LEARNING ISSUES TUTORIAL SKENARIO A BLOK 23 TAHUN 2016

Sheisa Marinka
04011381419174
Gamma
I. Anatomi dan Histopatologi Sistem Limfatik
Anatomi sistem limfatik terdiri atas:
1) Pembuluh Limfe
2) Nodus limfatik
3) Organ limfatik
4) Nodul limfatik
5) Sel limfatik
Sedangkan cairan yang terdapat pada pembuluh limfe disebut limfe.
Komponen pembuluh Limfe
Kapiler Limfe
Kapiler limfe merupakan pembuluh limfe kecil yang merupakan tempat pertama dari jaringan
limfe. Kapiler limfe berbentuk tubule yang terdapat pada sepanjang jaringan kapiler, kecuali di
susunan saraf pusat dan sumsum tulang merah.
Kapiler limfe sedikit berbeda dengan pembuluh darah karena kapiler limfe memiliki membran
basal yang lebih tipis, berdiamater lebih besar, lebih permeabel dan juga tersusun atas selapis
endothelium. Sel endothelial yang overlap akan berperan sebagai katup untuk mencegah aliran
balik limfe ke interstisial. Kapiler limfe akan bergabung membentuk pembuluh limfe yang
menyerupai vena yang merupakan muara dari kapiler limfe.

Trunkus Limfatikus
Trunkus Limfatikus yang terdiri atas bagian kiri dan kanan berfungsi sebagai muara dari
pembuluh limfe. Terdapat 5 trunkus limfatikus diantaranya:
1) Truncus jugularis yaitu saluran untuk kepala dan leher

2) Truncus subclavicula saluran untuk lengan atas, dinding superficial thorax dan kelenjar mamae
3) Truncus bronchomediastinal saluran untuk organ thorax dan dinding dalam thorax
4) Truncus intestinal saluran untuk organ abdominal seperti usus, lambung, pancreas, spleen, dan
hati
5) Truncus lumbaris saluran untuk organ pelvic, ovarium, testis, ginjal, kelenjar adrenal,
ekstermitas bawah, pelvic dan dinding abdominal.
Truncus limfatikus menghubungkan vena besar di thoraks untuk bergabung dengan ductus
limfatikus yang kemudian menghubungkan vena besar. Pada beberapa kasus truncus limfaticus
bergabung membentuk kantung disebut sisterna chyli.
Duktus Limfatikus
Duktus Limfatikus terdiri atas duktus toracicus dan duktus limfatikus dextra. Duktus thoracicus
berfungsi untuk membawa limfe dari membrum inferius, pelvis, abdomen, sisi kiri thorax dan
dari lengan kiti serta leher sebelah kiri. Getah bening dari sisi kanan kepala dan leher, sisi kanan
thorax dan dari membrum superius kanan menuju ductus lymphaticus dexter. Ductus thoracicus
dimulai dari cisterna chili, di kanan aorta abdominalis, kemudian berjalan ke atas melalui hiatus
aorticus di sebelah kanan aorta. Kemudian ductus thoracicus berbelok ke kiri di belakang
esophagus memasuki mediastinum superius, menuju leher untuk bermuara pada pertemuan vena
jugularis interna sinistra dan vena subclavia sinistra. Duktus toracicus ini akan mendrainase
sekitar cairan limfe tubuh.
Untuk ductus limfatikus dextra akan mendrainase cairan limfe tubuh, fokusnya terutama pada
bagian ekstremitas atas bagian kanan. Duktus ini akan bermuara di pertemuan vena jugularis
interna sinistra dan vena subklavia sinistra. Trunkus ini mendrainase bagian tubuh kepala bagian
kanan, ektremitas bagian kanan, dan thorax bagian kanan. Selain itu trunkus subklavia kanan dan
trunkus jugular kanan dan trunkus bronkomediastinal kanan akan masuk kedalam duktus
limfatikus kanan terlebih dahulu sebelum masuk ke sirkulasi vena, terkadang trunkus
bronkomediastinal cenderung langsung masuk ke vena tanpa melalui duktus ini.
Nodul Limfatikus
Nodul limfatikus merupakan kelompok sel-sel limfatik yang diselubungi oleh matrix
extracellular. Pada bagian tengah dari nodul limfatikus terdapat germinal center yang merupakan
termpat proliferasi limfosit B dan makrofag, sedangkan letak proliferasi limfosit T terdapat diluar
germinal center. Fungsi utama dari nodul limfatikus adalah untuk menyaring dan membunuh
antigen.
Nodus Limfatikus
Pada orang dewasa ditemukan sekitar 450 limfonodus sepanjang jalur pembuluh limfe yang
berbentuk seperti kidney bean. Nodus limfatikus umumnya ditemukan berkelompok untuk
menerima limfe dari bagian tubuh. Fungsi utama dari nodus limfatikus adalah menyaring antigen
dari limfe dan menginisiasi respon imun. Pada umumnya nodus limfatikus terdiri atas bagian vasa
afferent, cortex, medulla, dan vasa efferent.

