Anda di halaman 1dari 4

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Umur
: 34 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kaliwungu
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Tanggal Masuk RS : 3 januaei 2017
II. DATA SUBYEKTIF
Anamnesis
1. Keluhan Utama
: Nyeri pinggang kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
:
a. Lokasi
: Pinggang kanan
b. Onset
: 3bulan
c. Kualitas
: Sakit pinggang membuat pasien sulit
untuk melakukan kegiatan sehari-hari
d. Kuantitas
: sakit dirasakan terus menerus sepanjang
hari
e. Faktor yang memberat
: Berjalan , membungkuk, mengagkat
beban berat, besin , batuk
f. Faktor yang memperingan
: Berbaring
g. Gejala lain
: Tidak ada
h. Kronologis
: 3bulan SMRS pasien merasakan
nyeri yang menjalar dari pinggang sampai kaki kanan. Nyeri ini
dirasakan semakin lama semakin berat sehingga mengganggu aktivitas
pasien. Keluhan dirasakan semakin memberat jika pasien membungkuk,
mengangkat beban berat dan bersin,batuk. keluhan sedikit berkurang jika
pasien berbaring beristirahat.tidak ada keluhan lain. Keluhan tersebut
belum pernah diobati.
3. RPD
a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama : Disangkal
b. Riwayata Trauma
: Pasien 3bulan terjatuh
dengan posisi terduduk
c. Riwayat HT
: Disangkal
d. Riwayat Alergi
: Disangkal
4. RPK
a. Riwayat penyakit yang sama

: Disangkal

5. RSE
Kesan ekonomi cukup . Biaya pengobata di tanggung sendiri (Umum ) Kesan
ekonomi baik.

III. DATA OBYEKTIF


1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Kesadaran : Baik/Composmentis GCS : E4M6V5 : 15
Tensi
:120/80
Nadi
: 88x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu
: 36,5 C
Kepala
: Mesochepale
Leher
: Simetris, Pembesaran KGB
Thoraks : Simetris, Tidak ada nyeri tekan
Jantung : BJ I II reguler, Bising jantung
Paru
: Suara dasar vesikuler +/+ , Suara tambahan -/Abdomen : Supel, Tidak ada nyeri tekan,tidak ada massa, Peristaltik
normal.Hepar dan lien dalam batas normal
b. Status Psikis
Cara berfikir
: Realistik
Perasaan hati
: Iritabel
Tingkah laku
: Normoaktif
Ingatan
: Baik
Kecerdasan
: Cukup
c. Status Neurologis
Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi
Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk
d. N. I (OLFAKTORIUS )
Subjektif :
Dengn bahan :

: Normochepal
::+
:-

: Simetris
: Bebas
: Tidak ada
KANAN
(Normosmia )
(Normosmia)

KIRI
(Normosmia)
(Normosmia)

e. N .II (OPTIKUS)
Tajam Penglihatan :
(Normal )
(Normal)
Lapang penglihatan :
(Normal)
(Normal)
Meihat Warna
:
(Normal)
(Nomal)
Fundus Oculi
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
f. N.III (OKULOMOTORIUS ) motorik dan sensorik
Sela Mata
(Normal)
(Normal)
Pergerakan bulbus
(Normal)
(Normal)
Strabismuus
(-)
(-)

g.

h.

i.

j.

k.

Eksoptalmus
(-)
Pupil
Diameter: 3mm (Normal)
Bentuk
(Isokor)
Reflek Cahaya
(+)
Refleks Konvergensi (Normal)
N.IV (TROCHLEARIS) murni motorik
Pergerakan bulbus
(Normal)
Strabismus
(-)
N.V (TRIGEMINUS ) motorik dan sensorik
Membuka mulut
(Normal)
Mengunyah
(Normal)
Menggigit
(Normal)
Refleks Kornea
(Normal)
Sensibilitas Muka
(Normal)
N.VI (ABDUSEN) murni motorik
Pergerakan Bulbus
(Normal)
Strabismus
(Normal)
N. VII (FACIALIS ) Motoris dan sensoris
Mengerutkan dahi
(Normal)
Menutup mata
(Normal)
Meringis
(Normal)
Bersiul
(Normal)
Mencucu
(Normal)
Pengecapan lidah 2/3 anterior (Normal)
Refleks Visopalpebra
(Normal)
Refleks Aurikulopalpebra
(Normal)
Refleks Glabela
(Normal)
Gelembung pipi
(Normal)
N.VIII (ACUSTICUS) murni sensoris
Detik alroji
(Normal)
Tes Weber
Tidak dilakukan
Tes Rinne
Tidak dilakukan
Tes Schwabach
Tidak dilakukan
Tes keseimbangan
(Normal)

l. N.IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pemeriksaan lidah
(Normal)
Sensibilitas Faring
(Normal)
m. N.X (VAGUS)
Atkus faring
Berbicara
Menelan
Nadi dan Tensi

(Normal)
(Normal)
(Normal)
: TD : 120/80mmHg

(-)
(Normal)
(isokor)
(+)
(Normal
(Nomal)
(-)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)

Nadi : 88x/menit reguler


n. N.XI (ACCESORIUS) murni mtorik
Mengangkat bahu
(Normal)
Memalingkan Kepala
(Normal)

(Normal)
(Normal)

o. N.XII (HIPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah
Tremor Lidah
Artikulasi

(Normal)
(Tidak ada)
(Normal)

(Normal)
(Tidak ada)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

Badan dan anggota gerak

BADAN
a. MOTORIK
Respirasi
Duduk
Bentuk columna vertebra
Pergerakan Columna Vertebra
b. SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Dikriminasi
Lokasi

c. REFLEK
Reflek kulit perut atas
Reflek kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah
Refleks Kremaster
ANGGOTA GERAK ATAS
a. MOTORIK
b. SENSIBILITAS
c. REFLEK
ANGGOTA GERAK BAWAH
a. MOTORIK
b. SENSIBILITAS
c. REFLEK
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal