Dao Cerebral Traumtico: Sntomas Depresivos

y Distrs Psicolgico a los Cinco Aos

Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo

Depressive Symptoms and Psychological Distress During the First Five Years After Traumatic
Brain Injury: Relationship With Psychosocial Stressors, Fatigue and Pain
de

Sigurdardottir S, Andelic N, Roe C, Schanke A

integrantes del

Sunnaas Rehabilitation Hospital, Nesoddtangen, Noruega; Oslo University Hospital, Oslo, Noruega
El artculo original, compuesto por 7 pginas, fue editado por

Journal of Rehabilitation Medicine

45(8): 808-814, Sep 2013

Los estresantes psicosociales y el estado laboral contribuyen significativamente

a la aparicin de sntomas depresivos y distrs psicolgico luego del traumatismo
cerebral. En cambio, la gravedad de ste no se vincula a la evolucin
psicolgica. La prevalencia de sntomas depresivos se mantiene constante
en el transcurso de los primeros cinco aos posteriores al evento.

Introduccin
El dao cerebral traumtico (DCT) puede asociarse con
trastornos psiquitricos persistentes o progresivos. En un
estudio, el 30% de los enfermos con DCT presentaron alteraciones psiquitricas en el transcurso del primer ao posterior al evento; en otro trabajo, el 65% de los pacientes con
antecedentes de DCT presentaron, al menos, una alteracin
psiquitrica hasta 5.5 aos despus del traumatismo. En la
mayora de los estudios en los cuales los enfermos fueron
seguidos durante un ao o ms luego del DCT, la ansiedad
y la depresin fueron los trastornos psiquitricos ms frecuentes, con una prevalencia del 10% al 29% y del 17% al
53%, respectivamente, segn los mtodos utilizados para el
diagnstico y las caractersticas de las poblaciones evaluadas. La frecuencia del trastorno por estrs postraumtico fue
del 10% al 27%, en tanto que la de abuso de drogas ilcitas
fue del 10% al 25%.
Las interacciones entre los trastornos psiquitricos y el DCT
son complejas, y obedecen a factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Sin embargo, se considera que la depresin
aguda se asocia ms con mecanismos biolgicos, en tanto
que la depresin crnica se vinculara predominantemente
a factores psicosociales. Diversos trabajos revelaron que las
enfermedades psiquitricas preexistentes o los trastornos
depresivos, el sexo femenino, la mayor edad, el bajo nivel
educativo, la falta de trabajo, el dolor y la drogadiccin son
factores que predisponen a la aparicin de alteraciones psiquitricas luego del DCT. Sin embargo, los resultados de los
distintos estudios no han coincidido totalmente.
La depresin no parece vincularse a la gravedad del DCT,
ya que puede aparecer en los enfermos con DCT leve, moderado o grave; en una investigacin, el 27% de los pacientes
con DCT moderado a grave reunieron los criterios de depresin mayor 10 a 126 meses despus del traumatismo cerebral; ni la gravedad del DCT ni el intervalo desde el evento
fueron factores predictivos de la depresin. Sin embargo, en
un estudio realizado con 520 veteranos, 50 aos despus
del traumatismo cerebral, la gravedad del DCT se relacion
positivamente con el riesgo de depresin en el transcurso de
la vida. En diversas investigaciones se analiz la depresin en
momentos puntuales despus del DCT, sin seguimiento longitudinal. Slo en algunos estudios, el riesgo de depresin

aument con el tiempo. En algunos ensayos, los trastornos

psicolgicos concomitantes predijeron la evolucin psicosocial y funcional durante el ao posterior al DCT. No obstante, las interacciones no fueron precisas; en este contexto, se
hace hincapi en la necesidad del seguimiento prolongado
despus del DCT.
Los objetivos del presente estudio, realizado en Oslo, Noruega, fueron determinar la prevalencia de sntomas depresivos en 3 momentos puntuales (a los 3 meses, al ao y a los
5 aos) despus del DCT, conocer los cambios en la sintomatologa depresiva y otras manifestaciones de distrs psicolgico en el transcurso del tiempo (3 meses, 12 meses y 5
aos), y conocer los factores predictivos de estos trastormos.

