Enfermedad metastsica

sea. Diagnstico y
tratamiento

RESUMEN
La alta incidencia de metstasis seas
secundarias a carcinomas y la grave
repercusin funcional que provocan, son
motivos de constante estudio y avance en
los mtodos de evaluacin, diagnstico y
tratamiento. El dolor es el sntoma ms
frecuente de presentacin, aunque a veces
el comienzo es una fractura patolgica.
Las pruebas clsicas de deteccin y
valoracin de extensin en la enfermedad
metastsica, la radiologa simple y la
gammagrafa, se complementan en la
actualidad con otras como la tomografa
computarizada (TC) y la resonancia
magntica (RM), mejorando la informacin
sobre las caractersticas de la lesin tanto
dentro como fuera del hueso. Por otra parte
la tomografa por emisin de positrones
(PET) est mostrando una sensibilidad muy
superior a la gammagrafa y se perfila como
la prueba de futuro para la deteccin
precoz de metstasis y de tumores
primarios de curso silente.
Las posibilidades de tratamiento de las
metstasis seas se basan en el empleo de
los regeneradores seos, la radioterapia y
la ciruga. Los dos primeros tienen su
indicacin en las lesiones ya detectadas en
la radiologa, sintomticas o no, si no existe
riesgo previsible de fractura. La ciruga
tiene su indicacin en situaciones de pobre
o nula respuesta a estos tratamientos,
cuando el riesgo de fractura es alto o ya se
ha producido una fractura patolgica.
Antes de cualquier planificacin teraputica
se debe realizar una valoracin minuciosa
del paciente, tanto a nivel local (tamao,
localizacin, extensin de la metstasis)
como general (tipo de tumor primario, fase
de tratamiento y respuesta, supervivencia
estimada).

ABSTRACT
The high incidence of bone metastasis
secondary to carcinomas and its serious
functional repercussion are motives for
constant study and advance in the methods
of evaluation, diagnosis and treatment. Pain
is the most frequently shown symptom,
although at times the start is a pathological
fracture.
The classic tests of detection and
evaluation of the spread of the metastatic
disease, simple radiology and
gammagraphy, are today complemented by
others such as computerised tomography
(CT) and magnetic resonance (MR),
improving the information on the
characteristics of the lesion both inside and
outside the bone. On the other hand,
positron emission tomography (PET) is
showing a far higher sensitivity than
gammagraphy and will probably be the test
of the future for the early detection of
metastasis and of silent primary tumours.
The possibilities of treatment of bone
metastasis are based on the use of bone
regenerators, radiotherapy and surgery.
The former two are indicated in lesions
already detected in radiography, whether
symptomatic or not, if there is no
foreseeable risk of fracture. Surgery is
indicated in situations of poor or null
response to those treatments, when the
risk of fracture is high or a pathological
fracture has been produced.
Before any therapeutic planning, a detailed
evaluation of the patient must be carried
out, both at a local level (size, site,
extension of the metastasis) and general
(type of primary tumour, phase of
treatment and response, estimated
survival).
Key words. Cancer. Bone metastasis.
Diagnosis and treatment.

Palabras clave. Cncer. Metstasis seas.

Diagnstico y tratamiento.

1. Servicio de Traumatologa y Ciruga

Ortopdica. Hospital de Navarra.
Pamplona.
2. Servicio de Oncologa Radioterpica.
Hospital de Navarra. Pamplona.
3. Servicio de Radiologa. Hospital de
Navarra. Pamplona.
4. Servicio de Oncologa Mdica. Hospital
de Navarra. Pamplona.

Correspondencia:
Antonio Jess Garbayo Marturet
Servicio de Traumatologa y Ciruga
Ortopdica
Hospital de Navarra
C/ Irunlarrea, 3
31008 Pamplona
Tfno. 848 422206
E-mail: aigarbayom@retena.com
ajgarbayom@eresmas.com

INTRODUCCIN
Los recientes avances en los mtodos de evaluacin y diagnstico, as como los progresos
en el tratamiento de pacientes con tumores malignos han repercutido en una mejora en su
expectativa de vida. En el plano negativo hay que resear un aumento paralelo de las
metstasis seas, con todas sus manifestaciones clnicas.
Se ha calculado que hasta 3/4 partes de los pacientes que fallecen por cncer presentan
metstasis seas en el momento de su muerte1. Esto supone una amenaza para una calidad
de vida ya de por s deteriorada y un reto para onclogos y ortopedas, que conjuntamente
tratan de paliar los efectos negativos de esta complicacin de la enfermedad general.
Se estima que en EEUU se diagnostican 1,2 millones de nuevos casos de cncer por ao.
Entre el 50 y 65%, es decir, entre 600.000 y 780.000, presentarn metstasis en el
esqueleto2.
Actualmente, en nuestro pas, el nmero de nuevos casos de cncer es de 162.000 por ao.
Unos 52.000 corresponden a localizaciones primarias con una gran predisposicin a
metastatizar en hueso, por orden de frecuencia en nmeros absolutos de casos por ao:
pulmn, mama, prstata, rin y tiroides3. De entre estos ltimos, alrededor del 75%
presentarn alguna metstasis sea durante su evolucin4,5.
La magnitud global del problema y su grave repercusin en los pacientes obligan a un
proceso constante de revisin en los mtodos de deteccin y tratamiento de la llamada
enfermedad metastsica sea.
FISIOPATOLOGA
Las metstasis seas se desarrollan a partir de mbolos de clulas malignas que,
procedentes del tumor primario y favorecidas por el crecimiento y la necrosis tumoral,
acceden a travs de los vasos linfticos y sanguneos al tejido seo. Otras vas menos
frecuentes son la extensin directa desde el tumor primario (carcinoma nasofarngeo hacia
base de crneo) o desde una localizacin secundaria (extensin vertebral desde adenopatas
retroperitoneales).

