Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

D I N AS K E S E H ATAN
PUSKESMAS LABUAPI
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Hasil pemeriksaan luar Sdr. Saedah
PRO JUSTITIA

Labuapi, 11 November 2016

VISUM ET REPERTUM
(pemeriksaan Luar )
Saya yang bertandatangan dibawah ini dr. Henira Utami, dokter pada Puskesmas Labuapi, atas
permintaan dari kepolisian Resort Lombok Barat dengan surat tertanggal 10 September 2016
nomor :B/25/XI/2016/Sek. Labuapi, Nama peminta : I NYOMAN DITA , Pangkat : AIPTU,
NRP : 62040296, maka pada tanggal sepuluh November dua ribu enam belas, pukul empat belas
lebih lima belas menit Waktu Indonesia Tengah, telah memeriksa seorang korban yang menurut
surat tersebut adalah

Nama

: SAEDAH

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 45Tahun

Suku / Agama

: Sasak / Islam

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: Dagang

Tempat tinggal

: Dsn Jogot Desa bagik polak barat Kec. Labuapi Kab. Lombok
Barat

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut

1. Korban datang ke UGD Puskesmas Labuapi dalam keadaan sadar, keadaan umum
baik, emosi tenang, penampilan bersih, sikap selama pemeriksaan membantu, korban
mengaku mengalami penganiayaan pada hari kamis tanggal sepuluh november dua
ribu enam belas.
2. Pada pemeriksaan Luar ditemukan luka-luka sebagai berikut
a. Kepala bagian kiri : satu centimeter dari ubun ubun kepala terdapat benjolan
berwana putih dengan ukuran panjang tiga centimeter dan lebar dua centimeter.
b. Lengan kanan : terdapat luka memar berwarna merah kebiruan tepat di siku
bagian dalam dengan ukuran panjang tiga centimeter danlebar dua centimeter
c. Lengan kiri atas : satu centimeter dari siku bagian luar terdapat luka memar
berwarna merah kebiruan dengan ukuran panjang enam sentimeter dan lebar tiga
centimeter

KESIMPULAN

Korban adalah seorang perempuan yang menurut surat keterangan Penyidik berumur 45 tahun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka memar diakibatkan kekerasan benda tumpul. Yang tidak
menyebabkan penyakit / halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan pencaharian.

Labuapi, 11 november 2016


Dokter pemeriksa

dr. Henira Utami

FOTO VISUM
Kepala

Lengan tangan kanan

Lengan tangan kiri