto responsable.
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"Este'enfoque (1)antiene una actitud neto mente dnica y p'riltende aduar sobre problemasde salud mentol. Se presto especial atencin o los sntomas {sentimientosy'mailifesfacjones que producen limitacin vital y sufrimiento) mientras e! objetivo 'central es liberar de stos al paciente. los especialistas suelen reunir aichos
sntomas en grupos que reciben luego un nombre. Por ejemplo: trastornos del estadode nimo."
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POR QU MOTIVO HA
DECIDIDO VENIR A VERME?
CARLOS
NO TIENE UNA DEPRESiN:
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EST DEPRIMIDO.
ESTA
FORMA EXPRESIVA
QU TAL TU
CONNOTA
TRATAMIE"TO?
UNA VINCULACIN
Iq'.~_
SIENTE.
ME EST
AYUDANDO A DEFINIR
CMO ME GUSTARA ORIENTAR
J'UAN NO EST
CARDIOPATA.
?ROPSITO.
Lo base de esto concepcin tiene uno impronta humanstico-filosfi((]. Elc~nsultant~ ~,ncuentrn en el terapeuta un interlocutor apto para ayudarlo a comprender, ~elor su poslclon, subjetiva, el modo en que se impli((] en los vnculos interper~ona.les, la loglco de sus emociones
y su particular manera de asignarle sentido a s~ expene~~1O en el mundo. El proceso se
oriento a vislumbrar modos alternativos y preferibles de VIVIr.
44
la persona Juan no se encuentra en el mismo plano que la enfermedad orgnicG,aunque haya alguna relacin entre el/os.
Es imposible vivir cualquier enfermedad orgniCG como absolutamente propia. En cambio, la depresin como vivencia plena de sentido subjetivo, se encuentra en un mismo
plano que el sujeto que la experimento.
45
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Eltrmino paciente, por su parte, remite a dos significados: el que espera ser atendido y el que padece. Tampoco resulta afortunado porque connota una pasividad que discrepa con el rol eminentemente activo que requiere toda psicoterapia. Sin embargo, su
empleo se ha generalizado en gran parte de los pases de habla hispana.
EN ALGUNOS
LUGARES SE HABLA
TAMPOCO
ESTE PACIENTE
DE CLIENTE.
PRESENTA UN
VINIERA A COMPRAR
SNDROME OBSESIVO
COMPULSIVO.
Paciente?
ALGO.
PADECE
UN TRASTORNO
EN OTROS OTALIA) SE HABLA DE
USUARIO,
SE TRATA DE UN SERVICIO",
TAMBIN
SE LE DICE
CONSULTANTE>>...
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ESTA PERSONA ES
PROCLIVE A TENER
CUNTO LE
PREOCUPACIONES
INJUSTIFICADAS
TERMINOLOGA
EXCESIVAS. TIENE
UN PROBLEMA.
Hay quienes proponen sustituir el trmino enfermedad por ,el ~e <i~roblema:). Este ltimo tiene la ventaja de connotar solucin posible y ademas :mplica un suieto potencialmente activo.
Durante las ltimas dcadas, el problemtico trmino enfermedad tendi a ser sustituido por el de trastorno. Pero ste tampoco posee una definicin ~recisa, suficientemente obarcativa y satisfactoria para dar cuenta del nexo entre el sueto y aquello que
motiva su sufrimiento.
46
PROPIA A UNA
DISCIPLINA JOVEN,,,!
~ ~.,~
La nocin de salud
En la medicino y la biologa, la nocin de salud se encuentra muy asociada al criterio de
lunrionniided. La funcionalidad opera por coherencia forzoso con el conjunto, no por
Iiore eleccin de alternativas: codo rgano y cada sistema (respiratorio, digestivo, etr.),
pese una funcin especfico que se articula a la que desarrollan los restantes. El ensamble de todos I,oce posible la vida. Si alguna de esas funciones no se desarrollo odecuodamente, se habla de enfermedad.
HA RECUPERADO
SU SAI..UD... DE ACUERDO
tn el campo del comportamiento humano, la salud cobra otro sentido, pues concierne a
la posibilidad de una accin que emerge creativamente o partir de una lectura adecuada
y sensible del contexto en que ocurre. La conducta sano no es una mero reaccin para
balancear los estmulos externos ni dar descargo a 105 impulsos internos. Sano, en el ser
humano, es estar en condiciones de optar por una accin guiada por valores dentro de un
conjunto abierto de posibilidades.
Diagnosticar: si o no?
48
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3. Da nueva informacin
acerca del modo
en que se organiza el problema: El paciente puede conocer los rendidones que don
origen o sostienen sus problemas e incorparar recu rsos paro cfrontorlos.
factores cemenes
A pesar de los diferencias tericos y tcnicas que los distintos modalidades psicotera-
puticas tienen entre s, es posible reconocer un grupo de factores que resultan comunes
a todns ellos. En un texto titulado Persuasin y curacin (1961) el psicoterapeuto norteamericano Alexander Frnnk presenta uno perspectiva genrico de las psicoterapias.
Considero que stos comprenden uno constelacin de mitos (los teoras) que apelan a
ciertos ritol (los procedimientos), fusionadas en un tronco de base que amalgamo seis
aspectos:
1. Una relacin de confianza: l puede expresar
su problema personal y sus emociones sin ser criticado,
en un clima de aceptacin.
El...CI...IMA QUE
ENCUENTRO AQu ME
ANIMA A CONTAR MIS
COSAS /I~S NTIMAS.
HASTA AHORA
NO ME HABA DADO CUENTA
DE LO INTOI...ERANTE Y AGRESIVO
POR." SU
CONTRARIEDAD.
PERMANENTE ESFUERZO
POR SOBRESAI...IR.
4'. Expecta!iva
~~ ayuda: Un paciente que cree poder ser ayudado junto a un proIesionel con intenun de hacerla crea un marco propicio.
2. Una explicacin
racional: El proceso
teraputico da origen o uno visin alternativa del problema que lo torna ms manejable paro 01 paciente.
51
NO ENCUENTRO NADA
~Imbito teraputico instaura aqu un proceso que favorece el crecimiento, el bienestar y el conocimiento perlona\. Los resultados se traducen en uno elevacin de la
calidad y de la riqueza de los vnculos que el consultanle mantiene con su mundo.
MI MATRIMONIO
EST EN CRISIS ... TAL VEZ SEA
-----
Este grupo presenta las dimensiones de la dolencia psquica en sus formos amplias:
angustio, temor, decaimiento, presentimientos aciagos y todo olro estado penoso capaz de
experimentar una persona sin que le encuentre una juslificacin razonable, ya sea por la
des~roporcin de su intensidad o por la inadecuacin al contexto. Es muy improbable que,
considerando alguien que su pesar es la esperable y normal respuesta a cierto estado de
cosas, busque tratamiento.
S2
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La reledn teraputica
Primer contacto
Lo relacin teraputica es la piedra angular sobre la cual se apoyo todo el proceso, cualquiera fuese la modalidad de psicoterapia.
Los fases iniciales de un tratamiento son decisivos para su definicin, por lo cual el terapeuta debe asumir dos toreos fundamentales: generar las condiciones paro el establecimiento de una relacin de trabajo suficientemente slido, y el delineado de pautas orientativas que guiarn la labor en torno o un foco teraputico.
GUSTARA QUE ME
INFIEL A MI PAREJA". ME
DIRIJA A USTED?
LO QUE
CORRESPONDE ES
, PREGUNTARNOS QU
BIEN, NORA".
'"
PARA USTED,,,
QU LA TRAJO
1,
SIGNIFICA ESO
PODRA DECIRME
AQU?
1,
ESTOY
EN UN MOMENTO DE
El terapeuta se muestra en todo momento solcito, pero no judicativo. Por norma general, no dktorninn sobre el sentido del octo de un paciente, pero por regla universal prescinde absolutamente de asumir uno postura crtica o enjuiciadora. Su fundn es abrir los
temas que se presentan o lo luz de los motivos que lo sustentan y de los significudos subjetivos que insina.
Lo experiencia muestro que en los tratamientos exitosos ha predominado un clima
emptico, donde el paciente ha tenido oportunidad de encontrar reconocimiento y un
tipo de comprensin que excluye lo complacencia. Cerl R. Rogers (1902-19871 afirmaba con buenas razones que lo relacin emptica es el elemento crucial de lino psicoterapia y lo defina como lo capacidad de percibir el mundo interior del paciente, integrado por significados personales y privados, como si fuero el propio, pero sin perder
nunca ese "como s".