El nmero de mbolos tumorales en circulacin se correlaciona con el tiempo de evolucin y

el tamao del tumor original, aunque no es pronstico de una incidencia segura de
metstasis a distancia6.
Debido a peculiaridades en su anatoma vascular y hemodinmica, las clulas tumorales en
circulacin son filtradas principalmente por tres rganos: el pulmn, el hgado y la mdula
sea7.
Por otra parte, factores quimiotcticos segregados por el propio tejido husped, favorecen
una "apetencia selectiva" de las clulas tumorales por determinados rganos. Esto explica el
que algunos tumores como el carcinoma de prstata o mama tengan una especial
"atraccin" por el tejido seo. Este conjunto de factores anatmicos y bioqumicos
proporciona un "microambiente" adecuado para la colonizacin y desarrollo de las clulas
tumorales.
Una vez en el hueso, su destruccin se produce por un doble mecanismo: el crecimiento del
tumor y la activacin de los osteoclastos. Las clulas tumorales aportan poco de forma
directa en la reabsorcin sea, sin embargo, producen factores que estimulan el
reclutamiento y la activacin de los osteoclastos. Algunos de los factores involucrados en la
reabsorcin sea mediada por los tumores son: interleukinas 1 y 6, colgeno tipo I, TGF-b
(Transforming Growth Factor-b), TNF-a (Tumor Necrosis Factor-a) y osteocalcina1,8,9.
Recientemente se ha descrito otra va importante en la osteoclastognesis: la va
RANKL/RANK/osteoprotegerina10. RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa bLigand) la producen los osteoblastos y los osteoclastos expresan RANK (Receptor Activator
of Nuclear factor Kappa b). RANKL estimula la diferenciacin y activacin de los
osteoclastos. La osteoprotegerina es una sustancia que compite con RANK para su receptor
RANKL y modula su efecto, disminuyendo la osteolisis y favoreciendo la formacin sea. Por
el contrario la ausencia de osteoprotegerina aumenta la reabsorcin sea. Esta va tendr
importante repercusin clnica, todava en desarrollo, en el tratamiento de las metstasis
seas.
Otra sustancia importante en la fisiopatologa de las metstasis seas es la PTHrP
(Parathyroid Hormone-Related Peptide). La PTHrP acta sobre los receptores de la hormona
paratiroidea (PTH) y estimula la reabsorcin sea, adems de favorecer la reabsorcin renal
del calcio. Esta sustancia interviene en la hipercalcemia tumoral11 y en la formacin y
mantenimiento de las metstasis seas12.
A diferencia de lo que sucede en el remodelado seo normal, la reabsorcin sea que se
produce en la enfermedad metastsica se acompaa de una formacin de hueso
compensatoria insuficiente, lo que deriva en una osteolisis progresiva con deterioro de las
capacidades mecnicas del hueso y en ltimo trmino fractura patolgica.
INCIDENCIA
Es difcil valorar la incidencia exacta global de las metstasis seas. Es bien conocido que,
con distintas frecuencias, cualquier tumor maligno puede metastatizar en hueso. Con gran
diferencia, el tumor maligno seo ms frecuente es la metstasis, habitualmente en relacin
con carcinomas y menos con sarcomas. La incidencia vara dependiendo de los medios
utilizados para el diagnstico. As, cuando empleamos datos clnicos y radiolgicos, el 15%
de los pacientes con algn tipo de carcinoma presenta metstasis en hueso, cifra que
aumenta al 30% si los datos provienen de autopsias. Probablemente hay muchos casos en
los que pasan desapercibidas y la incidencia real es mucho mayor, y ronda globalmente el

50%. Por otra parte se trata de cifras en aumento debido al incremento en la esperanza de
vida.
Para determinados tipos de tumores primarios, con especial afinidad por el tejido seo
(mama, prstata, pulmn, tiroides y rin), la posibilidad de presentar metstasis
esquelticas aumenta oscilando entre el 30 y 85%6.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad metastsica sea puede aparecer en pacientes jvenes, pero es ms
habitual en mayores de 40 aos. En cuanto al sexo, los tumores de mama son los que ms
metastatizan en mujeres y los de prstata en hombres.
LOCALIZACIN
Las metstasis pueden afectar a cualquier hueso del cuerpo. Presentan mayor afinidad por
el esqueleto axial. La columna vertebral constituye el asiento ms frecuente. La regin
lumbar es la ms afectada, seguida de la torcica, cervical y sacra. Costillas y pelvis son
tambin localizaciones habituales de este tipo de lesiones5. En la vrtebra, inicialmente la
invasin tiene lugar en el cuerpo, si bien la primera manifestacin radiolgica puede ser la
lesin en el pedculo.
En las extremidades es frecuente la afectacin proximal de fmur y hmero. Son raras las
metstasis distales a la rodilla y al codo, aunque las hay descritas hasta en los pequeos
huesos de manos y pies13.
CLNICA
El dolor es el sntoma ms frecuente y suele ser el inicial. Las caractersticas son tpicas:
insidioso, progresivo, constante, no cede con el reposo, se exacerba con el descanso
nocturno y con mala o nula respuesta a los analgsicos ordinarios5. Es un sntoma revelador
si se tienen en cuenta los antecedentes de enfermedad maligna del paciente y puede
comenzar antes de que las metstasis se manifiesten en la radiologa.
No siempre el dolor est presente. Entre el 30 y el 40% de los pacientes con metstasis
seas no refieren dolor y el motivo del diagnstico es una fractura patolgica6. stas son
ms comunes en el fmur (68%) y en el hmero (28%). A veces la fractura patolgica no
se muestra con claridad en la radiografa, porque no se aprecian lesiones destructivas
ntidas en un paciente de edad avanzada y con osteoporosis, pero hay que sospecharla si se
ha producido como consecuencia de un traumatismo de baja energa o sin traumatismo
claro.
Cuando la metstasis afecta a los pequeos huesos de manos y pies, adems del dolor
aparecen signos de inflamacin local que provocan demoras y errores en el diagnstico13.
En los casos de afectacin vertebral, puede existir dolor local e irradiado, con o sin signos de
dficit neurolgico7.
LABORATORIO
La bioqumica no ayuda mucho en la deteccin y evaluacin de metstasis seas. Casi
todos los parmetros alterados son inespecficos y pueden verse en otras afecciones no
neoplsicas.

