Vol.

IX Nmero 2 Agosto 2007

Propuesta de una
estrategia de terapia
mdico nutrimental del
paciente con obesidad o
sobrepeso
CLAUDIA HUNOT, BARBARA VIZMANOS Y LAURA ARELLANO.

INTRODUCCIN

Y GLOSARIO BSICO SOBRE MANEJO

NUTRICIO

I N V E S T I G A C I N

E N

S A L U D

El manejo nutricio es la piedra angular del tratamiento para

cualquier persona con obesidad, diabetes o en sujetos con
intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina documentadas. El abordaje nutricio va a permitir un mejor control
metablico del paciente y la disminucin de complicaciones
asociadas con la enfermedad. Es por esto que a continuacin
se plantea una propuesta de manejo nutrimental integral
que debe realizarse mediante trabajo colaborativo multidisciplinario.
En la actualidad se maneja el concepto de Plan de
Cuidado Nutricio (PCN) que se dene como el control de

104

parmetros antropomtricos, bioqumicos, clnicos, dietticos y de estilo de vida del paciente, a travs de un manejo
integral mdico-nutrimental, para lograr mejorar la calidad y
expectativas de vida del paciente. Es un mtodo sistemtico
relacionado con la nutricin y utilizado por nutrilogos
para resolver problemas mediante el pensamiento crtico y
la acertada toma de decisiones que garantiza una calidad de
atencin nutrimental efectiva y segura. (1)
As tambin, se maneja el concepto de Terapia Mdico
Nutrimental (TMN). (2) Se dene como el uso de servicios
nutrimentales para tratar enfermedades, trauma o condiciones, e involucra dos fases: 1) evaluacin del estado nutricio
del paciente y diagnstico nutricio y 2) tratamiento, que incluye la elaboracin de un plan de alimentacin, orientacin

RESUMEN

ABSTRACT

La intervencin nutrimental del paciente con

obesidad o sobrepeso es la base, junto con el
ejercicio fsico, del tratamiento para esta enfermedad
que en la actualidad ha adquirido proporciones
epidmicas. La forma de tratamiento ms actual,
se conoce como terapia mdico nutrimental (TMN)
y requiere de un manejo basado en el cumplimiento
de metas, tanto del paciente como del nutrilogo
que lo trata, en colaboracin con el equipo
multidisciplinario. A continuacin se muestran paso
a paso los puntos que se deben cubrir a travs de
este tratamiento, para lograr un control adecuado
del paciente con sobrepeso u obesidad y reducir el
riesgo de complicaciones.

Nutritional intervention and physical exercise,

are the cornerstone for the treatment of overweight
and obesity, which presently have acquired epidemic
proportions. The treatment used nowadays is known
as medical nutrition therapy (MNT) and requires
the setting of goals, by the patient and professional
caregiver, as part of the multidisciplinary team. In
the following article, step by step processes of MNT
are shown to successfully control the patient with
overweight or obesity in order to reduce the risk of
complications.
Key words: obesity, overweight, medical nutrition
therapy, nutritional intervention, goal setting.

Palabras clave: obesidad, sobrepeso, terapia

mdico nutrimental, intervencin nutrimental,
establecimiento de metas.

Recibido: 15/01/07 Corregido: 1/08/07 Aceptado: 01/08/07

Vol. IX Nmero 2 Agosto 2007

CUADRO I. EVALUACIN CLNICO NUTRIMENTAL DEL PACIENTE

No. de Sesiones:
No. de
Intervenciones
1
2
3
4
5

Duracin de contacto
60-90 minutos
30-45 minutos
30-45 minutos
30-45 minutos
30-45 minutos

Tiempo entre
intervenciones
2-4 semanas
2-4 semanas
2-4 semanas
2-4 semanas
6 meses a 1 ao

Costo

Factores a
evaluar
Fecha

Intervenciones
2
3
4

Factores a evaluar
Clnicos personales y heredo-familiares

Parmetros bioqumicos

Parmetros dietticos

Enfermedad actual

Glucosa srica

Plan Alimentario

Signos / Sntomas

Hemoglobina glucosilada

0RGLFDFLyQGHPHQ~

Medicamentos

Insulina

Alimentos eliminados

Presin sangunea

LDL

Alimentos incorporados

Enfermedades familiares

HDL

Comidas al da

Situacin familiar

Colesterol

Cantidad de agua

Triglicridos
Parmetros antropomtricos

Parmetros actividad fsica

Peso

Horas de sueo

Talla

Horas en trabajo / hogar

Pliegue cutneo Tricipital

Ejercicio realizado

Pliegue cutneo Bicipital

Frecuencia de ejercicio

Pliegue cutneo Subescapular

Tiempo por da

Pliegue cutneo Suprailaco

Circunferencia de Cintura
Circunferencia de Cadera
ndice Cint/Cad

los diferentes pasos y procedimientos para poder abordar su

manejo nutricio dentro de un contexto global.

OBJETIVO

% Grasa Corporal

Lograr controlar parmetros antropomtricos, bioqumicos,

clnicos, dietticos y de estilo de vida del paciente, a travs de
un manejo integral mdico-nutrimental, para lograr mejorar
la calidad y expectativas de vida del paciente.
Una vez cumplida la tarea de lograr la primera evaluacin clnica-nutrimental de cualquier paciente con obesidad
o sobrepeso, es necesario hacer una interpretacin de los
datos y establecer as un diagnstico, para sucesivamente
proponer un seguimiento del paciente y hacer las recomendaciones pertinentes.

MANEJO NUTRICIO

CUADRO II. INTERPRETACIN DE LOS VALORES DE

IMC SEGN LA OMS
&ODVLFDFLyQ

Grado de
obesidad

Bajo peso
Normal
Sobrepeso

Obesidad extrema

I
II
III


18.5 24.9
25.0 29.9
30.0 34.9
35.0 39.9


S A L U D

Obesidad

IMC (kg/m2)

E N

alimentaria y la utilizacin de suplementos nutrimentales

especializados. (3)
Inicialmente el paciente es evaluado nutrimentalmente,
es decir a partir de la medicin de indicadores de factores
directos o indirectos alimentarios y/o nutricios, se identica la presencia, naturaleza, aumento o disminucin del
estado nutricio y a partir de esto se obtiene la informacin
que se requiere para la intervencin, planeacin y cuidado
nutricios.
A travs de una intervencin nutrimental, representada
por la accin tomada para disminuir el riesgo o tratar un
inadecuado estado nutricio, se plantea proveer al paciente
de una orientacin alimentaria. Esta se lleva a cabo a travs
de acciones que proporcionan informacin bsica, cientcamente vlida y sistematizada, sobre las caractersticas de
la alimentacin y los alimentos, para favorecer una alimentacin correcta a nivel individual. (4)
A continuacin se exponen los objetivos prcticos del
tratamiento del paciente con sobrepeso u obesidad, as como

GENERAL DEL

I N V E S T I G A C I N

ndice de Masa Corporal

105

Vol. IX Nmero 2 Agosto 2007

CUADRO III. OBTENCIN DE LA MASA GRASA Y MASA MAGRA

Formula
% Grasa

Interpretacin

[( 4.95 / densidad corporal) 4.5] * 100

Promedio normal de grasa para adultos: hombres de 12 a 20% y

mujeres de 16 a 30%.

