LAMPIRAN

PETUNJUK PENGISIAN
DATA MANUAL POSYANDU

LAMPIRAN I :

PERATURAN
NOMOR
TANGGAL

: ..........................
:........................
:

DAFTAR ISIAN
DATA POSYANDU
Nama Posyandu

............................................................

Alamat

Jalan....................................................

RT/RW

............................................................

Dusun/Lingkungan

............................................................

Desa/Kelurahan

............................................................

Kecamatan

............................................................

Kabupaten/Kota

............................................................

Provinsi

............................................................

Bulan

............................................................

Tahun

............................................................

Nama pengisi

............................................................

Pekerjaan

............................................................

Jabatan

............................................................

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA POSYANDU

1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................

Nama & Tanda tangan

.............................................

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

DATA POSYANDU
I. PENCATATAN MASTER DATA POSYANDU
1. Nomor Urut :.......
Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor
urut seperti : 01,02,03, dan seterusnya.
2. Tahun :................
Diisi dengan tahun pendataan
3. Jenis Posyandu, pilih strata posyandu
Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
Lain-lain
4. Nama Posyandu ........................................................................
Diisi nama posyandu
5. Alamat Posyandu ......................................................................
Diisi alamat posyandu
6. Penanggungjawab Umum ........................................................
Diisi nama penanggung jawab umum
7. Penanggungjawab Operasional ...............................................
Diisi nama penanggungjawab operasional
8. Ketua Pelaksana .......................................................................
Diisi nama ketua pelaksana
9. Sekretaris .................................................................................
Diisi nama sekretaris
10. Jumlah Kader Posyandu ............................................................
Aktif
Tidak Aktif

...................................Orang
.................................. Orang

11. Petugas
Petugas KB
Petugas Medis
Bidan Desa

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

12. Terintegrasi Program

PAUD
BKB
Terpadu/Lainnya

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

II. PENCATATAN DATA UMUM POSYANDU

1. Tahun : ......................................................................................
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Bulan : .......................................................................................
Diisi dengan bulan pendataan.
3. Jumlah Pengunjung
Jml Bayi (0-11 Bln)
Jml Baduta (12-23 Bln)
Jml Balita (24-59 Bln)
WUS
PUS
Ibu

....................................................... Bayi
....................................................... Bayi
....................................................... Bayi
....................................................... Orang
........................................................Pasangan
Hamil
Menyusui
.................... Orang
.................... Orang

4. Jumlah Bayi
Lahir
Meninggal

................................... Bayi
................................... Bayi

5. Jumlah Kematian Ibu hamil, salin, nifas................................... Orang

6. Jumlah Petugas Hadir
Kader PKK Posyandu
PLKB/PKB
Medis dan Paramedis

................................. Orang
................................. Orang
................................. Orang

7. Jumlah Ibu Nifas

Dapat Fe
Dapat Vit A

................................. Orang
................................. Orang

8. Ibu Hamil
KEK
Anemia

................................. Orang
................................. Orang

III. PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU

1. Tahun : ..........
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Bulan : ...........
Diisi dengan bulan pendataan.
3. Ibu Hamil
Jml Ibu Hamil
Jml Bumil Yang
Memeriksakan diri
Jml Yang Mendapat Fe

................................. Orang
................................. Orang
................................. Orang

4. Jumlah Yang Menyusui : .......

5. Jumlah Peserta KB Yang Mendapat Pelayanan Ulang
KONDOM
PIL
SUNTIK

................................. Orang
................................. Orang
................................. Orang

6. Penimbangan BALITA
Jml Balita (S)asaran Posyandu
Jml BALITA punya (K)MS
Jml BALITA (D)itimbang
BALITA (Naik) BB
Jml BALITA (BGM)
Jml BALITA BGM Laki-laki
Jml BALITA BGM Perempuan

........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................

