BAB III

KASUS DAN PROSES KEPERAWATAN

A. Kasus
Seorang pasien Tn.A usia 65tahun pekerjaan buruh angkat junjung di pasar datang
kerumah sakit dengan keluhan nyeri punggung bawah hingga menjalar sampai ke
betis, nyeri muncul dan memberat saat terlalu banyak bergerak dan berjalan. Ketika
sedang bekerja di pasar angkat junjung barang berat, pasien pernah terjatuh kepleset.
Keluhan nyeri punggung sudah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Namun, 3 bulan
SMRS keluhan semakin berat hingga menyebabkan pasien terbangun pada malam
hari karena punggung terasa nyeri, susah berjalan, dan susah jongkok. Pasien tampak
menahan nyeri saat anggota badan bawah nya digerakkan, nyeri skala 5, nyeri cekutcekut, dan nyeri hilang timbul. Klien mengatakan tidak bisa bangun dari tempat tidur
sendiri dan memerlukan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Pasien terlihat lemah dan susah bergerak ketika dilakukan pengkajian.
Setelah dilakukan pengkajian lebih lanjut, pasien sudah mengerti dengan penyakit
yang dirasakan saat ini. Pasien mengatakan belum pernah di operasi dan pasien
ketakutan dengan proses pembedahan. Saat dilakukan pengkajian, pasien terlihat
cemas dan gelisah. Pasien terpasang infus NaCl di tangan sebelah kiri. Pemeriksaan
fisik TD: 140/90 mmHg, N : 92x/menit, S: 37 C, R: 20x/menit. Hasil
pemeriksaan Laboratorium :
Jenis pemeriksaan
Albumin
Kreatinin
HB
BUN
Al

Nama Obat
1. Paracetamol
2. Tramadol
3. Ceftriaxone

Dosis
1000mg
100mg
1 gr

Hasil
3, 45g/dl
1,17 mg/dl
13,0 gr/dl
23,30 mg/dl
10, 4 x 10 uL

Cara
Pemberian
Oral
Injeksi IV
Injeksi IV

Normal
3,97-4,94
0,70-1,20
13,0-18,0
6,00-20,00
4500-10000/uL

Jadwal
Pemberian
Per 12jam
Per 12jam

Manfaat/Indikasi
Sebagai analgetik
Sebagai analgetik
Infeksi tulang, infeksi
THT, infeksi saluran

kemih.
B. Pengelompokan Data
Data Subyektif
1. Pasien mengatakan nyeri punggung
bagian bawah menjalar sampai ke betis.
P : saat terlalu banyak bergerak
terutama berjalan
Q : Nyeri cekut-cekut
R: punggung bawah menjalar sampai
betis
S : skala 5
T : hilang timbul
2. Pasien mengatakan tidak bisa bangun
dari tempat tidur sendiri dan
memerlukan bantuan orang lain untuk

Data Obyektif
1. Klien tampak menahan nyeri saat
anggota badan bawah digerakkan.
2. TD: 140/90 mmHg
N : 92x/menit
S: 37 C
R: 20x/menit

3. Pasien tampak lemah dan susah

bergerak

memenuhi kebutuhan sehari-hari.

3. Pasien mengatakan belum pernah di
operasi.
Pasien ketakutan dengan proses

4. Pasien tampak cemas

pembedahan.

5. Pasien terpasang Infus NaCl 0,9% 16

tpm di tangan sebelah kiri
C. Analisa Data
Data
1. DS : Pasien mengatakan nyeri
punggung bagian bawah
menjalar sampai ke betis.
P : saat terlalu banyak bergerak
terutama berjalan
Q : Nyeri cekut-cekut
R: punggung bawah menjalar

Problem
Nyeri akut

Etiologi
Agen injury biologis
(HNP)

sampai betis
S : skala 5
T : hilang timbul
DO : Klien tampak menahan
nyeri saat anggota badan
bawah digerakkan.
2. DS : Pasien mengatakan tidak

