Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN KASUS

MENGENALI KEGAWATDARURATAN ANCAMAN


OBSTRUKSI SALURAN NAFAS ATAS

Disusun oleh :
Dr. Farah Farhana Maren

PROGRAM DOKTER INTERNSIP


RUMAH SAKIT RSUD. KABUPATEN KARAWANG
NOVEMBER 2016

LAPORAN KASUS I
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. D

Umur

: 69 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat
Agama

: Jl. Pulowideng Rt.004/002 kec. Jaya negara


: Islam

Pekerjaan

: petani

Tanggal MRS

: 29 Oktober 2016

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Nyeri menelan sejak 5 hari smrs
2. Riwayat perjalanan penyakit
Os datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 5 hari smrs, keluhan ini
disertai keluhan nyeri dan bengkak pada leher. Os merasa kedua keluhan ini hilang
timbul, nyeri akan datang bila os menelan makanan atau minuman dan nyeri pada
leher berkurang apa bila pasien tidak membuka mulut dengan lebar, os juga mengeluh
batuk berdahak sudah 1 minggu smrs dan demam hilang timbul.os baru pertama kali
mengalami keluhan-keluhan seperti ini
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat gigi berlubang (M3-kanan bawah)
- Riwayat diabetes tipe II sudah 10 tahun tak terkontrol
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
aKeadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Composmentis

A. Tanda Vital:
TD : 110/70 mmHg
N : 108 x/menit

R : 24 x/menit
T : 37,2 C
B. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kepala-leher
Kepala

: Normocephal, deformitas (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor


ka-ki, reflek cahaya (+/+)

Leher

: pembesaran KGB (+), massa (-),teraba benjolan disub


Mandibulla kanan ukuran 10x5x3cm , difus , teraba sedikit
nyeri

b. Thorax-Cardiovascular
Inspeksi

: bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas


normal

Palpasi

: stem fremitus (+) normal, iktus cordis (+)

Perkusi

: Jantung : Pekak
Paru : Sonor
: Jantung : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi

Paru : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)


c. Abdomen
Inspeksi

: distensi (-), darm countour (-), darm steifung (-), jejas


(-)

Auskultasi

: Bising usus (-)

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi

: Defans muskular (-), nyeri tekan di seluruh abdomen (-)

d. Ekstremitas
Superior

: Edema (-/-), akral hangat

Inferior
: Edema (-/-), akral hangat
e. Pemeriksaan rectal toucher
Tidak dilakukan
Hematologi
Darah Rutin

Hasil

Normal

Haemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

11,5 g/dl
33,6 %
12.000/ ul
274.000 /ul
3,55 jut/mm3

12 16 g/dl
35 47%
3.800 10.600 ul
150.000-450.000 ul
3,6- 5,8 juta/mm3

Kimia Klinik
Glukosa Darah
Sewaktu

Hasil

Normal

227 mg/dl

<140 mg/dl

Gambar-1 : Tampak benjolan pada leher sebelah kanan

Gambar-2 : hasil foto soft tissue leher

DIAGNOSIS KERJA
Abses regio colli dextra
Diabetes Miletus Tipe II
DIAGNOSIS BANDING
Abses retrofaring/ parafaring
PENATALAKSANAAN

Ceftriakson 2x1 gr

Metronidazol injek 3x500 mg

Ketorolac injek 1x 30 mg

LAPORAN KASUS II

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 67 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat
Agama

: desa Jenebin Rt.010/005 kec.Purwadana


: Islam

Pekerjaan

: Petani

Tanggal MRS

: 23-10-2016 (pulang paksa dan kembali tgl 24-10-2016)

C. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Nyeri menelan sejak 7 hari smrs.
2. Riwayat perjalanan penyakit
Os datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 7 hari smrs, keluhan ini
disertai keluhan nyeri dan bengkak pada leher. Keluhan bengkak pada leher sudah
dirasa sejak 1 bulan smrs, awalnya hanya bengkak dibawah dagu namun lama
kelamaan bengkak menyebar disekeliling leher, terasa hangat dan nyeri kemudian
nyeri menelan sudah satu minggu , namun karena os sudah tidak dapat makan dan
minum 1 hari terakhir karena nyeri betambah parah dan sulit membuka mulut, os
akhirnya memutuskan untuk ke IGD rsud. Keluhan seperti batuk , sesak nafas dan
demam disangkal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat gigi berlubang (M3-kanan & Kiri bawah)
- Riwayat diabetes tipe II ?
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
Tanda Vital:

: Composmentis

TD : 160/90 mmHg

N : 92 x/menit
R : 20 x/menit
T : 37 C
Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kepala-leher
Kepala

: Normocephal, deformitas (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor


ka-ki, reflek cahaya (+/+)

Leher

: pembesaran KGB (-), massa (-),teraba benjolan disub


mandibulla bilateral, difus, batas tidak jelas dengan kulit
disekitar eritem , teraba hangat dan nyeri.

b. Thorax-Cardiovascular
Inspeksi

: bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas


normal

Palpasi

: stem fremitus (+) normal, iktus cordis (+)