En metstasis osteolticas mltiples diseminadas con gran destruccin sea aumentan la

calcemia y la calciuria. La elevacin de la fosfatasa alcalina, ms relacionada con metstasis
blsticas, es totalmente inespecfica, al estar elevada en otros procesos (Paget,
hiperparatiroidismo) y no ser constante. Los niveles de fosfatasa cida s tienen cierta
significacin en el carcinoma de prstata. Los niveles de hidroxiprolina en orina, reflejo del
metabolismo del colgeno y por tanto indicador de reabsorcin sea, tambin estn
anormalmente elevados en otras patologas ya mencionadas.
RADIOLOGA
La radiologa simple es el primer estudio y el ms usado en la deteccin y evaluacin de las
metstasis seas junto con la gammagrafa.
Por su aspecto, la metstasis puede ser ltica, blstica o mixta. En el cncer de mama la
lesin es ltica casi siempre, sin embargo, en el 10-20% de los casos puede aparecer como
una imagen mixta de osteolisis y osteoesclerosis. Algo similar ocurre con el cncer de
pulmn. El carcinoma prosttico produce lesiones tpicamente blsticas, mientras que las de
rin y tiroides son lticas1.
Se han descrito tres tipos de lesiones radiolgicas segn la forma y caractersticas de la
destruccin sea (Fig. 1). La primera asemeja una imagen geogrfica, con una osteolisis
grande, solitaria, con buena definicin de mrgenes, que puede confundir en ocasiones con
una lesin benigna. La segunda es una imagen moteada, con mltiples pequeas reas
lticas afectando a hueso esponjoso y cortical, con bordes poco definidos o indefinidos,
dando ya un aspecto claro de malignidad. La tercera es una imagen permeativa de mltiples
pequeas reas osteolticas de 1 mm de tamao o menores que se unen para dar un
aspecto de destruccin corticomedular franco, lmites indefinibles y apariencia de gran
agresividad 6,14.

Hay un perodo de latencia entre el comienzo de la destruccin sea y la aparicin de los

primeros signos radiolgicos. La radiologa es por tanto un mtodo de deteccin bastante
tardo. Es bien conocido que se precisa una destruccin de al menos el 40-50% del tejido
seo para que la lesin sea visible en la radiologa, especialmente en el hueso esponjoso 6,14.
En el cortical una destruccin menor puede ser apreciada antes. Por otra parte, la radiologa

simple proporciona pocos datos de la lesin en cuanto a la extensin en el hueso y hacia

partes blandas.
Para llegar a un diagnstico ms precoz y exacto del proceso es necesario el empleo de
otros medios complementarios.
GAMMAGRAFA SEA
Es un mtodo muy usado y de una gran sensibilidad en la deteccin de metstasis
esquelticas. Es muy til en la evaluacin de la extensin en la diseminacin metastsica. El
istopo ms utilizado es el fosfato de Tecnecio 99. El in fosfato se incorpora en todas las
reas con formacin sea activa, permitiendo la fijacin del Tecnecio que puede ser
detectado (Fig. 2).

La mayor parte de las metstasis esquelticas, aunque sean de tipo osteoltico, se asocian
en mayor o menor grado con una neoformacin de hueso y aumento de la vascularizacin
local. El radioistopo se localiza en este nuevo hueso reactivo por presentar una mayor
actividad osteoblstica y ser metablicamente ms activo que el hueso normal6. Este es el
motivo de la alta sensibilidad de la prueba, que permite descubrir lesiones precoces,
silenciosas desde el punto de vista clnico y radiolgico.
Tiene en su contra, sin embargo, su pobre especificidad, ya que existe un amplio abanico de
situaciones no malignas que cursan con un aumento de la formacin de hueso y marcada
captacin isotpica. Por ello, se considera que la gammagrafa es una prueba sensible pero
poco especfica que debe ser correlacionada siempre con los datos clnicos.

Hay una serie de situaciones en las que una insuficiente respuesta neoformativa sea puede
cursar con falsos negativos: lesiones muy pequeas o iniciales, o muy agresivas con rpida
e intensa destruccin y pobre o nula formacin sea reactiva.
A pesar de ello se considera a la gammagrafa como una prueba muy eficaz en la deteccin
precoz y determinacin del grado de extensin o diseminacin en el esqueleto de la
enfermedad metastsica sea.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNTICA
Estas tcnicas son de ms ayuda en la valoracin de las caractersticas de la lesin
(tamao, extensin real dentro del hueso, afectacin de partes blandas y tejidos
adyacentes), que en la deteccin de su presencia, probablemente ya establecida por la
radiologa y/o gammagrafa.
La Tomografa Computarizada (TC) puede mostrar detalles seos sutiles sobre la cantidad de
destruccin sea, invasin cortical, calcificacin intralesional. Es la mejor prueba para
valorar el grado de alteracin de la estructura sea.
La Resonancia Magntica (RM) ha mostrado su eficacia en dos aspectos: es el mtodo ms
seguro para evaluar la extensin en hueso medular de una metstasis y es la mejor tcnica
para delimitar la extensin a partes blandas y su relacin con estructuras neurovasculares y
tejidos adyacentes. La extensin intramedular se visualiza en las secuencias T1, mediante
cortes coronales y sagitales, debido a que el tumor da una baja intensidad de seal en
contraste con la alta seal normal de la mdula sea grasa (Fig. 3). La lesin extrasea se
evala en la secuencia T2 mediante cortes axiales, en los que en condiciones normales la
masa muscular que rodea al hueso es de baja intensidad de seal y el tumor es de alta
seal, permitiendo una buena diferenciacin entre uno y otro14.

