PANDUAN TRIASE

RUMAH SAKIT
BAB.I.DEFINISI
Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas penanganan
pasien berdasarkan tingkat kegawatanya dan masalah yang terjadi pada pasien.
Triase di IGD adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway,
Breathing, dan Circulation).
Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;
1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani
terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yang dengan
kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan
tenaga yang terbatas.
BAB.II.RUANG LINGKUP
Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke IGD Rumah Sakit
1. Di dalam Rumah Sakit
Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga IGD atau
perawat yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai
dengan kegawatdaruratannya.
2. Dalam keadaan bencana
Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari luar
rumah sakit.
Adapun jenis-jenis triage yang ada di dalam Rumah Sakit adalah:
1. Triase rutin / sehari hari
Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true
emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving ).
2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana
Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah sakit, dimana
pasien yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang bersamaan, maka
kriteria triase berdasarkan kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.

PELAKSANA TRIASE
1. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter jaga
IGD atau perawatyang kompeten di ruang IGD
2. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat IGD dan di
lakukan di luar atau di depan IGD
BAB.III. TATA LAKSANA
I.

Keadaan sehari hari

Proses Triasemerupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien pada kontak pertama
berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien.
Agar pasien IGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat ke gawat
daruratannya).
Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true emergency )
dengan tepat dan cepat ( life saving ).
A. Melakukan Primary survey
Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:
1. Airway dengan kontrol servical
a. Penilaian :
Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auscultasi, danpalpasi
Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi.
b. Pengelolaan airway

Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol servikal

Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
Pasang gudel.

c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua
pasien denga Multi trauma terlebih bila ada gangguan
kesadaran atau perlukaan diatas klavicula.
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a. Penilaian :

Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan kontrol

servical
Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan
terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak,

pemakaian otot otot tambahan dan tanda tanda cidera lainya.

Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan,
Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM 1012 ltr/mnt
Ventilasi dengan bag valve mask
Menghilangkan tension pneumothoraks
Menutup open pneumothoraks
Memasang Saturasi oksigen
c. Evaluasi
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Penilaian.
Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
Mengetahui sumber perdarahan yang internal
Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus
paradoksus.

Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besar yang

merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masif segera.

Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedah serta

konsultasi pada ahli bedah

Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil

sampel darah untuk pemeriksan laboratorium dan Analisa gas darah

Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
Cegah hipothermia

4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )

a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
Eye :
4 buka mata spontan
3 buka mata dengan panggilan
2 buka mata dengan rangsangan nyeri
1 tidak ada respon
Verbal : 5 orientasi baik

4 berbicara bingung
3 berbicara tidak jelas
2 hanya merintih
1 tidak ada respon
Motorik : 6 bergerak mengikuti perintah
5 bergerak terhadap nyeri
4 f leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )
3 fleksi abnormal
2 extensi abnormal
1 tidak ada respon
b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda
tanda lateralisasi
c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.
2 Exposure
a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah ada cedera yang
lain
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan
yang hangat
B.

Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya) (form

terlampir)
RESUSITASI
Prioritas I :Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukan tindakan
SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori GAWAT DARURAT
MENGANCAM

NYAWA

yang

membutuhkan

RESUSITASI

Diprioritaskan lebih dulu pertama kali dalam waktu 0 menit.

Penilaian :
Airway

: ada

sumbatan

Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis

akan

Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin
Kesadaran : GCS < 9
EMERGENT
Prioritas II :Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila tidak segera
ditangani

dalam

waktu

singkat.Pelayanan

terhadap

pasien

dengan

kategoriGAWAT DARURAT (EMERGENT) YANG MEMBUTUHKAN

PELAYANAN SEGERA akan mendapatkan penanganan dalam waktu 1 - 3
menit.
Penilaian :
Airway : ada ancaman sumbatan
Breathing : takipnoe , ada wheezing
Circulation : nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2
Kesadaran : GCS 9 12 , Gelisah

URGENT
Prioritas III URGENT:Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/ fungsi
organ. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori DARURAT TIDAK
GAWATyang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akan mendapatkan
penanganan dalam waktu 3 5 menit
Penilaian :
Airway : bebas tidak ada hambatan
Breathing : normal, ada wheezing
nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100
12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Circulation :
Kesadaran : GCS >

Prioritas IVKeadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung

normal dan memerlukan tindakan observasi ataupun tidak
Airway

: bebas tidak ada hambatan

Breathing : frekwensi nafas normal

Circulation : frekwensi nadi normal
Kesadaran : GCS > 15

Immediate needs
Pasien infeksius ..?

II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Rumah Sakit.
Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas IGD akan
menetapkan kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai dengan
klasifikasi berat ringannya / kegawatdaruratan pasien :
Warna Hijau ( P I ) : perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak perlu
tindakan segera . penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka
ringan dan luka superfisial
Warna Kuning ( P II ): potensi mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak
segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera
abdoment tanpa shok , cedera dada tanpa gangguan respirasi , cedera kepala
dan tulang belakang tanpa gangguan kesadaran
Warna Merah ( P III ): mengancam jiwa atau fungsi vital yang memerlukan
tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu resusitasi dan
tindakan bedah segera , mempunyai kesempatan hidup yang besar seperti
gangguan jalan napas , syok dengan perdarahan hebat , luka bakar grade II dan
III > 25% , penurunan status mental

Warna Hitam ( P IV ): sudah meninggal atau kemungkinan untuk hidup

sangat kecil atau luka sangat parah . Pasien dalam kondisi tidak bernyawa /
sudah meninggal di tempatkan di kamar mayat