Organ Limfatikus
Organ Limfatikus
terdiri atas tonsil, limpa,
dan thymus.
Tonsil
Tonsil merupakan kelompok sel limfatik dan matrix extraseluler yang dibungkus oleh capsul
jaringan pemyambung, namun tidak lengkap. Tonsil yang terdiri atas tonsila palatina, tonsila
faringeal, tonsila lingualis merupakan bagian dari MALT (Mucosa Associated Lymphoid
Tissue), terdapat pada pintu masuk saluran cerna dan napas bagian atas yang membentuk Ring
of Waldeyer (Waldeyer`s ring).
Limpa (Spleen)
Limpa terletak di quadran atas kiri abdomen, di inferior diaphragma yang memanjang dari
tulang rusuk 9 hingga 11, terletak di lateralis ginjal dan posterolateral gaster. Pada bagian
posterolateral disebut permukaan diaphragmatic dan bagian antero medial berisi hillus dimana
Arteri, vena dan bervus, keluar masuk melalui hillus tersebut. Pada limpa terdapat pulpa rubra
dan pulpa alba. Limpa berfungsi untuk menginisiasi respon imun bila ada antigen dalam darah
dan menghancurkan eritrosit dan platelet tua.
Thymus
Terletak di mediastinum anterior yang terdiri atas dua lobus. Pada bayi dan anak, ukuran timus
tergolong besar dan akan terus berkembang hingga pubertas. Umumnya pada orang dewasa
timus akan mengalami atrofi dan hampir tidak berfungsi, dan akan menjadi jaringan lemak.
Thymus berfungsi sebagai tempat pematangan limfosit T.

Histopatologi Limfoma Hodgkin

Hodgkin limfoma dalah neoplasma ganas dari jaringan limfoid dan kelenjar getah bening.
Penyakit ini secara morfologis ditandai dengan ditemukannya Reed-sternberg cell/RS cell
(neoplastic giant cell) yang dianggap sebagai elemen neoplastik sejati dari Hodgkin disease.
Identifikasi RS cell dan variantnya sangat penting dalam diagnosis. RS sel klasik adalah sel besar
dengan binukleasi atau lobulated, keduanya seperti mata burung hantu (inclusion-like, owl-eyed)
dikelilingi oleh sebuah halo yang jernih. Sitoplasmanya banyak dan amphophilic.
Klasifikasi utamanya:
a. Tipe Sklerosis Nodular
Bentuk ini adalah bentuk LH yang paling sering dijumpai dan merupakan 65% hingga 75% kasus
ini adalah satu-satunya Limfoma Hodgkin yang lebih sering dijumpai pada wanita. Limfoma ini
secara khas mengenai remaja atau dewasa muda. Tipe ini cenderung mengenai limfonodi servikal
bawah, supraklavikular, dan mediastinal. Tipe ini ditandai oleh adanya sel lacunar varian sel RS,
pita kolagen yang membagi jaringan-jaringan limfoid menjadi nodul-nodul, serta sel-sel
neoplastic yang ditemukan dengan latar belakang polimorf sel-sel T yang kecil, eosinophil, sel-sel
plasma dan makrofag.