CRIS,IS.., NO S CMO
MANEJARLA,
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Condiciones propicias
Hay
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CREO, POR
SU EXPRESiN, QUE NO LE HA
POR MI PARTE Y POR
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IDEA, VACIANDO
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DE VITALIDAD LO QUE
CONTABA.
la esperanza y la confianza del paciente son factores decisivos en el curso de un trotemiento. Pero dado que no todos los poseen al principio de ste, recce sobre el teropeuta el arte de facilitar su desarrollo.
56
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AFUERA.
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Los sentimientos que un paciente experimento frente a su terapeuta son complejos, variados, inestables ... Cuando uquellos que predominan son de naturaleza positivo, el paciente
lo mira oa buenos ojes, el dilogo fluye vigoroso y productivo. La palabra del terapeuta
llega a aqul sin mayores obstrucciones y sin hallarlo en posicin defensiva.
Cuando permanecen dentro de cierto margen, los senimlentos positivos promueven activamente la labor teraputica. Pero en ocasiones alcanzan el carcter de una idealizacin excesiva y en eso (050510 obs.taculizan.
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Psicologa bipersonol
1,
creativamente
QU DIFCIL
ES MANTENER EN
EQUILIBRIO
El HILO INESTABlE
DE SU
SUSPICACIA!
58
59
emergente.
La psicologa de una sola persona pertenece a un paradigma vetusto. Ya ~o es razonable considerar al terapeuta como operador asptico por fuera d~1 c~mpo rnterperso~al.
Mucho ms realista y Iecundo resulto reflexionar sobre las contribuciones que le atanen
en el juego i~teractivo.
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VARIA~ COSAS". QU
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SIN EMBARGO,
MAS LE PUEDO
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PERCIBO ALGO
DECIR ...?
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ESPEREMOS
NECESARIO
LO
HASTA
El arte del manejo del tiempo: Iiming, es cruciol en psicoterapia y exige un tipo de sensibilidad especiol en estrecha consonancia con la situaln que se despliega. Generalmente, es cierta forma indicativa del silencio la que habilita la intervencin oportuna delterapeuto y le ofrece el marco adecuado para que llegue a destino. Ni antes, ni ms torde.
60
61
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SENTIDO MAYOR A
Renovando teoras
Casi todos los pacientes llegan o un tratamiento con algn tipo de teora explicat.i~a acerco de lo que les poso. Es frecuente que los trminos que formulo eso comprenslO~ constituyan parte importante de su problema. Particularmente, porque suelen cendudr a un
drculo vicioso que, lejos de facilitar un cambio, mantier.en lo situacin indeseodo. Paro
ello es necesario promover vsiones desde perspedivos habitualmente no consideradas
por el paciente.
,.. y As ME TRATA,
MAL-HUMORADAMENTE,
TERAPEUTA? L-TlMAMENTE TE
Y As L-E RESPONDO
YO'
INVITO A QUE
QUE YA ENTIENDO
t.o
QUE
CONSIDEREMOS
EN PROFUNDIDAD
L-AS SIGUIENTES
CUESTIONES;
CUANDO SU ESPOSA SE
COMPORTA
QU ES
DE ESE MODO,
t.o
QUE SIENTE
SI to
DE ESE MODO,
PENSARA EN ESOS
TRMINOS, QU CREE
QUE PASARA?
Al iniciarse un tratamiento, aquello que preocupo 01 paciente, sus sntomas, sus problemas, cobran el formato de uno pregunta expectante, pero o lo vez confiado: el proceso
teraputico ser capaz de ofrecerle la respuesto que busca. Aunque los soluciones permonezcon pendientes, suele producirse desde el comienzo algn grado de alivio en el
nivel de ansiedad con que los vive. Pero en algunos ocasiones ese efecto encierra cierto
riesgo. El alivio predispone o lo llamado duga o lo salud: el paciente se siente prematuramente liberado de su dificultad, sin haberse comprometido en los orduos posos que
conducen a sus soluciones. El rol del terapeuta ser a lo largo de todo el proceso sostener la labor dentro de un nivel productivo y de reinsclcrlc todo vez que parezco disiparse. Paro lo cual tratar de impedir la cado en la visl6n catastrfica o de acotar el alto
vuelo de su antpoda: lo curo milagros!t.
6'3
I
~.
1:
ELpaciente opaco
Los vnculos inerpersonules son porte inherente de la vida cotidana. Sin embargo, la
funcin mentol que en mayor medido los regulo ha recibido un nombre muy lejano al
lenguuje comn: metncognicin. Qu significa ese vocablo con sonoridad ton occd
mico? De modo sendllo, lo capacidad de comprender las motivaciones del otro y de dis
criminar las propias, de manera tal que el interjuego entre ambas sea posible y alcan
cen un encaje mrcncble.
Cuando esto no ocurre se habla de dficit metacognitivo, que afecta preponderante
mente a una de las suhfunciones de la metacognicin: monitoreo, integracin o dierenciacin. El psiclogo itcliono Antonio Semerari investiga los problemas que esas disfunciones plantean a la clnica.
Cuando el dficit metacognitivo se localiza en la subfuncin de monitoreo, lo dficultad reside en identificar los contenidos mentales y captar sus relaciones. Ante
las circunstancias que viven, estos persones no perciben finamente de qu modo son
afectados por ellas. Cuando se les pregunta, lo respuesta resulta escueta, exento de
matices, insuficiente poro bosquejar la repercusin interna que tiene incluso un hecho
relevante. Son propensos a sentirse particularmente extraos en los grupos sociales: les
resulto difcil, aunque hagan el esfuerzo, compartir la propia experiencia con los dems,
participar o experimentar un mnimo grado de pertenencia.
CUNTEME
CMO SE SINTI EL
PRIMER DA DE SU NUEva
TRABAJO.
METACOGNITIVO
EN TODOS LOS
PROCESOS INTERPERSONALES.
r----
1I
Para estos pacientes la experiencia de distancia interpersol1u termino siendo crnica, e
incluye a ciertas personalidades evitativas, narcisistas o esquizoides. En el contexto de
una sesin, emerge cierta sensacin de pesadez, esfuerzo, escasa fluidez en e coloquio.
Pueden presentarse signos de aburrimiento. Una apreciable parte de la labor del terapeuta ser entonces ayudar a construir en el paciente un espacio interior que. pueda ir
alojando discriminaciones vivenciales. .
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ELpodente catko
El padente autrqui(o
Frente a todos los pacientes difciles, es preciso individualizar el tipo de intervencin teraputica capaz de insidir positivamente sobre la subfuncin metacognitiva que afecta sus
vnculos interpersonales y, por consecuencia, obstruye la configuracin de una adecuada
alianza de trabajo. En el tipo de paciente que aqu denominamos autrquico, dicho
aspecto concierne a la subfuncin diferenciacin: la capacidad de diferenciar entre clases de representaciones con referencia a la realidad y sin ella (ocurrencias o fantasas). Tiende a presentarse en personalidades altamente perturbadas, paranoides, por ejemplo.
NO S, SIENTO UNA
ANSIEDAD MUY
GRANDE. MI MARIDO
ANOCHE NO VOLVI
A CASA. ME DUELE
TANTO LA ESPALDAI
I1
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LAS TAREAS DE LA
}-~
CASA ME TIENEN
HARTA . EL DINERO
NO ME ALCANZA.
USTED QU
PIENSA DE ESTO
QUE LE CUENTO?
El pariente catico (ciertas personalidades COIl rasgos histrinicos pertenecen a este grupo)
prese.nta una gran diversidad de situaciones en un mismo plano de importancia y con actitud
globol de demanda perentoria. El terapeuta tiende a sentir que debera hacer algo urgente
sin sober bien qu, ni por dnde empezar. Elcaudal masivo de informacin le llega de modo
tan deshilvanado como exigente, porque adolece de una falta de reflexividad sobre s mismo.
Se requiere por lo nnto una prolija labor de discriminacin y ordenamiento previos que permitan jerarquizar los objetivos y constituir una plotaforma de trabajo consistente.