Perkusi

: Jantung : Pekak
Paru : Sonor
: Jantung : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi

Paru : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)


c. Abdomen
Inspeksi

: distensi (-), darm countour (-), darm steifung (-), jejas


(-)

Auskultasi

: Bising usus (-)

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi

: Defans muskular (-), nyeri tekan di seluruh abdomen (-)

d. Ekstremitas
Superior

: Edema (-/-), akral hangat

Inferior
: Edema (-/-), akral hangat
e. Pemeriksaan rectal toucher
Tidak dilakukan
Hematologi
Darah Rutin

Hasil

Normal

Haemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

10 g/dl
28,6%
22.910/ ul
378.000 /ul

12 16 g/dl
35 47%
3.800 10.600 ul
150.000-450.000 ul

Eritrosit

3,89 juta/mm3

3,6- 5,8 juta/mm3

Hasil

Normal

138 mg/dl

<140 mg/dl

Kimia Klinik
Glukosa Darah
Sewaktu

Gambar -3

Gambar-4

Gambar- 5
-

DIAGNOSIS KERJA
Angina Ludwig dengan Impending OSNA
Hipertensi Grade II

Gambar-6

DIAGNOSIS BANDING
- Abses Colli bilateral
PENATALAKSANAAN

Ceftriakson 1x2 gr

Metronidazol 1x500 mg

Metilprednisolon 1x125mg

Ketorolac 1x 30 mg

Rujuk RSHS ATAU RSCM pro trakeostomi

TINJAUAN PUSTAKA
Saluran nafas atas terdiri dari hidung, faring dan laring. Masing- masing memiliki fungsi
yang berperan dalam hal menjaga saluran nafas atas. Hidung dan cavitas nasi berhubungan
dengan fungsi penghidu, pernafasan, penyaringan debu dan pelembapan udara pernafasan.
Faring berfungsi dalam hal respiratorik dan memungkinkan terjadinya vokalisasi serta laring
untuk melindungi jalan napas bawah dari obstruksi benda asing 3. Obstruksi saluran nafas
atas merupakan kegawatdaruratan yang harus dikenali dari beberapa gejala sepert ; disfagia,
disfonia, stridor ataupun hanya keluhan bengkak atau benjolan pada leher. Obstruksi saluran
napas atas sendiri adalah sumbatan pada saluran napas atas (OSNA) yang disebabkan oleh
adanya radang, benda asing, trauma, tumor dan kelumpuhan nervus rekuren bilateral
sehingga ventilasi pada saluran pernapasan terganggu.1

Etiologi dari OSNA :


Kongenital

atresia koane
stenosis supraglotis,glottis dan infraglotis
kista duktus tireoglosus

kista bronkiegen yang besar


laringokel yang besar
Inflamasi

laringotrakeitis
epiglotitis
hipertrofi adenotonsiler
angina ludwig
abses parafaring atau retrofaring

Traumatik

ingesti kaustik
patah tulang wajah atau mandibula
cedera laringotrakeal
intubasi lama: udem/stenosis
dislokasi krikoaritenoid
paralysis n. laringeus rekurens bilateral

Tumor

hemangioma
higroma kistik
papiloma laring rekuren
limfoma
tumor ganas tiroid
karsinoma sel skuamosa laring, faring atau

oesofagus
Lain-lain

benda asing
oedem angioneurotik

Angina Ludwig
Angina Ludwig ialah selulitis di dasar mulut dan leher akut yang invasif,
menyebabkan udem hebat di leher bagian atas yang dapat menyumbat jalan napas. Kuman

penyebab biasanya streptokokus atau stafilokokus. Infeksi biasanya berasal dari lesi di mulut
seperti abses alveolar gigi atau infeksi sekunder pada karsinoma dasar mulut. Kelainan ini
cepat meluas melalui ruang fasia tertutup dan dapat menyebabkan udem glotis yang dapat
mengancam jiwa karena obstruksi jalan napas. Karena radang dasar mulut ini lidah terdorong
ke palatum dan ke dorsal, ke arah dinding dorsal faring sehingga menutup jalan napas 5.
Etiologi dari adanya abses pada ruang submandibula, sebanyak 85% karena kasus
odontogenik, dimana infeksi pada kasus odontogenik dapat menyebar di area submandibula,
baik itu pada mylohiod muscle, sublingual superior maupun submaxilaris inferior 6. Apabila
infeksinya sudah menyebar merata pada area submandibula maka kemungkinan besar infeksi
sudah mencapai area faringomaxila atau retrofaring sehingga infeksi mengelilingi jalan nafas
menyebabkan gangguan aliran udara sehingga pasien mengalami kesulitan bernafas dan dapat
masuk ketingkat asfiksia.
Gejala yang sering terlihat dari pasien yang mengalami angina ludwig 6 ;

Pembengkakan pada area leher

Nyeri pada area leher

Elevasi lidah

Demam

Disfagia (kesulitan menelan)