Gambar 1 Gambaran

histologis Sklerosis
Nodular

b. Tipe Selularitas Campuran

Bentuk ini meliputi sekitar 25% kasus. Tipe ini lebih sering terdapat pada pria, dan berhubungan
dengan EBV pada 70% kasus. Biasanya sering ditemukan pada usia tua, disebut gejala B (demam
dan penurunan berat badan) dan berhubungan dengan stadium tumor lanjut. Tipe ini merupakan
bentuk khusus yang ditandai dengan menghilangnya limfonodi secara difus oleh infiltrate seluler
heterogen, termasuk limfosit kecil, eosinophil, sel plasma dan makrofag beningna yang
bercampur dengan sel neoplastic. Sel RS klasik dan variannya biasanya berlimpah pada tipe ini.

Gambar 2 Gambaran histologis Selularitas Campuran

c. Tipe Kaya Limfosit (Lymphocyte-Rich)
Tipe ini jarang ditemukan. Biasanya berhubungan dengan EBV pada 40% kasus. Limfosit reaktif
menyusun sebagian besar porsi non-neoplastik pada infiltrate. Dalam kondisi yang berbeda, tipe
ini menyerupai tipe selularitas campuran.

Gambar 3 Gambaran histologis tipe Kaya Limfosit (Lymphocyte-rich)

d. Tipe Deplesi Limfosit
Varian yang jarang ini palign banyak dijumpai pada pasein dengan imunosupresi, sangat
berkaitan dengan EBV, dan mempunyai prognosis yang lebih buruk disbanding subtype lain. Sel
RS banyak dijumpai pada tipe ini, sedangkan sel reaktif relative jarang.

Gambar 4 Gambaran histologis Tipe Deplesi Limfosit.

e. Tipe Predominansi-Limfosit
Varian yang jaran gini meliputi 5% dari kasus. Sebagian besar pasien adalah pria, biasanya
berusia kurang dari 35 tahun, dengan limfadenopati aksilar atau servikal. Tipe ini ditandai dengan
menghilangnya limfonodi akibat infiltrate nodular limfosit kecil yang bercampur dengan berbagai
makrofag benigna dan varian sel RS LH, sel RS klasik sangat sulit untuk ditemukan, sel lain
seperti eosinophil, neutrophil, serta sel plasma sangat langka atau tidak ada sama sekali, dan
terdapat bukti yang minim akan adanya nekrosis atau fibrosis.

Gambar 5 Gambaran histologis Tipe Predominansi Limfosit

II. Limfadenopati
Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar dari 1
cm. Berdasarkan lokasinya, limfadenopati terbagi menjadi limfadenopati generalisata dan
limfadenopati lokalisata. Limfadenopati generalisata didefinisikan sebagai pembesaran kelenjar
getah bening pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris, sedangkan limfadenopati

