ANEXO IV

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CONSEJERA DE EDUCACIN

CDIGO IDENTIFICATIVO

N REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD
INSTITUTO DE ENSEANZAS A DISTANCIA DE ANDALUCA
ADMISIN/MATRICULACIN ENSEANZAS ESPECIALIZADAS DE IDIOMAS
CURSO:

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

DNI/NIF:
SEXO:
Hombre
Mujer
MUNICIPIO DE NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA):

NOMBRE:
TELFONO/S:

PROVINCIA DE NACIMIENTO:

PAS DE NACIMIENTO:

DOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVENIDA Y NMERO:

LOCALIDAD/MUNICIPIO:

CDIGO POSTAL:

PROVINCIA:

CORREO ELECTRNICO:

*NOMBRE DEL PADRE O TUTOR LEGAL

*DNI/NIE

*NOMBRE DE LA MADRE O TUTOR LEGAL

*DNI/NIE

* Slo solicitantes menores de edad

DATOS ACADMICOS: LTIMOS ESTUDIOS REALIZADOS O CURSNDOSE EN ENSEANZAS ESPECIALIZADAS

DE IDIOMAS

IDIOMA/CURSO/NIVEL:

AO ACADMICO:

CENTRO:

LOCALIDAD:

SOLICITA:

Ser admitido/a en el curso

como alumno/a del IEDA, en nivel/curso del idioma que se seala/n a continuacin:

NIVEL:
BSICO
IDIOMA
OPTA POR LA PRUEBA INICIAL DE CLASIFICACIN:

INTERMEDIO
SI

NO

AVANZADO

CURSO:

Temporalizacin
Anual

Cuatrimestral

(1) Temporalizacin solicitada de acuerdo con la oferta educativa.

002023/A04D

DECLARACIN (sealar con una X lo que proceda)

Que a tal efecto la persona solicitante declara:

Que es mayor de 18 aos o los cumple en el ao natural de inicio del curso acadmico (art. 20.1.a).
Que figura en el padrn de un municipio de Andaluca o tiene adquirida la condicin de andaluz o andaluz en el exterior (art. 20.1.b)
Que est en posesin de los requisitos o certificados acadmicos o condiciones establecidas necesarias para el acceso. (art. 20.1.c)
Que se encuentra en alguna de las situaciones establecidas en el art. 20.2, y 4.
Que la renta anual percibida por la unidad familiar del solicitante, compuesta por
miembros, en el ejercicio fiscal correspondiente
a dos aos antes a la presentacin de esta solicitud, fue de
Que tiene acreditada la condicin de deportista establecida en el art. 22.1
Que tiene reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33%. (art. 22.1).

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ANEXO IV

CONSENTIMIENTO EXPRESO/ACREDITACIN DE LAS CIRCUNSTANCIAS DECLARADAS

Los datos declarados se justifican, adjuntando la documentacin que proceda o autorizando para recabar la informacin necesaria (marcar con una X
lo que proceda).
MAYOR 18 AOS
CONDICIN DE ANDALUZ/A

REQUISITOS O CONDICIONES
ACADMICAS

Fotocopia autenticada del documento que

identifique edad

Autorizo para recabar la informacin necesaria

Certificado de empadronamiento
Fotocopia autenticada de la tarjeta de andaluz/a
en el exterior
Certificado centro docente donde est cursando
estudios
Certificado de estudios
Fotocopia autenticada de ttulo/certificado

Autorizo para recabar la informacin necesaria

SITUACIONES ART. 20.2,4

Certificacin oficial

DEPORTISTA

Certificacin oficial
Documentacin del reconocimiento de la
discapacidad

DISCAPACIDAD

Autorizo para recabar la informacin necesaria

Documentos:

OTRAS

Autorizo para recabar la informacin necesaria

INFORMACIN DE CARCTER TRIBUTARIO

Deber estar firmado por todos los miembros mayores de 16 aos de la unidad familiar a la que perteneca el alumno o alumna a fecha 31 de
diciembre del ejercicio fiscal inmediatamente anterior, con plazo de presentacin vencido, a la fecha de finalizacin del periodo de presentacin
de la solicitud.
A efectos de acreditacin de la renta anual de la unidad familiar, los abajo firmantes DECLARAN responsablemente que cumplen sus obligaciones tributarias, as como
que AUTORIZAN expresamente a la Consejera de Educacin para recabar de la Agencia Estatal de Administracin Tributaria o, en su caso, de los rganos competentes
de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco y de la Comunidad Foral de Navarra, la informacin de carcter tributario del ejercicio fiscal inmediatamente anterior, con plazo
de presentacin vencido, a la fecha de finalizacin del perodo de presentacin de la solicitud.

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:

1 APELLIDO:
PARENTESCO:

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:

PARENTESCO:

PARENTESCO:

PARENTESCO:

002023/A04D

NIF/NIE:

2 APELLIDO:
FIRMA:

NIF/NIE:

2 APELLIDO:
FIRMA:

1 APELLIDO:
PARENTESCO:

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:

FIRMA:

1 APELLIDO:

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:

NIF/NIE:

2 APELLIDO:

1 APELLIDO:

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:

FIRMA:

1 APELLIDO:

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:

NIF/NIE:

2 APELLIDO:

NIF/NIE:

2 APELLIDO:
FIRMA:

1 APELLIDO:
PARENTESCO:

NIF/NIE:

2 APELLIDO:
FIRMA:

DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad que son ciertos los datos que figuran en la presente solicitud, as como en la
documentacin que se acompaa.
En
,a
de
de
EL/LA SOLICITANTE, O EN SU CASO,
EL PADRE/MADRE, TUTOR/A LEGAL

Fdo.:
SR/A. DIRECTOR/A DEL INSTITUTO DE ENSEANZA A DISTANCIA DE ANDALUCA
PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Educacin le informa
que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este formulario y dems documentacin que se adjunta van a ser incorporados, para su tratamiento,
al fichero automatizado de nombre Sneca. Datos generales y acadmicos del alumnado, con la finalidad de recoger los datos personales y acadmicos del alumnado
que cursa estudios en centros dependientes de la Consejera de Educacin, as como de las respectivas unidades familiares.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Secretara
General Tcnica de la Consejera de Educacin de la Junta de Andaluca. Avda. Juan Antonio de Vizarrn, s/n, Edificio Torretriana. 41071 SEVILLA