Estos casos son particularmente delicados. Elterapeuta tiene permanentemente una sensacin de precariedad, de impredecibilidad del vnculo. las propias palabras corren elevado riesgo de ser mal entendidas y el riesgo de una ruptura relacional parece siempre
latente. El paciente es proclive a ver la realidad lleno de claves ocultos, de intenciones
nofrancos. El terupeuto buscar ganarse de o poco su confianza y hacerle ver que sus
conclusiones son casi siempre puntos de. partida.
66
67
Estilos de afrontamiento
Expuestos o situaciones que comprometen su .biene~tar, los. personos tienden.nreocc~onnr 01 modo activo ((externalizadoresll 1 o posvo ((mternallZadores)) l. Los primeros llenen conductos por exceso (respuesto aumentado) mientras que los segundos, Por.
defecto (respuesto disminuido).
TODO 1..OQue TE PASA TE PARECE
SUPERI...ATlVO... ~OBREDRAMATIZS y
Rf..A.CCIONS POR COSAS MNIMAS'
jl,t'
,
~:
Motivo de consulta
l. Qu problema lo trae aqu?
2. Por qu ha buscado tratamiento en este momento?
3. Cules seran sus objetivos frente o este problema?
4. Cules seran los objetivos principales y cuales los secundarios?
5. Qu ha intentado paro solucionar su problema?
6. Qu es lo peor de ese problema poro usted?
Anamnesis
l. Situacin e historio de lo familia de origen. Composicin familiar.
2. Situacin familiar actual.
3. Aspectos relevantes de su historio personal.
4. Tratamientos anteriores.
5. Antecedentes clnicos.
I
i
EN CAMBIO,
A VOS NO HAY MANERA
DE HACERTE REACCIONAR ...
PARECE QUE FuERAS
DE PIEDRA!
Evaluar:
l. Estilo de afrontamianto dominante.
2. Nivel de reactonda
3. Nivel de deterioro funcional (identificocin y grado de severidad de los trastornos,
factores y nivel de riesgo).
68
69
Reoctoncio alta
mferrmIDIZO;(H't;S
SUELE SER
COMPETITIVO
Ubican el molestar dentro de s mismos como sufrimiento. Tratan de aplacar a los externalizadores sintindose molestos a veces por su modalidad upnrctoso. En psicoterapia,
exhiban u n:1 gran capacida'd reflexiva, por lo tonto son aptos para beneficiarse con terapias que apuntan al insigth (comprensin del problema).
El concepto de estilo de afrontamiento remite al conjunto de maniobras defensivas conscientes que usa el sujeto frente a la ansiedad. Ha sido concebido por Arnold lazorus
luego reelo.borado y enriquecido por larry Beutler.
70
Ante pacientes muy reactantes suele ser conveniente que el terapeuta formule preguntas abiertos durante lo sesin y siga al paciente en su propio curso. De lo contrario, se
corre el riesgo de que surjan manifestaciones de enojo o retraimiento.
71
Reactancia buia
Por el contrario, los personas con bajo nivel de reaetancia no tienen dificultad en seguir los
consejos de personas con autoridad. Tratan de evitar lo confrontacin con los dems, adoptando una actitud flexible o dcil. Son prodives o ordenar su vida en base a pautas externos.
En base a un criterio sencillo, podran considerarse dos tipo de intervenciones. en psicoterapia: lineales (en la mismo lnea) y ortogonales (en direccin imprevisto). los primeros
se mantienen dentro de la tonalidad emotivo y temtica que desarrolla el paciente. Seran lineales solicitar o suministrar informacin, reformulociones en base a la comprensin
emptica, ete.
ESTOY
DE ACUERDO CON TU
"'ROPUESTA DE QUEDARNOS
HOY EN CASA.
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NO S POR QU,
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ES
Elpaciente suele preferir que el terapeuta formule preguntas cerradas durante la sesin
y se presta o un rol ms bien activo por porte de ste.
.
Por lo tonto, son aptos poro las terapias de orientacin directiva (por ejemplo, las cognitivo-comportamentales l.
Estetipo de intervencin ilumina repentinamene una situacin no vista, cambio sbitamente el sentido a algo que se da por supuesto: seala una nuevo perspectiva de comprensin.
72
73
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Cognitivo
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Conocer /
Organizacin de la
experiencia / Significado /
Inferencias / Procesamiento
de la informacin /
Esquemcs
Represin."!
Yo !Ell I Supery'y.... Neur~sisde
transferencia
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Conductuol
74
75
Psicoanlisis y psicoterapia
(arm:tersticus genricas de
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psicoterapia
Por psicoterapia puede entenderse como: Todo forma de tratomiento de los padecimientos mentales por proredimientos basados en lo interaccin simblica y emocional.
Sin embargo, muchos psicoonolistas consideran que su prctico no debera ser homologado 01 resto de las psicoterapias. Piensan que el psicoonlisis constituye una teora y
una prctico suficientemente especficas y que sus principios esenciales son ajenos a los
filosofos y los mtodos de los psicoteropios.
Consideremos aquellos aspectos que suelen sealarse como principales diferenciadores
entre ambas modalidades.
Tiende a acordar con el paciente objetivos teraputicos.
Tiende a estjmar un plazo probable de tratumiento.
Tiene en cue.nta/buscalo
>
comunicacin/compresin
-:'.-:'.
::'-', .-..':_,
No suele establecer de antemano objetivos teraputicos. Considera preferible que la cura ocurra por aadidura.
Du racin abierta del trota miento.
No busca primariamente una comunicacin o comprensin emptica con el
paciente.
La relacin que establece el paciente con el terapeuta ((transferencia) es
un foco fundamental del anlisis.
Se trabaja sobre las resistencias del paciente a reconocer aspectos negados
de s mismo.
Se circunscribe a le realidad interna del paciente.
76
77
Modelos psicodinmicos
Los modelos psicodinmicos comprenden un conjunto de enloques cuyo marco conceptual bskoes la teora psicoanaltico, aunque sus prcticas puedan no ajustarse estrictamente a la del psicoanlisis clsico.
Podran distinguirse tres niveles:
i...A IDEA CON.'-LICTO
o) Psiwanlisis propiamente dicho.
SUPONE UN SER HUMANO
b) Terapias pskodinmkos.
INTERNAMENTE CONTRADICTORIO,
c) Terapias de apoyo psicodinmicos.
ALBERGA DESEOS QUE LE
Lo que vara entre ellos se vinculo mayormente a los objetivos yola tcnico emplecdc:
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G
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DISGUSTAN/
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ME GUSTA
OBJETIVOS
TCNICAS
78
TERAPIAS
PSICODINMICAS
TERAPIAS DE APOYO
PSICODINMICAS
Cambio estructural en la
personalidad.
Integracin total del conflicto al yo consciente.
Reorganizacin
parcial de la personalidad en contexto de combios
sintomticos.
Mejora sintomtico
G partir de mejor
equilibrio adaptativo en la relacin
impulso / defensa.
Resolucin de la neurosis
de transferenca (reedicin de los conflictos primarios del paciente en el
vnculo con el terapeuta)
por medio de la interpretacin.
Neutralidad del analista
(equidistancia del terapeuta respecto de todas las instandas que intervienen en
el conflicto del paciente).
Atencin a las
relaciones objetales Irnodolidodes protopiros de
vinculacin).
Menor uso de la
interpretacin y
mayor uso de la
confrontacin y la
clarificacin.
(vase pg. 83)
Preponderante
empleo de la confrontacin y la do-
PSICOANLISIS
rifkudn.
Escaso uso de la
interpretacin.
nfasis en el conflicto actual.
El encuadre
Pautas
El tratamiento analtico
En la modalidad clsico, el paciente yace tendido en un divn sin ver o la persono del
terapeuta. No sol se trato, como se suele sealar, de que esto postura favorece lo emergencia de aspectos ms regresivos del paciente. Ms importante an es el hecho de que
lo sustraccin de lo imagen le olorga mayor relieve o lo palabro escuchado. El vnculo
coro a coro es sin dudo mucho ms natural, se presta por lo lanto o una dinmica ms
bien coloquial. Pero esta confortable situacin es lo que el psicoanlisis pretende evitar.
La posicin del anolista detrs del paciente es congruente con la suposicin de que
letrs de lo dicho y detrs de lo vivido hoy otro sentido, latente y no sabido, que
aguarda ser descubierto.
