La determinacin social de la salud como

herramienta de transformacin hacia una nueva

salud pblica (salud colectiva)
The social health determination as a tool of transformation
towards a new public health (community health)
Jaime Breilh1
Md. MSc. PhD, Director del rea de Ciencias de la Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar, Coordinador
del Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad. Correo electrnico: jaime.breilh@uasb.edu.ec
1

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_______
Breilh J. La determinacin social de la salud como herramienta de transformacin
hacia una nueva salud pblica (salud colectiva). Rev. Fac. Nac. Salud Pblica 2013;
31(supl 1): S13-S27.

Posicionamiento epistemolgico de partida y breve recorrido histrico de

la propuesta
La determinacin social de la salud es una de las tres categoras centrales
de la propuesta para una epidemiologa crtica, enunciada desde mediados de
la dcada del 70 y luego desarrollada y complementada por otros autores
especialmente de la corriente latinoamericana. Junto con las categoras
reproduccin social y metabolismo sociedad-naturaleza han conformado el eje
terico de una propuesta de ruptura con el paradigma dominante de la salud
pblica.
El punto de partida de esta construccin terica se fundamenta en una
relectura -desde el realismo crtico- de dos vertientes epistemolgicas
encabezadas por Kuhn y Bourdieu. Del primero para rescatarla visin dialctica
del pensamiento cientfico, su naturaleza social, transformabilidad y el carcter
revolucionario dado por la oposicin de ideas innovadoras frente a los
aspectos normales, lo que abre puertas a una aproximacin socio-poltica de
la determinacin comunitaria de la ciencia, sus modelos e instrumentos 1. Y el
segundo, porque analiza la teora como un modus operandi que orienta y
organiza la prctica cientfica...(y las)capacidades creadoras, activas,
inventivas del habitus... y el lado activo del conocimiento cientfico como el
capital de un sujeto trascendente...de un agente en accin 2
________________________
2 Bourdieu P. O poder simblico. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 1998. p.60-61

Con esto se plantea que el conocimiento epidemiolgico, ms all de sus

proyecciones tcnicas, y como toda otra disciplina cientfica, hace parte del
poder simblico, que es el poder de constituir, de enunciar, de hacer ver y
hacer creer, de confirmar o de transformar la visin del mundo, y de este modo
la accin sobre el mundoun poder casi mgico que permite obtener el
equivalente de aquello que es obtenido por la fuerza [2]. En efecto, un poder
tan importante, que ha logrado hasta cambiar el curso de la historia como
sucedi con la campaa de fiebre amarilla de la Fundacin Rockefeller y su
impacto para el giro de la Revolucin Mexicana frente a la presencia de la
petrolera Standard Oil 3.
Por eso la epidemiologa es un terreno de lucha de ideas, de disputa sobre
cmo enunciar la salud y cmo actuar, y esa disputa obedece a intereses
sociales encontrados. En esa medida la disciplina comparte con todas las
dems, la caracterstica consustancial de toda ciencia de ser una operacin
simblica, y por lo tanto es una expresin transformada, subordinada,
transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones de poder de una
sociedad [2], y en nuestro caso, dichas relaciones implican la imposicin de un
sistema de explotacin social y de la naturaleza, que reproduce sociedades no
sustentables, inequitativas y malsanas.
Al asumir una tarea de reformulacin disciplinar es inevitable situarse en
una perspectiva terico-poltica, es decir, mirar desde un ngulo especfico de
dichas relaciones de poder, o desde lo que suele denominarse un punto de
vista social, de clase; perspectiva que imprime una huella profunda en la
construccin del conocimiento, aun de sus expresiones ms tcnicas.

EJEMPLO DE PARAFRASEO:

La fundacin Rofefeller a travs de su divisin internacional de salud,

estuvo involucrada con la sanidad del virus amarilico en la zona petrolera
de Mxico y tambin con la poltica mdico-sanitaria del pas.

__________________________________
3

Solrzano A. Fiebre Dorada o Fiebre Amarilla? La Fundacin Rockefeller En

Mxico. Guadalajara: Universidad de Guadalajara; 1997.p.32

En trabajos previos a travs de una amplia revisin documental ha sido

posible sealar los afanes de grandes empresas y el papel de una
epidemiologa bajo contrato, aplicada para fabricar la duda del pblico y de la
justicia, sobre los impactos humanos y ambientales de producciones
peligrosas, mediante manipulacin estadstica y otras formas de dilucin de
evidencias; maniobras para implantar la idea de otros factores causales; y
operaciones tcnicas para crear incertidumbre por supuestas fallas en diseo o
de datos 2.
Si bien los casos descritos son ejemplos extremos de una epidemiologa
venal, la mayor parte de veces las operaciones de una epidemiologa funcional
no se trata de nexos tan directos, sino que la epidemiologa convencional,
incluso con las mejores intenciones, estructura su discurso metdico de
manera que hace invisibles las relaciones de determinacin generadas por el
sistema econmico de acumulacin de capital, las relaciones de inequidad que
lo reproducen y la destruccin de la naturaleza.
Es decir, el anlisis de los paradigmas y modelos con los que ha trabajado
la epidemiologa, se encuentra inevitablemente atravesado por las tensiones,
impulsos y obstculos que resultan de esas relaciones de la ciencia con el
poder, de lo cual ha resultado una secuencia de confrontaciones en cada
perodo histrico. Confrontaciones que no se subsanan con la adicin de un
reconocimiento de causas de las causas y de los determinantes
estructurales, mientras sigue inserta en la misma lgica emprico-funcional.
El pensamiento crtico latinoamericano en la mayora de casos bebi de dos
fuentes importantes del pensamiento crtico epidemiolgico: las ideas
revolucionarias sobre determinacin de la salud de personajes que inspiraron la
lucha anti-colonial en el Siglo xviii 5; y las obras revolucionarias de Europa del
Siglo xix que explica Howard Waitzkin en su crtica sobre la medicina y la salud
pblica al final del imperio 6. En Norteamrica el hilo conductor de un
razonamiento epidemiolgico crtico del sistema social e integral se plasm en
obras como las de Henry Sigerist 7, o un poco despus en las de George
Rosen 8.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA DE LA SEGUNDA CITA DEL MISMO

TRABAJO
__________________________________
5 Ibidem.p.60
6 Waitzkin H. Medicine and public health at the end of empire. Boulder: Paradigm Publishers;
2011. p. 9
7 Sigerist H. Civilization and Disease. New York: Cornell University Press; 1944.

La evolucin de los modelos causales en epidemiologa nos ha llevado a la

nocin de sistema.los sistemas se relacionan mutuamente, contienen el uno
al otro. El universo tiene una existencia simultnea y cada nivel de
organizacin est incluido en otro ms complejo. Los tomos estn contenidos
por las molculas, las molculas por los cromosomas, los cromosomas por las
clulas, y las clulas por los tejidos. Los rganos y sistemas fisiolgicos estn
contenidos por los individuos y los individuos en los grupos socialesTodos
estos sistemas se hallan ligados 9

CITA TEXTUAL LARGA

OBRA CITADA SI ENTRE LA SEGUNDA Y TERCERA NOTA SE INTERPONE OTRO
TRABAJO PARA REFERIRSE A LA MISMA OBRA CITADA

____________________________________________
9 Susser M. Causal Thinking in the Health Sciences. New York: Oxford University Press; 197.3
p. 13.
10 Ibidem. p. 14.

En esta episteme en trminos foucaultianos de la Medicina Social, era

necesario rescatar para la salud el concepto de valor de uso, que Marx opone
al pensamiento moderno, para hacer estallar el horizonte de inteligibilidad11
de la epidemiologa. De ah surgi la idea de introducir la lgica de la
contradiccin en el proceso de salud y plantear que en la salud hay una
oposicin en todos los procesos entre lo que responde al valor de uso y en
contraste al valor de cambio, entre lo que nos sirve, protege, da soportey es
saludable y lo que daa, deteriora, desmejora y es malsano. En ese punto
naci la idea de las oposiciones en cada dimensin del perfil epidemiolgico
entre los valores y los contravalores, o mejor, entre el lado saludable y malsano
de cada experiencia y condicin de nuestras vidas, de la vida de los grupos y
de la sociedad en su conjunto. nica manera de conectar de modo inherente,
interno, esencial y extendido los efectos en salud con el sistema social
dominante, no como algo externo a la vida, sino como algo interno que nos
subsume; nica manera de superar el pensamiento lineal funcionalista en la
salud pblica 12.
CUANDO EN UN MISMO CAPTULO SE CITA AL MISMO AUTOR, DESPUS
DE QUE SE HALLA DADO LA FICHA COMPLETA SE LE CONTINUA
CITANDO EN FORMA ABREVIADA, EN ATENCIN AL LECTOR.
11 Echeverra B. Valor De Uso y Utopa. ..p. 35
12 Crtica a la interpretacin capitalista de la epidemiologa: un ensayo de desmitificacin del
proceso salud-enfermedad

La determinacin
emancipadora.

social

el

replanteamiento

hacia

una

praxis

Desde el paradigma de los determinantes sociales se coloca en el eje de la

praxis la nocin de gobernanza definida como gestin pblica participativa y
reticularla puesta en prctica de estilos de gobernar en los que se han
difuminado los lmites entre los sectores pblico y privado 13
Segn el texto de Natera, cabe destacar la intencin de superacin del control jerrquico o vertical por parte del Estado, y que se rompa con el principio
neoliberal del control del mercado. Igualmente la apertura hacia una gestin en
salud participativa y reticular 14 , as como la tesis de que hay que difuminar los
lmites entre los sectores pblicos y privados como va para eliminar el
autoritarismo oficial.

TITULO SUBRAYADO

13 Cit. en Natera A, op. Cit. p. 34.

14 Salud participativa y reticular se refiere a la accin del gobierno como gestin de
redes en las que participan una multiplicidad de actores pblicos y privados.