En contra de lo que pueda parecer, ambas tcnicas se complementan y refuerzan. La mejor

informacin se obtiene cuando se interpretan juntas. Son especialmente importantes
cuando el tumor afecta a la columna vertebral porque permiten valorar la extensin hacia
canal espinal y la posible compresin medular, de cola de caballo o radicular. Juegan un
papel primordial en la planificacin previa a la ciruga.
TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET)
Es una prueba reciente y en desarrollo por lo que no se sabe an con certeza el papel que
puede desempear en el diagnstico de la enfermedad metastsica sea. El trazador ms
empleado es la fluorodesoxiglucosa (FDG), anlogo de la glucosa, que alcanza las clulas a
travs de las mismas protenas transportadoras de la glucosa. El aumento de la actividad
metablica en procesos malignos explica su acumulacin.
Aunque la resolucin de las imgenes obtenidas con PET no es tan buena como la que da la
gammagrafa, su sensibilidad es superior. Es una prueba importante para la identificacin de
tumores primarios desconocidos con metstasis como primer signo de la enfermedad15 y
para el diagnstico diferencial entre lesin benigna o maligna en fracturas patolgicas
cuando esta duda se plantea16.

DIAGNSTICO
El diagnstico de una metstasis sea se produce en tres posibles contextos generales: la
metstasis sea se diagnostica a la vez que el carcinoma primario al realizar un estudio de
extensin, la metstasis sea se diagnostica en la evolucin de un carcinoma primario ya
diagnosticado y en tratamiento o ya tratado y la metstasis sea es la presentacin de un
carcinoma desconocido hasta ese momento.
Aunque las dos primeras situaciones puedan parecer las que razonablemente con ms
frecuencia nos podemos encontrar, la tercera no es rara, y plantea un interrogante a veces
complicado de solventar: la localizacin y caractersticas del tumor primario, origen del
proceso.
BIOPSIA Y ESTUDIO HISTOLGICO
La biopsia sea de las lesiones en que el tumor primario no es conocido tiene su
importancia y a menudo puede ser la nica pista si el resto de estudios no revelan ningn
dato.
Existen diversas formas para la obtencin de la muestra: puncin aspiracin con aguja fina
(PAAF), puncin con aguja guiada por TC, puncin percutnea clsica bajo control
radiolgico con trcar y biopsia abierta.
El diagnstico histolgico de metstasis es sencillo, no as el reconocimiento del rgano
origen, al que no se llega en todos los casos17. Encontrar tejido epitelial neoplsico en el
interior de un hueso no puede significar otra cosa que la presencia de una metstasis. Los
marcadores inmunohistoqumicos especficos de las metstasis son la citoqueratina y el
antgeno epitelial de membrana5.
CONCEPTO DE FRACTURA INMINENTE
Se define como aquella situacin en la que puede producirse una fractura con una carga
fisiolgica, caminando por ejemplo, en ausencia de traumatismo o aumento de solicitacin
mecnica sobre el hueso. La intensidad del dolor y el aspecto radiolgico de la metstasis
son las variables que, en determinadas circunstancias, sugieren que la fractura puede
producirse de forma inmediata o a corto plazo, durante las actividades de la vida diaria. Aun
sin ser una definicin exacta, viene a expresar lo que en la literatura anglosajona se
denomina fractura inminente6,18. Otras formas de llamarla son amenaza de fractura19 o
metstasis con alto riesgo de fractura14.
Existe un acuerdo generalizado en que este tipo de lesiones deben tratarse mediante una
estabilizacin quirrgica profilctica antes de que se produzca definitivamente la fractura, lo
que condicionara aumento del dolor, de la limitacin funcional, ciruga probablemente en
peores condiciones generales y con ms complicaciones tcnicas. Sin embargo, no hay tanta
unanimidad a la hora de establecer qu metstasis renen los requisitos para ser
catalogadas en el grupo de fracturas inminentes.
Para Fidler el riesgo de fractura est directamente relacionado con el porcentaje de
destruccin cortical cuantificable en una radiografa normal20. Considera que la destruccin
de ms de 2/3 partes de la circunferencia que forma la cortical sea en una metstasis de
un hueso largo evoluciona en alrededor de un 70% de los casos hacia una fractura
patolgica. Otros autores estiman que ya por encima del 50% de destruccin circunferencial
el riesgo es alto y debe considerarse la ciruga21,22. Un dato similar es la medida de la
relacin entre la anchura de la metstasis y la del hueso. Si es igual o superior a 0,60
parece necesario indicar la fijacin interna22. La longitud de la destruccin cortical en un