BALITA
BALITA
BALITA
BALITA
BALITA
BALITA
BALITA

7. Jumlah BALITA
DAPAT VITAMIN A
KMS YANG KELUAR
Dapat Fe
BALITA Dapat PMT

.................................... BALITA
.................................... BALITA
Fe-1
Fe-2
.......... BALITA
........... BALITA
......................................... BALITA

8. Jumlah BALITA Yang Diimunisasi

HEPATITIS 0-7 HARI
BCG
DPT-HB
POLIO
CAMPAK

......................................... BALITA
......................................... BALITA
I
II
III
......BALITA ......BALITA ......BALITA
I
II
III
IV
............ ............ ............ ............
BALITA
BALITA
BALITA
BALITA
................................................ BALITA

B-I
B-II
B-III
......BALITA ......BALITA ......BALITA
I
II
...............BALITA
...............BALITA

HEPATITIS
TT
9. BALITA Yang Menderita DIARE
Jumlah BALITA Diare
Jumlah BALITA Dapat Oralit

............................... BALITA
............................... BALITA

IV. PENCATATAN SARANA POSYANDU

1. Tahun :........
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Tempat Pelayanan
Gedung Sendiri
Menumpang
Mebeleur

.................................. Ada/Tidak
.....................................Ya/Tidak
.................................. Ada/Tidak

3. Jml Timbangan
Bayi
BALITA
IBU

................................. Buah
................................. Buah
................................. Buah

4. Jml Buku Kesehatan Ibu dan Anak ........................................... Buah

5. Jml Formulir SIP ........................................................................ Buah
6. Jml Blanko SKDN ....................................................................... Buah
7. Jml Buku Catatan Keuangan ..................................................... Buah
8. Jml Alat Peraga Penyuluhan ..................................................... Buah

V. PENCATATAN PEMBINAAN POSYANDU PER DESA

1. Tahun :........
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Alokasi Dana
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten/Kota
APBD Desa
Dana Masyarakat
Dana Lainnya

Rp................................................
Rp................................................
Rp................................................
Rp................................................
Rp................................................
Rp................................................

3. Pembinaan Posyandu Menggunakan Kebijakan

Gubernur
Bupati/Walikota
Camat
Ka Desa/Lurah

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

LAMPIRAN II
PROSES PEMASUKAN DATA DALAM BENTUK TABEL SIAP IMPOR PADA SI POSYANDU
FORMAT DAFTAR POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls)

KETUA PELAKSANA

SEKRETARIS

10

11

12

13

14

15

KETERANGAN

PENANGGUNG JAWAB
OPERASIONAL

BIDAN DESA

PENANGGUNG JAWAB UMUM

MEDIS DAN PARAMEDIS

ALAMAT POSYANDU

PETUGAS KB

NAMA POSYANDU

TIDAK
AKTIF

STRATA POSYANDU

AKTIF

NOMOR POSYANDU

JUMLAH
KADER
POSYAN
DU

TERPADU

RUKUN WARGA

TERINTEGRA
SI PROGRAM

BKB

NO

:
:
:
:
:

ISI 1 BILA ADA DATA

Tahun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kodya
Provinsi

PAUD

I.

16

17

18

19

PENJELASAN FORMAT DAFTAR POSYANDU

(Komputer = Posyandu.xls)
KOLOM

PENJELASAN
Tahun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

: Diisi
: Diisi
: Diisi
: Diisi
: Diisi

Tahun Pendataan
Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kode Kecamatan (2 Digit)
Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi (2 Digit)

*
1
2
3
4

Isi 1 bila ada Data

Diisi Nomor Urut
Diisi Kode RW (seperti no urut)
Diisi Nomor Urut Posyandu
Jenis posyandu :
Diisi 1 bila posyandu Pratama
Diisi 2 bila posyandu Madya
Diisi 3 bila posyandu Purnama
Diisi 4 bila posyandu Mandiri
5
Diisi Nama Posyandu
6
Diisi Alamat Posyandu
7
Diisi Nama, Penanaggung Jawab Umum Posyandu
8
Diisi Nama, Penanggung Jawab Oprasional Posyandu
9
Diisi Nama, Ketua Pelaksana Posyandu
10
Diisi Nama, Sekretaris Posyandu
11
Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
12
Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
13
Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
14
Diisi Jumlah Kader posyandu yang aktif
15
Diisi Jumlah kader posyandu yang tidak aktif
16
Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
17
Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
18
Diisi 1 bila ada data, lalu Diisi 0 bila tidak ada data
19
Keterangan
CATATAN :