Pacientes y mtodos
La investigacin longitudinal incluy a pacientes internados en el Trauma Referral Centre del Oslo University Hospital,
Ulleval, Noruega, por DCT agudo, entre mayo de 2005 y
mayo de 2007. Se incluyeron enfermos de 16 a 55 aos,
internados en el transcurso de las primeras 24 horas posteriores al traumatismo. Se excluyeron los pacientes con
antecedentes importantes de drogadiccin, enfermedades
psiquitricas graves, y antecedentes de alteraciones cerebrales o de dao medular.
La gravedad inicial del DCT se determin con la Glasgow
Coma Scale (GCS), valorada en el momento de la internacin en el departamento de emergencias o antes de la intubacin, en el sitio del accidente. Un total de 296 pacientes
cumplieron los criterios de inclusin; 118 enfermos de 16 a
55 aos aceptaron participar en la investigacin y completaron el control a los 3 meses. A los 12 meses y a los 5 aos pudieron ser controlados 109 y 89 pacientes, respectivamente.
Se tuvieron en cuenta las caractersticas demogrficas
(edad, sexo, educacin y estado civil), el estado laboral y la
situacin psicosocial. Un grupo de 5 psiclogos del Sunnaas
Rehabilitation Hospital dise una entrevista psicolgica
semiestructurada, utilizada en numerosos trabajos anteriores con pacientes con DCT, traumatismo medular o antecedentes de poliomielitis. Esta entrevista se aplic en el
presente estudio para conocer la situacin psicosocial de
los enfermos y el nivel de estrs, por medio de la valoracin
de 8 factores asociados con el estrs psicosocial. Los pa-

cientes tambin completaron un cuestionario de depresin,

ansiedad, distrs psicolgico, fatiga y dolor en cada uno de
los momentos de valoracin.
Los sntomas de depresin y ansiedad en la semana previa
se valoraron con la versin noruega de la Hospital Anxiety
and Depression Scale (HADS) de 7 dominios que se cuantifican con escalas de 4 puntos; el puntaje de ms de 7 indica
sntomas leves, pero significativos, de depresin. El distrs
se conoci con la versin noruega del Symptom Checklist
90-Revised (SCL-90-R) de 90 secciones que se valoran con
escalas de 5 puntos. Los puntajes de los 90 dominios se
transfieren a 9 dimensiones sintomticas y permiten calcular
el Global Severity Index (GSI), el cual representa el nivel global
de distrs psicolgico. Para el presente trabajo, la depresin
se determin con puntajes superiores a los de los umbrales de 2 escalas con la finalidad de excluir falsos positivos:
la HADS Depression Subscale (puntaje > 7) y la dimensin
SCL-90-R Depression Symptom (puntaje T igual o superior
a 63). Los autores destacan que esta definicin operativa
no cumple con los criterios de depresin mayor, segn la
International Classification of Diseases (ICD-10).
La gravedad de la fatiga se determin con la Fatigue
Severity Scale (FSS); esta escala consiste en 9 secciones que
se valoran en escalas de 7 puntos; la intensidad del dolor en
los 7 das previos se conoci con escalas visuales analgicas
(visual analogue scale for pain [VAS-P]) de 0 a 100 puntos.
Todos los enfermos fueron sometidos a tomografa computarizada en el transcurso de las 24 horas posteriores al
traumatismo; en 104 se efectu resonancia magntica
al ao de seguimiento. Los puntajes de traumatismo de la
Abbreviated Injury Scale (AIS) y del Injury Severity Score
(ISS) se obtuvieron del Trauma Registry del Oslo University
Hospital. Un puntaje de 3 a 5 en la AIS indica una patologa
intracraneal grave progresiva, en tanto que 15 puntos representan el umbral para definir un traumatismo mayor. Las
comparaciones estadsticas se realizaron con pruebas de la
chi al cuadrado y modelos de varianza (ANOVA). Los anlisis
de regresin se efectuaron en los 106 participantes que fueron controlados al ao. Se analizaron las asociaciones entre
el puntaje de la HADS-Depression al ao, las variables demogrficas (edad, sexo y nivel educativo), la gravedad del traumatismo (ISS en la fase aguda), el estado laboral (antes del
DCT y al ao de ste), y los puntajes FSS, VAS-P y SCL-90-R.
En el segundo modelo de regresin se evaluaron las vinculaciones entre el GSI al ao y las mismas variables incluidas en
el primer modelo.