Fuente: Brook 1971.

'HQVLGDGFRUSRUDO F>PORJSOLHJXHV@

Densidad corporal es distinta en funcin del sexo y la edad

Fuente: Durnin 1967.

Formula
Masa Grasa

Valores de c y m para el clculo de la Densidad

Corporal

Resultado

3HVR*UDVD
0* 
100

Total de kg de masa
grasa que presenta el
paciente

Total de kg de masa
Masa Magra
magra (que contiene
00 3HVR$FWXDO0DVD*UDVD.J la masa muscular) que
presenta el paciente

CUADRO V. INDICADORES CLNICOS

Indicador
Presin
arterial

Meta ideal A LOGRAR Se recomienda ACCION

PP+J

> 130/85 mm Hg

Edad
Masculino
1-11
13-15
17-19
20-29
30-39
40-49
50 +
Femenino
1-11
13-15
17-19
20-29
30-39
40-49
50 +

1.1690
1.1533
1.1620
1.1631
1.1422
1.1620
1.1715

ORJ
ORJ
ORJ
ORJ
ORJ
ORJ
ORJ

1.2063
1.1369
1.1549
1.1599
1.1423
1.1333
1.1399

ORJ
ORJ
ORJ
ORJ
ORJ
ORJ
ORJ

Fuente: Durnin 1967.

Lo que se plantea a continuacin es una propuesta de

los objetivos especcos a seguir por el paciente y las diferentes estrategias de manejo nutricio que se pueden llevar a
cabo para poder lograr estos objetivos. En seguida se denen
una serie de metas, los indicadores que permiten medir los
avances y las actividades que el paciente debe de llevar a cabo
para ver favorecida su salud.

I N V E S T I G A C I N

E N

S A L U D

OBJETIVOS ESPECFICOS Y ESTRATEGIAS DEL MANEJO

106

NUTRICIO

1. Evaluar la historia clnico nutrimental del

iZ\b^gm^%b]^gmb\Zg]hln^lmZ]hgnmkb\bhr
\nZgmb\Zg]hehflihlb[e^ehlbg]b\Z]hk^l
clnicos, antropomtricos, bioqumicos, dietticos y
de estilo de vida del paciente (Cuadro I)
a) Evaluar signos y sntomas de deciencias clnicas.
Trabajar en colaboracin con el mdico, psiclogo, entre
otros.
Realizar una evaluacin clnico nutrimental, que incluya
antecedentes heredo-familiares, patolgicos, enfermedades actuales, medicamentos (valorar as la relacin
frmaco nutrimentos), signos o sntomas de deciencias
de nutrimentos, evaluar situacin familiar y condiciones
de vivienda, historia del peso, mtodos utilizados para la

reduccin de peso, cambios de hbitos de alimentacin,

dicultades para comer, defecar, entre otros.
Cuanticar la presin arterial de forma peridica.
b) Realizar mediciones antropomtricas.
Nivel bsico: peso, estatura y circunferencia de cintura
y cadera
Nivel ideal: todas las anteriores, ms pliegues cutneos
(trceps (PCT), bceps (PCB), subescapular (PCSE),
suprailaco (PCSI) y circunferencia de brazo.
Nivel de investigacin: utilizacin de mtodos de bioimpedancia elctrica (Tanita, BodPod, InBody) y/o Dual
X-Ray Absorptiometry (DEXA).
c) Realizar anlisis bioqumicos
Nivel bsico: glucosa srica (mg/dL). Se necesita que el
paciente utilice un glucmetro personal (mediciones a
diferentes horas del da).
Nivel ideal: la anterior, ms hemoglobina glucosilada (HgB
A1c), colesterol total (mg/dL), niveles de colesterol de alta
(HDL) y baja (LDL) densidad, triglicridos (mg/dL), as
como ndices (Col/HDL (%), LDL/HDL (%))
Nivel de investigacin: homocistena, lipoprotena A
(Apo A1).
d) Evaluar los indicadores dietticos del paciente.
Hacer registro de frecuencia de consumo de alimentos
(FCA).

Vol. IX Nmero 2 Agosto 2007

CUADRO IV. INDICADORES BIOQUMICOS

Indicador
Ayuno preprandial
Glucosa
2 horas postprandial
Al acostarse
HB Glucosilada (HgB A1c) HgbA
Colesterol total
Colesterol total
LDL-C
LDL-C
HDL-C
HDL-C
Trigliceridos (ayunas)
Trigliceridos (ayunas)

Meta ideal A LOGRAR

80mg 120 mg/dL
180 mg /dL
100 mg 140 mg/ dL

PJG/
PJG/
> 35 mg/dL.
PJG/

Se recomienda ACCION
PJG/y!PJG/
> 180 mg/dL
PJG/y!PJG/
>8
> 200mg/dL
> 130 mg/dL
PJG/
> 150 mg/dL

CUADRO VI. EJEMPLO DE UN DESGLOSE DE LAS METAS GLOBALES A LOGRAR EN UN PACIENTE

Nmero de meta
1
2
3
4

Meta a cumplir
para:
10 mayo 07
etc

Metas globales propuestas

Bajar 10 kg en 6 meses
Disminuir la glucosa srica en ayunas a 130mg/dL
Eliminar el consumo de refrescos

Fecha real de
cumplimiento
30 Julio 07

CUADRO VII. HOJA DE SEGUIMIENTO DEL CUMPLIMENTO DE LAS METAS PROPUESTAS

Nivel de cumplimiento
/ /*
/

Metas Propuestas
1

Bajar 0.5 kg para la semana que

entra
Disminuir el consumo de refrescos de
3
3 a 1 al da
Empezar a caminar 10 minutos
2
diarios

