A Constituio da Repblica Federativa do Brasil completou 20 anos em 2008. Aclamada como a constituio cidad, alou ao status de princpio fundamental do Estado
Democrtico de Direito a dignidade da pessoa humana, em
seu artigo 1, inciso III. Neste modelo, o indivduo torna-se
o centro da Constituio, que agora se volta proteo das
liberdades individuais e, por consequncia, das diversas concepes individuais de vida digna.
Entretanto, os projetos individuais de vida, expresso da
autonomia privada, no podem sobrepor-se aos dos demais
indivduos, razo pela qual Habermas afirma que: naturalmente, os projetos individuais de vida no se formam independentemente dos contextos partilhados intersubjetivamente. (...)
num Estado constitucional democrtico, a maioria no pode
prescrever s minorias a prpria forma de vida cultural na
medida em que estas se distanciam da cultura poltica comum
do pas como uma suposta cultura de referncia 1.
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523
Nesta perspectiva, saltam aos olhos do operador do Direito brasileiro questes afetas aos
direitos do paciente terminal. Tema que, apesar de pouco debatido em nosso pas, tem sido
objeto de estudos mdicos e jurdicos nos Estados Unidos da Amrica (EUA) e em pases
europeus, ao ponto de em alguns haver legislao especfica sobre as diretivas antecipadas.
Assim, de maneira preliminar, o presente trabalho visa analisar como a declarao prvia de
vontade do paciente terminal pode ser instrumento de garantia do direito morte digna.
Diretivas antecipadas
O desenvolvimento da cincia mdica tem
provocado mudanas significativas no mbito jurdico, pois o prolongamento artificial
da vida humana, bem como os medicamentos inibidores da dor, suscitam discusses
acerca de supostos direitos do paciente. Essas
discusses deram ensejo defesa das chamadas diretivas antecipadas que, alm de possibilitar o exerccio de um direito (...) so o melhor
instrumento de apoio tomada de decises
relativas a pacientes incapazes 2. Em linhas
gerais, um documento escrito por pessoa
capaz, que objetiva dispor sobre tratamentos
em geral aos quais porventura venha a submeter-se. Portanto, as diretivas antecipadas
so gnero e suas espcies, o mandato duradouro e a declarao prvia de vontade do
paciente terminal.
Mandato duradouro
O mandato duradouro documento no qual
o paciente nomeia um ou mais procuradores
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525
te terminal. Afinal, ainda que em estado terminal o paciente deve ser respeitado como ser
humano autnomo, ou seja, sua vontade,
mesmo que prvia, deve ser considerada.
De acordo com Snchez 14 possvel apontar
os dois principais objetivos da declarao prvia de vontade do paciente terminal: primeiro,
objetiva garantir ao paciente que seus desejos
sero atendidos no momento de terminalidade da vida; segundo, proporciona ao mdico
respaldo legal para a tomada de decises em
situaes conflitivas.Quanto ao contedo, a
doutrina estrangeira tem apontado para trs
pontos fundamentais: os aspectos relativos ao
tratamento mdico, como a SET, a manifestao antecipada se deseja ou no ser informado sobre diagnsticos fatais, a no utilizao de mquinas e previses relativas a intervenes mdicas que no deseja receber, entre
outras; a nomeao de um procurador, ponto
discutido ao longo deste trabalho; e a manifestao sobre eventual doao de rgos,
ponto a ser detalhado ao final.
A declarao prvia de vontade do paciente
terminal, em regra, produz efeitos erga omnes,
vinculando mdicos, parentes do paciente e
eventual procurador de sade s suas disposies: o carter vinculante das diretivas parece
ser necessrio para evitar uma perigosa jurisdicionalizao do morrer, que inevitavelmente
ocorreria quando o mdico se recusasse a executar as diretivas antecipadas, deciso que precluiria uma impugnao da sua deciso pelo fiducirio ou pelos familiares 15. Importante verificar
os limites que a doutrina aponta declarao
prvia de vontade do paciente terminal: a
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Por esta razo, Kovcs 20 afirma que o paciente terminal produto do sculo XX, tendo em
vista a cronificao das doenas, fruto da transformao dos modos e estilos de vida e do
avano tecnolgico da medicina. Todavia, o
objectivo ltimo da Medicina j no deve ser percepcionado como a manuteno da vida a qualquer custo, mas sim a promoo do bem-estar e
eliminao do sofrimento. Ainda que salvar vidas
continue a ser o princpio condutor mximo, este
deve dar precedncia compaixo e ao respeito
pelo direito autodeterminao do paciente 21.