DESCONOZCO
EN
TODO SENTIMIENTO DE
ENVIJ;IA
El precepto de la asociacin libre que Ir. cobe cumplir al paciente posee otro correlativo de parte del analista: la atencin libremente flotonte. El terapeuta adopta una pos!
cin receptiva hacia todo el material emergente por igual. Algunos psicoanalistas sostienen que la interpretacin no sera otra cosa que (habindose dado las condiciones
adecuadas) el retorno a travs del teropeuto de lo reprimido por porte del pntiente.
80
81
Los sueos
La resistencia
El proceso analtico no avanzo sin dificultades. Las mismas fuerzas que constituyen la
neurosis se hacen presentes en el tratamiento como resistencia a la cura. Un componente importante de sta es el beneficio primcric de la enfermedad: el deseo inconsciente se muestra refractario a abandonar las modalidades arcaicas de satisfaccin.
Otro componente es el beneficio serundnrios de la enfermedad: a pesar del carcter
displacentero que tienen los sntomas, muchas veces lo persono ericuentro formas de
sacar provecho personal a su situacin, delegando responsabilidades, recluyndose, evitando enfrentar situaciones ...
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DESDE QUE ME
APARECIERON
ESTOS
TEMORES Y OBSESIONES
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Para el p.sicoanlisis, en los sueos se hallan las claves de las situaciones conflictivas o
traumas que, ocurridos enle temprana infancia, pasan luego a ser organizadores de la
neurosis adulta. En su base, se encuentran animados por un deseo inconsciente de origen infantil capaz de nrtkularse a imgenes de la vida presente pera buscar uno forma
sustitutivo de satisfaccin.
82
la resistencia
angustio que
fiere ignorar.
barreras que
Transferencia
El psicoanlisis de Latan
lo teraputico psicoanaltico concede un valor crucial o la relacin entre anolista y persono onulizade. Freud denomin transferencia o lo totalidad de los fenmenos psicolgicos que ataen tonto al paciente como 01 anolista, y que derivan de las relaciones
que el primero mantuvo con sus padres.
la transferencia es un concepto amplio, un fenmeno complejo que gira simultneamente en torno a dos situaciones paradjicas: por uno parte, representa el terreno privilegiado para lo labor analtica, porque 01 actualizar las modalidades vinculares prototpicas, las pone en evidendu. Pero por otro, le ofrece puntos de amarre a las resistencias
del paciente.
Tras tomar como punto de partido la obra freudiano, el psiconnnlista francs Jeques
lacan (1901-B 1) indaga la relacin entre dos factores de In existencia humana que considero centrales: el inconsciente y el lenguaje. Freud yo haba aportado testimonios de ese
vnculo a travs del anlisis de sueos, lapsus, cdos fallidos, sntomas y ocurrencias, y
demostrado que eS05 fenmenos presentan una lgico y un sentido que los tornan romprensibles luego de realizado su anlisis en terminas lingsticos. Lacan postula que las
leyes del inconsciente son equiparables a los leyes del lenguaje. Considera, por otra parte,
que la psicoterapia y el psicoanlisis son experiencias radicalmente diferentes.
-..,......,.-'f'vERLO
NO SOPORTO
TAN INMUTABLE ANTE~---
LO QUE LE HE CONTADO."
LO NOTO TAN INDIFERENTE
CUNTO
TIEMPO ESTIM.A QUE DURAR
MI PSICOTERAPIA
CON USTED?
COMO A MI MARIDO Y MI
PADRE.
En ocasiones si el paciente se aparto de la consideracin de su propio conflicto y empiezo a desarrollar un inters especial hacia lo persona del
terapeuta, sobrecargado de afectos, positivos o
negativos. A su turno, el conjunto de sentimientos
que se activan en el anolista por tal repeticin de
prototipos vinculares primarios del paciente se
denomina controtronsferencia. El analisto no
acta lo controtransferencia, sino que busco
comprender lo funcin que aqulla cumple en el
proceso teraputico.
84
Para Lacan, el inconsciente est estructurado como un lenguaje, dado que obedece a
sus leyes de la metfora (expresar algo en trminos de otro cosa) y la metonimia (tomar
una parte para significar el todo).
La clnica psicoanaltica consiste entonces en ceder la palabra al paciente para que su discurso, articulado y sobredeterminado por el inconsciente, ponga de manifiesto aquello
que el sujeto hablante se resiste a reconocer como propio. la funcin del analistaes operar mediante la palabra, para producir efectos de sentido (<<interpretacin) sobre ese
discurso.
La represin divide al sujeto, y lo deja en una situacin de ignorancia respecto de su
deseo. Este ltimo, sin embargo, insistir en reaparecer. ti sujeto hobla entonces, sin
suberlo, un idiome que l mismo desconoce.
85
El otro y el Otro
Lacan diferencio un Pequeo otro (<<o)de un Gran Otro (<<A).El primero refiere lo
dimensin cotidiano entre el yo y el semejante. Lo estructura de esto relacin est determinado por el registro imaginario, cuyo funcin es desconocer lo re/adn del sujeto con su
propio deseo y dar sostn o sus identificaciones. El Gran Otro, por el contrario, se sito en el
registro sim.blico, que es el orden del lenguaje, del significonte y del deseo inconsciente. Un tercer registro, el real, representa aquello que lo palabra es incapaz de recubrir.
L.A DIMENSiN
OTRO CONNOTA
Psicoterapia psicodinmica
Los terapias psicodinmicas no presentan grandes diferencias con el pskonniss dsiro.
Ambos recurren o la interpretacin poro poner sistemticamente en evidencio los operaciones defensivos del paciente. Pero, mientras las primeras suelen organizarse en torne o un
foco problemtico definido, el segundo concentra lo labor en el anlisis de los fenmenos
transferenciales. La psicoterapia psicodinmico de Strupp representa una modoldcd actual
de tratamiento de tiempo limitado apoyado en la teora psicoanaltico. El obje:tivo de esto
forma de tratamiento es promover un cambio en la estructura de carcter del paciente, que
se expreso a travs de relaciones interpersonales crnicos e inadaptadas.
QUE EL INCONSCIENTE
LE CAUSA AL SUJETO.
QU DIFCIL
QUE HABLA! PODRA
DECIR DE UN MODO
MS SIMPLE QUE ES
COMO SI EL SUJETO
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NOS CONCENTRAREMOS
EN SU FORMA DE RELACIONARSE
CON LOS OTROS. TRATE DE EXPONER
TODAS SUS DIFICULTADES EN
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loron se rebela contra la tradicin filosfica y psicolgica que atribuyen 01 yo lo facultad de ser el eje que organiza y do sentido a la expetienrin; ei yo no es el sujeto,
sostiene, sino una instancia que -falsamente- pretende constituir el verdadero ser. Asimismo, se resiste ateorizor en lo direccin de una eti()loga sociocultural de los trastornos mentales como plantearon muchos desarrollos posfreudianos. La historia y el drama
del sujeto coinciden con el intento por cubrir uno ((falla fundamental.
Se recurre especialmente 01 examen de los modelos vinculares que se ponen de manifiesto en lo propio relacin teraputica. La limitada duracin del tratamiento (25-30
sesiones) exige que el foco de traba[o seo convenientemente explicitado.
86
87
INTERPERSONALES.
Modelo de Strupp
Elteropeuta evita por todos los medios utilizar un lenguaje tcnico o lejano al que
emplea el propio paciente.
PAPEl.. QUE: EMPI..E:A E:I..PACIE:NTE: EN
SUS REl..ACIONE:S INTERPE:RSONAI..E:S
(ACTOS Da
s MISMO)
I..OS l..JBROS
DIRAN QUE PRESENTA
UNA INTENSA PUI..:;IN
ESCPICA.
NUEVO ACTO
Da
S MISMO
PARECE: QUE
CEDi A SU TENTACIN
DE: ESPIAR A /..OS
OTROS.
la actuulizocin rlirecta o alusiva de los conflictos vinculares del paciente sobre la persona
del terapeuta (transferencia) es particularmente considerada y sometida a interpretacin.
Paralelamente, la contratransferencia
le aporta al terapeuta informacin sobre el
juego al cual el paciente intenta conducirlo y desde el cual cualquier respuesta irreflexivo confirmaria el estila problemtico de ste. El terapeuta evita toda compulsin a
actuar sin comprender la dinmica de la relacin que lo impulsa a hacerlo.
las resistencias, tanto del paciente como del terapeuta, deben ser puntualmente reconocidas, pues constituyen el mayor obstculo para el proceso. Pero el sentido que adquiere en
esto labor es despejar el camino para ver mejor la dinmica de la relacin en curso.