La determinacin social de la salud y la construccin de una

nueva tica para la salud colectiva
En trminos ms actuales preocupa una asimilacin acrtica de categoras
de potencial uso epidemiolgico como las de buen vivir; calidad de vida y vida
saludable, que han proliferado en los vademcum tcnicos o que incluso han
sido promovidos a la categora de principios constitucionales en algunos
pases. Si no se comprende la necesidad de articularlos a la determinacin
social de la acumulacin de capital terminarn convertidos en simples trminos
del neo-funcionalismo 15.
Echeverra nos alerta sobre el error ms frecuente de una lectura ligera o
desaprensiva acerca de la determinacin, sobre la vida espiritual, la cultura y la
salud, con su interpretacin dialctica de la determinacin de la materialidad
social, como tambin nos informa de los errores del socialismo al concebir la
construccin de una materialidad alterna equivocada, reproduciendo la lgica
capitalista bajo el Estado socialista. En sus textos encontramos claves
importantes para lo que hemos llamado una rebelda esclarecida para el siglo
xxi, para que no se nos filtre un funcionalismo remozado en el buen vivir o el
vivir saludable que defendemos 16.
NOTA ACLARATORIA

15 Breilh J. Hacia una universidad soberana de excelencia y crtica: los principios y

caminos de su responsabilidad social. Revista Textos y Contextos 201;7 (12): 3949.
16 Echeverra sobre la base material de la vida y la cultura, como una herramienta para
evaluar histricamente los desempeos de los gobiernos de las izquierdas realmente
existentes, y trabajar un modelo de transicin histrica y el indispensable remozamiento
de la conciencia crtica desde una visin radicalmente renovadora, pero que mire la
realidad sin dogmatismo, sin estridencias mticas y con un sentido de profunda
autocrtica.

Una vez en este punto, y habiendo recorrido una panormica explicacin de

los fundamentos y requisitos que exige la determinacin social, como una
herramienta para innovar la gestin, se est en condiciones de esclarecer
cules son los fundamentos de una nueva tica de la salud. El desarrollo del
paradigma esbozado no solamente se proyecta hacia un cambio de la
epidemiologa sino que tambin puede apoyar el replanteo de las bases
tericas e instrumentales en el campo de la salud en su dimensin clnica, que
es lo que constituye la salud colectiva 17.

17 El debate sobre el modelo civilizatorio de la modernidad de Occidente, con su

economa concentradora y excluyente, y su matriz econmico energtica petrolera y
extractivista no sustentable, ha reavivado en los escenarios polticos y acadmicos de la
salud la discusin de la propuesta del buen vivir inscrita en las nuevas constituciones de
Bolivia y Ecuador. Ante la crisis social, sanitaria y ambiental producida por la imposicin
de una economa de la muerte, y la consiguiente multiplicacin de modos de vivir
malsanos

BIBLIOGRAFA:

1) Kuhn T. A Estrutura das Revolues Cientficas. 9 Ed. So Paulo:

Perspectiva; 2006. p. 215-257
2) Bourdieu P. O poder simblico. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 1998. p.60-61
3) Solrzano A. Fiebre Dorada o Fiebre Amarilla? La Fundacin Rockefeller En
Mxico. Guadalajara: Universidad de Guadalajara; 1997.p.32
4) Laurel AC, Blanco G, Velsquez N, Machetto T, Palomo J, Prez R, et al.
Enfermedad y desarrollo rural: anlisis sociolgico de la morbilidad de dos
pueblos mexicanos. Int J Health Serv 1977;7:401-423.p. 60
5) Breilh J. Eugenio Espejo: la otra memoria: nueva lectura de la historia de las
ideas cientficas. Cuenca: Universidad de Cuenca, Facultad de Ciencias
Mdicas; 2001.p. 60
6)

Waitzkin H. Medicine and public health at the end of empire. Boulder:

Paradigm Publishers; 2011. p. 9

7) Sigerist H. Civilization and Disease. New York: Cornell University Press; 1944.
8) Rosen G. A history of Public Health. New York: MD Publications;1958.
9) Susser M. Causal Thinking in the Health Sciences. New York: Oxford
University Press; 197.3 p. 13-15
11) Echeverra B. Valor De Uso y Utopa. ..p. 35
12) Crtica a la interpretacin capitalista de la epidemiologa: un ensayo de
desmitificacin del proceso salud-enfermedad.
13) Natera A. La nocin de gobernanza como gestin pblica participativa y
reticular.
Universidad Carlos III de Madrid, Departamento de Ciencia
Poltica y Sociologa; 2004. p.30-34.
15) Breilh J. Hacia una universidad soberana de excelencia y crtica: los
principios y caminos de su responsabilidad social. Revista Textos y
Contextos 201;7 (12): 3949.
16)

Echeverra B. Modernidad y Capitalismo (15 Tesis). Cuadernos Polticos

[revista en Internet] 1989; 58: 4162. [Acceso 12 de julio de 2011]. Disponible
en: http://www.cuadernospoliticos.unam.mx/ cuadernos/ contenido /
CP.58/CP58.41.Bolivar Echeverria.pdf