lokalisata apabila pembesaran kelenjar getah bening hanya pada satu daerah saja. Penyebab
limfadenopati dapat diingat dengan singkatan MIAMI: malignancies (keganasan), infections
(infeksi), autoimmune disorders (kelainan autoimun), miscellaneous and unusual conditions
(lain-lain dan kondisi tak-lazim), dan iatrogenic causes (sebab-sebab iatrogenik). Penyebab
limfadenopati yang jarang dapat disingkat menjadi SHAK: sarkoidosis, silikosis/beriliosis,
storage disease, hipertiroidisme, histiositosis X, hipertrigliseridemia berat, hiperplasia
angiofolikular, limfadenopati angioimunoblastik, penyakit Kawasaki, limfadenitis Kikuchi, dan
penyakit Kimura. Kunci kecurigaan keganasan meliputi usia tua, karakteristik kelenjar yang
keras, terfiksasi, berlangsung lebih dari 2 minggu, dan berlokasi di supraklavikula. Biopsi eksisi
merupakan prosedur diagnostik terpilih pada kecurigaan keganasan.
Definisi
Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih besar dari 1
cm. Kepustakaan lain mendefinisikan limfadenopati sebagai abnormalitas ukuran atau karakter
kelenjar getah bening. Terabanya kelenjar getah bening supraklavikula, iliak, atau poplitea
dengan ukuran berapa pun dan terabanya kelenjar epitroklear dengan ukuran lebih besar dari 5
mm merupakan keadaan abnormal.
Etiologi
Banyak keadaan yang dapat menimbulkan limfadenopati. Keadaan-keadaan tersebut dapat diingat
dengan mnemonik MIAMI: malignancies (keganasan), infections (infeksi), autoimmune
disorders (kelainan autoimun), miscellaneous and unusual conditions (lain-lain dan kondisi taklazim), dan iatrogenic causes (sebab-sebab iatrogenik).
Tabel 1 Etiologi limfadenopati

Penyebab
Keganasan
- Limfoma
F
- Leukemia
- Neoplasma kulit
- Sarkoma Kaposi
- Metastasis
Infeksi
- Bruselosis
- Cat-scratch
disease
- CMV
F
- HIV, infeksi
primer
- Limfogranuloma
venereum
- Mononukleosis
F
- Faringitis
- Rubela
F
- Tuberkulosis
F
- Tularemia
F
- Demam tifoid
F

Karakteristik
Demam, keringat malam,
penurunan berat badan,
asimptomatik
Memar, splenomegali
Lesi kulit karakteristik
Lesi kulit karakteristik
Bervariasi tergantung tumor
primer
Demam, menggigil, malaise
Demam, menggigil, atau
asimptomatik
Hepatitis, pneumonitis,
asimptomatik, influenza-like
illness
Nyeri, promiskuitas seksual
Demam, malaise,
splenomegali
Demam, eksudat orofaringeal
Ruam karakteristik, demam
Demam, keringat malam,
hemoptisis, riwayat kontak
Demam, ulkus pada tempat
gigitan
Demam, konstipasi, diare,
sakit kepala, nyeri perut, rose
spot
Ruam, ulkus tanpa nyeri
Demam, mual, muntah, diare,
ikterus
Artritis, nefritis, anemia, ruam,
penurunan berat badan

- Sifilis

Diagnosis
Biopsi kelenjar

Pemeriksaan hematologi,
aspirasi sumsum tulang
Biopsi lesi
Biopsi lesi
Biopsi

Kultur darah, serologi

Diagnosis klinis, biopsy
Antibodi CMV, PCR
HIV RNA
Diagnosis klinis, titer MIF
Pemeriksaan hematologi,
Monospot, serologi EBV
Kultur tenggorokan
Serologi
PPD, kultur sputum, foto
toraks
Kultur darah, serologi
Kultur darah, kultur sumsum
tulang
Rapid plasma regain
Serologi hepatitis, uji fungsi
hati

F
- Hepatitis virus
Autoimun
- Lupus
eritematosus sistemik
- Artritis
reumatoid
F
F
- Dermatomiositis
F
- Sindrom
Sjogren

Artitis simetris, kaku pada

pagi hari, demam
Perubahan kulit, kelemahan
otot proksimal
Keratokonjungtivitis,
gangguan ginjal, vaskulitis
Demam, konjungtivitis,
strawberry tongue

Klinis, ANA,ds DNA, LED,

hematologi
Klinis, radiologi, faktor
reumatoid, LED, hematologi
EMG, kreatin kinase serum,
biopsi otot
Uji Schimmer, biopsi bibir,
LED, hematologi