Esta modalidad tercpufirn ha demostrado suficiente efectividad y sus caractersticas la
tornan adaptable a los requerimientos de los prnqrumns de salud mental comunitarios.
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Modelos humanstico-experienciales
ASP::CTOS ESENCIAlES
DE L.A
TRADICIONES
FIL.OSFICASY
L.ITERARIAS,
ESPIRITUAL.ES
PIENSE MENOS
EN L.O QUE EST AUSENTE. OBSERVE
MEJOR
.SUS OJOS.
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Qu es un9 Gestalt?
El rol del terope.uta c~~siste en visual izar, a partir de las manifestaciones del paciente,
uno nueva conf~gura(lon organizacional posible, una r.ueva gestal!. El terapeuta promueve formas dJferen.tes de ver y de organizar su realidad. Pero no lo ha{e tratando de
rerma~e~er neutral, smo desde el compromiso con una particular filosofa de vida yestio de ~Ivlr: pleno libre, abi~~to, consciente y responsable. Perls propone no hablar de
neuross, smo de perturbndn en el prcceso de crecimiento.
Gestalt)} es un trmino olemn, cuya traduccin ms cercana al castellano es configuracin forma organizadG. El enfoque gestltico postula que todo lo existente adquiere
paro el hombre un significado dentro de un contexto especfico. los objetos y en especial
los seres vivos son percibidos como totalidades organizados. Uno persona es uno qesolt,
tambin lo es una hoja una planto ... Codo unidad es completo en s mismo y se diferencia de lo dems. Puede tambin 01 interactuar con otras enidodes, conformar otras gestalts. Exceptuando el puro caos todo en lo naturaleza puede ser gestalt.
Al.. DEPOSITAR MI ATENCiN SOBRE
EL CABAl..l..O, l..O CONVIERTO EN
FIGURA MIENTRAS PERCIBO I..AS
MONTAAS
CONCENTRARME
EN I..AS MONTAAS
Ante las circunstancias de su vida los personas hacen recortes y ordenamientos nnlogas: no se troto ya de objetos fsicos, sino de hechos y significados. la atencin se poso
selectiva mente sobre algo potencialmente significativo y lo destaca sobre los otros aspectos presentes, que pasan a constituir el fondo. Percibir significa ver, escuchar, sentir, contactar y comprender, organizando los estmulos externos. Todos los aspectos de nuestro
experiencia estn sujetos a este esquema en permanente movimiento.
las situaciones donde la carga de afecto es elevado y su natural fluir resulto coartado,
predisponen a la fijacin: el sufrimiento humano se corresponde con alga que ha quedado detenido, que bloqueo el deslizamiento vitalmente creativo de figura y fondo.
92
93
Darse cuenta es comprender con lodo el cuerpo inteqrundc lo que se siente con lo que piensa y con lo que se hace. Se trata de un concepto ms nmplio que el de insight pues supone
uno secue mia organizada de ellos.
El enfoque gestltico propone una abierta renuncia a la religin del msclsmn psquico a la bsqueda de antecedentes causas traumas explicaciones etctera, de un cierto problema. Se niega deliberadamente a apelar a teoros causales para explicar lo
que le ocurre 01 hombre. Considera mucho ms fecundo explorar cmo ocurren las
cosas, de qu modo, en qu circunstancias, ron qu consecuencias y bajo qu tipo de condiciones. Esta visin tiene un correlato secundario: priva a psiclogos y psiquiatras de
una postura doctoral y de dominio. Aquella que se arroga poseer las claves de la psiquis
humana.
A USTED lE PASA
ESTO PORQUE CUANDO ERA CHICO
VIO EN SU PAP UNA FIGURA
INTlMIDATORIA.
EN El DIARIO ...
La nocin de responsabilidad
ocupa un lugar relevante. Representa la capacidad de
respuesta a las propias necesidades hacindose cargo plenamente de s mismo
de emociones pensamientos actitudes que se poseen. la responsabilidad no remite al fantosno de la culpa sino que se hace manifiesla cuando se habla con legitimidad en primera
persona. Su eje no est en lo que se siente, sino en lo que se ejecuta a partir de ello.
enontror
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Antecedentes e influencias
lo TGse nutre de varias raices filosficas. Pero entre ellos se destomn los referencias al existencialsmo y lo fenomenologio. Del existcncialismo rescoto lo ideo de que lo esencia del
hombre, lejos de ser objetivo, slo puede ser aprehendido desde adentro de s mismo como
ser autnomo, en su temporalidad y finitud. De lo fenomenologio, lo importancia de partir
de lo experiencia sensible y de describir ms que intentar explicar. Tambin es importante
lo influencia de los religiones orientales, particularmente del budismo zen y del toosmo.
LO FUNDAMENTAl
ES CONFIAR EN LA
NATURAlEZA
HUMANA Y EN UNO
FLUYA LIBRE DE
INTERFERENCIAS.
.(
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---.~
CUANDO 2S0
OCURRE, SE 1r<.'TEGRAN
TODOS lOS ASPECTOS DE
lA PERSONALIDAD.
AHORA CREO
QUE LO IMPORTANTE
ES DESARROLLAR UNA
AUTOEXPLORACIN
ASISTIDA
CON EL PROPSITO DE
INCREMENTAR
L.A
PERCEPCIN AUTNTICA
DEL. s MISMO.
CUANDO ESO
OCURRE, SE INTEGRAN
-----
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Se acepta la responsabilidad del cliente sobre s mismo. El proceso consiste en sostener las condiciones para que logre visualizar mejor su situacin personal y tomar las
decisiones que considere adecuadas.
98
Logoterapia
loqcs es una palabra griego que equivale a 'sentido', 'significado' o 'propsito'. De nruerdo con la logoterapia, la primera fuerza motivante del hombre es su necesidad de entontrarle un sentido a su propia vida. Es un mtodo de tratamiento psicoteropvtico que prioriza la dimensin espiritual del ser humano y el tema de su propsito en 'el mundo.
El fundador de la logoterapia es Vktor E. Fnmkl (1905-1997), mdico, neurlogo y psiquiatra. Luego de sobrevivir a cuatro campos de concentracin durante la Segundo Guerro
Mundial, se dedica a formalizar y propagar su teora. Su obra El hombre en busca de sentido constituye su principollegudo.
1_ Estima(in positiva y calidez emocional: No se trata de un cuidado paternalistu ni de una amabilidad superfdol, sino de sentir un hondo respeto por la vida
humana sin imponerle valoraciones que le sean ajenas.
2. Autentiddad: El terapeuta debe estar libre de toda impostura actitudinal y de toda
fachada que oculte su se;' verdadero. Debe tambin ser una persona autorrealizada ,libre
de mecanismos de defensa neurticos frente a sus propios sentimientos y percepciones.
3. Comprensin emptica: Representa el empeo por comprender cabalmente al
clien;e en sus vivencias junto con los motivos, valoraciones y estados emotivos asociados a aqullas.
DE
L.O
CONSTITUYE REALMENTE
COMO HUMANO,
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Frankl discrepa con Freud en su criterio de derivar de la esfera sexual todas las relaciones
sociales entre los hombre. Piensa que tal postulada constituye un reduccionismo arbitrario
que recurre a un nivel inferior para dar cuento de un plano ms elevado de organizacin.
Es importante una distincin: en lo vida no se trata de dar sentido sino de encontrar
sentido. la capacidad humana de descubrirla no se limita a las situaciones reales, sino
tumbin a aquellas que son anticipadas y considerados como un futuro posible.
{t~r!r',
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lo espiritual, para Frankl, se encuentra lejos de ser una dimensin imaginaria e intcngible: es aquello que instituye, funda y garantiza la totalidad del hombre. A su vez, el
espritu es algo que trasciende lo psquico y que ha sido sistemticamente ignorado
(cuando no patologizado) por la psicoterapia psicologista. Elser humano no se resuelve en un manojo de instintos ni en la respuesta automtica de un grupo de reflejos. los
enfoques psicologistas y reduccionstas, sostiene Frankl, tienden a cosificar y despersonalizar al hombre, colaborando en la expansin del vaco existencial.