Resultados
La edad promedio en el momento del traumatismo fue de
32.5 aos; los enfermos haban recibido 13.2 aos en promedio de educacin. El 66% de los pacientes haban presentado
DCT moderado a grave (GCS de 3 a 12 puntos), en tanto que
el 34% tuvieron DCT leve (GCS de 13 a 15 puntos). Las causas
ms frecuentes del DCT fueron los accidentes de trnsito, las
cadas y las agresiones (46%, 27% y 19%, respectivamente).
Un porcentaje considerable de enfermos tenan antecedentes
de adiccin a drogas o estaban sin trabajo.
El puntaje global promedio de estrs psicosocial preexistente fue de 1.4 (n: 117), atribuible sobre todo a enfermedades graves, al fallecimiento de parientes cercanos, al abuso
de drogas, a enfermedades psiquitricas con necesidad de
tratamiento farmacolgico, a problemas de pareja, a enfermedades clnicas graves y a problemas econmicos, entre
otros. El puntaje global de distrs psicosocial al ao fue de
1.3 (n: 105), asociado con enfermedades psiquitricas que
requeran terapia farmacolgica, drogadiccin, problemas

econmicos, soledad, y enfermedades graves o deceso en

parientes cercanos, entre otros factores de contribucin.
El porcentaje de pacientes con sntomas depresivos a los 3
meses, al ao y a los 5 aos fue 18, 13 y 18, respectivamente, de modo que se mantuvo bastante estable en el tiempo.
La gravedad del DCT, el estado civil y el nivel educativo no
influyeron en la frecuencia de depresin en ninguno de los 3
momentos de valoracin (p > 0.05 en todos los casos).
La prevalencia de depresin difiri significativamente segn el sexo, al ao (2 = 6.5; p = 0.011), pero no a los 3
meses o a los 5 aos. Al ao de seguimiento se detectaron
sntomas depresivos en el 18% de los hombres y en ninguna
mujer. De los 105 sujetos que participaron en los 2 primeros controles, 22% refirieron sntomas depresivos significativos, al menos, en una oportunidad durante el primer ao.
El 28% de los 83 pacientes que fueron controlados en los
3 momentos de valoracin tuvieron sntomas depresivos, al
menos, en una ocasin en el transcurso de los 5 aos de
seguimiento. Slo el 4% de los enfermos tuvieron sntomas
persistentes de depresin, es decir, sintomatologa, en los 3
momentos de valoracin.
En el anlisis de regresin, en el cual el puntaje de la
HADS-Depression al ao se consider una variable dependiente, se comprob una correlacin positiva entre los
puntajes de la HADS-Depression y de la SCL-90-R-Anxiety
(r = 0.51; p < 0.001). Los niveles altos de ansiedad a los 3
meses (en la SCL-90-R Anxiety), el nmero elevado de factores estresantes psicosociales, la edad avanzada y el estar
empleado antes del evento y desempleado luego de ste fueron factores predictivos de la presencia de sntomas depresivos; estos 5 parmetros explicaron el 43% de la variabilidad
(p = 0.001). Los anlisis post hoc con pruebas de la t revelaron que los pacientes con niveles altos de sntomas depresivos
al ao (HADS-Depression > 7 y SCL-90-R Depression igual o
superior a 63 puntos) tuvieron un mayor nmero de elementos preexistentes de estrs psicosocial (2.1 en promedio), en
comparacin con los pacientes con niveles bajos de sntomas
depresivos (1.1 en promedio, p < 0.01). Los individuos con