Lain-lain/kondisi taklazim
- Penyakit Kawasaki
F
- Sarkoidosis
Iatrogenik

Perubahan kulit, dispnea,

adenopati hilar
Demam, urtikaria, fatigue

Kriteria klinis
ACE serum, foto toraks,
biopsi paru/ kelenjar hilus

Keterangan: ACE angiotensin-converting enzyme, ANA antinuclear antibody, CMV

cytomegalovirus, dsDNA double-stranded DNA, EBV Ebstein-Barr virus, HIV human
immunodeficiency virus, MIF titer immunoglobulin M microimmunofluorescence to
lymphogranuloma venerum antigen, Monospot heterophile antibody agglutination testing, PPD
purified protein derivative

Obat-obat yang dapat menyebabkan limfadenopati, antara lain, adalah: alopurinol, atenolol,
kaptopril, karbamazepin, emas, hidralazin, penisilin, fenitoin, primidon, pirimetamin, kuinidin,
trimetoprim- sulfametoksazol, sulindak.
Penyebab limfadenopati yang jarang dapat disingkat menjadi SHAK:
Sarkoidosis
Silikosis/beriliosis
Storage disease: penyakit Gaucher, penyakit Niemann Pick, penyakit Fabry, penyakit Tangier
Hipertiroidisme
Histiositosis X
Hipertrigliseridemia berat
Hiperplasia angiofolikular: penyakit Castelman
Limfadenopati angioimunoblastik
Penyakit Kawasaki
Limfadenitis Kikuchi
Penyakit Kimura
Diagnosis
Anamnesis
Umur penderita dan lamanya limfadenopati
Kemungkinan penyebab keganasan sangat rendah pada anak dan meningkat seiring
bertambahnya usia. Sebagian besar penyebab limfadenopati pada anak adalah infeksi atau
penyebab yang bersifat jinak. Berdasarkan sebuah laporan, dari 628 penderita yang menjalani
biopsi karena limfadenopati, penyebab yang jinak dan swasirna (self-limiting) ditemukan pada
79% penderita berusia kurang dari 30 tahun, 59% penderita antara 31-50 tahun, dan 39%
penderita di atas 50 tahun.
Pajanan
Anamnesis pajanan penting untuk menentukan penyebab limfadenopati. Pajanan binatang dan
gigitan serangga, penggunaan obat,kontak penderita infeksi dan riwayat infeksi rekuren penting
dalam evaluasi limfadenopati persisten. Pajanan setelah bepergian dan riwayat vaksinasi penting
diketahui karena dapat berkaitan dengan limfadenopati persisten, seperti tuberkulosis,
tripanosomiasis, scrub typhus, leishmaniasis, tularemia, bruselosis, sampar, dan anthrax. Pajanan
rokok, alkohol, dan radiasi ultraviolet dapat berhubungan dengan metastasis karsinoma organ
dalam, kanker kepala dan leher, atau kanker kulit. Pajanan silikon dan berilium dapat
menimbulkan limfadenopati. Riwayat kontak seksual penting dalam menentukan penyebab
limfadenopati inguinal dan servikal yang ditransmisikan secara seksual. Penderita acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) mempunyai beberapa kemungkinan penyebab
limfadenopati; risiko keganasan, seperti sarkoma Kaposi dan limfoma maligna non-Hodgkin
meningkat pada kelompok ini. Riwayat keganasan pada keluarga, seperti kanker payudara atau
familial dysplastic nevus syndrome dan melanoma, dapat membantu menduga penyebab
limfadenopati.
Gejala yang menyertai
Gejala konstitusi, seperti fatigue, malaise, dan demam, sering menyertai limfadenopati servikal