L.A RESPONSABIL.IDAD
QUE ASUMO COMO PADRE DE
MIS HIJOS ES L.A QUE L.E DA
SENTIDO A MI CONDICiN
DE PADRE.
TRASCENDENCIA
EN
ES DE OTRO DOMINIO
(POR EJEMPLO,
REliGIOSO),
PERO L.A
TRASCENDENTALIDAD
ES UNA CONDICiN
INSOSLAYABLE
PARA
TODA PERSONA
EL FIN DE lA
PSICOTERAPIA NO ES
NO SE TRATA DE
OCUPARSE DE lA
EMPEZAR
<<TRASCENDENCIA EN
s SINO
CREO QUE
PODRA RESPONDERME DE
ESA M ISMA MANERA L~, MAYOR
L.A CASA
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DE lA
TRASCENDENTALIDAD
SINO DE NO
DEJARL.A SIN l.
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Hacia 1996. el Dr. Leslie. Greenberg de la York University, Canad; junto con sus coloborodores, Oro. Lauro Rice y Dr. Robert Elliot proponen un modelo denominado
Terapia vivenciol orientada al proceso (TVOP), que mantiene puntos en comn con 105
enfoques de lo terapia gest!tico y la terapia del dilogo. La diferencio reside en que estos
ltimos hnbon surgido con el psicoanlisis y el conductismo como teoras dominantes,
asumindose que lo conducta estaba gobernado por impulsos instintivos inconscientes o
bien por vnculos del tipo estmulo-respuesto. Lo TVOp'en rombio, troto de copitalizor las
investigaciones y los desarrollos tericos de la psicologa del ltimo cuarto del siglo xx, que
elucidan el papel y lo noturaleza de lo emocin en el funcionamiento humano.
CREO ENTENDER
EN QU CONSIS:0E
LA TERAPIA QUE H.ARA
CON USTED?
EL MATERIAL. DEL.
PACIENTE ....
.>.:.:
EN BUSCAR
EL CAMBIO
EMOCIONAL.
PONIENDO
NFASIS EN EL. RECONOCIMIENTO
DE SUS PROCESOS VIVENCIALESY
PENSANDO NADA SOLO EN
SU SIGUIENTE PASO.
Para ello es necesaria la armonizacin emptica del terapeuta con la experiencia del
paciente en todo momento.
Debe estor atento o todos los aspectos verbales y no verbales que conforman lo expresin
del paciente: tono de voz, respirocin, direccin de lo mirado, gestos, postura, ritmo del
discurso. los intervenciones del terapeuta se basan slo en lo que emerge momento o
momento; nunco, en ideas preconcebidos acerco de su problemtico. Se porte de lo premiso de que slo el paciente es capaz de organizar de otro modo sus propios contenidos.
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Eltrabaio teraputico
Modelos conductuales
los terapias conductuales nacen en la segundo mitad del siglo xx y toman como fundomento el conductismo, uno psicologa que busco ajL'starse o los principios de los ciencios y o lo metodologo de estudor eventos y fenmenos confrontables. Uno de sus fundodores, John Watson (1878-1958) establece que el principal objeto de estudio de lo
psicologa no es lo conciencio ni los estados internos, sino los conductos pblicamente
observables. Ms tarde (1938), BurrhlJs F. Skinner, un destacado p5iclogo de Harvard (1904-1990) introduce fecundos nociones (tales como el condicionomiento operante, lo conducto ver bol y el moldeo miento) que permiten superar muchos de los limitociones que presentabo la teora en sus olbores.
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CONOCER lAS
ANTECEDENTES E
INVESTIGAR QU VARIABlES
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Contacto
interpersonal
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PESAN
El hombre es un animal que vive en un entorno natural y social, y que acto frente a l
a trovs de sus conductos. Ms on, el hombre es inseporable de ese entorno. la psicologa mentollstn (de acuerdo o lo critica conductista) encierra al hombre en s mismo
como un espritu aislodo, gobernado por solitarios juegos mentales. la actividad del individuo dejo de ser localizado en su medio natural paro considerar que tiene lugar en un
hipottico espacio interior. los ocasiones en que las psicologas mentclistos toman en
cuento el entorno lo trasforman en un entorno lnteriorizudo, que relega a un plano
marginal los acciones concretas que sobre l se llevan a cobo. Es un error buscar lo causa
de la conducta en presuntos entidades mentales: responde al mito cartesiano dela existencia de dos mundos, material y tangible uno, interno e intangible (sustancia pensante) el otro, del cual nuestra cultura no logra liberarse.
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La explicacin condudista
L.AS TEORAS
EMPL.EADAS NO DEBEN
INTRODUCIR FENMENOS
DE
La metodologa para explicar los hechos conductuales se vale del anlisis funcional
que establece relaciones entre variables ambientales independientes y variables conductuales dependientes. La forma de tomar control sobre una conducta requiere el
manejo de las variables de las cuales la conducta es funcin.
A qu
IItHTIij!f1{lS
C(}ndij(,f~?
109
Contracondicionamiento
Existe un denominado conductismo clsico luego del cual se producen los ltimos desarrollos del conductismo contempornee. En ese proceso, los tcnicas teraputicas fueron evolucionando desde intervenciones muy puntuales y directivas en conductas simples hasta
formas ms complejas y f!exibles que incluyen el abordaje de estilos globales de comportamiento disfuncional.
La tcnica denominada desensibilizocin slstemtku progresiva es concebida por por
J. Wolpe. El propio Skinner lo pone en prctica con uno hijo suyo que tiene miedo o lanzarse
por un tobogr. Comienza por ubicada casi en lo base del mismo y pedirle que se permita
deslizar y soltar. Luego un poco ms arriba. Luego, ms an, y as sucesivamente hasta llegar a la parte ms alto.
tt
(,:lS/~ ('-p'.
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DURANTE LOS'
TRES L.TIMOS DAS ME
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HE ENOJADO MUCHO EN
SI SE GRADA EL.
ESTIMULO. SE OBTIENE
CONTINUIDAD
EN L.A
RESPUESTA.
Veamos un ejemplo de terapia aplicado a uno persono con fobia a las araas. Se organizan
diez escenarios con ornrs y diferentes grados de pnico. El primero, muy leve (p. e], ver
una araa pequeo a lo lejos, a travs de uno ventana). Elsegundo, un paco ms amenazador, y as sucesivamente hasta que el ltimo presente algo altamente temido. Elterapeuta lo expone al primer escenario, pero ensendole cmo relajar sus msculos, lo cual es
incompatible con la ansiedad
(este elemento es muy importante l. Despus de repetir esto
varias veces, se poso 01 siguiente escenario del mismo modo.
Finalmente, se logra permanecer frente a una tarntulo sin
sufrir tensin.
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Conductas no asertivas
lo conducta pasiva no hace valer los derechos propios. Evito expresar sentimientos, pensamientos y opiniones o lo hace de una manera derrotista, con disculpas y f(lta de confianzo, de modo que los dems puedan no hacerle caso. Su objetivo es apaciguar o los
dems y eludir el conflicto a todo costa. lo persono que acto as se puede sentir o
menudo incnmprendido, no tornado en cuenta o manipulada. Despus de varios situaciones en las que un individuo ha sido no asertivo, es probable que termine por estallar.
lo probabilidad de que lo persono con conducto pasivo satisfago sus neresidndes se
encuentro sustancialmente reducido debido o su estilo comunicativo indirecto o incompleto. Su interlocutor .puede experimentar tambin uno variedad de consewencias desfavorables: tener que inferir constantemente los estados subjetivos del otro es uno toreo
difcil y abrumadora que puede originar sentimientos de frustracin, molestia, ira.
SIENTO UN
CLIMA INCMODO. QU
ESTAR PASANDO POR
SU MENTE?
NI TE MOLESTES EN
EXCUSAS, $I QUERS CENAR,
AND A OTRA PARTE!
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(onduda
agresiva
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ME MOLEST TU
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RETRASO, PERO
ME ALEGRA VERTE.
Conducto
asertivQ
PONETE CMODO, ENSEGUIDA
CADA VEZ
ME QUEDO CON MENOS
AMIGOS."
RECALIENTO LA COMIDA.