Diagnosis
Biasanya akan mengenai kedua sisi submandibula, air liur yang banyak, trismus, nyeri,
disfagia, massa di submandibula yang tampak hiperemis dan keras pada perabaan. Kekerasan
yang berlebihan pada jaringan dasar mulut mendorong lidah ke atas dan ke belakang dan
dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial sehingga timbul
sesak napas.7,11
Terapi
Diberikan antibiotika dengan dosis tinggi, untuk kuman aerob dan anaerob, dan diberikan
secara parenteral. Kemudian dilakukan eksplorasi dengan pembedahan insisi melalui garis
tengah, dengan demikian menghentikan ketegangan (dekompresi) yang terbentuk pada dasar
mulut. Karena ini merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh. Sebelum insisi
dan drainase dilakukan, sebaiknya dilakukan persiapan terhadap kemungkinan trakeostomi

karena ketidakmampuan melakukan intubasi pada pasien, seperti lidah yang mengobstruksi
pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh laringoskop.7,11
Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi ialah sumbatan jalan nafas, penjalaran abses ke ruang
leher dalam lain dan mediastinum, dan sepsis.7
Abses retrofaring
Etiologi dan Patologi
Merupakan abses leher dalam yang jarang terjadi, terutama terjadi pada bayi atau
anak di bawah dua tahun dan merupakan abses leher dalam yang terbanyak pada anak.
Kelenjar getah bening ini biasanya mengalami atropi pada usia 3-4 tahun. Pada anak biasanya
abses terjadi mengikuti infeksi saluran nafas atas dengan supurasi pada kelenjar getah bening
yang terdapat pada daerah retrofaring. Pada orang dewasa abses retrofaring sering terjadi
akibat adanya trauma tumpul pada mukosa faring, perluasan abses dari struktur yang
berdekatan.5,6,7,11
Diagnosis
Gejala utama berupa rasa nyeri menelan (odinofagia) dan sukar menelan (disfagia)
di samping juga gejala-gejala lain berupa demam, pergerakan leher terbatas, dan sesak nafas.
Sesak nafas timbul jika abses sudah menimbulkan sumbatan jalan nafas, terutama di
hipofaring. Bila peradangan sudah sampai laring, dapat timbul stridor. Abses retrofaring
sebaiknya dicurigai jika pada bayi atau anak kecil terdapat demam yang tidak dapat
dijelaskan setelah infeksi pernapasan bagian atas dan terdapat gejala-gejala hilangnya nafsu
makan, perubahan dalam berbicara, dan kesulitan menelan. Pada pemeriksaan didapatkan
pembengkakan dinding posterior faring.5,6,7,11
Terapi
Terapi dengan medikamentosa, yakni antibiotika dosis tinggi untuk kuman aerob dan
anaerob, dan tindakan bedah. Pungsi dan insisi abses dilakukan melalui laringoskop langsung
dalam posisi pasien Trendelenburg. Pus yang keluar segera diisap agar tidak terjadi aspirasi.
Tindakan dapat dilakukan dalam analgesia lokal atau umum.7,11
Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi ialah penjalaran ke ruang parafaring, ruang


vaskuler visera, mediastinitis, obstruksi jalan nafas sampai asfiksia, bila pecah spontan dapat
menyebabkan penummonia aspirasi dan abses paru.7
Abses Parafaring
Etiologi dan patologi
Abses parafaring dapat terjadi setelah infeksi faring, tonsil, adenoid, gigi, parotis,
atau kelenjar limfatik. Pada banyak kasus abses parafaring merupakan perluasan dari abses
leher dalam yang berdekatan seperti; abses peritonsil, abses submandibula, abses retrofaring
maupun mastikator.5,8

Gejala dan tanda


Gejala utama abses parafaring berupa demam, trismus, nyeri tenggorok, odinofagi
dan disfagia. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan di daerah parafaring,
pendorongan dinding lateral faring ke medial, dan angulus mandibula tidak teraba. Pada
abses parafaring yang mengenai daerah prestiloid akan memberikan gejala trismus yang lebih
jelas.5,7,8
Terapi
Selain pemberian antibiotika dosis tinggi, evakuasi abses harus segera dilakukan bila
tidak ada perbaikan dengan antibiotika dalam 24-48 jam dengan cara eksplorasi dalam
narkosis. Drainase sebaiknya dilakukan melalui insisi servikal pada 2 jari di bawah dan
sejajar mandibula. Secara tumpul eksplorasi dilanjutkan dari batas anterior M.
Sternocleidomastoideus ke arah atas belakang menyusuri bagian medial mandibula dan M.
Pterigoideus interna mencapai mencapai ruang parafaring dengan terabanya prosesus stiloid.
Bila nanah terdapat di dalam selubung karotis, insisi dilanjutkan vertikal dari pertengahan
insisi horizontal ke bawah di depan M. Sternocleidomastoideus (cara Mosher).7,11
Komplikasi
Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung (per
kontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan
intrakranial, ke bawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum. Abses juga dapat

menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami


nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehingga terjadi perdarahan hebat. Bila terjadi periflebitis atau
endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.7.
Tindakan pada Obstruksi Saluran Napas Atas7
Pada prinsipnya penanggulangan pada obstruksi atau obstruksi saluran napas atas
diusahakan supaya jalan napas lancar kembali.
Tindakan konservatif