Esse quadro tem levado reflexo acerca dos
direitos do paciente terminal; contemporaneamente questiona-se a existncia de um direito
de morrer, ou de viver a prpria morte 22.
No h, na cincia mdica, um conceito
nico do que seja paciente terminal. Diz-se
que paciente terminal aquele cuja condio
irreversvel, independente de ser tratado ou no,
e que apresenta uma alta probabilidade de morrer num perodo relativamente curto de tempo 23.
Ou, ainda, que aquele que se torna irrecupervel e caminha para a morte, sem que se consiga reverter esse caminhar 24. Ascenso 25 afirma
que paciente terminal o indivduo diagnosticado como doente sem probabilidade de
recuperao.
Oportuno ressaltar que pacientes em estado
terminal e/ou estado vegetativo persistente
(EVP) apresentam quadros clnicos distintos.
No primeiro a morte iminente e s pode ser
detida por aparelhos; no segundo, a vida do
paciente pode ser prolongada por perodo
indefinido, utilizando-se apenas hidratao e
alimentao. Segundo Faria, o EVP aquele
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preciso considerar que mesmo que um paciente esteja prximo de morrer, ainda est vivo, e
uma pessoa com desejos 28. Posto isso, deve-se
diferenciar duas situaes de terminalidade: o
paciente terminal consciente; o paciente terminal inconsciente. A primeira situao
mais confortvel para os mdicos, haja vista
que o paciente assume a condio de sujeito
completamente autnomo. Em contrapartida,
na segunda, quando o paciente estiver inconsciente, sua autonomia estar reduzida, razo
pela qual os mdicos devem se valer dos desejos anteriormente expressos, por meio da
declarao prvia de vontade do paciente terminal, ou, quando da falta deste documento,
da autonomia da famlia e de sua prpria
autonomia, a fim de decidir em face do melhor
interesse do paciente, respaldado pelo princpio da beneficncia. Segundo Matos, tal princpio direciona a conduta mdica a no causar
o mal, maximizando os benefcios e minimizando os riscos possveis e sua relao 29.
Em ambas as situaes no se deve olvidar que
o paciente ainda est vivo e os seus desejos
devem ser seguidos ou seja, quer o paciente
terminal esteja consciente ou no, sua dignidade e autonomia devem ser preservadas.
A validade da declarao prvia
de vontade do paciente terminal
no ordenamento jurdico
brasileiro
Em 28 de novembro de 2006, o Conselho
Federal de Medicina (CFM) editou a Resoluo 1.805, cujo prembulo permite ao mdico limitar ou suspender, na fase terminal de
Apesar de norma que vincula apenas a comunidade mdica, a aprovao desta resoluo
foi parar nos tribunais, especificamente na
14 Vara Federal do Distrito Federal, tendo
em vista suas repercusses sociais. O Ministrio Pblico Federal ajuizou, em 9 de maio
de 2008, ao civil pblica contra o CFM
(autos de processo n.o 2007.34.00.014809-3)
questionando a resoluo afirmando, em
sntese, que o mesmo no tem poder regulamentador para estabelecer como parmetro
tico uma conduta tipificada como crime.
531
apto a lidar com situaes jurdicas que envolvam a terminalidade da vida porque o entendimento de tais conceitos mdicos de extrema importncia na averiguao da validade ou
no de determinadas disposies da declarao
prvia de vontade do paciente terminal no
ordenamento jurdico brasileiro. Alm disso,
esta pesquisa mostrou que de nada adianta
haver disposies na declarao prvia de vontade do paciente terminal se as mesmas no
sero postas em prtica pelos mdicos, por
afrontarem princpios basilares da tica em
cuidados com o paciente terminal. De nada
valem os estudos apaixonados pr e contra o
direito de morrer quando no se sabe, in concreto, como os profissionais que lidam diariamente com essas questes as encaram.
Cuidados paliativos e tratamentos
extraordinrios
Como mencionado, cuidados paliativos a
denominao mais utilizada na cincia mdica em substituio a tratamentos ordinrios.
A Enciclopdia de Biotica 35 afirma que a distino entre tratamento ordinrio e extraordinrio tem origem na teologia moral da Igreja
Catlica, para a qual esses termos eram
empregados para distinguir o tratamento
obrigatrio do tratamento que poderia no ser
utilizado.