/*

/*

/*

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

M R B

0 PDOR5 5HJXODU% %XHQR

* Fecha de seguimiento o consulta.
En esta columna se seala la fecha prevista de cumplimiento de la meta

E N
S A L U D

Len Alegra/Papers

I N V E S T I G A C I N

Realizar dos recordatorios de 24 horas como mnimo (un

da entre semana y un da festivo o n de semana).
Hacer una evaluacin de los hbitos alimenticios del
paciente (comidas fuera de casa, consumo de alimentos
entre comidas, consumo de alcohol, agua, caf, uso de
complementos alimenticios, forma de preparacin de los
alimentos, hbitos de compra de alimentos).
Evaluar la actitud del paciente ante la propuesta de cambio
de alimentacin.
e) Evaluar informacin sobre el estilo de vida del paciente
Parte de esta informacin se obtiene a partir de la realizacin del expediente clnico nutrimental.
Cuanticar el tipo y la cantidad de actividad fsica que
realiza el paciente.
Cuanticar hbitos de salud general (fumar, uso de drogas,
medicamentos.
Evaluar actividad laboral, nivel de formacin, nivel educativo, una aproximacin al nivel socioeconmico, a qu
dedica el tiempo libre, entre otros aspectos.

107

Vol. IX Nmero 2 Agosto 2007

CUADRO VIII. PROPUESTAS DE TRATAMIENTOS A SEGUIR CON METAS, INDICADORES Y ACTIVIDADES A

REALIZAR PARA EL MANEJO CLNICO NUTRIMENTAL EN LAS DIFERENTES REAS.
A partir de la evaluacin clnica:
Metas
Mejorar y/o mantener
un estado nutricio ptimo
acorde a la edad, gnero,
actividad fsica, estado
de salud y estilo de vida
a travs de una nutricin
ptima, para retrasar y/o
prevenir las complicaciones
de la obesidad y el
sobrepeso, a largo plazo,
as como las enfermedades
concomitantes.

Indicadores
Conocer la forma actual como est
comiendo el paciente y valorar los
cambios que se pueden hacer,
LGHQWLFDQGRDVtODVPHWDVDORJUDU
,GHQWLFDUODVVHVLRQHVQHFHVDULDV
para cumplir las metas sealadas.
En caso de presentar DM2:
Controlar adecuadamente los
niveles de glucosa y lpidos sricos
y conocer los factores que alteran
sus valores de la meta ideal
propuesta.
En caso de presentar DM2
Episodios de hiper e hipoglucemia
Poliuria
Mejora de la visin

Actividades a realizar
Mantener un diario de alimentos (Historia
nutrimental) inicial (Cuadro XIII)
Tener citas con cada integrante del equipo
multidisciplinario

Mantener un diario exacto de alimentos/

medicamentos/actividad fsica/horarios
(Cuadro XIV)

Adherir a un plan alimentario y de actividad

fsica, as como al tratamiento mdico
adecuado para mantener glucosa sangunea
y lpidos sricos razonables o en rangos

En caso de que el paciente

presente resistencia a la
ideales.
insulina o diabetes mellitus
PA (si se encuentra elevada )
tipo 2 (DM2):
Equilibrar la relacin entre la 3$PP+J
alimentacin, medicamentos
Disminuir la necesidad de tomar
o insulina y el nivel de
medicamentos
actividad fsica.
En
caso de presentar DM2
Seleccin de alimentos y cantidades de
Tratar y prevenir las
acuerdo al plan alimentario.
complicaciones agudas de la Conocimiento de signos y
sntomas,
prevencin
y
tratamiento
0RGLFDFLyQGHOSODQDOLPHQWDULRSDUD
hipoglicemia e hiperglicemia,
y ensear el tratamiento para

I N V E S T I G A C I N

E N

S A L U D

el manejo de das enfermos.

108

de hipo e hiperglucemia

En caso de presentar DM2

Tratamiento y manejo de das
enfermos (1)

mantener el control optimo de glucosa en

sangre.
Tomar medicamentos para la DM
Auto monitorear la glucosa
Medir niveles de cetonas en orina
Mantener la ingesta de hidratos de
carbono, repartidos en alimentos
pequeos y frecuentes
,QJHULUVXFLHQWHFDQWLGDGGHOtTXLGRV
Comunicarse con el equipo de salud
Establecer tiempos de comidas y

Conocimiento de la interaccin
entre frmacos y nutrimentos.

colaciones adecuadas.
Saber describir los efectos potenciales
entre la ingesta de frmacos y

nutrimentos.
Realizar actividad fsica, de acuerdo Participar en actividades aerbicas y/o
anaerbicas de acuerdo a lo prescrito por
a lo establecido en las metas
el equipo de salud
Mostrar de forma paulatina un
aumento regular en la actividad
fsica.
Contina

1. Da enfermo: presencia de hipo o hiperglucemia.

Vol. IX Nmero 2 Agosto 2007

CUADRO VIII. PROPUESTAS DE TRATAMIENTOS A SEGUIR CON METAS, INDICADORES Y ACTIVIDADES A

REALIZAR PARA EL MANEJO CLNICO NUTRIMENTAL EN LAS DIFERENTES REAS.
A partir de la evaluacin antropomtrica:
Metas
Proveer cantidades
adecuadas de energa
para lograr y/o mantener
un peso razonable.

Indicadores
Actividades a realizar
Peso de acuerdo a la prescripcin
Estabilizar y mantener el peso entre 6-12
KHFKDSDUDORJUDUEHQHFLRVSDUD
meses.
la salud.
Mantener un peso razonable (5 o 10 Adherir a un plan alimentario y de actividad
kg menor al actual, si se presenta
fsica, as como al tratamiento mdico
obesidad).
0.5 a 1 kg por semana, o 2
unidades del si el IMC inicial es >
30
Rango de IMC 20-27
ndice cintura cadera y de la
FLUFXQIHUHQFLDGHFLQWXUDFP
HQKRPEUHVFPHQPXMHUHV
% grasa de 1 a 2% por mes (>4%
de grasa total en hombres; >14%

adecuado para mantener glucosa

sangunea y lpidos sricos razonables o
en rangos ideales.
Realizar alguna actividad fsica, de acuerdo
a la capacidad individual, e ir aumentando
gradualmente.

para mujeres).
% grasa en hombres de 10-25%
% grasa en mujeres de 18-32%
A partir de la evaluacin bioqumica:
Metas
Alcanzar y mantener
los niveles de glucosa
sangunea, hemoglobina
glucosilada y lpidos
sricos lo ms cercano
posible a los niveles de
normalidad, para evitar o
retrasar complicaciones.