Pemberian

antiinflamasi,

antialergi,

antibiotika

serta

pemberian oksigen intermiten, yang dilakukan pada obstruksi


laring stadium I yang disebabkan oleh peradangan.
Tindakan operatif/resusitasi : Memasukkan pipa endotrakeal melalui mulut (intubasi
orotrakea) atau melalui hidung (intubasi nasotrakea),
membuat trakeostoma yang dilakukan pada obstruksi laring
stadium II dan III, atau melakukan krikotirotomi yang
dilakukan pada obstruksi laring stadium IV.1,5,6

Untuk mengatasi gangguan pernapasan bagian atas ada tiga cara, yaitu :
1. Intubasi
Intubasi dilakukan dengan memasukkan pipa endotrakeal lewat mulut atau hidung.
Intubasi endotrakea merupakan tindakan penyelamat (lifesaving procedure) dan dapat
dilakukan tanpa atau dengan analgesia topikal dengan xylocain 10%.
Indikasi intubasi endotrakea adalah :
-

Untuk mengatasi obstruksi saluran napas bagian atas.

Membantu ventilasi.

Memudahkan mengisap sekret dari traktus trakeobronkial.

Mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau berasal dari lambung.

Keuntungan intubasi, yaitu:


-

Tidak cacat karena tidak ada jaringan parut.

Mudah dikerjakan.

Kerugian intubasi, yaitu:

Dapat terjadi kerusakan lapisan mukosa saluran napas atas.

Tidak dapat digunakan dalam waktu lama.


Orang dewasa 1 minggu, anak-anak 7-10 hari.

Tidak enak dirasakan penderita.

Tidak bisa makan melalui mulut.

Tidak bisa bicara.

Komplikasi yang dapat timbul yaitu stenosis laring atau trakea.


Teknik intubasi endotrakea:
-

Posisi pasien tidur telentang, leher fleksi sedikit dan kepala ekstensi

Laringoskop dengan spatel bengkok dipegang dengan tangan kiri, dimasukkan


melalui mulut sebelah kanan, sehingga lidah terdorong ke kiri. Spatel diarahkan
menelusuri pangkal lidah ke valekula, lalu laringoskop diangkat keatas, sehingga
pita suara dapat terlihat.

- Dengan tangan kanan, pipa endotrakea dimasukkan melalui mulut terus melalui celah
antara kedua pita suara kedalam trakea.
-

Kemudian balon diisi udara dan pipa endotrakea difiksasi dengan baik.

Jika menggunakan spatel laringoskop yang lurus maka pasien yang tidur telentang
itu pundaknya harus diganjal dengan bantal pasir, sehingga kepala mudah
diekstensikan maksimal.

Laringoskop dengan spatel yang lurus dipegang dengan tangan kiri dan dimasukkan
mengikuti dinding faring posterior dan epiglotis diangkat horizontal ketas bersamasama sehingga laring jelas terlihat.

Pipa endotrakea dipegang dengan tangan kanan dan dimasukkan melalui celah pita
suara sampai di trakea. Kemudian balon diisi udara dan pipa endotrakea difiksasi
dengan plester.

Gambar 3. Teknik pelaksanaan intubasi endotrakea


2. Laringotomi (Krikotirotomi)
Laringotomi

dilakukan

dengan

membuat

lubang

pada

membran

tirokrikoid

(krikotirotomi).
Krikotiromi merupakan tindakan penyelamat pada pasien dalam keadaan gawat napas.
Bahayanya besar tetapi mudah dikerjakan, dan harus dikerjakan cepat walaupun
persiapannya darurat.
Krikotirotomi merupakan kontraindikasi pada anak di bawah usia 12 tahun, demikian
juga pada tumor laring yang sudah meluas ke subglotik dan terdapat laringitis.
Bila kanul dibiarkan terlalu lama maka akan timbul stenosis subglotik karena kanul
yang letaknya tinggi akan mengiritasi jaringan-jaringan di sekitar subglotis, sehingga
terbentuk jaringan granulasi dan sebaiknya diganti dengan trakeostomi dalam waktu 48
jam.
Teknik krikotirotomi:
-

Pasien tidur telentang dengan kepala ekstensi pada artikulasi atlantooksipitalis.

Puncak tulang rawan tiroid mudah diidentifikasi difiksasi dengan jari tangan kiri.

Dengan telunjuk jari tangan kanan tulang rawan tiroid diraba ke bawah sampai
ditemukan kartilago krikoid. Membran krikotiroid terletak di antara kedua tulang
rawan ini. Daerah ini diinfiltrasi dengan anestetikum kemudian dibuat sayatan
horizontal pada kulit.

Jaringan di bawah sayatan dipisahkan tepat pada garis tengah.