Segundo McCoughlan, os cuidados paliativos
modernos, tambm conhecidos como hospice,
tm seu incio histrico nos tempos antigos 36:
surgiram na Europa medieval e estavam vinculados ao trabalho religioso. Com o desenvolvimento dos hospitais como locais para a
prtica mdica cincia de curar , os pacientes terminais eram tidos como smbolo de
impotncia mdica, haja vista que a cura era
impossvel.
Em 1950, em Londres, surgiu a primeira instituio especializada em cuidar de pacientes
terminais, o St. Christopher Hospice, cujo foco
era cuidar da dor fsica, social, espiritual e emocional do paciente. O primeiro conceito de cuidados paliativos foi cunhado em 1990 pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) e reescrito em 2002. Em apertada sntese, pode-se
defini-los como todos os cuidados que garantem ao paciente terminal qualidade de vida at
o momento da morte, pois, inevitavelmente,
cada vida humana chega ao seu final. Assegurar
que essa passagem ocorra de forma digna, com
cuidados e buscando-se o menor sofrimento possvel, misso daqueles que assistem aos enfermos
portadores de doena em fase terminal 37.
Os tratamentos fteis, denominados ainda
tratamentos extraordinrios, tambm no so
simples de conceituar. Drane afirma que futilidade no equivale ineficcia provada. um
termo contextualmente especfico. O que til
em um contexto pode no ser em outras circunstncias. Um tratamento ftil no apresenta
benefcios ao paciente e se chega a essa concluso tendo por parmetro a situao do paciente,
quero dizer, a gravidade da doena, a esperana
de vida, a qualidade de vida do paciente, seus
interesses e seus projetos 38.
Em linhas gerais, percebe-se que o tratamento ftil est diretamente relacionado com o
(no) benefcio ao paciente. Como essa defi-
533
535
minal seja lavrada por escritura pblica perante notrio, a fim de garantir a segurana jurdica. A criao de um banco nacional de
declaraes de vontade dos pacientes terminais tambm recomendada, para possibilitar
maior efetividade no cumprimento da vontade do paciente, de modo a no correr risco de
que a declarao se torne incua. Assim, existindo tais disposies formais, o cartrio
dever encaminhar a declarao prvia de
vontade do paciente terminal ao Registro
Nacional, em prazo exguo, para garantir a
efetividade da mesma, medida que s poder
ser aplicada de forma pblica.
Esse procedimento poder seguir as recomendaes do Registro Central de Testamentos,
do Colgio Notarial do Brasil, seo de So
Paulo, dispostas no provimento CG 6/94, que
objetiva implantar um registro nico de testamentos em So Paulo modelo que se tem
estendido para outros estados, como Minas
Gerais, onde o registro nico ainda est em
fase de implantao.
Do ponto de vista mdico, na Espanha e nos
EUA a declarao prvia de vontade do paciente terminal anexada histria clnica do
paciente. No Brasil, a histria clnica denominada anamnese e est contida no pronturio mdico. Portanto, recomendvel que
tambm a declarao prvia de vontade do
paciente terminal seja anexada ao pronturio,
com o escopo de informar equipe mdica que
o paciente a possui. Como o preenchimento
do pronturio de competncia exclusiva do
mdico, este, ao ser informado pelo paciente
da existncia e contedo da declarao, dever
537
mento deste para praticar tal ato. Entretanto, caso no haja esse requerimento, entende-se que, depois de adquirida a maioridade
civil, o documento deve ser ratificado pelo
prprio outorgante.
Ressalte-se que a defesa aqui feita no visa
um elastecimento do critrio quantitativo de
definio de capacidade de fato no Cdigo
Civil brasileiro. No se pretende reduzir a
idade para 16 anos, como sugere Snchez 50,
haja vista que tal diminuio no resolve o
problema, pois continua trabalhando com
critrios quantitativos. O que se defende
que o discernimento no est diretamente
atrelado idade, que a liberdade de autodeterminao do indivduo no pode ser averiguada aprioristicamente, razo pela qual cabe ao
juiz analisar se, por exemplo, um adolescente
de 15 anos tem discernimento suficiente para
manifestar sua vontade acerca de tratamentos
a que deseje ser ou no submetido, caso se
torne paciente terminal.