hueso largo igual o superior a 2,5 cm tambin se relaciona con una mayor frecuencia de
fractura, especialmente en huesos de carga21,22.
Mirels propone un sistema de valoracin para calcular las posibilidades de fractura en
metstasis basado en el estudio de cuatro variables23. Adems del tamao de la destruccin
cortical circunferencial, introduce la localizacin, el tipo de lesin y la intensidad del dolor.
Para el autor el riesgo de fractura es menor en la extremidad superior, aumenta si la
localizacin es en la extremidad inferior y todava ms si afecta a la regin trocantrea del
fmur. Tambin vara de menos a ms si la intensidad del dolor es leve, moderada o
incapacitante. Y ocurre lo mismo si el tipo de lesin es blstica, mixta o ltica. Obtiene para
cada caso una puntuacin global que relaciona con la posibilidad de sufrir una fractura.
Hipp introduce un nuevo factor de riesgo relacionando la necesidad de carga con la
capacidad de carga de un hueso concreto24. La necesidad de carga se calcula atendiendo a
la edad y el peso del paciente, su actividad y capacidad para proteger la extremidad
afectada. La capacidad de soportar carga depende de la geometra del defecto seo, tipo de
lesin (ltica, mixta, blstica) y localizacin.
En resumen, se aceptan como criterios bsicos de riesgo alto de fractura: la destruccin del
50% o ms de hueso cortical circunferencial, la afectacin de ms de 2,5 cm de longitud en
un hueso largo, el tipo de lesin que produce osteolisis y la localizacin trocantrea en el
fmur6,21.
TRATAMIENTO
Consideraciones generales
El planteamiento teraputico de las metstasis seas, como el del resto de la patologa
neoplsica, es multidisciplinar. La coordinacin de esfuerzos entre onclogos,
anatomopatlogos, radilogos intervencionistas, especialistas en tratamiento del dolor y
cirujanos ortopdicos es esencial.
Antes de planificar un tratamiento es necesaria una valoracin previa del paciente tanto
global, estado de evolucin y tratamiento del tumor original, supervivencia estimada,
condiciones generales, como local: metstasis presumiblemente nica o mltiple,
localizacin, tamao, extensin2.
Las posibilidades de tratamiento de los tumores con metstasis seas incluyen:
quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia, tratamiento mdico del dolor y
la destruccin sea, tcnicas de supresin vascular tumoral (embolizacin) y ciruga. Su uso
combinado aumenta las posibilidades de xito. Los ms empleados especficamente en el
tratamiento de las complicaciones seas y por tanto a los que nos referiremos son los
regeneradores seos, la radioterapia y la ciruga25 (Fig. 4). El tratamiento del tumor primario
y del dolor estarn siempre presentes, pero no son el motivo de este trabajo.

Los objetivos globales del tratamiento son en primer lugar aliviar el dolor mejorando as la
calidad de vida del paciente y en segundo lugar recuperar la funcin de una forma rpida y
duradera para conseguir, si es posible, autonoma para las actividades cotidianas habituales.
Regeneradores seos
Los bifosfonatos son potentes inhibidores de la actividad osteoclstica, causante directa de
la destruccin sea en las metstasis. Se asocian a la matriz sea liberndose durante su
reabsorcin, interfiriendo en los procesos bioqumicos de los osteoclastos y anulndolos. Los
bifosfonatos tambin son antagonistas de la gnesis osteoclstica y favorecedores de la
diferenciacin osteoblstica. Como consecuencia de la disminucin de la formacin y
actividad osteoclstica, inhiben la osteolisis inducida por el tumor, reduciendo su
morbilidad26.
En los aos 80 se publicaron los resultados con los bifosfonatos de primera generacin
(clodronato, etidronato) en el tratamiento de la hipercalcemia, posteriormente se han
desarrollado los de segunda y tercera generacin (pamidronato, ibandronato, alendronato,
cido zoledrnico), que requieren menor dosificacin y se han asociado a menor toxicidad
renal27.
Ross y colaboradores desarrollaron una revisin sistemtica de todos los ensayos
randomizados en pacientes con metstasis seas28. Se trata de un metanlisis a partir de 18
ensayos randomizados, en los que se han comparado diferentes bifosfonatos frente a
placebo o entre ellos. La mayora de los estudios se realizaron en pacientes con carcinoma
de mama, pero tambin se incluyeron pacientes con mieloma seo y en uno de ellos con
carcinoma de prstata.
Cuando se comparan frente a placebo, los bifosfonatos reducen significativamente el ndice
de fracturas patolgicas vertebrales, de fracturas no vertebrales, fracturas combinadas,

indicaciones de radioterapia y de hipercalcemia. No disminuye el nmero de cirugas

ortopdicas ni la aparicin de compresin medular.
El tratamiento con los bifosfonatos intravenosos (pamidronato, cido zoledrnico) mostr
resultados semejantes al estudio global y adems un retraso en la aparicin del primer
evento seo. El empleo de pamidronato (90 mg iv al mes durante 12 meses) en pacientes
con cncer de mama y metstasis seas, ha demostrado una reduccin en la incidencia y un
aumento en el tiempo transcurrido hasta la aparicin de complicaciones seas, con mejor
evolucin del dolor y la capacidad funcional, con respecto al grupo control con placebo 29. Un
ensayo compar los dos bifosfonatos intravenosos y no mostr diferencias.
El tratamiento con los bifosfonatos orales (clodronato, etidronato) redujo el nmero de
fracturas vertebrales y no vertebrales, pero no las indicaciones de radioterapia ni la
hipercalcemia.
En ninguno de los ensayos individuales se observ una mejora en la supervivencia con la
utilizacin de bifosfonatos. En cuanto a la mejora de la calidad de vida, la mayora de los
ensayos no realizaron estas mediciones con escalas adecuadas.
Los autores recomiendan continuar la investigacin en bifosfonatos en diversas lneas:
ensayos que determinen el momento ptimo del inicio de los bifosfonatos en pacientes
sintomticos o tras el diagnstico inicial de las metstasis seas; estudios sobre la
combinacin de bifosfonatos con frmacos que bloqueen la accin de la PTHrP; ensayos
sobre coste-eficacia; papel de los bifosfonatos en la prevencin de morbilidad sea en el
tratamiento del carcinoma de prstata30.
La Sociedad Americana de Oncologa Clnica (ASCO), en relacin al tratamiento con
bifosfonatos en pacientes con carcinoma de mama y metstasis seas, recomienda iniciarlo
cuando exista evidencia radiolgica de lesin ltica independientemente de si produce
dolor31.
Despus de este metaanlisis se han publicado los resultados de tres ensayos sobre la
utilizacin de cido zoledrnico. Han incluido pacientes con carcinoma de mama y
mieloma32, carcinoma de prstata con metstasis lticas y blsticas33 y otros tumores como
carcinoma de pulmn, carcinoma renal y carcinoma de vejiga34. En ellos se ha vuelto a
observar una reduccin en el nmero y un retraso en la aparicin de eventos seos35.
Como se describi previamente, una de las vas ms estudiadas hoy da, implicada en la
fisiopatologa de las metstasis seas, es la va RANKL/RANK/ osteoprotegerina. Est en
desarrollo una osteoprotegerina recombinante que bloquea la unin RANKL-RANK y
disminuye la activacin de los osteoclastos. Un ensayo clnico mostr una eficacia semejante
al pamidronato en el control de la hipercalcemia36. Tambin estn en estudio anticuerpos
monoclonales que bloquean a RANK y disminuiran la activacin de los osteoclastos10.
La produccin de la osteoprotegerina puede estimularse con los bifosfonatos, el raloxifeno o
el 17b-estradiol37.
Otra va de actuacin es la PTHrP sobre la que se estn desarrollando anticuerpos
monoclonales que en estudios animales han logrado disminuir las lesiones lticas seas10.

Radioterapia
La radioterapia es el mtodo de tratamiento paliativo ms utilizado en metstasis seas. Es
el tratamiento de eleccin para metstasis seas dolorosas lticas sin riesgo de fractura a
corto plazo y se combina con la ciruga cuando la fractura es inminente o ya se ha
producido. Su efecto es la necrosis de las clulas tumorales que permite la regeneracin
posterior del tejido seo. El resultado es el alivio del dolor y ms tardamente la
recalcificacin de las zonas de hueso destruidas38, importante para la recuperacin funcional
del paciente y en la prevencin de fracturas patolgicas.
Se utilizan dos mtodos de irradiacin: la radioterapia externa localizada y la radioterapia
sistmica o metablica.
Radioterapia externa
La radioterapia consigue un alivio del dolor en el 80-90% de los pacientes8,38-40 y en el 5560% de ellos el efecto se mantiene durante al menos un ao. Tong y col encontraron en un
ensayo que el 50-70% de los pacientes que presentan alivio del dolor en la zona radiada no
vuelven a presentar dolor en la misma localizacin durante toda su vida41. La recalcificacin
sea se objetiva en las radiografas entre el mes y los tres meses despus de la irradiacin
en el 60-80% de los pacientes, por lo que se hace necesario un perodo de proteccin y
prevencin de solicitaciones mecnicas que puedan poner en riesgo la integridad del hueso
afectado durante este perodo.
La radioterapia se administra sobre la lesin sea con unos mrgenes que son variables
segn la localizacin y el tipo de tumor. En la planificacin del tratamiento resultan
necesarias las tcnicas de imagen antes descritas para definir la lesin sea y la posible
afectacin de partes blandas.
Se han utilizado diversos cursos y fraccionamientos del tratamiento. En los aos 80 se
publicaron los resultados de un ensayo donde se comparaban diversos fraccionamientos (15
fracciones de 275cGy, 15 fracciones de 300cGy, 10 fracciones de 300cGy, 5 fracciones de
400cGy, 5 fracciones de 500cGy)42. No se encontraron diferencias significativas en el control
del dolor, si bien los ms eficaces a largo plazo fueron los esquemas ms fraccionados: 15
fracciones de 275cGy y 10 fracciones de 300cGy.
Algunos grupos europeos han realizado estudios con la administracin de radioterapia en
una sola fraccin, mostrando un alivio sintomtico del dolor en el 70% de los pacientes43.
Cuando se han comparado los ensayos con radioterapia fraccionada frente a la radioterapia
en una sola fraccin, esta ltima mostr mayor necesidad de retratamientos y mayor
nmero de fracturas patolgicas44.
Radioterapia metablica
El tratamiento sistmico con radiofrmacos est indicado en pacientes con afectacin sea
difusa sintomtica y como tratamiento adyuvante en pacientes que reciben radioterapia
localizada y tienen adems afectacin difusa.
Los pacientes deben tener una gammagrafa positiva, dolor progresivo en mltiples
localizaciones o dolor sobre una zona previamente radiada. Est contraindicada en el
momento agudo de una fractura patolgica o de una compresin medular, pero una vez
resuelto el tratamiento urgente puede administrarse45.