Indicadores
Glucosa 5-10%,
Colesterol 2-5%;
Triglicridos a niveles normales (si
se encuentran elevados)

Actividades a realizar
Mantener resultados de laboratorio dentro
de los rangos aceptables.
Adherir a un plan alimentario y de actividad
fsica, as como al tratamiento mdico

LDL-Col,
HDL-Col o sin cambio

adecuado para mantener glucosa

sangunea y lpidos sricos razonables o
en rangos ideales.
Realizar alguna actividad fsica, de acuerdo
a la capacidad individual, e ir aumentando
gradualmente.
Contina

E N
S A L U D

Len Alegra/Danae

I N V E S T I G A C I N

2. Elaborar un diagnstico situacional del paciente

a) A partir de la historia clnico nutrimental, se pueden realizar los siguientes diagnsticos contextuales del paciente:
Riesgo de desarrollar otras enfermedades concomitantes.
Conocer el nivel educativo del paciente que permita conocer el nivel de intervencin nutrimental que requiere.
Nivel de actividad fsica.
Tabaquismo y consumo de drogas.
Posibles interacciones frmaco nutrimentos.
b) A partir de los indicadores antropomtricos, se muestran
los datos que se pueden obtener para monitorear al paciente,
as como la interpretacin de cada indicador.
El IMC (ndice de masa corporal) o IQ (ndice de Quetelet), se obtiene mediante la frmula: Peso(kg)/Talla(m).
La interpretacin de los valores del IMC se encuentra en el
cuadro II. (5)

109

Vol. IX Nmero 2 Agosto 2007

A partir de la evaluacin diettica:

Metas
Dar un plan de manejo
individualizado
Establecer la orientacin
alimentaria para el paciente
y su familia tomando en
consideracin los aspectos
socioeconmicos y
culturales que garanticen
la adquisicin de hbitos
alimentarios positivos.
Ajustar los mtodos de
SODQLFDFLyQGHFRPLGDV
a las caractersticas de la
dieta regional.

Indicadores
Valorar el nivel de intervencin
nutrimental que requiere el
paciente:
Conocimientos generales sobre la
alimentacin correcta

Actividades a realizar
Que el nutrilogo elabore y brinde un plan
de alimentacin de acuerdo a los signos y
sntomas que presenta en su enfermedad
y al tipo de medicamento que est
tomando

Conocer el sistema de equivalentes Ensear al paciente a conocer las

Manejar y adecuar el sistema de
porciones de los alimentos
equivalentes
Mantener un diario de alimentos (Historia
Conocer el ndice glucmico de los
nutrimental) (Cuadro XIII)
alimentos que consume.
Mantener un diario de alimentos/
Conocer el contenido de caloras
medicamentos/actividad fsica/horarios
de los grupos de equivalentes
(Cuadro XIV)
Conocer y utilizar el sistema de
equivalente (Cuadro IX y X)
Valorar al paciente en cuanto a la
comprensin que tiene del tema, la
receptividad a la informacin brindada,
y la adherencia a las recomendaciones
hechas.
Conocer los porcentajes adecuados Distribuir adecuadamente los porcentajes
de cada nutrimento que se deben
de nutrimentos a ingerir de acuerdo al
de manejar en una dieta correcta:
anlisis del consumo diettico obtenido a
Consumir alrededor de 30% VET
en forma de grasas
*UDVDVVDWXUDGDVD9(7
Grasas monoinsaturadas a > 10%
VET
Mantener una ingesta de grasas
poliinsaturadas de alrededor del
10% del VET
Consumir entre 60% y 70%

partir de la evaluacin inicial del estado

nutricio del paciente.
Valorar al paciente en cuanto a la
comprensin que tiene del tema, la
receptividad a la informacin brindada,
y la adherencia a las recomendaciones
hechas.

del VET entre HC y grasas

monoinsaturadas.
Consumir entre el 10% y el 20% del
VET como protenas

I N V E S T I G A C I N

E N

S A L U D

Contina

110

El rea muscular del brazo AMB (mm2) segn la frmula

de Gurney (6): {PB (3.1416 * PCT)} 2/ (4* 3.1416).
El porcentaje de masa grasa se obtiene segn la frmula de
Siri referida por Brook (7) y la de Durnin (8), transcritas
en el cuadro III.
ndice cintura-cadera. (9) El riesgo de desarrollar enfermedades concomitantes resulta cuando el ndice cinturacadera es > 0.9 en hombres y > 0.8 en mujeres.
Circunferencia de cintura (cm). El riesgo de desarrollar
enfermedades concomitantes resulta cuando la circunferencia de cintura es > 102 cm en hombres y > 88 cm
en mujeres. (10)
c) A nivel bioqumico, en el cuadro IV se muestran los
indicadores que se pueden tener para monitorear, as como
la meta ideal a lograr para cada uno de ellos y los criterios

a partir de los cuales se recomienda llevar a cabo un accin

de intervencin.
d) A nivel clnico, entre otros indicadores, podemos monitorear las cifras de presin arterial (PA), para lograr,
mediante intervenciones si es preciso, las cifras sealadas
en el cuadro V.
e) A partir de los indicadores dietticos se pueden obtener
los siguientes datos, para determinar el mejor tipo de tratamiento nutrimental a brindar al paciente:
Generalidades sobre los hbitos de alimentacin.
Horarios y frecuencia de tiempos de comida.
Porcentaje de distribucin de nutrimentos de su dieta.
Frecuencia de consumo de alimentos, alcohol, agua, bra
(tipos, variedades, cantidades).

