LAPORAN HASIL INVESTIGASI

KECELAKAAN
FHSE-047. R.1
Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada QSHE, KTT dan HSE Head Office.
Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian
Kecelakaan Kerja
Katagori Kecelakaan:
Mati
Cidera/ Sakit
klasifikasi bila terjadi cidera:
LTI, Jumlah hari hilang: [

Kapan :

mana :

Bukan Kecelakaan Kerja

Kerusakan aktiva

] hari

RDI

Kerugian produksi
MTI

No: Kecelakaan :
Kerusakan lingkungan hidup

Near miss

FAI

Tanggal kejadian : 13 September 2015 Waktu kejadian : 14:07 wita

Hari :
Minggu
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu

Road 3 Km 05.500

Siapa :

Dhani Achmad

Orang yang terlibat dalam kecelakaan:

No

Nama

Ongko

Jabatan

Umur

Masa Kerja

Operator

Perusahan /
Department

L/P

Negara

PT. SKU

Indonesia

Perusahaan /
Department

L/P

Negara

PT. SKU
PT. SKU

L
L

Indonesia
Indonesia

Saksi Saksi:
No

2
3

Nama

Bachtiar
Sumali

Jabatan

Saksi
Mata

Operator CP
Driver WT

Saksi
Situasi

Apa yang terjadi : [waktu, siapa/alat, sedang apa, dari/di/ke, terjadi apa, kenapa,
mengakibatkan apa]

URAIAN SINGKAT KEJADIAN

Hari Minggu, 13 September 2015, shift 1 (Siang) pukul 14:07 wita, telah terjadi Accident di Road 4 Km
29.500 DT 583 (Mercedes 4843) milik PT. LMA Site BEK menabrak Unit Motor Grader SKU 502, dimana
saat kejadian Unit DT 583 dalam kondisi kosongan menuju ROM Biangan, DT 583 berangkat dari ROM
SB untuk menjalani ritasi yang keempat, memasuki di 29.500 puncak arah kosongan dengan
menggunakan gear 3 H, mendapati Unit Maintenance Road DT 583 mendadak mengurangi kecepatan,
namun tidak maksimal karena jalan licin di arah depan Kosongan ada Unit WT SKU sedang melakukan
Penyiraman, dimana di depan Unit WT juga ada Unit Compact yang stop di tepi jalan arah kosongan,
sehingga DT 583 mencoba untuk menghindar agar tidak menabrak WT dengan memasuki celah posisi
antara WT dan Motor Grader di arah Muatan yang sedang grading, karena Tidak cukup luas akhirnya DT
583 menabrak Roda belakang sebelah kanan no. 2, dan akhirnya DT 583 menabrak tanggul.

Fakta temuan di Lokasi :

Unit DT 583 :
(1) Mengalami kerusakan Bumper depan.
(2) Mengalami kerusakan Lampu depan kanan Pecah.
(3) Mengalami kerusakan pada Sistem Steering.

LAPORAN HASIL INVESTIGASI

KECELAKAAN
FHSE-047. R.1
Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada QSHE, KTT dan HSE Head Office.
Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian

Data Driver
Nama
Jabatan
No. Simper
Tgl lahir
Masuk LMA
Jenis unit

:
:
:
:
:
:

Dhani Achmad
Driver DT 583
0063/02/KON/ISDP/2015/P3
-

Pengalaman :

