FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS

Centro de Negocios y Educacin Continua

Ficha de Inscripcin

Informacin del Evento

Evento: _____________________________________________________ Fecha de inicio: _____ /_____ /_____

Datos del Participante

Nombre: _____________________________________________________________________________________

Alumno Activo

Exalumno

Empleado UANL

Pblico General

Dependencia: ________________________________ Profesin: _____________________________________

.Compaa: __________________________________ Departamento: _________________________________.
Telfonos: ____________________________________________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________________________

Datos de Facturacin (En caso de requerir)

Razn Social: _________________________________________________________________________________
R.F.C. : _______________________________________ Telfono: ______________________________________
Calle: ________________________________________ Nmero: _______________________________________
Colonia: ______________________________________ Cdigo Postal: _________________________________
Ciudad: ______________________________________ Estado: ________________________________________
Delegacin: __________________________________ Pas: __________________________________________
Mtodo de Pago: ______________________________ Cuenta de Pago: ________________________________
Banco: ____________________________________________

Revisin: 00

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FO-SST-CNC/004