Vol. IX Nmero 2 Agosto 2007

A partir de la evaluacin diettica:

Metas

Indicadores
Conocer los principios de la dieta
correcta:

Actividades a realizar
Que el nutrilogo brinde orientacin
alimentaria sobre temas como: dieta
Qu y cules son los nutrimentos
correcta, tipos de hidratos de carbono,
Qu son las protena, funciones,
JUDVDVEUDPDQHMRGHOFRQVXPR
fuentes
de alcohol, actividad fsica, relacin
Qu son las grasas, funciones,
alimentos/medicamentos/actividad fsica
fuentes
y el efecto que estos tienen sobre los
Qu son los HC, funciones, fuentes
niveles de glucosa y lpidos sricos, uso
Qu son las vitaminas y minerales,
de endulzantes, uso de complementos
funciones, fuentes
alimenticios.
Conocer cules son los grupos de
alimentos y cmo se deben de
Leer la informacin entregada.
distribuir en la dieta.
Integrar el conocimiento al manejo diario de
4XpHVODEUDIXQFLRQHV\IXHQWHV
la alimentacin.
Manejo del consumo de alcohol,
Medir el tiempo invertido en preparar
EHQHFLRVFRQWUDLQGLFDFLRQHV
alimentos
cantidades, tipos, frecuencia.
Complicaciones que se desarrollan Valorar al paciente en cuanto a la
cuando existe un mal manejo de la
comprensin que tiene del tema, la
glucosa, por causas de una mala
receptividad a la informacin brindada,
alimentacin, falta de ejercicio.
y la adherencia a las recom endaciones
Cules son los tipos de grasas que
realmente me hacen dao.
Disminuir el consumo de alimentos
que contengan cidos grasos

hechas.

trans.
Qu otras sustancias a parte de
las grasas tambin contribuyen a
elevar los lpidos sricos.
Tipos de endulzantes, usos,
EHQHFLRVFRQWUDLQGLFDFLRQHV
mitos.
Consumo de sal, cantidad,
frecuencia y alimentos que la

alimentos (ingredientes, caloras

por racin, etc) y saber sus usos.
0RGLFDFLyQGHPHQ~VUHFHWDV
Capacidad de planear sus propios
mens
Preparacin de alimentos
Comidas fuera de casa

0RGLFDFLyQGHUHFHWDVSDUDPRGLFDUHO
uso de ciertas grasas (trans) y/o azcar en
la dieta.
Utilizar tcnicas adecuadas de coccin de
alimentos
Seleccin adecuada de mens en
restaurantes

comprensin que tiene del tema, la

receptividad a la informacin brindada, y la
adherencia a las recomendaciones hechas.
Contina

S A L U D

Valorar al paciente en cuanto a la

E N

Utilizacin de etiquetas nutrimentales para

una buena seleccin de alimentos.

I N V E S T I G A C I N

contienen.
Uso y contraindicaciones de
los complementos alimenticios
(multivitamnicos, complemetos
para deportistas, para control de
peso, etc)
Conocer la informacin que
contienen las de etiqueta de

111

Vol. IX Nmero 2 Agosto 2007

Dar seguimiento al proceso, actualizar el proceso en base a avances:

Metas

Indicadores
Cuestionario de cambios de estilo de
Revisar la duracin
vida y otras herramientas para evaluar la
del tratamiento /
disposicin para bajar de peso y evaluar
recada
obstculos potenciales.

Actividades a realizar
Referir al psiclogo y/o entrenador fsico
cuando sea necesario
Demostrar el saber sobrepasar obstculos
Tener la capacidad de comunicar sobre los
obstculos psicolgicos y/o emocionales que
presenta.
Llevar un diario y evaluar los cambios de
comportamiento y cognitivos que presenta,
comentar sobre los aspectos emocionales
que presenta con relacin a los alimentos.

CUADRO IX. RECOMENDACIONES PARA EL CLCULO DE REQUERIMIENTOS ENERGTICOS EN PACIENTES

CON SOBREPESO Y/O OBESIDAD.
Edad

REQUERIMIENTOS CALORICOS

18-20 Aos:
Mujer
Hombre
Adulto:

29-33 kcal/kg (peso deseable)

33-40 kcal/kg (peso deseable)

Fsicamente activo
Moderadamente activo
Sedentario

31-35 kcal/kg (peso deseable)

26-31 kcal/kg (peso deseable)
22-26 kcal/kg (peso deseable)

Sedentario > 55 aos, obeso, y/o inactivo

Embarazo:
Primer trimestre
Segundo trimestre
Lactancia:

22 kcal/kg (peso deseable)

26-35 kcal/kg (peso deseable) 29-37 kcal/kg (peso

deseable) 33-37 kcal/kg (peso deseable)

Adaptado de American Dietetic Associations (ADA) Guide to Diabetes Medical Nutrition Therapy and Education. Ross T, OConnell B, Boucher J. The
American Dietetic Association. EUA. 2005.

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E N

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Capacidad de planear sus propios alimentos y comidas.

Tiempo invertido en preparar alimentos.
Comidas fuera de casa.
En dnde compra sus alimentos, qu tipo de alimentos
compra.

112

3. A partir de los diagnsticos anteriores, numerar

mh]ZleZlf^mZljn^^eiZ\b^gm^]^[^kee^oZkZ
cabo para lograr el objetivo general (un ejemplo se
encuentra en el cuadro VI)
a) Concretar un formato para puntualizar con claridad las
metas que el paciente deber alcanzar durante su tratamiento y la fecha de cumplimiento que se pretende para
cada meta.
b) En cada sesin posterior, se desglosarn metas de manera
ms especca que ayuden a cumplir las metas globales como
se ejemplica en el cuadro VII.

4. A partir de los diagnsticos y de las metas

establecidas, establecer el plan de manejo que se
requiere para lograr el cumplimiento de las metas
a) Tener en cuenta el nmero de sesiones y tiempo estimado
de tratamiento, as como los costos, no slo econmicos, que
representan para el paciente.
b) Identicar el tratamiento individual con base en las metas
y prescribir el plan de manejo individualizado.
c) Realizar sesiones de orientacin alimentaria para lograr el
cumplimiento de las metas y el seguimiento del plan.
5. Dar seguimiento al proceso y actualizarlo con
base a los avances logrados
a) Identicar la duracin y el apego al tratamiento prescrito,
as como los lapsos de recada que presenta el paciente.
b) Identicar los resultados en cambios de comportamiento
y/o cognitivos.
c) Identicar las variaciones en la disposicin que tiene el
paciente para perder peso.
d) Valorar la disposicin que tiene el paciente para hablar
sobre los obstculos psicolgicos.