2014 Sekarang, Driver Mercy 4843 PT. LMA Site PT. BEK Biangan.

Keterangan :
1. Sdr. Dhani dalam keadaan sehat saat dilakukannya investigasi ini, dimana sebelumnya telah
istirahat yang cukup.
2. Pada Pukul 06:30 Wita Tanggal 07 September 2015 Sdr. Dhani tiba di LMA BEK dan Absen,
setelah itu Sdr. dhani mengikuti P5M.
3. Pukul 07:00 Wita berangkat mendapatkan kunci unit DT 583 dan melakukan P2H, sebelum
melanjutkan perjalanan setelah melakukan Retorque.
4. Sdr. Dhani melanjutkan dan keluar dari Parkiran ROM SB menuju ROM Biangan, mendapat info
untuk loading ke ROM 6 Biangan.
5. Sdr. Anang melanjutkan perjalanan Ritasi Pertamanya, Sampai di Biangan Sdr. Anang Loading di
unit EX 87, selama perjalanan aman dan sampai dumping di ROM SB.
6. Selesai Ritasi Pertama Sdr. Anang melanjutkan untuk menyelesaikan Ritasi Kedua dan Loading di
Biangan dengan Excavator EX 87 kembali, melanjutkan perjalanan menyelesaikan Ritasi Kedua
dumping di ROM SB.
7. Selesai Ritasi Kedua Sdr. Anang melanjutkan untuk menyelesaikan Ritasi Ketiga dan diminta ke
ROM 4 Biangan selama perjalanan aman sampai di ROM.
8. Setelah Loading di ROM 4 Biangan dengan Excavator EX 14, Sdr. Anang melanjutkan perjalanan
ke ROM SB.

Data Operator I
2

LAPORAN HASIL INVESTIGASI

KECELAKAAN
FHSE-047. R.1
Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada QSHE, KTT dan HSE Head Office.

Nama
Jabatan
No. Simper
Tgl lahir
Masuk LMA
Jenis unit

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian

: Ongko Nugroho
: Operator Motor Grader SKU 502
: 0353/KON/2015/P1
::: SKU 502 (Mitsubishi MG -330)

Pengalaman :

2011 2012, Operator Motor Grader & Driver DT Hino PT. Unitrindo Perkasa.
2012 2014, Operator Motor Grader & Driver DT Nissan PT. Energi Alam.
2014 Sekarang, Operator Motor Grader PT. SKU Site PT. TCM.

Keterangan :
1. Sdr. Ongko dalam keadaan sehat saat dilakukannya investigasi ini, dimana sebelumnya telah
istirahat yang cukup.
2. Pukul 08:00 melakukan mulai grading road di area dari km 29 500 mengarah ke tambang.
3. Pukul 12:10 Istirahat di area ex log pond bersama team mantenance road lainnya.
4. Pukul 13:15 Sdr. Bachtiar melakukan grading road dari Road Km 29 500 mengarah ke Km 30.
000..
5. Pada saat unit DT 583 memasuki tikungan di sisi kosongan arah tambang, Sdr. Ongko masih
melanjutkan pekerjaan grading road sisi muatan ke arah 35.
6. Sdr. Ongko mengetahui unit Compact SKU 102 masih berhenti di sisi kosongan, dan unit WT 01
ada di berhenti di belakangnya.
7. Sdr. Ongko mendengar suara pengereman unit DT 583 setelah memasuki tikungan, dan Sdr.
Ongko mengira unit DT 583 akan berhenti karena unit WT ada di depannya.
8. Sdr. Ongko melanjutkan grading road, tetapi tidak lama setelah memperhatikan DT 583 Unit
Motor Grader SKU 502 tertabrak oleh DT 583 di bagian ban kanan belakang, dan tergeser 1,5 m
ke arah kiri unit.

Data Operator II
Nama
Jabatan

: Bachtiar
: Operator Compactor
3

LAPORAN HASIL INVESTIGASI

KECELAKAAN
FHSE-047. R.1
Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada QSHE, KTT dan HSE Head Office.

No. Simper
Tgl lahir
Masuk LMA
Jenis unit

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian

:::: SKU 102 (Bomag SD 211D 40)

Pengalaman :

2001, Driver LV PT. Kelian Equatorial Mining (Prampus)

2003 2004 Mekanik PT. Mulia Permata Long Laham
2004 2007 Driver Nissan TZ 52 PT. Rata Timber Compey Ulu Mahakam
2008, Operator Compactor PT. Cahaya Permata Ajiriyah - Samarinda
2014 Sekarang, Operator Compactor PT. Setancar Karya Utama site PT. TCM

Keterangan :
1. Sdr. Bachtiar dalam keadaan sehat saat dilakukannya investigasi ini, dimana sebelumnya telah
istirahat yang cukup.
2. Pukul 08:00 melakukan mulai compacting road di area dari km 29 500 mengarah ke tambang.
3. Pukul 12:10 Istirahat di area ex log pond bersama team mantenance road lainnya.
4. Pukul 13:15 Sdr. Bachtiar turun dari ex log pond area membawa unit compact SKU 102 stand by
di arah kosongan mengarah ke Km 30. 000.
5. Sdr. Bachtiar sempat mengetahui ada unit LV melintas sesaat sebelum kejadian DT 583
menabrak Motor grader SKU 502 tetapi tidak mengetahui identitas LV tersebut.