*
YANG DITIMBANG (D)
YANG NAIK
YANG DI BAWAH GARIS MERAH (BGM)
JUMLAH BGM LAKI-LAKI
JUMLAH BGM PEREMPUAN
YANG DAPAT VITAMIN A
KMS YANG KELUAR

12
13
14
15
16
17
18

III
I
II
III
IV

26
27
28
29
30

I
II

35
36

JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT

TT

9
39

38

HEPATITIS

JUMLAH BALITA

III

34

BALITA YANG
MENDERITA
DIARE

JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

37

II

33

POLIO

DPT-HB

32

CAMPAK

JUMLAH BALITA

31

II

25

BCG

23
I

HEPATITIS 0-7 HARI

22

YANG
DAPAT
Fe

24

YANG DAPAT PMT

21

20

YANG PUNYA KMS (K)

11

PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)

19

JML BALITA SASARAN POSYANDU (S)

SUNTIK

JUMLAH
PESERTA KB
YANG
MENDAPAT
PELAYANAN
ULANG

10

PIL

IBU HAMIL

KONDOM

Tahun
Posyandu
Rukun Warga
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

JUMLAH YANG MENYUSUI

JML YANG DAPAT Fe

5
6

JML YANG MEMERIKSAKAN DIRI

JUMLAH

BULAN PENDATAAN

NO

ISI 1 BILA ADA DATA

II.
FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (Komputer = Kegiatan.xls)

:
:
:
:
:
:
:

K
E
T
E
R
A
N
G
A
N

PENJELASAN FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

(Komputer = Kegiatan.xls)
KOLOM

PENJELASAN
Tahun
Posyandu
Rukun Warga
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

: Diisi
: Diisi
: Diisi
: Diisi
: Diisi
: Diisi
: Diisi

Tahun Pendataan
Nomor Urut Posyandu (2 Digit)
Kode Rukun Warga (2 Digit)
Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kode Kecamatan (2 Digit)
Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi (2 Digit)

Diisi 1 bila ada data

Diisi Nomor Urut
Diisi Bulan Pendataan
Diisi Jumlah Ibu hamil
Diisi Jumlah ibu hamil yang memeriksakan diri
Diisi Jumlah ibu hamil yang dapat Fe
Diisi Jumlah yang menyusui
Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Kondom
Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Pil
Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Suntik
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik)
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang punya KMS)
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang ditimbang)
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik)
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang dibawah garis merah)
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Jumlah BGM laki-laki)
Diisi Penimbangan balita (Jumlah BGM Perempuan)
Diisi Jumlah balita yang mendapat vitamin A
Diisi Jumlah balita KMS yang keluar
Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-1
Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-2
Diisi Jumlah balita yang dapat PMT
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis 0-7 hari
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi BCG
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-I
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-II
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-III
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-I
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-II
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-III
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-IV
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Campak
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-I
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-II
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-III
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-I
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-II

10

37
38
39

Diisi Jumlah balita yang menderita Diare

Diisi Jumlah balita yang mendapatkan Oralit
Diisi Keterangan

CATATAN :
Untuk pengisian Format Data Hasil Kegiatan (Komputer) didapat dari kalkulasi :
Format 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
Format 4 : REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU
Format 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

11

10

11

12

13

14

15

16

17

KETERANGAN

ANEMIA

Fe

IBU HAMIL

KEK

JML IBU
NIFAS
YANG
MENDA
PAT
VITAMIN

MENINGGAL

WUS

LAHIR

BALITA 25-59
BULAN

HAMIL

BALITA 13-24
BULAN
(BADUTA)

PUS

BAYI 0-12
BULAN

MENY
USUI

MEDIS DAN
PARAMEDIS

IBU

JUMLAH PETUGAS
HADIR
PLKB/PKB

JUMLAH BAYI

KADER PKK
POSYANDU

JUMLAH PENGUNJUNG

JML KEMATIAN IBU

HAMIL, MELAHIRKAN
NIFAS

:
:
:
:
:
:
:

BULAN PENDATAAN

Tahun
Posyandu
Rukun Warga
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

NO

FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls)

ISI 1 BILA ADA DATA

III.