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CUADRO X. COMPOSICIN PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE EQUIVALENTES

Grupo
Cereales y tubrculos sin grasa
Cereales con grasa
Leguminosas
Verduras
Frutas
Carne, queso, huevo
a. Muy bajo en grasa
b. Bajo en grasa
c. Moderado en grasa
d. Alto en grasa
Leche
a. Descremada
b. Semidescremada
c. Entera
Grasas
Azcares
Alimentos libres

Energa
Kcal
70
115
120
25
60

Protena
g
2
2
8
2
0

Lpidos
g
0
5
1
0
0

Hidratos de
carbono g
15
15
20
4
15

40
55
75
100

7
7
7
7

1
3
5
8

0
0
0
0

95
110
150
45
40
0

9
9
9
0
0
0

2
4
8
5
0
0

12
12
12
0
10
0

Fuente: Marvan-Laborde L, Prez-Lizaur AB. Sistema mexicano de alimentos equivalentes. En: Manual de Dietas Normales y Terapeuticas. Los Alimentos
en la Salud y la Enfermedad. Prez-Lizaur AB, Marvan-Laborde L. editores. Ediciones Cientcas La Prensa Mdica Mexicana, SA de CV. Mxico,
DF:2005;pp.27-55.

CUADRO XII. CUMPLIMIENTO DE TEMAS DE ORIENTACIN ALIMENTARIA Y SU RESPECTIVA EVALUACIN

MIDIENDO LA COMPRENSIN AL TEMA, RECEPTIVIDAD HACIA LA INFORMACIN RECIBIDA Y ADHERENCIA A
LAS RECOMENDACIONES HECHAS.
Tema de Orientacin Alimentaria
Cubierto

Permite
cumplir
meta #

Nivel de cumplimiento
/

C R A C R A
C R A
C R A
Dieta Correcta
C R A
Endulzantes
C R A
C R A C R A
C R A
C R A
Lectura de etiquetas nutrimentales
C R A
C R A C R A
C R A
C R A
etc.
C R A
C R A C R A
C R A
C R A
& FRPSUHQVLyQGHOWHPD5 UHFHSWLYLGDGDODLQIRUPDFLyQEULQGDGD$ DGKHUHQFLDDODVUHFRPHQGDFLRQHV
hechas.

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E N

Lo que se plantea a continuacin es una propuesta de

tratamiento basada en las metas que debe lograr el paciente,
mismas que deben de ser medibles a travs de indicadores
para cuanticar los avances de las metas y tener herramientas
o actividades a lograr para el cumplimiento de las metas y as
llevar al paciente a la prdida de peso. Se presenta un cuadro
(Cuadro VIII) que establece las metas a cumplir con sus
indicadores de medicin y actividades a realizar. Se toman
como metas algunos cambios de comportamiento necesarios,
que suelen ser caractersticos del paciente con obesidad o
sobrepeso. Obviamente cada paciente tendr su manejo
individualizado, de acuerdo a la situacin y diagnstico
personal que presente y la intencin que tenga de modicar
sus hbitos de alimentacin al igual que su salud.

S A L U D
113

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CUADRO XIII. HISTORIA NUTRIMENTAL

Este diario de alimentos le puede ayudar a usted y a su nutrilogo a comprender mejor como los alimentos
afectan su salud. Por favor escriba todo lo que come y bebe desde el momento en que se despierta, hasta el
momento en que se duerme. Incluya alimentos, colaciones, bebidas, cualquier cosa que consuma durante el
da o noche.
Hora

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ESQUEMA

114

Tipo de alimento/bebida

DEL PLAN DE MANEJO NUTRICIO

Logstica de inicio (nmero de sesiones y tiempo)

Para el logro adecuado de los objetivos planteados, se requiere de la implementacin de cambios en la prctica y los
sistemas para proveer TMN. Los profesionales de la salud
no pueden depender de hojas preimpresas de formulacin
de dietas preestablecidas, ya que el tratamiento debe ser muy
especco para cada individuo. Se debe de tomar en cuenta
la capacidad de educacin y orientacin alimentaria de los
profesionales de la salud, as como del paciente y la manera
como impacta en la efectividad de la orientacin brindada
a los pacientes.
El primer paso para lograr un manejo nutricio adecuado
en pacientes con obesidad o sobrepeso, es una evaluacin
minuciosa de su estado nutricio, informacin que debe de
incluir los siguientes puntos: (11)
Perl Clnico: a travs de la historia mdica, exploracin
fsica, limitaciones para la realizacin del ejercicio, desarrollo de complicaciones, medicamentos prescritos.
Establecimiento de metas mdicas en el cuidado del
paciente, estableciendo objetivos de niveles de glucosa
sangunea, hemoglobina glucosilada, mtodo y frecuencia
del auto-monitoreo de glucosa sangunea, planes para la
instruccin y evaluacin del auto-monitoreo.
Perl antropomtrico: a travs de la medicin del peso
actual, la talla, complexin corporal, peso razonable y
deseable, historia previa de peso, ndice de masa corporal
(IMC), circunferencia de cintura, ndice cintura/cadera
y porcentaje de grasa corporal.
Datos de laboratorio: medicin de hemoglobina srica,
hemoglobina glucosilada, perl de lpidos.
Perl diettico: que incluya dietas anteriores, patrones de
consumo de alimentos fuera de casa, uso de endulzantes
nutritivos y no nutritivos, factores sociales, familiares y
culturales que afectan la alimentacin, consumo de alcohol y tabaco, y adems la aplicacin de dos recordatorios
de 24 horas y una frecuencia de consumo de alimentos.

Cantidad

Otros datos del paciente (creencias de la salud del paciente,

estilo de vida, hbitos diarios de comidas, comidas fuera
de casa, actividad fsica que realiza o ha realizado, factores
psicosociales y econmicos, nivel de educacin, situacin
de vivienda, apoyo e integracin familiar, grupo tnico
y/o religioso).
Una parte indispensable del logro de las metas del paciente es establecer desde el inicio del tratamiento, el nmero
de sesiones que se considera deber requerir el paciente para
su cumplimiento. Esto permite evaluar desde el costo de la
intervencin hasta el tiempo esperado para la recuperacin
del paciente. De igual forma es importante considerar el
tiempo que se estima para la duracin del tratamiento.
K^oblbg]^]bZ`glmb\hlihkk^Zl
Cuando se tiene una cha clnico nutrimental inicial completa del paciente, se puede realizar un diagnstico preciso
y corroborar cules son las reas que se deben de trabajar,
evaluar y monitorear con el paciente en conjunto con el
equipo muldisciplinario (ejemplo del formato de vaciado
en el cuadro I).
Evaluacin de requerimientos energticos
Para el clculo de los requerimientos energticos en un paciente obeso, se utiliza la multiplicacin del peso deseable o
en este caso el peso razonable al que se pretende llegar, por
un nmero pre-establecido de caloras. Esto siempre se debe
de comparar al total de caloras que consume el paciente a
partir del promedio de los recordatorios de 24 horas realizados. A continuacin, en el cuadro IX, se sealan el nmero
de caloras recomendadas para pacientes con sobrepeso y
obesidad. (12)
En pacientes con sobrepeso u obesidad, la prdida
de peso suele traer benecios fsicos y psicolgicos. (11)
La prdida de peso a lograr por el paciente con sobrepeso
u obesidad recomendada cuando no presenta diabetes, es