Prazo de validade
Doutrinadores como Snchez 44 defendem
que a declarao prvia de vontade do paciente terminal deve ter prazo de validade, sob o
argumento de que so documentos dinmicos, que no podem ser esquecidos aps elaborados, e que a medicina avana constantemente, sendo possvel que determinada enfermidade considerada incurvel na data da elaborao do documento tenha se tornado
curvel quando de sua aplicao. J foi mencionado que as declaraes prvias de vontade
do paciente terminal so, por essncia, revogveis, razo pela qual se discorda da fixao
538
Consideraes finais
539
Resumen
Declaracin previa de voluntad del paciente terminal
Este trabajo llev a cabo un estudio documental sobre la declaracin previa de voluntad del
paciente terminal, comnmente conocida como un testamento vital. Su objetivo principal fue
verificar la posibilidad de que este instituto sea reconocido como vlido en el sistema jurdico
brasileo. Fueron utilizados para el anlisis y la reflexin la literatura en tica mdica y biotica
sobre el tema en levantamiento hecho especialmente con investigaciones en el banco de datos
de Dianet y en revistas mdicas, as como las disposiciones concernientes al tema en la legislacin
brasilea, las cuestiones relativas a la autonoma privada paciente terminal, considerndose
inclusive la recepcin de este instituto por el derecho extranjero. Se verific que la declaracin
previa de voluntad del paciente terminal es un instrumento de garanta a la autonoma y la
dignidad de ste y que, aunque no expresamente positivado en Brasil, la interpretacin de las
normas constitucionales e infraconstitucionales permiten concluir que este instituto es vlido en
el pas. Tambin se constat la necesidad de definir los requisitos esenciales de este documento,
as como el contenido y los aspectos formales. As, sostiene que la declaracin previa del acto de
voluntad del paciente terminal es revocable, debiendo elaborarse una escritura pblica ante el
notario por una persona con discernimiento, a fin de que surta efecto erga omnes. Adems, esta
expresin de la voluntad no puede contener disposiciones contrarias al ordenamiento jurdico
brasileo, debiendo atenerse a rechazar el tratamiento extraordinario. Se concluye, por la
conveniencia de ser creada una ley en el pas que trate sobre el tema, as como la creacin de un
Registro Nacional de las Declaraciones Previas de la Voluntad del Paciente Terminal.
Palabras-clave: Enfermo terminal. Derecho a morir. Cuidados paliativos.
Abstract
Living will
This article is a result of documental research on advance declaration of will of terminal patients,
commonly known as a living will. The primary objective was to investigate the likelihood of this
directive being recognized as valid in the Brazilian legal system. For this purpose, issues relating
to private autonomy of terminal patients and reception of the directive under foreign law were
studied. We discovered that a terminal patients advance declaration of will is an instrument that
guarantees the autonomy and dignity of such persons. Although not expressively promoted in
Brazil, from interpretation of constitutional and infra-constitutional laws, it can be concluded
that the directive is valid in country. In addition, it was necessary to define the essential
540
requirements, content and formal aspects of this document. Thus, we argue that advance
declaration of will of terminal patients is a revocable act that should be drawn up as public deed
before the notary, a person of discernment, to have an erga omnes effect. Furthermore, this
expression of will can not contain provisions contrary to the Brazilian legal system; extraordinary
treatments should be refused. Finally, we conclude a law that deals with the topic should be
created in Brazil, not for validation purposes, but to detail the formal aspects such as creation of
a National Registry of Living Will.
Key words: Terminally ill. Right to die. Hospice care.
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44. Snchez CL. Op cit. p.108.
Recebido: 21.9.09
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Exemplos de citao de
referncias
Artigos de revistas
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U Autores individuais
Martin LM. A tica mdica diante do
paciente terminal: leitura tico-teolgica
da relao mdico-paciente terminal nos
cdigos brasileiros de tica mdica. Aparecida (SP): Santurio; 1993.
Captulo de livro
Outras publicaes
U Artigo de jornal
Martins-Costa J. A reconstruo do
Direito Privado: reflexos dos princpios
constitucionais e dos direitos fundamentais no Direito Privado (no prelo).
U Material eletrnico
Abood S. Quality improvement initiative
in nursing homes: the ANA acts in an
advisory role. Am J Nurs [serial on the
Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug
12]; 102(6): [about 3 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/
june/Wawatch.htm.
U Citao do Cdigo de tica Mdica
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The Winters Tale: act 5, scene 1, lines
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U Material no publicado/aguardando
publicao
549