Setelah tepi bawah kartilago terlihat, tusukkan pisau dengan arah ke bawah.

Kemudian masukkan kanul bila tersedia. Jika tidak, dapat dipakai pipa plastik untuk
sementara.

Gambar 4. Krikotirotomi yang dilakukan pada obstruksi laring stadium IV


3. Trakeostomi
Trakeostomi adalah suatu tindakan bedah dengan mengiris atau membuat lubang
sehingga terjadi hubungan langsung lumen trakea dengan dunia luar untuk mengatasi
gangguan pernapasan bagian atas.
Indikasi trakeostomi adalah:
1. Mengatasi obstruksi laring.
2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran pernapasan atas.
3. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus.
4. Untuk memasang alat bantu pernapasan (respirator).
5. Untuk mengambil benda asing di subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas
bronkoskopi.
a. Keuntungan trakeostomi yaitu:
-

Dapat dipakai dalam waktu lama.

- Trauma saluran napas tidak ada.


- Penderita masih dapat berbicara sehingga kelumpuhan otot laring dapat dihindari.
-

Penderita merasa enak dan perawatan lebih mudah

Penderita dapat makan seperti biasa.

Menghindari aspirasi, menghisap sekret bronkus.

Jalan napas lancar, meringankan kerja paru.

Kerugian trakeostomi, yaitu:


- Tindakan lama.
-

Cacat dengan adanya jaringan sikatrik.

Jenis irisan trakeostomi ada dua macam:


-

Irisan vertikal di garis median leher.

Irisan horizontal.

Berdasarkan jenis trakeostomi:


- Trakeostomi letak tinggi, yaitu di cincin trakea 2-3.
- Trakeostomi letak tengah, yaitu setinggi trakea 3-4.
- Trakeostomi letak rendah, yaitu setinggi cincin trakea 4-5.
Untuk perawatan trakeostomi, yang harus diperhatikan adalah:
1. Kelembaban udara masuk.
-

Dapat dilakukan dengan uap air basah hangat.

Nebulizer.

Kassa steril yang dibasahi diletakkan di permukaan stoma.

2. Kebersihan dalam kanul.


-

Jangan tersumbat oleh sekret, dianjurkan disuksion -1 jam pada 24 jam


pertama dan tidak boleh terlalu lama setiap suksion, biasanya 10-15 detik. Bila
lama penderita bisa sesak atau hipoksia atau cardiac arrest.

Lakukanlah berkali-kali sampai bersih.

3. Anak: kanul dibersihkan setiap hari kemudian pasang kembali.

Pengangkatan kanul dilakukan secepatnya, atau dengan indikasi berikut:


- Tutup lubang trakeostomi selama 3 menit, penderita tidak sesak.
-

Dalam 25 jam tidak ada keluhan sesak bila lubang trakeostomi ditutup waktu tidur,
makan dan bekerja.

Penderita sudah dapat bersuara.

Komplikasi trakeostomi:
- Waktu operasi:
Perdarahan, lesi organ sekitarnya, apnea dan shock.
-

Pasca operasi:
Infeksi, sumbatan, kanul lepas, erosi ujung kanul atau desakan cuff pada pembuluh
darah, fistel trakeokutan, sumbatan subglotis dan trakea, disfagia, granulasi.

Teknik trakeostomi:
-

Penderita tidur telentang dengan kaki lebih rendah 30 untuk menurunkan tekanan
vena di daerah leher. Punggung diberi ganjalan sehingga terjadi ekstensi. Leher
harus lurus, tidak boleh laterofleksi atau rotasi.

Dilakukan desinfektan daerah operasi dengan betadin atau alkohol.

Anestesi lokal subkutan, prokain 2% atau silokain dicampur dengan epinefrin atau
adrenalin 1/100.000. Anestesi lokal atau infiltrasi ini tetap diberikan meskipun
trakeostomi dilakukan secara anestesi umum.

Dilakukan insisi.

Insisi vertikal: dimulai dari batas bawah krikoid sampai fossa suprasternum, insisi
ini lebih mudah dan alir sekret lebih mudah

Insisi horizontal: dilakukan setinggi pertengahan krikoid dan fossa sternum,


membentang antara kedua tepi depan dan medial m.sternokleidomastoid, panjang
irisan 4-5 cm.
Irisan mulai dari kulit, subkutis, platisma sampai fasia colli superfisial secara
tumpul. Bila tampak ismus, maka ismus disisikan ke atas atau ke bawah. Bila
mengalami kesukaran dan tidak memungkinkan, potong saja.

Bila sudah tampak trakea maka difiksasi dengan kain tajam. Kemudian suntikkan
anestesi lokal kedalam trakea sehingga tidak timbul batuk pada waktu memasang
kanul.

Stoma dibuat pada cincin trakea 2-3 bagian depan, setelah dipastikan trakea yaitu
dengan menusukkan jarum suntik dan letakkan benang kapas tersebut. Kemudian
kanul dimasukkan dengan bantuan dilator.

Kanul difksasi dengan pita melingkar leher, jahitan kulit sebaiknya jahitan longgar
agar udara ekspirasi tidak masuk ke jaringan dibawah kulit.