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113
Conduda asertiva
La terapia conductista no se limita a resolver conductas-problema en base al anlisis
funcional de los factores que la sostienen. Suele tambin proponerse conductas objetiVO}) que permitan una mejor interaccin de la persona con su entorno social. Tal es el
caso de los mtodos que emplea para el desarrollo de una posicin asertiva.
l~conducta .asertiva, o socialmente hbil, da expresin a los sentimientos, deseos, opiniones y defiende los derechos propios, pero con actitud de respeto y consideracin del
otro. No toma nunca la furma de una reaccin a un hecho externo. Es, por el contrario, un acto consdentemsnte asumido. Esta actitud requiere reconocer cules son sus responsabilidades en una determinodo situacin y qu consecuencias cabra esperar de la
expresin de su posic~n personal. La conducta asertiva no asegura la ausencia de conflicto entre las partes; su objetivo es la potenciacin de las consecuencias favorables y la
minimizocin de las deshvorohles.
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La asertividad es una habilidad interpersonal susceptible de ser adquirida por un aprendizaje orientado a dar expresin a un deseo a travs de la accin de un sujeto cuya satisfaccin depende de la dinmica interpersonal. Como consecuencia secundaria suele producir un aumento de las reas de contacto entre las personas {efecto generativol que le
otorga a lo relacin una proyeccin mayor.
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La terapia trata de detectar las conductas clinicamente relevantes (CCR1). Son aquellas
que presenta el paciente en sesin y cuya frecuencia o intensidad son objetivo de reduccin. Tambin reforzar (CCR21, que son las que muestran las mejoras logradas. Se
incentivan las conductas (CCR31, que son las que se refieren a las interpretaciones que
el suietn hace de su propia conducta, que toman en cuenta las condiciones anteced.entes
y consecuentes de la misma. Se ofrecen al paciente interpretacion~s sobre las vanabl~s
que con mayor fuerza inciden en su comportamiento. Esta terapia rescata, pero ~alo
otros trminos, la piedra angulm del psicoanlisis: los fenmenos de la transferencIC.
115
Modelos cognitivos
La terapia cognitiva (Te) y lo comportamental convergen en el objetivo comn de producir cambios en la conducto y dar relevancia a los fenmenos del aprendizaje. Ambos
enfatizan el valor de la situacin presente y le asignan al paciente un rol activo en el
proceso del tratamiento. Sin embargo, presentan una diferencia fundamental: la terapia
comportamental busca modificar el sistema de condicionamientos que refuerzo y sostiene la conducta patolgica, mientras que lo cognitiva trata de actuar sobre procesos internos inferidos que organizan la realidad del paciente.
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YO PIENSO
CONFIADAMENTE.
ENTONCES
SON
ME COMPORTO SIN
CUIDARME.
Y LOS
YO TENDRA
QUE ....
CUl..TURAl..ES
Esta teropia busca uno aceptacin responsable de las propias vivencias, en el sentido de
hacerse cargo y tratar de responder con un distanciamiento comprensivo. Se busca que el
paIiente advierto que su mayor problema reside en sus infructuosos intentos de controi sobre
su propia conducta, 01 abandonar la lucha contra sus propias pensamientos y sentimientos, y
establecer un compromiso a actuar, a seguir adelante en base o SU5 valores. Es evidente lo
proximidad que tiene esta terapia con los modelos humanstiw-experienciales.
las primeras formulaciones en terapia cognitiva surgen en la dcada dei sesenta, a partir de los trabajos de Aaron T. Beck y Albert Ellis. Habiendo recibido ambos formacin en pskonnllss, deciden explorar nuevos caminos dando relsvnndn al estudio de
los procesos mentales como formas de organizacin del conocimiento.
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Desarrollos
Antecedentes
Las nociones afines ms antiguas con el enfoque cognitivo provienen de la filosofa griega estoica y del budismo.
Los estoicos proponan que una vide: equilibrada y virtuosa requera el dominio de lo
emocin insensata y perturbadora. Para Epcteto, estos pasiones se originan en la visin
que los hombres tienen de los acontecimientos que viven, ms que en stos por s mismos. En consecuencia, uno visin inapropiado podro ser sustituida por otro ms racional. En Oriente, la filosofa de Buda afirma que el sufrimiento humano deriva de sus
apegos. Y stos, de una visin engaosa, ilusoria, de la realidad.
CUl.. SERA
PARA USTEDES El..
OBJETIVO DE l..A TERAPIA
COGNITIVA?
l..A ARMONA
DE IDEAS CON El.. MUNDO SE
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PENSAMIENTOS
EXAMINANDO Y PONIENDO
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En los ltimos aos, las terapias cognitivas han tenido un importante desarrollo, Parale-
lamente han surgido variantes que, a pesar de su diversidad, pueden ser incluidos en
dos grandes grupos: Te rcdonolistos y Te constructivistas,
Elgrupo de las Te racionalistas)) (Beck y Ellis) tom la linea de las ciencias duras y mano
tiene como paradigma el modelo computacional de procesamiento de la informacin.
Los comportamientos tienden aqu a ser explicados como producto del procesamiento
secuencial de III informacin que se recibe.
Los Te constructivistas, de aparicin ms reciente (Villorio Guidano, Michael Mahoney,
O. Gon~alvez), conciben la dimensin cognitiva en relacin a la dinmica de la esfera
social, y al hombre mismo, un constructor de la realidad, desde su permanente y esencial accin de asignar significado a los eventos.
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Qui~gnHka(ognk~n?
El concepto de cognicin rece de uno definicin claro y univoca. Se lo emplea en referencia a lo obtencin, le organizacin y lo integracin de conodmiento e informacin.
Toma en cuento los mecanismos involucro dos en el ocio de conocer, los ideas, los rozoncmienns y el discurso del paciente. El enfoque cognitivo reivindico el concepto de
mente yderepresentaciones
internos que los conductistas cuestionan.
Algunas preguntas ayudan a su comprensin:
Qu tipo de inferencias hace lo persono?
Qu tipo de relacin establece entre 105 sucesos?
De qu manero interpreto los hechos de su vida?
MI VIDA ES
UN CONSTANTE ESFUERZO
DIRIGIDO HACIA l-OS DEMS
QUE NADIE VALORA Y EN EL
QUE NADIE REPARA.
La corriente clsica en TCes partidaria de abordar los estados afectivos penosos (depresin, miedo, angustia) a partir de los pensamientos con los que se encuentran asociados.
Todos los organismos vivos de algn modo conocen. Lo supervivencia se apoyo en la
necesidad de conocer el medio que se habita, identificar beneficios y peligros. Todo ser
viviente tiene una necesidad de actuar que tiene que ser congruente con las condiciones
externas. Ese ajuste lo proporciona el conocimiento. Los animales inferiores lo obtienen
de procesos dirigidos instintivamente, pero los superiores, y el hombre en particular, lo
logran por medio de representaciones, del pensamiento, en suma ... de oqnidoaes.
La funcin de los cogniciones es osignor signif(odo, coordinar los ssemos emocional, condudual, atencional, y lo memoria. Por lo tanto, el significado activa los estrategias de adaptacin.
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120
7~
Cimientos de la teora
Modelos cognitivos
Las cogniciones se constituyen a travs de un proceso de aprendizaje activo que selecciona y organiza el material a ser aprendido. Lo nuevo es incorporado en forma cons
tructiva y queda vinculado con la estructura cognoscitiva preexistente -,
Constituyen un conjunto almacenado de conocimientos que interacta con el procesamiento de nueva informacin.
La psicopatologa da cuento de la existencia de esquemas cognitivos desadaptativos.
Se caracterizan por ser rgidos, absolutistas y sobreinclusivos (tienden a cubrir por exceso un conjunto de situaciones).
Y DE DNDE
SACASTE ESA IDEA
TONTA ...?
Elsignificado que una persona le asigna a algo, ms que objetivamente verdadero o falso,
puede ser disfun<ional (inadecuado). Esto ocurre toda vez que ese pensamiento conduce
a consecuencias indeseables, a resultados fallidos, a un mal encaje entre el sujeto que acta
y el mundo. Los individuos estn expuestos, y algunos predispuestos a construcciones cognitivas defectuosas (distorsiones cognitivosl. Esas predisposiciones son denominadas vulnerabilidad cognitiva. Existen vulnerabilidades cognitivas especficas que predisponen a las
personas hacia formas particulares de padecimiento. Esquemas cognilivos desadaptativos
y vulnerabilidad cognitiva se encuentran estrechamente vinculados.
