Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER PERILAKU SEHAT PADA MURID SD

Nama saya
: ..............................................................................
Kelas
: ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Nama Sekolah : ..............................................................................
Jawablah dengan jujur sesuai kebiasaan yang dilakukan saya sehari-hari dengan
memberikan tanda contreng ( ) pada kotak jawaban yang telah disediakan
Jawaban
No

Pertanyaan

1
1
2

2
Saya sarapan pagi sebelum berangkat sekolah
Sebelum pelajaran pagi saya jajan di sekolah sebagai pengganti
sarapan pagi
Saya makan 3 (tiga) kali setiap hari
Pagi hari saya minum susu sebelum berangkat sekolah
Saya membawa bekal makanan dari rumah ke sekolah
Saya memilih makanan yang tertutup ketika jajan
Saya makan di warung/kantin sekolah
Saya minuman air yang sudah dimasak terlebih dahulu
Saya mandi 2 kali setiap hari
Ketika mandi saya memakai sabun mandi
Saya menggunakan handuk milik pribadi
Saya menggosok gigi pada pagi hari
Saya tidak menggosok gigi menjelang tidur
Saya menggunakan pasta gigi ketika menggosok gigi
Sikat gigi yang saya gunakan bergantian dengan orang lain
Saya keramas setiap 2 hari sekali
Pakaian seragam yang saya gunakan ganti/dicuci setiap hari
Setelah pulang sekolah saya mengganti baju sekolah dengan
baju rumah
Saya memakai pakian dalam/singlet
Saya memakai kaos kaki ketika ke sekolah

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

63
64

KD

TP

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Saya mencuci tangan memakai sabun sebelum makan


Saya mencuci tangan memakai sabun selesai buang air besar
Saya memotong kuku seminggu sekali
Saya memotong rambut jika sudah panjang
Saya membuang sampah di sembarang tempat
Saya melakukan tugas piket di sekolah
Saya meludah atau membuang ingus sembarangan
Saya merapikan tempat tidur setiap pagi
Saya membantu mebersihkan lingkungan rumah
Saya membantu membersihkan piring setelah makan
Saya membantu mencuci baju
Saya merapikan buku dan lemari baju di rumah
Saya minta diantar ke dokter ketika saya sakit
Saya minum obat sesuai petunjuk dokter ketika sakit
Saya melakukan olahraga setiap hari
Saya berangkat sekolah dengan berjalan kaki atau bersepeda
Saya tidur siang hari
Saya tidur melebihi jam 9 malam
Saya bangun pagi sebelum jam 5 pagi
Ketika pelajaran di kelas saya mengantuk

Keterangan: S
: selalu KD :
kadang
TP : tidak pernah

63
64