Gambar 5. Trakeostomi yang dilakukan pada obstruksi laring

ABSES COLLI
Abses colli adalah suatu infeksi lokal yang disebabkan oleh bakteri / parasit atau
karena adanya benda asing (misalnya luka peluru maupun jarum suntik) dan
mengandung nanah yang merupakan campuran dari jaringan nekrotik, bakteri, dan sel
darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim autolitik yang timbul di dalam
ruang potensial diantara fasia leher dalam, akibat perjalanan berbagai sumber infeksi
seperti gigi, mulut, tenggorokan, sinus paranasal dan telinga leher3,4.

Apabila infeksi telah meluas mengenai fasial spaces, maka dapat terjadi fasial
abscess. Fasial spaces adalah ruangan potensial yang dibatasi/ditutupi/dilapisi oleh lapisan
jaringan ikat. Fasial spaces dibagi menjadi4 :
1. Fasial spaces primer
1.1 Maksila
a. Canine spaces
Berisi musculus levator anguli oris, dan m. labii superior. Infeksi daerah ini
disebabkan periapikal abses dari gigi caninus maksila. Gejala klinisnya yaitu pembengkakan
pipi bagian depan dan hilangnya lekukan nasolabial. Penyebaran lanjut dari infeksi canine
spaces dapat menyerang daerah infraorbital dan sinus kavernosus.
b. Buccal spaces
Terletak sebelah lateral dari m. buccinator dan berisi kelenjar parotis dan n. facialis.
Infeksi berasal dari gigi premolar dan molar yang ujung akarnya berada di atas perlekatan m.
buccinator pada maksila atau berada di bawah perlekatan m. buccinator pada mandibula.
Gejala infeksi yaitu edema pipi dan trismus ringan.
c. Infratemporal spaces
Terletak di posterior dari maksila, lateral dari proc. Pterigoideus, inferior dari dasar
tengkorak, dan profundus dari temporal space. Berisi nervus dan pembuluh darah. Infeksi
berasaal dari gigi molar III maksila. Gejala infeksi berupa tidak adanya pembengkakan wajah
dan kadang terdapat trismus bila infeksi telah menyebar.
1.2 Mandibula
a. Submental spaces
Infeksi berasal dari gigi incisivus mandibula. Gejala infeksi berupa bengkak
pada garis midline yang jelas di bawah dagu.
b. Buccal spaces
c. Sublingual spaces
Terletak di dasar mulut, superior dari m. mylohyoid, dan sebelah medial dari
mandibula. Infeksi berasal dari gigi anterior mandibula dengan ujung akar di
atas m. mylohyoid. Gejala infeksi berupa pembengkakan dasar mulut,
terangkatnya lidah, nyeri, dan dysphagia.
d. Submandibular spaces
Terletak posterior dan inferior dari m. mylohyoid dan m. platysma. Infeksi berasal
dari gigi molar mandibula dengan ujung akar di bawah m. mylohyoid dan dari perikoronitis.

Gejala infeksi berupa pembengkakan pada daerah segitiga submandibula leher disekitar sudut
mandibula, perabaan terasa lunak dan adanya trismus ringan.
2. Fasial spaces sekunder
Fasial spaces sekunder merupakan fasial spaces yang dibatasi oleh jaringan ikat
dengan pasokan darah yang kurang. Ruangan ini berhubungan secara anatomis dengan daerah
dan struktur vital. Yang termasuk fasial spaces sekunder yaitu masticatory space, cervical
space, retropharyngeal space, lateral pharyngeal space, prevertebral space, dan body of
mandible space. Infeksi yang terjadi pada fasial spaces sekunder berpotensi menyebabkan
komplikasi yang parah.
a. masticatory space
Berisi m. masseter, m. pterygoid medial dan lateral, insersi dari m. temporalis.
Infeksi berasal dari gigi molar III mandibula. Gejala infeksi berupa trismus
dan jika abses besar maka infeksi dapat menyebar ke lateral pharyngeal space.
Pasien membutuhkan intubasi nasoendotracheal untuk alat bantu bernapas.
b. cervical space
c. retropharyngeal space
Infeksi berasal dari gigi molar mandibula, dari infeksi saluran pernapasan atas,
dari tonsil, parotis, telinga tengah, dan sinus. Gejala infeksi berupa kaku leher,
sakit tenggorokan, dysphagia, hot potato voice, stridor. Merupakan infeksi
fasial spaces yang serius karena infeksi dapat menyebar ke mediastinum dan
daerah leher yang lebih dalam (menyebabkan kerusakan n. vagus dan n cranial
bawah, Horner syndrome)
d. lateral pharyngeal space
Berhubungan dengan banyak space di sekelilingnya sehingga infeksi pada
daerah ini dapat dengan cepat menyebar. Gejala infeksi berupa panas,
menggigil, nyeri dysphagia, trismus.
e. prevertebral space
f. body of mandible space
Terjadinya infeksi pada salah satu atau lebih fasial space yang paling sering oleh
karena penyebaran kuman dari penyakit odontogenik terutama komplikasi dari periapikal
abses. Pus yang mengandung bakteri pada periapikal abses akan berusaha keluar dari apeks
gigi, menembus tulang, dan akhirnya ke jaringan sekitarnya, salah satunya adalah fasial