dan limfositosis atipikal pada sindrom mononukleosis. Demam, keringat malam, dan penurunan
berat badan lebih dari 10% dapat merupakan gejala limfoma B symptom. Pada limfoma
Hodgkin, B symptom didapatkan pada 8% penderita stadium I dan 68% penderita stadium IV. B
symptom juga didapatkan pada 10% penderita limfoma non-Hodgkin. Gejala artralgia,
kelemahan otot, atau ruam dapat menunjukkan kemungkinan adanya penyakit autoimun, seperti
artritis reumatoid, lupus eritematosus, atau dermatomiositis. Nyeri pada limfadenopati setelah
penggunaan alkohol merupakan hal yang jarang, tetapi spesifik untuk limfoma Hodgkin.
Pemeriksaan Fisik
Karakter dan ukuran kelenjar getah bening
Kelenjar getah bening yang keras dan tidak nyeri meningkatkan kemungkinan penyebab
keganasan atau penyakit granulomatosa. Limfoma Hodgkin tipe sklerosa nodular mempunyai
karakteristik terfiksasi dan terlokalisasi dengan konsistensi kenyal. Limfadenopati karena virus
mempunyai karakteristik bilateral, dapat digerakkan, tidak nyeri, dan berbatas tegas.
Limfadenopati dengan konsistensi lunak dan nyeri biasanya disebabkan oleh inflamasi karena
infeksi. Pada kasus yang jarang, limfadenopati yang nyeri disebabkan oleh perdarahan pada
kelenjar yang nekrotik atau tekanan dari kapsul kelenjar karena ekspansi tumor yang cepat.
Lokasi limfadenopati
Limfadenopati daerah kepala dan leher
Kelenjar getah bening servikal teraba pada sebagian besar anak, tetapi ditemukan juga pada 56%
orang dewasa. Penyebab utama limfadenopati servikal adalah infeksi; pada anak, umumnya
berupa infeksi virus akut yang swasirna. Pada infeksi mikobakterium atipikal, cat-scratch
disease, toksoplasmosis, limfadenitis Kikuchi, sarkoidosis, dan penyakit Kawasaki,
limfadenopati dapat berlangsung selama beberapa bulan. Limfadenopati supraklavikula
kemungkinan besar (54%- 85%) disebabkan oleh keganasan. Kelenjar getah bening servikal
yang mengalami inflamasi dalam beberapa hari, kemudian berfluktuasi (terutama pada anakanak) khas untuk limfadenopati akibat infeksi stafilokokus dan streptokokus. Kelenjar getah
bening servikal yang berfluktuasi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan tanpa tandatanda inflamasi atau nyeri yang signifikan merupakan petunjuk infeksi mikobakterium,
mikobakterium atipikal atau Bartonella henselae (penyebab cat scratch disease). Kelenjar getah
bening servikal yang keras, terutama pada orang usia lanjut dan perokok menunjukkan
metastasis keganasan kepala dan leher (orofaring, nasofaring, laring, tiroid, dan esofagus).
Limfadenopati servikal merupakan manifestasi limfadenitis tuberkulosa yang paling sering (6377% kasus), disebut skrofula. Kelainan ini dapat juga disebabkan oleh mikobakterium nontuberkulosa.

Biopsikelenjar
Jika diputuskan tindakan biopsi, idealnya dilakukan pada kelenjar yang paling besar, paling
dicurigai,danpalingmudahdiaksesdenganpertimbangannilaidiagnostiknya.Kelenjargetah
beninginguinalmempunyainilaidiagnostikpalingrendah.Kelenjargetahbeningsupraklavikular
mempunyainilaidiagnostikpalingtinggi.Meskipunteknikpewarnaanimunohistokimiadapat
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas biopsi aspirasi jarum halus, biopsi eksisi tetap
merupakan prosedur diagnostik terpilih. Adanya gambaran arsitektur kelenjar pada biopsi
merupakanhalyangpentinguntukdiagnostikyangtepat,terutamauntukmembedakanlimfoma
denganhiperplasiareaktifyangjinak.