18

19

20

12

PENJELASAN FORMAT DATA UMUM POSYANDU

(Komputer = Umum.xls)
KOLO
M

PENJELASAN
Tahun
Posyandu
Rukun Warga
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

:
:
:
:
:
:
:

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

Tahun Pendataan
Nomor Urut Posyandu (2 Digit)
Node Rukun Warga (2 Digit)
Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kode Kecamatan (2 Digit)
Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi (2 Digit)

Diisi 1 bila ada Data

*
Diisi Nomor urut
1
Diisi Bulan Pendataan
2
Diisi Jumlah Bayi
3
Diisi Jumlah BADUTA (Balita dibawah umur dua tahun)
4
Diisi Jumlah Balita
5
Diisi Jumlah Pengunjung WUS (Wanita Usia Subur)
6
Diisi Jumlah Pengunjung PUS (Pasangan Usia Subur)
7
Diisi Jumlah Pengunjung Ibu hamil
8
Diisi Jumlah Pengunjung Ibu Menyusui
9
Diisi Jumlah Bayi lahir
10
Diisi Jumlah Bayi Meninggal
11
Diisi Jumlah kematian Ibu hamil melahirkan Nifas
12
Diisi Jumlah petugas hadir kader Pkk Posyandu
13
Diisi Jumlah petugas hadir PLKB
14
Diisi Jumlah petugas hadir medis dan paramedis
15
Diisi Jumlah ibu nifas yang mendapat Fe
16
Diisi Jumlah ibu nifas yang mendapat vitamin
17
Diisi Jumlah ibu hamil KEK
18
Diisi Jumlah ibu hamil Anemia
19
Diisi Keterangan
20
CATATAN :
Untuk Pengisian Format Data Umum Posyandu didapat dari Kalkulasi :
Format 1 CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN /NIFAS.
Format 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU.
Format 5 : DATA POSYANDU

13

FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls)

RUKUN WARGA

NOMOR
POSYANDU

GEDUNG
SENDIRI

TEMPAT PELAYANAN

TIMBANGAN

MENUM
PANG

MEBELEUR

BAYI

BALI
TA

IBU

FORMULIR SIP

NO

:
:
:
:
:

ISI 1 BILA ADA

DATA

Tahun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

BUKU
KESEHATAN
IBU DAN ANAK

IV.

BLANKO
SKDN

10

11

12

BUKU
CATATAN
KEUANG
AN

ALAT
PERAGA
PENYULUH
AN

KETERANGAN

13

14

15

14

PENJELASAN FORMAT DATA SARANA POSYANDU

(Komputer = Sarana.xls)
KOLOM

PENJELASAN
Tahun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

:
:
:
:
:

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

Tahun Pendataan
Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kode Kecamatan (2 Digit)
Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi (2 Digit)

Disi 1 bila ada data

Diisi Nomor urut
Diisi Kode Rukun Warga
Diisi Kode Urut Nomor Posyandu
Diisi Tempat Pelayanan dengan Gedung Sendiri, jika punya isi 1, tidak isi 0
Diisi Tempat Pelayanan Menumpang jika menumpang isi 1 jika tidak isi 0
Diisi Tempat Pelayanan Membeleur jika ada isi 1 , jika tidak ada isi 0
Diisi Jumlah Timbangan Bayi
Diisi Jumlah Timbangan Balita
Diisi Jumlah Timbangan Ibu
Diisi Jumlah Buku kesehatan Ibu dan anak
Diisi Jumlah Formulir SIP
Diisi Jumlah Blanko SKDN
Diisi Jumlah Buku Catatan Keuangan
Diisi Jumlah Alat Peraga Penyuluhan
Disi Keterangan

CATATAN :

15

V.

F ORMAT DATA PEMBINAAN PER DESA (Komputer = PEMBINAAN.xls)

16

PENJELASAN FORMAT DATA PEMBINAAN

(Komputer = Pembinaan.xls)

KOLOM

PENJELASAN
Tahun
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi

*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

:
:
:
:

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

Tahun Pendataan
Kode Kecamatan (2 Digit)
Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
Provinsi (2 Digit)

Disi 1 bila ada data

Diisi Nomor urut
Diisi Kode Desa (sesuai nomor urut)
Diisi Jumlah Dana APBN
Diisi Jumlah Dana dari APBD Provinsi
Diisi Jumlah Dana dari APBD Kabupaten
Diisi Jumlah Dana dari APBD Desa
Diisi Jumlah Dana dari Swadaya Masyarakat
Diisi Jumlah Dana Lainnya
Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Gubernur
Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Bupati/Walikota
Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Camat
Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Kades/Kakel
Diisi Jumlah Rumah Tangga Miskin
Disi Keterangan