spaces. Gigi mana yang terkena periapikal abses ini kemudian yang akan menentukan jenis
dari fasial spaces yang terkena infeksi.
Bakteri aerob dan fakultatif adalah Streptococcus pyogenic dan Stapylococcus aureus.
Sumber infeksi paling sering pada abses leher dalam berasal dari infeksi tonsil dan gigi.
Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Penyebaran infeksi dapat meluas melalui
foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya. Apek gigi molar I yang berada di atas mylohyoid
menyebabkan penjalaran infeksi akan masuk terlebih dahulu kedaerah sublingual, sedangkan
molar II dan III apeknya berada di bawah mylohyoid sehingga infeksi akan lebih cepat ke
daerah submaksila.
Diagnosis 2,3
1. Gambaran foto polos diutamakan karena pemeriksaan paling mudah dilakukan. Posisi
anteroposterior dan lateral leher mungkin dapat memperlihatkan massa di jaringan
lunak leher yang menghalangi jalan nafas.
2. Pantomografi sangat berguna untuk mengindikasikan tulang atau gigi yang rusak.
3. CT-scan dengan kontras intravena adalah metode paling akurat untuk menentukan
lokasi, ukuran, tepi dan hubungannya dengan proses inflamasi yang mengelilingi
struktur vital.
Penatalaksanaan 2
Pada kerusakan periodontal diobati dengan debridemen, kuretase subginggiva dan
obat cuci mulut hidrogen peroksida 3 %. Disamping itu, jika diikuti gejala-gejala sistemik
seperti demam, dianjurkan pemberian pengobatan secara oral dengan menggunakan penisilin
V dosis 25.000 sampai 50.000 unit/KgBB/24 jam dibagi 4 dosis. Biasanya, jika diobati gejala
akan hilang dalam waktu 48 jam. Hal yang terpenting adalah konsultasi gigi, dianjurkan
untuk pembersihan gigi yang teliti guna mencegah kekambuhan dan memperbaiki kerusakan
periodontal.

FOLLOW UP Tn. Darsa


TGL

ACESSMENT

31/10/2016 S: nyeri menelan berkurang, sedikit


mual
O: TTV; DBN, lokalis; bulging difus
colli dextra
A: abses colli dextra dd/ abses
retrofaring/parafaring

THERAPY
Ceftriakson 2x1
Metronidazol 3x500 mg
Ketorolac 2x1
Ranitidin 2x1
Diet lunak
Observasi ruangan

01/11/2016 S : nyeri sudah tidak dirasa, mual


berkurang
O: TTV; DBN, Lokalis: edema (-)
A: abses Colli

Ceftriakson 2x1
Metronidazol 3x500mg
Ranitidin 2x1
Ketorolac 2x1
Rencana pulang besok
Cek leukosit

02/11/2016 S: sudah tidak ada keluhan


O: TTV dbn, Lokalis; Edema(-), kadar
leukosit :9.200
A: abses colli

Acc rawat jalan


Kontrol poli THT
Tgl; 9/11/2016

FOLLOW UP Tn. Sofyan


Setelah Tn.Sofyan dirujuk ke RSHS dibandung, Tn Sofyan dilakukan tracheostomi atas
diagnosa impending osna dengan abses submandibula et submental eksterna ke parafaring
pada tgl 17-10-2016, kemudian Tn.sofyan kembali ke Rsud.Karawang untuk perawatan
pasca tracheostomi hari ke-8.
05/11/2016

S: nyeri disekitar
sedikit sesak

leher, Ceftriakson 2x1 gr


Ranitidin 2x1

O: TTV dbn, lokalis:


terpasang traccheostomi , Ketorolac 2x1
lendir (-)
A: post tracheostomi hari ke
8 a/i Abses submandibula et
submentalis eksterna

06/11/2016

S: batuk

GV 2x/hari

O: TTV dbn , Lokalis :


terdapat pus dari regio sekitar
submandibula dengan pasase
udara
pada
kanul
tracheostomi +

Suction per 2 jam 1x

A: Abses submandibula

Metronidazol 3x1

Humilifikasi dengan kassa


lembab
Ciprofloxacin 2x1

Ranitidin 2x1
Ambroxol 3x1
07/11/2016

S: batuk berkurang

GV 2x/hari

O:TTV dbn , Lokalis : Suction per 2 jam


produksi
pus
sedikit
Terapi lanjut
berkurang
A:abses submandibula
08/11/2016

S: demam

GV 2x/hari

O: TTV :s ; 38,9oC, Lokalis: Suction per 2 jam


produksi pus berkurang
Terapi lanjut
A: abses submandibula
Ekstra sanmol 3x1

09/11/2016

S: tidak ada keluhan


O:TTV dbn. Lokalis pus (-)

