SURAT KETERANGAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah
Kode
Diagnosa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ...........................................................................
Jabatan
: ..........................................................................
Alamat
: ..........................................................................
Mengingat sumpah/ janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan tentang
Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Pertama, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama jemaah haji
: .............................................................
Bin/ binti ................................................
Umur
: ...................... tahun
Jenis Kelamin
: Pria/ Wanita ( coret yang tidak perlu )
Pekerjaan
: ............................................................
Alamat
: ............................................................
.............................................................
Telah diperiksa pada tanggal ....................... bulan ..................................... tahun 20........, dengan
kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan ibadah haji tahun ....................
..............................................20 ...........
Dokter Pemeriksa

Pas Foto
4x6

Keterangan :
*)
Kode Diagnosa ditulis menurut Kode ICD-X
Dibuat rangkap 3 untuk keperluan:
1.
Kantor Kementrian Agama
2.
Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip

Dr.
NIP/NRPTT :