Anda di halaman 1dari 8

2.

Analisa data
No
1

Data
DS :

Etiologi
Kecelakaan lalu lintas

- Keluarga
mengatakan
pasien

Diagnosa
Resiko
ketidakefektifan

Terjadi benturan pada kepala


pasien

perfusi jaringan
otak

mengalami
kecelakaan

Perdarahan epidural

Domain 4:
aktifitas/istiraha

lalu lintas
antara motor

Gangguan sirkulasi ke jaringan

dengan motor

otak

t
Kelas 4:
Respon

DO :
- Edema
serebral
- GCS E3VXM5
- Benturan pada

Resiko ketidakefektifan perfusi

kardiovaskuler

jaringan otak

atau pulomonal

Kecelakaan sepeda motor

Ketidakefektifa

kepala
- Perdarahan
efidural
- Pasien
mengalami
penurunan
kesadaran
- Balutan di
kepala bagian
S dengan
ukuran 10x5
cm
2

DS:
-

n bersihan
Perlukaan di wajah

jalan napas
Domain 11:

DO:
- Lubang hidung
tampak kotor
- Pada pipa
trakeostomi
- tampak
sputum
berwarna

Edema pada laring

keamananan/p
erlindungan

Klien dipasang trakeostomi

Kelas 2: cedera
fisik

Sekret menumpuk di pipa


trakeostomi

kuning
konsistensi

Resiko terjadi sumbatan di pipa

lunak
- Ronki +/+
- RR 22 x/menit
- Klien sering

Ketidakefektifan bersihan jalan


napas

batuk
3

DS:

Kecelakaan
- Keluarga

mengatakan

Cidera / benturan

klien

di kepala

mengalami
kecelakan lalu
lintas antara
motor dengan
motor

Kerusakan
integritas

Trauma leher

jaringan
(00044)

Cidera kepala

Domain 11 :

Trakheostomi

Keamanan /

perlindungan

Trepanasi

Kelas 2 :

Cidera fisik

Kerusakan integritas jaringan

DO:
- Tindakan
operasi
trepanasi
- Debridement
- Pemasangan
trakeostomi
- Luka pada alis
dan jahitan
pada pelipis
4

DS:
-

Diagnosa
Keluarga

keperawatan :

mengatakan

Resiko Infeksi

bahwa pasien

Domain 11 :

mengalami

Safety/Protecti

lakalantas motor

on

dengan motor

Kelas 1 : infeksi

DO :
-

Dilakukan tindakan

debridemen
Pemasangan
kateter SDDS yang

terhubung ke SDD
bag (produksi
100cc berwarna
kuning kemerahan)
Pemasangan

trakeostomi (pipa
tampak secret
-

kuning)
Terpasang

orogastrik tube
Terpasang IV line
Epidural hematoma
Edema serebri
Pasien merokok

Hasil laboratorium :
-

Hb 11,3 g/dL
(menurun)

3. Prioritas diagnosa
Tanggal
07 oktober 2015
07 oktober 2015
07 oktober 2015
07 oktober 2015

No
1
2
3
4

Diagnosa keperawatan
Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
ketidakefektifan bersihan jalan napas
Kerusakan integritas jaringan
Resiko infeksi

4. Rencana diagnosa keperawatan


No diagnosa
Nama
diagnosa
Tujuan

Diagnosa 1
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
1. Membantu pasien meningkatkan status kesadaran

NOC: Neurological status: consciouness


Indikator
- Membuka mata terhadap rangsangan
-

(skor 4)
Komunikasi yang tepat sesuai situasi

(skor 4)
- Respon motorik (skor 6)
- Orientasi kognitif (skor 26)
Keterangan
Mata :
4. Membuka mata spontan

3. membuka mata dengan suara


2. membuka mata dengan nyeri
1. tidak berespon
Verbal:
5.orientasi dengan baik
4.bingung
3.kata2 tidak tepat
2.kata2 tidak sesuai
1.tidak bersuara
Motorik:
6.mengikuti perintah
5.melokalisir nyeri
4.menarik dengan fleksi
3.fleksi abnromal
2.ekstensi abnormal
1.tidak berespon
Orientasi kognitif:
Mengukur fungsi kognitif menggunakan MMSE (MINI MENTAL STATE EXAM)
MMSE terdiri dari 30 poin.
0-16= definite gangguan kognitif
17-23= probable gangguan kognitif
24-30= fungsi kognitif normal
Indikator
1. Sangat terganggu
2. Terganggu
3. Setengah terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

Intervensi

Cerebral perfussion promotion


1. Monitor CVP
2. Hitung dan monitor cerebral perfusion pressure (CPP)
3. Monitor status pernafasan
4. Monitor tanda-tanda perdarahan
5. Monitor status neurologi dan TIK
6. Monitor status oksigen jaringan yang tersedia
7. Hindari klien dari fleksi leher atau fleksi berlebihan dari kaki dan
panggul
8. Pantau nilai laboratorium untuk melihat perubahan oksigen atau
keseimbangan asam basa
9. Kolaborasi pemberian cairan IV dan terapi obat sesuai kondisi
klien
10.Monitor efek dari pemberian cairan dan obat antinyeri

No

Diagnosa 2

diagnosa
Nama

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

diagnosa
Tujuan

1. Tidak terdapat sputum/ sekret pada jalan napas atau pipa

trakeostomi klien
NOC: respiratory status: airway patency
Indikator
- Respiratory rate
- Kemampuan
untuk
membersihkan

sputum
Keterangan :
Respiration rate
1. > 28x/menit
2. 26-28x/menit
3. 23-25x/menit
4. 20-22x/menit
5. 18-20x/menit
Akumulasi Sputum
1.
2.
3.
4.
5.