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CUADRO XIV. DIARIO DE AUTO-CUIDADO DEL PACIENTE CON SOBREPESO U OBESIDAD

Nombre:
Hora

Da:
Medicamento
Tipo
Cantidad

Ingesta de alimentos
Tipo alimento/bebida
Cantidad

lograr una prdida de peso de 500g a 1,000g por semana, a

travs de la disminucin de 500 a 1,000 kcal/da del valor
energtico total (VET) requerido por un individuo, como
consumo diario. Esta reduccin slo se puede llevar a cabo
cuando el paciente ingiere grandes cantidades de energa, es
decir, para poder reducir esta cantidad diaria y no dar una
dieta con menos de 1,200 kcal diarias, la cual no aporta
los requerimientos de vitaminas y nutrimentos inorgnicos
necesarios y requiere de la administracin de un multivitamnico. (13)

Actividad Fsica
Tipo
Cantidad

E N
S A L U D

B]^gmb\Zk^egbo^e]^bgm^ko^g\bg^g^efZg^ch]^e
plan nutricio (tener en cuenta gravedad, tiempo,
evolucin de la enfermedad, nivel educativo del
paciente)
Es muy diferente hacer una intervencin nutrimental con
un paciente que ha intentado hacer un sinnmero de dietas,
a tratar con un paciente que quiere intentar bajar de peso y
que a su vez est dispuesto a lograr cambios en sus hbitos
de alimentacin y estilo de vida. Para esto es necesario mencionar que existen varios niveles de atencin que se pueden
brindar a los pacientes. Por lo tanto se le pueden ofrecer
diferentes niveles de manejo:
1. Conocimientos generales sobre la alimentacin correcta:
Para aquellas personas que inician su plan de tratamiento,
o con un nivel educativo bajo, o con poco inters de llevar
a cabo el desarrollo de su plan de alimentacin.
2. Conocer el sistema de equivalentes: Una vez que el paciente empieza a conocer los fundamentos de la dieta
correcta, a la vez que va trabajando sobre sus metas, se le
puede empezar a instruir sobre el manejo del sistema de
alimentos equivalentes, informacin que le demandar
al paciente una mayor participacin en su cuidado nutricio. (12) Todo nutrilogo calicado maneja el sistema
de equivalentes y est capacitado para ensear su uso al
paciente. (14) El sistema de equivalentes se elabor por
la Asociacin Americana de Diabetes en conjunto con la
Asociacin Americana de Diettica, para la planeacin
de mens para pacientes con sobrepeso u obesidad y se
adapt para la poblacin mexicana (Ver cuadro X). Su
aplicacin y utilizacin prctica debe conocerse y saberse
transmitir, evaluando la comprensin por parte del paciente de esta herramienta.
3. Conocer el ndice glucmico de los alimentos que consume. El ndice glucmico expresa el porcentaje de la
respuesta glucmica que se da tras ingerir una cantidad
de alimentos. Generalmente los alimentos que con-

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Establecer las metas generales para el paciente

^geZl]b_^k^gm^lk^Zl\hg[Zl^Zehl\nZ]khl]^
mkZmZfb^gmh!ihk^c^fieh%eZl]^fh]b\Z\bhg^l
nutrimentales y dietticas)
Cuando se establecen las metas a seguir por el paciente, este
deber trabajar en colaboracin con el equipo multidisciplinario. Las metas debern ser concretas, medibles y con
base a las recomendaciones dadas e idealmente el paciente
debera de acceder a intentar realizarlas (Cuadro VI). Estas
metas deben incluir todos los aspectos del tratamiento del
paciente (mdico, nutriolgico, psicolgico, actividad fsica,
entre otros) y ser evaluadas en cada sesin, para determinar el
funcionamiento adecuado del tratamiento. Si esto se llevara
a cabo por el equipo multidisciplinario de salud, se ahorrara
una gran cantidad de dinero y tiempo en el tratamiento
del paciente.
Todas las metas globales que se establezcan a partir de
la evaluacin clnico nutrimental inicial, debern plasmarse
de forma concreta, de manera que pueda ser evaluado su
cumplimiento, estableciendo una fecha probable de cumplimiento, as como la fecha actual del mismo (Cuadro VI).
En cada sesin individual, se propondrn metas a corto
plazo que se puedan alcanzar en un nmero prximo de
sesiones y que contribuyan a cumplir con las metas globales
propuestas (Cuadro VII).

Informacin
nutrimental

115

Vol. IX Nmero 2 Agosto 2007

tienen una mayor cantidad de bra tienen un menor

ndice glucmico y se recomienda conocer el efecto de
diferentes alimentos sobre la glucosa srica. Este nivel de
profundizacin permite al paciente eliminar alimentos
como aquellos elaborados con harinas renadas (pan,
pasta) y preferir alimentos que contengan bra, como
leguminosas, frutas y verduras. (15)
4. Conocer el contenido de caloras de los grupos de equivalentes: Existe el caso de los pacientes que saben manejar
el sistema de equivalentes, mas sin embargo, an tienen
problemas para controlar sus niveles de lpidos y/o glucosa
sricos, y requieren saber cuntas caloras estn presentes
en cada equivalente e ir profundizando en cuanto al intercambio de alimentos, para permitirles lograr un mejor
control de su enfermedad.