122
Beck propone uno modalidad puru trabajar en psicoterapia COIl los PAN.Se le pide al
paciente que lleve un registro donde debe cubrir cinco tems.
l. Describir la situacin que suscit lo reaccin desagradable. Corriente de pensamiento asociada a la sensacin desagradable.
2. Formular la oracin que mejor traduce a los pensamientos automticos negativos que
experiment. Evaluar el grado de creencia, de certeza que le produjo (de 1 O 10l.
3. Formular lo oracin que mejor traduce los pensamientos automticos negativos que
experiment. Evaluar el grado de creendo, de certeza que le produjo (de 1 o 10l.
4. Consignar una posible respuesta rocionol o la misma situocin. Evoluar el grodo de
creencia que le produce (de 1 o 10).
La orientacin racionalista
Lasterapias cognifivasde orienmcin mromlstes, diseen el tratamiento como un proceso activo directivo, esrudurcdo y de tiempo limitado para tratar los distintas alteraciones psicolgicas (depresin, ansiedad, fobias, ett.).
(cnsiderqn que el pensamiento irracional es el causante de las emociones negativas y
patolgicos. La intervencin teruputirn se encuentra centrada en el problema y prescinde de los aspectos histrico-biogrficos del paciente. Se encamina a explicitar los pensomientos innriennles.In terapia tiene por fin identificar y poner a prueba las falsas
creencias y 105 supuestos desadaptativos del paciente por medio de un grupo de operaciones bsicas:
Descubrir las relaciones entre cognicin, afecto y conducta.
Identificar y modifirnr las falsas creencias.
Sustiuir las coqnidones desviados por otros ms realistas.
Identificar y neutralizar los pensamientos automticos negativos.
Someter o examen los pensamientos irracionales por medio de evidencias a favor y en
En reaccin al objetivismo que caracteriza al enfoque racionalista, la postura constructivista destaca el papel del sujeto como organizador activo de la realidad. No existe un
mundo externo ni interno de objetos intrnsecos ni autodefinidos. Es el su!eto quien los
recorto y define, a partir de su tendencia o lo autoorgonizacin. apoyado en los representaciones sociales de lo tradicin cultural a lo que pertenece.
Los terapeutas que trabajan en esta orientacin tratan de promover cambios en la conducta por medio del examen y la transformacin de las estructuras de significado con
que cada paciente ha organizado su realidad patolg ica. Buscan que los pacientes descubran su propia modalidad constructiva.
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ARQUITECTNICO ...
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Para el objetivismo, el conocimiento es una representacin adecuada, iiene correspondencia ron el mundo. Para el constructivismo, el conocimientc es una construccin
activa del sujeto que tiene cierto grado de encaje con la realidad (es viable), pero no la
representa. Existen indefinidas formas de viabilidad, aunque unas son humanamente
mejores que otras.
Las intervenciones se orientan a reestructurar el sentido atribuido a las situoclones. Tratan de desmontar el dilogo interno que sostienen sus hbitos disfundonales de cognicin y buscan promover nuevas formas de otorgar significado.
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Enfoque sistmico
Para e: enfoque sismko, los problemas de uno persono deben ser ~ntendldos a. partir
del contexto interpersonal y de las pautas relacionales en las que se, In~erta, par~l~ularmente los que conciernen 01 sistema familiar. Las enferme?Gdes pSlqUICOS,.tra~,c,onalmenle consideradas como un fenmeno individual (producido por un conflicto Interno,
una cognicin distorsionada, eu.), pasan ahora a ser analizadas por su papel en la red
de interacciones del sistema social.
Al dejar de ser el individuo la base de comprensin de la problerntica humana, el sistema de relaciones del que forma parte adquiere un mayor protagonismo; se produce
un giro fecundo pero demasiado radical: induce un reduccionismo sistmko quesujete irrestrictamente las variables internos del individuo (pensamiento, sentimientos,
creencias y emociones) a su funcin en el seno del sistema. Esta tendencia a la disolucin del sujeto en la trama de sus relaciones ha intentado superarse en aos recientes.
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No se trata de un fenmeno objetivo, sino de un problema de conocimiento: es el propio observador quien efecta el recorte particular que configura y define al sistema en
funcin de aquello que le interesa esudiur,
Lu propiedad mas importante de los sistemas complejos es su autorregulacin. Puede
verse a travs de un ejemplo presa-predador (liebres y lobos).
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Retrc:talimenta(in
Autorreguladn
Si hay abundan(ade
Un sujeto ~ al.~nteractua~ con otro B configuran un sistema con procesos que no admi- .
ten la exphcac~on cau~al, h~eal. la respuestas de B retroactan sobre Al recprocamente.
Se produce aSI una dinmkc que se presta mejor a la descripcin (el cmo) que a la
explicacin (el porqu) .
en cantidad.
En una familia se puede considerar un nivel inferior del sistema en el cual los elementos son los ~erson~s y los relaciones, sus comunicaciones. Si el anlisis se detuviera aqu,
no res~lto~~o portlculo~mente fecundo. Se limitara o identificar los pautas tpicas de
comunlcaCl.on de los miembros de la familia. Un avance mayor se logra si se considera
un ~etosl~temo: el q~e toma como elementos las comunicaciones y estudio cmo se
relocionnn estos entre SI(o seo, relaciones de rehdenes).
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E~te~od~lo reparo en ciertos ciclos repetitivos (recurrencias)
d mnmun interpersonul.
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Modelo estratgico
Se apoya en lo teora de lo comunicacin y considera el sntoma como un modo de comunicacin metafrico. Una de sus tcnicas consiste en encontrar uno nuevo manero de formulor el problema poro que se torne solucionable, en el marco de un enfoque no individual sino relaciono!. Otra tcnica bastante utilizada es prescripcin del sntoma. Sobre
una proliio decripcin de cmo ocurre el sntoma, se indica el mismo comportamiento problemtico que vena ocurriendo: la conducto sintomtico deio as de ser espontneo. La
asignacin de toreas consiste en promover, por un lapso de tiempo limitado, nuevas rutinas o alianzas Que tengan un sentido coherente con lo situacin problemtica y con alternativas pora solucionarla.
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INICI
ES IMPRESCINDIBL.E
QUE PONGA EN PRCTICA L.A SIGUIENTE
INDICACiN; DEBE MANTENER CONTACTO
F-SICO-AMOROSO ENTERAMENTE L.IBRECON SU
PARE,JA DURANTE DOS SEMANAS, PERO TIENE
PROHIBIDO PENETRARL.A.
VUElVA A ESTA
CONSUl.. TA CON SU PAREJA
PORQUE ES NECESARIO
HABl..AR DE ESTO CON
AMBOS
131
130
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M(itletG
Investigacin en psicoterapia
{Zl'I1Sin{1'!\f:5fCl
Prestn especial atencin a la visin de mundo y las creendas que imperan en el sistema.
Se observan las historios que los personas crean sobre sus vidos y los versiones que
ueun ncerca de los otros. Resignificacim> consiste en cambiar el significado de 105
mitos o eventos familiares. Este modelo considera que no hay restriccin por principi
acerca del modo en que debe ser significado un acontecimiento. El acontecimiento es
a y e e meneo.
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Se (i sume que todas los cosos lenen tontos significados como visiones del mundo, creencias o modos de establecer puntuaciones entre sucesos exhiben las personas.
El enfoque narrativo interno 01 modelo conslruc!ivista le olorga primaca a los relatos
vitoles construidos a travs del filtro de la conciencia. Se induce al paciente a osumir una
postura reflexiva fomentando el sentido de la autora y \a re-autora de su propia vida,
buscando nuevos modos para contar su propia historia.
132
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Al evaluar el grado de efectividad de las psicoterapias, se elaboraron numerosos investigaciones. Se destacan los trabajos de luborsky (1975) Y de lambert y cels. (1986,
1992) que, 01 rebatir algunas conjeturas previas, arrojan luz sobre puntos importantes:
1. No es posible determinar el grado de superioridad de un enfoque teraputico sobre
otro en trminos generale~ (en trminos particulares, pueden ocurrir: cuando se con-
1. Electicismo Asistemtico:
Est05ternpeutos seleccionan
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segn sus
preferencias, por lo tanto no
configuran uno propuesto orgnica.
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Efedo placebo
1,
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\i.:
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'11:
3. Integracin terica:
Propugnan uno integracin enlre
los modelos principales a nivel de
sus nociones bsicas.
Fodores comunes a
todas las psicoteropias
30%
135
134
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