niveles elevados de sntomas depresivos al ao tambin tuvieron un mayor nmero de factores psicosociales estresantes
persistentes (2.9, en comparacin con 1.1; p < 0.01).
Ochenta y tres pacientes completaron el SCL-90-R en los 3
momentos de valoracin; se comprobaron incrementos importantes en los puntajes T entre los 3 meses y los 5 aos en
las 5 dimensiones. En cambio, los puntajes de la FSS y de la
VAS-P no se modificaron, de manera importante, en el transcurso del tiempo. El puntaje promedio de la FSS fue similar al
de la poblacin de Noruega: 3.98.
En los anlisis de regresin para la identificacin de los factores predictivos de distrs psicolgico, el GSI al ao fue la
variable dependiente. El nmero elevado de factores psicosociales persistentes de estrs, el nmero bajo de estresantes
preexistentes, el estar desempleado antes del traumatismo,
y los niveles altos de fatiga y dolor a los 3 meses fueron los
factores que mejor anticiparon el distrs psicolgico al ao y
explicaron el 45% de la variacin (p = 0.001).
Los datos de los cuestionarios utilizados para analizar los
sntomas depresivos se correlacionaron fuertemente con el
GSI y con los estresantes psicosociales al ao; por su parte,
la drogadiccin al ao se correlacion con los estresantes
psicosociales.
Discusin
En el presente estudio longitudinal se analizaron los posibles factores predictivos de sntomas depresivos y distrs
psicosocial en pacientes con DCT. La prevalencia de snto-

mas depresivos se mantuvo constante en el transcurso del

tiempo; la ansiedad y la persistencia de factores estresantes psicosociales fueron los mejores factores que predijeron
la presencia de sntomas depresivos (HADS). La edad y el
desempleo luego del traumatismo tambin tuvieron una influencia decisiva en ese sentido.
La informacin sugiere una prevalencia alta de depresin
luego del DCT (> 30% al 50%), en comparacin con los
ndices de prevalencia en 12 meses en la poblacin general
(4.2% a 10.3%). En el presente estudio, el 22% de los enfermos presentaron niveles elevados de sntomas depresivos,
al menos, en una ocasin en el transcurso del primer ao
posterior al evento; 28% tuvieron, como mnimo, sntomas
depresivos una vez en los 5 aos que siguieron al traumatismo. En forma global, el 4% de los enfermos presentaron
niveles altos de sntomas depresivos en los 3 momentos de
valoracin (depresin crnica).

La ansiedad contribuy significativamente a la aparicin

de sntomas depresivos; en este estudio, la ansiedad a los 3
meses fue el factor que mejor predijo los sntomas depresivos al ao. Los puntajes de dolor y fatiga no aumentaron
de manera considerable en el tiempo. Ambos sntomas se
correlacionaron, de manera moderada, con los sntomas depresivos al ao.
En conclusin, los estresantes psicosociales y el estado
laboral contribuyen significativamente a la aparicin de sntomas depresivos y distrs psicosocial al ao del DCT. En
cambio, la gravedad del dao cerebral no parece predecir
la evolucin psicolgica. La prevalencia de los sntomas depresivos se mantuvo estable en el transcurso del tiempo,
un fenmeno que pone de manifiesto la importancia del
reconocimiento temprano y del tratamiento apropiado de
los sntomas depresivos poco despus de ocurrido el traumatismo cerebral.
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