Data Driver WT
Nama
Jabatan
No. Simper
Tgl lahir
Masuk LMA
Jenis unit
4

:
:
:
:
:
:

Sumali
Driver WT
5398/KON/2015/P1
WT SKU 01 (Mitsubisihi PS 135)

LAPORAN HASIL INVESTIGASI

KECELAKAAN
FHSE-047. R.1
Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada QSHE, KTT dan HSE Head Office.
Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian

Pengalaman :

2014 Sekarang, Driver WT PT. Setancar Karya Utama Site PT. TCM

Keterangan :
1. Sdr. Sumali dalam keadaan sehat saat dilakukannya investigasi ini, dimana sebelumnya telah
istirahat yang cukup.
2. Pukul 08:00 melakukan mulai compacting road di area dari km 29 500 mengarah ke tambang.
3. Pukul 12:10 Istirahat di area ex log pond bersama team mantenance road lainnya.
4. Pukul 13:15 Sdr. Sumali turun dari ex log pond area membawa unit WT SKU 01 mengarah ke Km
30. 000, pasang rambu safety cone di arah muatan sambil melakukan penyiraman.
5. Setelah memasang rambu safety cone di seputaran Km 30.000 Sdr. Sumali manuver ke arah 35,
sambil menyiram sampai di seputaran puncak 29.500 manuver kembali ke arah tambang dan
menepi di belakang Compact SKU 102.
6. Tidak lama Sdr. Sumali berhenti di belakang Compact SKU 102, DT 583 menabrak unit motor
grader SKU 502.

LAMPIRAN FOTO & SKETSA

LAPORAN HASIL INVESTIGASI

KECELAKAAN
FHSE-047. R.1
Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada QSHE, KTT dan HSE Head Office.
Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian

FOTO KEJADIAN

Investigasi
dimulai
Investigasi
selesai

Tanggal : 10 September 2015

10:00 wita
Tanggal : 10 September 2015
12:00 wita

Jam
Jam

Level Severiti:
Critical
Height
Moderate
Low
Negligible

LAPORAN HASIL INVESTIGASI

KECELAKAAN
FHSE-047. R.1
Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada QSHE, KTT dan HSE Head Office.
Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian
TEAM INVESTIGATOR
Tim Investigator

Nama

Jabatan

Tanggal

Investigator 1
Investigator 2
Investigator 3
Investigator 4
Investigator 5
Investigator 6

Mengapa bisa terjadi:

I: PENYEBAB LANGSUNG
TINDAKAN TIDAK AMAN

KONDISI TIDAK AMAN

1. Tidak mengantisipasi kondisi jalan basah &

licin.
2.

1. Jalan basah & Licin.

2. Unit Breakdown arah muatan yang berposisi ke
tengah jalan.

II: PENYEBAB DASAR

FAKTOR PRIBADI

FAKTOR PEKERJAAN

1. Kurang hati hati mengendalikan unit saat

kondisi jalan yang licin.

Berapa

1. Menjalankan ritasi pertama.

Biaya langsung
Jumlah tumpahan

Rp. 0,-

Estimasi Biaya tidak

langsung
Lama Break Down

Apa rencana tindakan pencegahan yang akan dilakukan (Action Plan)

No

Tindakan yang akan dilakukan

Sosialisasi dan Himbauan di Safety Talk &

P5M

Penanggung
Jawab
HSE & Produksi
Spv.

Sosialisasi kejadian & penegakkan disiplin

HSE & HCD Spv.

Target
10 September 2015
12 September 2015

LAPORAN HASIL INVESTIGASI

KECELAKAAN
FHSE-047. R.1
Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada QSHE, KTT dan HSE Head Office.
Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian

Analisa Kecelakaan
Tindakan tidak aman :

Kondisi tidak aman :

01. mengoperasikan alat tanpa izin

02. tidak memperingatkan
03. tidak mengamankan
04. bergerak pada kecepatan tidak sesuai
05. membuat alat keselamatan tidak berfungsi
06. melepaskan alat keselamatan
07. memakai alat yang rusak
08. memakai alat yang tidak sesuai
09. tidak memakai alat pelindung diri dengan benar
10. pemuatan tidak benar
11. menempatkan tidak benar
12. cara mengangkat yang salah
13. posisi tubuh yang salah saat bekerja
14. memperbaiki kendaraan yang sedang hidup
15. bersenda gurau
16. bekerja dalam pengaruh obat dan alkohol

01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.