Los radiofrmacos ms utilizados son el estroncio-89 y el samario-153. Ambos se depositan

sobre el tejido seo con una preferencia 10/1 frente a tejidos blandos, permitiendo el
tratamiento de lesiones seas de manera bastante especfica.
El tratamiento con radioterapia metablica consigue un alivio del dolor en el 70-75% de los
pacientes que se mantiene por un perodo de 2-4 meses45. En pacientes con buena
respuesta clnica es posible repetirlo.
Los resultados clnicos han sido probados en estudios durante los ltimos 10-15 aos46,47. Se
observa un beneficio significativo en el control del dolor tras el tratamiento con
radiofrmacos frente a placebo.
Ciruga
La ciruga de las metstasis seas requiere una valoracin previa general y local completa,
tiene unas indicaciones, busca unos objetivos, utiliza unas tcnicas y medios concretos y se
asocia con un programa de radioterapia postoperatoria en trminos similares a los ya
descritos.
Antes de la intervencin debe conocerse si el estado general del paciente la permite y la
supervivencia estimada segn la fase de la enfermedad y el tipo de tumor original. Hay
carcinomas como el de tiroides con supervivencias largas, de varios aos a pesar de la
aparicin de metstasis seas, mientras que en el carcinoma de pulmn el pronstico es
sombro a corto plazo, en meses48. La estrategia quirrgica puede cambiar segn varen
estos datos y otros propios de la metstasis como la localizacin, el tamao y extensin2.
El tratamiento quirrgico est indicado en: las fracturas patolgicas, las fracturas
inminentes y las lesiones que no perteneciendo a los dos grupos anteriores tienen una pobre
o nula respuesta a la radioterapia, permaneciendo sintomticas y siendo previsible su
progresin2,4,19,49,50. Aunque estos conceptos referidos a los huesos largos de las
extremidades, por generales, pueden aplicarse tambin a raquis y pelvis, estas
localizaciones tienen unas connotaciones especficas que se abordarn ms adelante.
El objetivo principal de la ciruga en las metstasis seas es restaurar la funcin de la regin
afectada. Concretando, los efectos que se buscan son: la desaparicin parcial o completa del
dolor mediante la estabilizacin sea asegurando la mejor funcin posible, conseguir
resultados de forma inmediata y duradera al tratarse de pacientes con esperanza vital
limitada, no interferir en el tratamiento global del cncer primario y prevenir o disminuir la
ansiedad y depresin que provocan las fracturas patolgicas en pacientes ya de por s
afectados por el diagnstico de una enfermedad grave2,4.
Con respecto a las tcnicas quirrgicas, se emplean placas y clavos endomedulares para las
lesiones diafisarias. Si se incluye la reseccin del fragmento seo afectado, deber
planificarse su sustitucin por cemento seo, aloinjertos masivos intercalares u otro tipo de
sustitutos biolgicos o metlicos que den una solidez mecnica suficiente a la osteosntesis y
eviten su fracaso. Para las lesiones localizadas en la epfisis y/o metfisis, se utilizan
diversos tipos de prtesis articulares normales o especiales de reseccin, asociadas o no a
aloinjertos articulares4.
La radioterapia postoperatoria de la zona de hueso afectada con amplios mrgenes, se haya
realizado reseccin o no, es obligada. Su efecto ser detener la progresin tumoral que
pueda poner en peligro la estabilidad de la osteosntesis, disminuyendo as los riesgos de
fallo de la fijacin interna2.

Ciruga en los huesos largos de las extremidades

Los huesos habitualmente afectados son el fmur y el hmero, por este orden, en sus
porciones proximal y media, ms que en la distal. En el fmur la repercusin funcional es
ms importante ya que soporta solicitaciones mecnicas superiores, especialmente durante
la marcha.
En las metstasis seas diafisarias el tratamiento consiste en una ostesntesis lo ms amplia
y estable posible del hueso, que cubra todas las reas de debilidad, anticipndose incluso a
la progresin previsible de la enfermedad (Figs. 5 y 6).

Ya en la dcada de los 50-60 comienzan a aparecer trabajos en los que se enfatiza sobre las
ventajas que proporciona la fijacin interna de las fracturas patolgicas con respecto a los
clsicos procedimientos de reposo en cama durante largos perodos de hospitalizacin y
ortesis o aparatos de inmovilizacin externa ms o menos complicados. Proponan la
estabilizacin de las fracturas patolgicas con clavos intramedulares y el empleo de estos
mtodos de forma profilctica en algunos casos de lesiones lticas con amenaza de fractura,
asociando radioterapia postoperatoria, es decir, las mismas bases del tratamiento actual con
los materiales y procedimientos de la poca. Los resultados en la mejora del dolor y la
funcin inmediata ya eran esperanzadores19.
La introduccin posterior de los clavos endomedulares encerrojados supuso un salto
cualitativo, mejorando la estabilidad rotacional y global del montaje, evitando el colapso en
el defecto seo originado por la metstasis mediante una intervencin corta, segura y poco
agresiva, pues no precisaba el abordaje del foco y permita la radioterapia temprana al estar
las cicatrices alejadas del rea a irradiar.
Giannoudis, utilizando clavos encerrojados en 30 fracturas patolgicas e inminentes de la
difisis del fmur, consigue la estabilidad suficiente para la movilizacin sin dolor o con
mnimas molestias en todos los casos49. Otros autores presentan casusticas con similares
resultados50,51. Ocurre lo mismo al aplicar la tcnica en la difisis humeral18.
El posible efecto diseminador de clulas tumorales en los procedimientos endomedulares es
un tema controvertido y en debate. Aunque algunos autores relatan casos aislados de
extensin local tras el empleo de estas tcnicas51, otros estudios han demostrado que es en
el momento en que se produce la fractura patolgica cuando aumenta de forma marcada la
posibilidad de dispersin tumoral va hemtica. Por este motivo, el enclavado aplicado de
forma profilctica, al disminuir el riesgo de fractura, tambin disminuye la posibilidad de
diseminacin52. En la prctica son pocos los casos referidos con estas complicaciones.