Sputum banyak, berwarna hijau dan kuning, berbau & kental


Sputum banyak, berwarna hijau dan kuning, kental
Sputum banyak, berwarna kuning, kental
Sputum sedikit, berwarna jernih
Tidak ada sputum

Kemampuan membersihkan sputum


1.
2.
3.
4.
5.

Tidak dapat mengeluarkan sputum


Sputum keluar sedikit
Sputum keluar cukup
Sputum keluar banyak
Dapat mengeluarkan sputum (tidak ada sputum)

Intervensi

Airway suctioning
1. Kaji kebutuhan klien terhadap suction
2. Informasikan kepada klien dan keluarga untuk melakukan
suction
3. Monitor status oksigen klien (level SaO2 dan SvO2) dan status
hemodinamik klien (MAP dan cardiac rhthym) baik sebelum,
selama, dan setelah suction
4. Gunakan pelindung: sarung tangan, google, dan masker, atau
5.
6.
7.
8.
9.

sesuai protokol.
Auskultasi paru-paru sebelum dan sesudah suction
Gunakan teknik steril dan peralatan suction yang steril
Pilih selang kateter suction sesuai dengan kondisi klien
Lakukan penyedotan sputum menggunakan peralatan suction
Berikan durasi pada tiap selesai suction pada trakeostomi yang
bertujuan untuk menghilangkan sputum dan lihat respon klien
saat dilakukan suction

10. Hentikan suction dan berikan oksigen jika klien mengalami


bradikardi atau penurunan saturasi oksigen
11. Bersihkan area sekitar stoma sesudah selesai melakukan
suction
12. Catat tipe dan jumlah dari sekret
13. Kirim sampel sekret untuk di kultur dan tes sensitiftas, jika perlu.

MAP : Sistolik+2x diastolik/3


Artificial airway management
1. Monitor tekanan pada cuff setiap 4 sampai 8 jam selama
ekspirasi menggunakan three-way stopcock, calibrated syringe,
dan manometer merkuri
2. Pertahankan inflation dari cuff trakeostomi pada 15-20 mmHg
selama ventilasi mekanik dan selama dan sesudah pemberian
makanan
3. Inspeksi kulit dan mukosa area pemasangan dan sekitarnya
4. Auskultasi suara tambahan pada paru-paru
5. Pertahankan teknik steril selama suction dan perawatan
trakeostomi
6. Lindungi trakeostomi dari air
7. Berikan perawatan pada trakeostomi setiap 4 sampai 8 jam,
sesuai indikasi: pembersihan inner canul, bersihkan dan
keringkan area sekita stoma, dan ganti tali trakeostomi
8. Inspeksi kulit sekitar stoma untuk drainase, kemerahan, dan
iritasi
9. Berikan perawatan mulut, jika diperlukan

No diagnosa
Nama

Diagnosa 3
Kerusakan integritas jaringan

diagnosa
Tujuan
1. Mengembalikan jaringan yang abnormal karena pembedahan
NOC: Tissue integrity : skin and mucous membrane
Indikator
1
2
3
4
5
- Perfusi jaringan

- Rambut pada kulit

- Integritas kulit

- Eritema kulit sekitar

Keterangan :
Pertumbuhan rambut pada kulit
1 : 1-10%
2 : 11-20%
3 : 21-30%
4 : 31-40%
5 : 41-50%
Integritas kulit

1 : 1-5%
2 : 6-10%
3 : 11-15%
4 : 16-20%
5 : 21-25%
Eritema kulit sekitar
1 : 1-5%
2 : 6-10%
3 : 11-15%
4 : 16-20%
5 : 21-25%
NOC: wound healing: secondary intention
- Peradangan kulit
- Penurunan ukuran luka
Keterangan :

Peradangan pada kulit


Dereased wound size
1:0
2 : 1-25%
3 : 26-50%
4 : 51-75%
5 :76-100%
Intervensi

Incision site care


1. Inspeksi pada daerah insisi adanya kemerahan,
2.
3.
4.
5.

No diagnosa
Nama

pembengkakan, rembesan
Monitor proses penyembuhan pada daerah insisi
Bersihkan daerah insisi dengan perawatan yang tepat
Monitor tanda dan gejala infeksi
Ajarkan kepada keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

Diagnosa 4
Resiko infeksi

diagnosa
Tujuan
1. Mencegah terjadinya infeksi
NOC:risk control: infection process
Indikator
- Mengidentifikasi resiko infeksi sesuai
-

situasi sehari-hari klien


Mengidentifikasi tanda dan gejala yang
mengidentifikasikan

adanya

potensi

resiko pada klien


Memonitor lingkungan

yang

terkait

dengan faktor resiko infeksi


Mempertahankan
lingkungan

yang

bersih

Memonitor perubahan status kesehatan

umum
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Tidak pernah didemonstrasikan


Jarang didemonstrasikan
Kadang-kadang didemonstrasikan
Sering didemonstrasikan
Secara konsisten didemonstrasikan

NOC: knowledge: infection management


- Mode transmisi
- Tanda dan gejala infeksi
Keterangan :

1. Tanpa pengetahuan
2. Pengetahuan yang terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan yang luas
Intervensi
Infection Control
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
5.
6.
7.
8.

berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan klien


Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan
Pertahankan teknik isolasi klien maupun perawat
Pastikan penanganan aseptic dari semua IV line
Ajarkan pasien dan keluarga cara menghindari infeksi serta
tanda dan gejala infeksi