Kondisi jalan basah dan licin

Kondisi jalan berdebu
Kondisi elevasi jalan tidak sesuai
alat pelindung tidak memadai
alat, perkakas, barang yang telah rusak
ruang kerja yang sempit
tidak terdapat sistim peringatan bahaya
terdapat bahaya kebakaran dan ledakan
berantakan, tidak rapi dan tidak bersih
lingkungan kerja yang berbahaya kerena terdapat, gas,
debu,aroma, uap, dll
11. terpapar suara bising
12. terpapar sinar radiasi
13. terpapar suhu yang rendah atau tinggi
14. penerangan yang kurang atau terlalu terang
15. ventilasi udara tidak baik

Faktor pribadi :
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.

Faktor pekerjaan :

kurang pengetahuan rambu-rambu

kurang keterampilan/pengalaman
motivasi menurun, kurang termotivasi
cacat fisik
catat mental
kelelahan
ganguan jiwa

Bentuk kontak :

Kontak dengan :

menabrak
ditabrak
terbalik
terjebak didalam
tersandung
terjepit
tergelincir
jatuh di tempat
jatuh dari ketinggian
beban/tekanan berlebihan

arus listrik
panas
dingin
radiasi
zat asam
suara bising
bahan berbahaya
beracun

Bentuk cidera :
memar/ keseleo
retak tulang
luka lecet/ iris
kelumpuhan saraf pusat
keracunan
gores/ abrasi
dipotong

Kurangnya program control :

leadership & administration
management training
inspeksi terencana
analisa pekerjaan &
prosedur
investigasi pny. kecelakaan
observasi pekerjaan
persiapan kondisi darurat
buat peraturan perusahaan
menganalisa kecelakaan
pelatihan keterampilan
pekerja

pemberian alat pelindung

pemeriksaan kesehatan
sistem evaluasi program
pengendalian rekayasa
komunikasi individu
pertemuan kelompok
promosi umum
penempatan pekerja
pembelian yang aman
off-the-job safety

Bagian tubuh yang cidera :

terbakar
pingsan
terkilir
luka dalam
benda asing
bahan kimia

Menurut area tempat kejadian :

01. kurang pengawasan

02. rancangan rekayasa yang tidak memadai
03. pengadaan/pembelian yang tidak memadai
04. pemeliharaan yang buruk
05. peralatan dan perkakas yang tidak memadai
06. prosedur dan standar kerja yang kurang
07. usang, lapuk, aus
08. Komunikasi vertikal antara pengawas dan pekerja tidak
memadai

kepala/tengkorak
mata
hidung
telinga
mulut/gigi
leher
selangka
bahu
lengan
siku

lengan atas
pergelangan
tangan
dada
tulang rusuk
punggung
perut
tangan
jari tangan
jempol tangan
pinggang

Menurut jenis kejadian :

tulang kering
kaki
paha
lutut
betis
pergelangan kaki
telapak kaki
jari kaki
jempol kaki
kelamin

Menurut tingkat usia

LAPORAN HASIL INVESTIGASI

KECELAKAAN
FHSE-047. R.1
Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada QSHE, KTT dan HSE Head Office.
Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian
mine pit
hauling road
access road
public road
crushing plant
settling pond

magazine area
washing plant
port site
workshop/
warehouse
office
camp site

Menurut masa kerja Menurut jabatan

:
:
< 1 tahun
1 3 tahun
4 5 tahun
6 10 tahun
10 > tahun

Traffic / transportation
Fire / explosion
Operational [ob, dumping, tarik, angkut
gali/muat, dozing, mengangkat, parkir]
Industrious [maintenance, construction]
Disaster [gempa bumi, banjir, a.topan,
puting beliung, longsor, gn berapi, petir

Menurut
peralatan :

manager
dept head
superintendent
section chief
supervisor
foreman
operator
driver
mekanik
clerk
helper