CATATAN : Khusus untuk pengisian di Pokjanal Kecamatan

17

LAMPIRAN III
FORMAT SIP MANUAL
FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN/NIFAS

NO
1

NAMA
IBU
2

BAPAK
3

NAMA BAYI

TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENINGGAL
BAYI
IBU
6
7

KET
8

18

FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

BCG

Bln
Bln
Bln
Bln
I
II
II
I
II
II
IV

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

19

TGL BAYI MENINGGAL

CATATAN
38

HEPATITIS

37

III

II
35
36

I
34

CAMPAK

POLIO

DPT

PELAYANAN YG
DIBERIKAN

33

ORALIT

Bln
21

HASIL PENIMBANGAN
VITAMIN A

Bln
20

SIRUP BESI

JANUARI

KELOMPOK DASA WISMA

NAMA

IBU

BBL (Kg)

Tanggal,bulan,tahun lahir

AYAH

Nama Balita/Bayi

No

FORMAT 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

PEMBERIAN IMUNISASI

FORMAT 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

10

III

IV

11

12

13

14

15

16

17

JENIS KONTRASEPSI

KELOMPOK DASAWISMA

II

KETERANGAN

TGL/BLN

TAHAPAN KS

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

NAMA SUAMI

KAPSUL YODIUM BULAN

UMUR

PENGANTIAN

PEMBERIAN
IMUNISASI TT

PENGUKURAN
LILA
<=ATAU>
23,5 CM

MENINGGAL PADA UMUR

NAMA WUS & PUS

YANG HIDUP

NO

JUMLAH ANAK

18

19

20

MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

I
II
III
IV
V
CATATAN

25
26
27
28
29
30

III

FEBRUARI

11

24

JANUARI

10

II

PMT PEMULIHAN

23

LILA

HASIL PENIMBANGAN

HAMIL KE

PENDAFTARAN

22

UMUR KEHAMILAN

ALAMAT KLP DASAWISMA

UMUR

TGL

NAMA IBU

NO

FORMAT 4 REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU

TABLET
TAMBAH
DARAH
IMUNISASI TT

BKS

21

FORMAT 5 DATA POSYANDU

JUMLAH PENGUNJUNG
NO

BULAN

JUMLAH BAYI
IBU

BAYI
0-12
BULAN

BALITA
1-5
TAHUN

WUS

PUS

HAMIL

MENYUSUI

LAHIR

WAFAT

10

JUMLAH
KEMATIAN
IBU HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
11

JLH PETUGAS HADIR

KADER
PKK
POSYAND

PLKB

MEDIS DAN
PARAMEDIS

KET

12

13

14

15

JUMLAH

22

I
II
III
IV

23
24
25
26
27

YANG
DAPAT
Fe
DPT
POLIO

II

33

36

KETERANGAN

JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT

32

TT

35

III

31

HEPATITIS
JUMLAH BALITA

II

30

JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

34

29

YANG DAPAT IMUNISASI CAMPAK

III

22

JUMLAH BALITA

28

I
II

21

BCG

20

18

YANG DAPAT PMT

19

17

KMS YANG KELUAR

YANG DAPAT VIT A

YANG DI BGM

YANG NAIK

PENIMBANGAN
BALITA (JUMLAH)

16

15

14

13

YANG DITIMBANG (D)

YANG PUNYA KMS (K)

11
12

JUMLLAH BALITA SASARAN

POSYANDU (S)

SUNTIK

PIL

JUMLAH
PESERTA KB
YANG
MENDAPAT
PELAYANAN
ULANG

10

KONDOM

IBU HAMIL

JUMLAH YANG MENYUSUI

JUMLAH YANG DAOAT Fe

5
6

JUMLAH YANG MEMERIKSAKAN

DIRI

JUMLAH

BULAN

NO

FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

BALITA
YANG
MENDERI
TA DIARE

23

LAMPIRAN IV
I. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU PROVINSI

24

II. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KABUPATEN

25

III. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KECAMATAN

26

IV. PELAPORAN POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN

27