Hambatan mobilitas fisik

bisa bangun dari tempat tidur

Kerusakan
neuromuskuler

sendiri dan memerlukan

bantuan orang lain untuk
memenuhi kebutuhan seharihari.
DO : Pasien tampak lemah dan
susah bergerak
3. DS : Pasien mengatakan belum

Ansietas

Krisis situasional

Resiko infeksi

Tempat masuknya

pernah di operasi.
Pasien ketakutan dengan
proses pembedahan.
DO : Pasien tampak cemas
dan gelisah
N : 92x/menit
4. DS : DO : Pasien terpasang Infus

mikroorganisme

NaCl 0,9% 16 tpm ditangan

sekunder terhadap

sebelah kiri.
HB : 13,0 gr/dl

pemasangan intravena

AL : 10, 4 x 10 uL
D. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
1. Nyeri akut/ kronis berhubungan dengan agen pencedera fisik; kompresi saraf,
spasme otot.
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan

INTERVENSI
-

Lakukan pengkajian nyeri secara

selama

...x

24jam

diharapkan

nyeri

komprehensif

berkurang atau terkontrol dengan kriteria

karakteristik,

hasil :

termasuk
durasi,

lokasi,

frekuensi,

kualitas dan factor presipitasi.

Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan
Atur posisi nyaman pada pasien.

Ekspresi wajah pasien rileks

Melaporkan bahwa nyeri berkurang

atau hilang.
Tanda-tanda

batas

Pertahankan tirah baring selama

fase akut, letakkan klien pada

normal :
TD: 120/80 mmHg
N : 80-100x/menit
S : 36,5-37,5
RR : 18-24 X/menit
Menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang
Skala nyeri 3

vital

dalam

posisi semi fowler dengan tulang

spinal, pinggang dan lutut dalam
keadaan flexi, posisi terlentang
dengan atau tanpa meninggikan
-

kepala pada posisi lateral.

Ajarkan teknik non-farmakologi
seperti

teknik

nafas

dalam,

relaksasi, kompres hangat atau

-

dingin.
Kolaborasikan
dalam

dengan

pemberian

obat

dokter
injeksi

Tramadol 10mg/12jam
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan,
spasme otot, kerusakan neuromuskuler.
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan

INTERVENSI
-

Observasi

mobilisasi klien
Kaji kemampuan

mobilisasi
Bantu klien

aktivitas ambulasi.
Ajarkan klien untuk merubah posisi

dan berikan bantuan jika diperlukan

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

selama ...x 24jam diharapkan pasien

mampu menunjukkan tingkat aktivitas
dengan kriteria hasil :
-

Klien dapat meningkatkan dalam

aktivitas fisik
Klien
dapat

mempertahankan

kekuatan dan fungsi bagian tubuh

yang sakit.

tingkat

kemampuan
klien

dalam

dalam

melakukan

untuk latihan fisik klien

3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, gangguan nyeri terus menerus.

TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ...x24 jam diharapkan cemas
berkurang dengan kriteria hasil :
- Klien mampu mengidentifikasi dan
-

mengungkapkan gejala cemas

Tampak rileks dan mengatakan ansitas

jawab dengan jujur.

Berikan kesempatan klien untuk
mengungkapkan masalah yang

berkurang pada tingkat yang dapat

-

INTERVENSI
Kaji tingkat ansietas klien.
Monitor tanda tanda vital
Bina hubungan saling percaya.
Berikan informasi yang akurat dan

dihadapi.

diatasi.
Tanda-tanda vital dalam batas normal

4. Resiko infeksi berhubungan dengan Tempat masuknya mikroorganisme sekunder

terhadap pemasangan intravena.
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan

INTERVENSI
-

Kaji adanya tanda dan gejala

infeksi
Observasi tanda tanda vital
Anjurkan
keluarga

selama ...x 24jam diharapkan pasien

terhindar dari tanda dan gejala infeksi
mampu dengan kriteria hasil :
-

Tidak ditemukan tanda dan gekala

infeksi.
Tanda tanda vital dalam batas

normal.
Jumlah leukosit dalam batas normal

batasi

pengunjung sesuai indikasi dan

meningkatkan
-

tangan.
Kolaborasi
antibiotik.

pengetahuan
pemberian

cuci
oabat