Cek adakah tanda-tanda


kesulitan bernafas

Cefriakson 2x1
A: post tracheostomi a/i
abess submandibula D/D Ranitidin 2x1
angina ludwig
Ambroxol 3x1
Rencana pulang besok
10/11/2016

S: tidak ada keluhan

Acc rawat jalan

O: TTv dbn , lokalis :PUS

Kontrol kepoli 1 minggu


kedepan

A: post tracheostomi a/i


abess submandibula D/D
angina ludwig

PEMBAHASAN
Pada kasus 1 dan 2, kedua pasien memiliki keluhan utama yaitu disfagia (nyeri menelan),
disertai adanya pembenkakan atau adanya benjolan pada leher, dan adanya faktor risiko
infeksi berupa adanya caries gigi yang cukup lama. Namun pada akhirnya penentuan
diagnosis pada keduanya berbeda, ini dibedakan dengan ada atau tidak nya kegawatdaruratan
yang perlu ditangani segera.
Pada kasus 1, pasien dengan keluhan disfagia disertai adanya benjolan dileher,pada akhirnya
merupakan kasus bukan kegawatdaruratan, hal ini dibuktikan dengan : pada pemeriksaan
fisik tidak ada kesulitan bernafas,TTV dalam batas normal dengan ditunjang perbaikan pada
pemberian antibiotik disertai analgetik, dan pada pemeriksaan lokalis disekitar leher, terdapat
perbesaran KGB disebelah kiri juga berukuran 1x2x2 cm dan saat dilakukan pemeriksaan
pada bagian retrofaring dan parafaring terlihat bersih, sehingga diagnosis abses retrofaring
dan atau parafaring dapat disingkirkan, kemudian dapat ditegakan diagnosis kemungkinan
besar adalah abses regio colli/ abses colli.
Pada kasus 2, pasien dengan keluhan disfagia disertai adanya benjolan dileher, pada akhirnya
merupakan suatu kasus kegawat daruratan, dimana pasien mengalami adanya pembengkakan
yang difus dan progesif dimana pembengkakan semakin meluas dimulai pada 1 bulan yang
lalu , kemudian mulai adanya keluhan sulit menelan yang kemudian disusul adanya trismus
sehingga pasien sulit membuka mulut, ditunjang pemeriksaan lab adanya peningkatan
leukosit > 20.000 dan gambaran pembengkakan yang difus di seluruh area submandibula.
Sehinggal dapat ditegakan adanya suatu abses yang luas dan dapat mengancam saluran nafas
bagian atas kemudian direncanakan untuk dilakukan pemasangan tracheostomi dan drainage
abses.

DAFTAR PUSTAKA
1. Andrina YMR. Abses retrofaring. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Telinga
Hidung

Tenggorokan

Universitas

Sumatera

Utara.

2003.

Diunduh

dari:

repository.usu.ac.id pada tanggal 16 oktober 2016.


2. Baba Y, Kato Y, Saito H, Ogawa K. Management of deep neck infection by a transnasal
approach: a case report. Journal of Medical Case Report. 3: 7317, 2009. Diunduh dari:
www.jmedicalcasereports.com pada tanggal 16 oktober 2016
3. Chu FKC. Retropharyngeal Abscess. Hongkong Journal of Emergency Medicine. 2002,
Volume 9, Number 3.
4. Schreiner C, Quinn FB. Deep Neck Abscesses and Life-Threatening Infections of the
Head and Neck. Dept of Otolaryngology UTMB. 1998. Diunduh dari: www.otohns.net
pada tanggal 16 Oktober 2016
5. Pulungan, M. Rusli. Pola Kuman Abses Leher Dalam. Diunduh dari
http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-LEHER-DALAM-Revisi
pada tanggal 16 Oktober 2016
6. Gadre AK, Gadre KC. Infection of the deep Space of the neck. Dalam: Bailley BJ,
Jhonson JT, editors. Otolaryngology Head and neck surgery. Edisi ke-4. Philadelphia:
JB.Lippincott Company 2006.p.666-81
7. Fachruddin D. Abses leher dalam. Dalam: Iskandar M, Soepardi AE editor. Buku ajar
ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi ke 6. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI.
2007:p. 185-8
8. Murray A.D. MD, Marcincuk M.C. MD. Deep neck infections. [Diperbaharui Juli 2009]
Diunduh dari: www.eMedicine Specialties//Otolaringology and facial plastic surgery.com
pada tanggal 16 Oktober 2016
9. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring. Dalam:
Adams, Boies, dan Higler, editors. Boies: Buku ajar penyakit THT Edisi VI. Jakarta: EGC
Penerbit Buku Kedokteran; 1997. hal. 320-355
10. Edinger JT, Hilal EY, Dastur KJ. Bilateral Peritonsillar Abscesses: A Challenging
Diagnosis. Ear, Nose & Throut Journal. 86(3):162-3. 2007. Diunduh dari:
www.entjournal.com pada tanggal 16 Oktober 2016