I N V E S T I G A C I N

E N

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Elaborar el plan nutricio a partir de los cuatro

ltimos aspectos arriba mencionados utilizando
para cada sesin las metas
En realidad calcular cunta energa debe consumir un paciente con sobrepeso u obesidad y elaborar el correspondiente
plan de alimentacin, generalmente conocido como dieta de
x cantidad de caloras, es en realidad un proceso sencillo. Se
requiere de un clculo matemtico simple y una distribucin
de nutrimentos de acuerdo a las recomendaciones sealadas
por los expertos. Sin embargo en realidad esa no es la parte
difcil, si no realmente el poderle brindar informacin al
paciente, que se pueda llevar a casa, para que pueda realizar
los cambios en sus hbitos de alimentacin que lo lleven al
cumplimiento de los objetivos. El papel del nutrilogo en
este caso se convierte en un trabajo de educacin que brinda
orientacin alimentaria sobre temas que le permitan cumplir
sus metas. En este caso es imprescindible que se le brinde
al paciente informacin de acuerdo a las caractersticas que
presenta, por ejemplo su nivel educativo, su intencin de
querer lograr sus metas y lograr as modicaciones en su
conducta. El nutrilogo deber registrar en cada sesin y
despus de haber brindado la orientacin alimentaria previa,
el nivel de cumplimiento del paciente en relacin a la comprensin que tuvo del tema, la receptividad a la informacin
brindada y la adherencia a las recomendaciones. Esto facilita
identicar en dnde el paciente no est cumpliendo con las
metas establecidas, de forma medible como se muestra en
el cuadro XI.

116

Establecer los temas de orientacin alimentaria

que requiere el paciente para cubrir las metas
sealadas (Cuadro XI)
Idealmente la orientacin alimentaria, deber impartirse a
lo largo de un periodo de tiempo. Por ejemplo un mnimo
de 2 a 3 sesiones es necesario para aprender el auto manejo
del sistema de equivalentes:
Primera sesin: consiste primeramente en evaluar la historia
nutrimental del paciente (en el cuadro XII encontraremos
un instrumento para la recoleccin de esa informacin),
proponer metas y planear la intervencin nutrimental.
Algunas recomendaciones bsicas de la alimentacin
correcta son sucientes para asistir al paciente en sus
modicaciones nutrimentales iniciales.

Segunda sesin: consiste en introducir el sistema de equivalentes e individualizar el plan. Los pacientes pueden
empezar a llenar sus diarios de alimentos, medicamentos
y actividad fsica (Cuadro XIII), para ser evaluados en la
siguiente sesin.
Tercera sesin: involucra la evaluacin de lo adecuado del
plan nutricio anterior y la comprensin del paciente para
aplicar los intercambios de alimentos.
Posteriormente se deber calendarizar otras sesiones subsecuentes para ir dando informacin al paciente sobre
los temas que necesite cubrir para cumplir con las metas
globales propuestas. A su vez, en la sesin posterior a la
orientacin alimentaria brindada, se deber evaluar la
comprensin del tema cubierto, la receptividad que tuvo
el paciente a la informacin brindada y la adherencia a
las recomendaciones hechas.
Dar seguimiento a cada meta del paciente
y evaluar su comprensin, receptibilidad y
Z]a^k^g\bZZeikh\^lh^]n\Zmboh%fh]b\Zg]h
el plan nutricio y el manejo nutricio en base a
mejora/empeoramiento de los indicadores de las
]b_^k^gm^lk^Zl
En los Cuadros VI, VII, IX, XIII y XIV, se encuentran
ejemplos y herramientas para monitorear el seguimiento
del paciente. Por ejemplo en dado caso que el paciente
presente diabetes mellitus tipo2, es indispensable que el
paciente sepa como llevar a cabo su propio auto monitoreo
de glucosa srica y lo est anotando. El paciente obeso debe
comprometerse con un programa adecuado de ejercicio y
para ello la ayuda de expertos es muy valiosa. El equipo de
salud deber canalizar al paciente hacia la identicacin de
programas de apoyo conductuales, cuando esto se requiera.
Durante las visitas peridicas que hace el paciente con el
equipo de salud, ser importante la evaluacin de la duracin
del cumplimiento y la adherencia al plan alimentario y a los
respectivos cambios de estilo de vida (actividad fsica, dejar
de fumar, entre otros), as como los perodos de recada del
tratamiento.

CONCLUSIN
El proceso de intervencin nutrimental del paciente con
sobrepeso u obesidad, requiere de un profundo conocimiento
tanto de la enfermedad, como de las particularidades de cada
paciente. Es necesaria la intervencin de un equipo multidisciplinario en su manejo. La intervencin nutrimental
deber ser planeada en equipo, sin embargo se requiere de
una orientacin nutrimental a conciencia que necesita mucho tiempo, conocimientos tericos y prcticos y un saber
transmitirlos, para lograr las modicaciones en los hbitos
de alimentacin que lleven al paciente a un manejo efectivo
y auto control de su enfermedad. Esto se podr llevar a cabo
por individuos preparados con profundidad en nutricin y
alimentacin (nutrilogos) o por trabajadores de la salud
formados como educadores en diabetes, trabajando todos
ellos en equipos multidisciplinares.

Vol. IX Nmero 2 Agosto 2007

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Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. World Heath Organization Technical Report Series 916. Geneva; 2003. 160 pgs.

CLAUDIA HUNOT ALEXANDER*

BRBARA VIZMANOS LAMOTTE**
LAURA ARELLANO GMEZ***
* Licenciada en Nutricin, Maestra en Nutricin
Humana, Certicada por el Colegio Mexicano de
Nutrilogos AC. Integrante del CA-454. Profesor
Titular del Departamento de Clnicas de Reproduccin Humana, Crecimiento y Desarrollo Infantil.
Divisin de Disciplina Clnicas. Centro Universitario
de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara.
Guadalajara, Jalisco.
** Doctorado en Medicina y Ciruga, por la Universidad Rovira i Virgili, Espaa. Integrante del CA-454.
Profesor Investigador Titular del Departamento de
Clnicas de la Reproduccin Humana, Crecimiento y
Desarrollo Infantil. Divisin de Disciplina Clnicas.
Centro Universitario Ciencias de la Salud. Universidad
de Guadalajara, Jalisco, Mxico.
*** Licenciada en Nutricin. Egresada del Centro Universitario Ciencias de la Salud. Colaboradora del CA-454.
Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco.

CORRESPONDENCIA
Departamento de Reproduccin Humana, Crecimiento
y Desarrollo Infantil. Calle Hospital 320, planta alta.
44280 Guadalajara, Jalisco, Mxico.
Telfonos: (+ 52 33) 10 52 53 10 y (+ 52 33) 11 99
49 30
chunot@gmail.com

SIN

CONFLICTO DE INTERESES

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E N
S A L U D

Len Alegra/Psyche

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