Menurut rentang waktu

kejadian:

light vehicle
light truck
dump truck
truck trailer
low-bad trailer
heavy duty truck
articulate truck
excavator
loader
shovel
compactor
service truck
mobile mixing unit

motor grader
fuel truck
fire truck
water truck
bus/ manhaul
minibus
hiab truck
crane
forklift
tool carrier
mini tractor
scraper
drill machine

Kondisi lingkungan kerja pada saat kejadian:

Cuaca
:
Permukaan :

cerah,
kering,

hujan,
basah,

berawan,
kasar,

20 25 tahun
26 30 tahun
30 35 tahun
35 > tahun

00:00-01:00
01:00-02:00
02:00-03:00
03:00-04:00
04:00-05:00
05:00-06:00
06:00-07:00
07:00-08:00
08:00-09:00
09:00-10:00
10:00-11:00
11:00-12:00

12:00-13:00
13:00-14:00
14:00-15:00
15:00-16:00
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00-19:00
19:00-20:00
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-24:00

Alat pelindung yang tidak memadai :

gelap,
halus,

angin kencang
licin

kepala, kaki,
debu, jatuh,

badan, mata, telinga

s.belt, di air, tangan

CATATAN KEPEGAWAIAN

1. Jam kerja sehari

: 9 Jam

2. Tanggal off terakhir

: 12 September 2015

3. Jumlah cuti setahun

: 2 Kali

4. Jumlah hari waktu cuti

: 14 Hari

5. Cuti terakhir

6. Cuti berikut

: -

7. Apakah pernah melakukan pelanggaran sebelumnya

[........./........./...........]

tidak /

ya, kapan :

tidak /

ya, kapan :

tidak /

ya, kapan :

kenapa :
8. Apakah pernah terlibat dalam kecelakaan sebelumya
[........./........./...........]
apa yang terjadi :
9. Apakah pernah mendapat surat peringat tertulis
[........./........./...........]
kenapa :
SCAN SIMPER

LAPORAN HASIL INVESTIGASI

KECELAKAAN
FHSE-047. R.1
Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada QSHE, KTT dan HSE Head Office.
Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian

MEDICAL SECTION
Masuk klinik :

Ya

Tidak

Transportasi dengan Ambulance :

Ya

Tidak

Dirawat oleh klinik

Ya
Tidak Nama Dokter/Paramedis yang merawat :
Rincian perawatan yang diberikan oleh klinik :
Dirujuk ke rumah sakit :

Ya

Nama rumah sakit :

-

Tidak

Tanggal:
Rincian perawatan yang diberikan oleh rumah sakit:
Langsung kembali bekerja :

Ya

Tidak

Selanjutnya istirahat / dirawat dirumah :

Ya

Tidak

Perkiraan tanggal kembali bekerja :

Klasifikasi cidera :

FAI,

MTI,

RDI,

LTI

NOTIFIKASI KECELAKAAN
Kepada

Ya

HSE BEK
Project Manager
HSE Manager
GM Operation
Direktur Operation
Presiden Direktur
HCD ELMA

Prepared by,

10

Tida
k

Melalui apa
Verbal,
Email
Verbal,
Email
Verbal,
Email
Verbal,
Email
Verbal,
Email
Verbal,
Email
Verbal,
Email

Group Leader

Tanggal

Letter,

Phone,

Fax,

Letter,

Phone,

Fax,

Letter,

Phone,

Fax,

Letter,

Phone,

Fax,

Letter,

Phone,

Fax,

Letter,

Phone,

Fax,

Letter,

Phone,

Fax,

HCD Dept.

13 Sep
2015
13 Sep
2015
13 Sep
2015
13 Sep
2015
14 Sep
2015
13 Sep
2015

Jam
14:25 wita
14:25 wita
14:25 wita
14:25 wita
08:00 wita

14:25 wita

Project Manager

LAPORAN HASIL INVESTIGASI

KECELAKAAN
FHSE-047. R.1
Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada QSHE, KTT dan HSE Head Office.
Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian
Syamsul Hidayat
HSE Supervisor

11

Yunus Tappi
Prod. Supervisor

Yulius Ratno Riok

HCD Supervisor

Erwin Tabrani
Project Manager