La eficacia de la estabilizacin quirrgica de las metstasis seas diafisarias de los huesos

largos no est cuestionada. Tampoco el valor de la radioterapia asociada despus de la
ciruga. Townsend refiere mejores resultados funcionales y mantenidos en el tiempo, menor
nmero de reintervenciones por fallo de la fijacin interna y una supervivencia media
superior en pacientes tratados con estabilizacin quirrgica y radioterapia con respecto al
empleo de solo ciruga en fracturas patolgicas e inminentes de fmur53.
A pesar de los excelentes resultados obtenidos con la fijacin interna seguida de
radioterapia, estos no siempre se mantienen en el tiempo. La progresin del tumor origina
el fracaso de la estabilizacin quirrgica en ms del 10% de los casos17. El factor de riesgo
ms importante es la supervivencia prolongada despus de la ciruga. Otros factores con
tendencia a aumentar el riesgo de reintervenciones son el carcinoma de rin como tumor
primario, la localizacin femoral por mayor solicitacin mecnica y la ciruga de osteosntesis
con respecto a las prtesis.
Del anlisis de estos datos se deriva la necesidad de identificar a los pacientes con
expectativas de supervivencia prolongada, para adaptar la estrategia de tratamiento. En
estos casos est indicado el abordaje del foco de metstasis, la reseccin del fragmento
seo afectado y su reconstruccin con cemento seo, ms utilizado en la dcada de los 809021,54,55 o aloinjertos intercalares masivos en la actualidad56. La radioterapia postoperatoria
es ms efectiva al disminuir la masa tumoral sobre la que acta. Hay una mejora evidente
en la capacidad mecnica y estabilidad de la fijacin interna, con mejores resultados en la
funcin y ms duraderos en el tiempo.
El planteamiento cambia en las lesiones epifisarias y metafisarias. La osteosntesis pierde
eficacia y es sustituida por las prtesis6 (Fig. 7). En la afectacin predominantemente
epifisaria, la solucin es su reseccin con colocacin de una prtesis articular convencional
cementada, tanto en la cadera50 como en el hombro18. El cemento y el empleo de vstagos
largos sirven para prevenir las consecuencias de la aparicin posterior de otros focos. Si hay
una afectacin metafisaria amplia, que va a requerir de una reseccin sea tambin amplia,
en el defecto seo se emplean bien prtesis especiales de reseccin o aloinjertos seos
compuestos: prtesis ms injerto56.

Ciruga en la columna vertebral

El raquis es la primera localizacin en frecuencia de las metstasis seas, aunque
afortunadamente la mayor parte son asintomticas y del resto pocas llegan a precisar ser
tratadas quirrgicamente6. En la valoracin previa es imprescindible la definicin del dficit
neurolgico si existe y si no la probabilidad de su aparicin en algn momento del proceso.
En las metstasis vertebrales las opciones de tratamiento son los corticoides, la radioterapia
y la ciruga.
Los corticoides se utilizan por su efecto antiedema en lesiones neurolgicas, nunca aislados,
salvo cuando la situacin general del paciente no permite otra cosa.
La radioterapia est indicada para pacientes con dolor intenso sin complicacin medular o
con dficit neurolgico de comienzo y progresin lenta e incompleta, siempre que se
descarte inestabilidad vertebral osteoarticular, punto clave de indicacin quirrgica. En los
casos en que el pronstico sea malo a corto plazo o la situacin general del paciente
contraindique la ciruga, es la nica opcin.
La ciruga est indicada ante un dolor de intensidad creciente incontrolable con otros
mtodos, un dficit neurolgico agudo, completo, de instauracin rpida y cuando la
destruccin sea provoca una inestabilidad segmentaria de la columna vertebral. Consiste
en la reseccin del tejido tumoral, liberacin de toda compresin sobre el tejido medular y
fijacin interna mediante osteosntesis vertebrales asociadas a injertos seos por vas de
abordaje anterior y/o posterior, intentando la fusin del segmento afectado con los
inmediatamente superior e inferior4,7.
Ciruga en la pelvis
La complejidad de la anatoma y abordaje de la pelvis la hacen un lugar de difcil rescate
quirrgico y en donde otras tcnicas paliativas como la embolizacin arterial de la
metstasis o la radioterapia pueden tener su indicacin de entrada5. Estos tratamientos son

ideales si la lesin afecta a zonas aisladas de isquion, pubis, regin sacroilaca y ala ilaca,
sin embargo, no suelen ser efectivos en la regin periacetabular, sometida a grandes
solicitaciones mecnicas, donde se hace necesaria la reconstruccin quirrgica.
La reconstruccin de lesiones destructivas periacetabulares es excepcional y de gran
complejidad. Los resultados no son tan rpidos o espectaculares como los conseguidos en
otras zonas y las complicaciones pueden ser ms numerosas y graves. Por ello, la eleccin
del paciente y de la tcnica a emplear debe ser especialmente cuidadosa.
Las posibilidades de tratamiento quirrgico van a depender de la magnitud de la destruccin
periacetabular. En los casos de destruccin leve o moderada el tratamiento inicial puede ser
la radioterapia sola y si sta fracasa, la indicacin es el curetaje de la lesin, rellenando el
espacio generado con cemento seo y aadiendo una prtesis total de cadera
convencional6,57. Diversos materiales metlicos pueden aportar estabilidad a la zona, como
anillos acetabulares antiprotrusin y mallas para evitar la invasin plvica del cemento seo.
En los casos de destruccin grave o severa, pueden seguir emplendose los mismos
mtodos o valorar la posibilidad de resecciones amplias asociadas a la implantacin de
aloinjertos seos masivos como sustitucin, teniendo en cuenta que siempre se acabar
implantando una prtesis total de cadera.
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