N

Diagnosa

Keperawatan

1.

Gangguan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Tujuan

pertukaran gas b/d Klien akan menunjukkan

perubahan
darah,

aliran kebutuhan oksigenasi terpenuhi

emboli, dengan kriteria klien tidak

perubahan

sesak nafas, tidak cyanosis

membran

analisa gas darah dalam batas

alveolar/kapiler

normal

kongesti)

Rasional

1. Instruksikan/bantu

1. Meningkatkan

latihan napas dalam dan

latihan batuk efektif.
2. Lakukan dan ajarkan

paru,

ventilasi alveolar
dan perfusi.
2. Reposisi

perubahan posisi yang

meningkatkan

aman sesuai keadaan

drainase sekret dan

klien.

menurunkan

3. Kolaborasi pemberian

(interstisial,
edema

Intervensi

obat

antikoagulan

(warvarin,
dan

heparin)

kortikosteroid

4. Analisa pemeriksaan
darah,

Hb,

kalsium, LED, lemak

frekuensi

pernapasan dan upaya

bernapas,

perhatikan

adanya

stridor,

penggunaan
aksesori

otot

pernapasan,

retraksi sela iga dan

sianosis sentral.

pembekuan darah
tromboemboli.
Kortikosteroid telah
menunjukkan
keberhasilan untuk

dan trombosit
5. Evaluasi

terjadinya
pada keadaan

sesuai indikasi.
gas

kongesti paru.
3. Mencegah

mencegah/mengatas
i emboli lemak.
4. Penurunan PaO2
dan peningkatan
PCO2 menunjukkan
gangguan
pertukaran gas;
anemia,
hipokalsemia,
peningkatan LED
dan kadar lipase,
lemak darah dan
penurunan
trombosit sering

berhubungan
dengan emboli
lemak.
5. Adanya takipnea,
dispnea dan
perubahan mental
merupakan tanda
dini insufisiensi
pernapasan,
mungkin
menunjukkan
terjadinya emboli
paru tahap awal.
2.

Resiko tinggi

Setelah diberikan asuhan

penurunan curah

keperawatan diharapkan resiko

Bandingkan kedua

terjadi

jantung

tinggi penurunan curah jantung

tangan dan ukur

sehubungan

berhubungan

tidak terjadi dengan kriteria

dengan posisi tidur,

dengan disfungsi

dengan

hasil :

duduk, dan berdiri

ventrikel,

1. mempertahankan
stabilitas hemodinamik,
contoh TD, curah
jantung dalam rentang
normal, haluaran urine
adekuat,
penurunan/takadanya
disritmia.
2. Melaporkan penurunan
episode dispnea, angina.
3. Mendemostrasikan
peningkatan toleransi
terhadap aktivitas

1. Auskultasi TD.

bila bisa.
2. Evaluasi kualitas
dan kesamaan nadi
sesuai indikasi
3. Catat terjadinya S3,
S4.
4. Auskultasi bunyi
napas.
5. Pantau frekuensi
jantung dan irama.
Catat disritmia
melalui telemetri.
6. Catat respon
terhadap aktivitas

1. Hipotensi dapat

hipoperfusi
miokardia dan
rangsang vagal.
Namun,
hipertensi juga
fenomena umum,
kemungkinan
berhubungan
dengan nyeri,
cemas,
pengeluaran
katekolamin,
dan/atau masalah

dan peningkatan

vaskular

istirahat dengan

sebelumnya.

tepat.
7. Sediakan alat/obat
darurat.
8. Kolaborasi
pemberian oksigen
tambahan sesuai
indikasi.

Hipotensi
ortostatik(postura
l) mungkin
berhubungan
dengan
komplikasi
infark, contoh
GJK.
2. Penurunan curah

9.

jantung
mengakibatkan
menurunnya
kelemahan/kekua
tan nadi.
Ketidakteraturan
diduga disritmia,
yang memerlukan
evaluasi lanjut.
3. S3 biasanya
dihubungkan
GJK tetapi juga
terlihat pada
adanya gagal
mitral
(regurgitasi) dan
kelebihan kerja
ventrikel kiri
yang disertai
infark berat. S4
mungkin

berhubungan
dengan iskemia
miokardia,
kekakuan
ventrikel, dan
hipertensi
pulmonal atau
sistemik.
4. Krekels
menunjukkan
kongesti paru
mungkin terjadi
karena penurunan
fungsi miokardia.
5. Frekuaensi dan
irama jantung
berespon
terhadap obat dan
aktivitas sesuai
dengan terjadinya
komplikasi/disrit
mia yang
mempengaruhi
fungsi jantung
atau
meningkatkan
kerusakan
iskemik.
Denyutan/fibrilas
i akut atau kronis
mungkin terlihat
pada arteri

koroner atau
keterlibatan katup
dan mungkin atau
tidak mungkin
merupakan
kondisi patologi.
6. Kelebihan latihan
meningkatkan
konsumsi/kebutu
han oksigen dan
mempengaruhi
fungsi miokardia.
7. Sumbatan
koroner tiba-tiba,
disritmia letal,
perluasan infark,
atau nyeri hdala
situasi yang dapat
mencetuskan
henti jantung,
memerlukan
terapi
penyelamatan
hidup
segera/memindah
kan ke unit
perawatan kritis.
8. Meningkatkan
jumlah sediaan
oksigen untuk
kebutuhan
miokard,

menurunkan
iskemia dan
disritmia lanjut.
3.

Risiko disfungsi

Tujuan : Klien akan

1. Dorong klien untuk

neurovaskuler

menunjukkan fungsi

secara rutin melakukan

sirkulasi darah dan

perifer b/d

neurovaskuler baik dengan

latihan

mencegah kekakuan

penurunan aliran

kriteria akral hangat, tidak

darah (cedera

pucat dan cyanosis, bisa

vaskuler, edema,

bergerak

pembentukan

secara aktif

trombus)

menggerakkan

1. Meningkatkan

jari/sendi distal cedera.

2. Hindarkan
restriksi

sendi.
2. Mencegah stasis

sirkulasi akibat tekanan

vena dan sebagai

bebat/spalk yang terlalu

petunjuk perlunya

ketat.
3. Pertahankan

penyesuaian
letak

tinggi ekstremitas yang

cedera

kecuali

kontraindikasi

ada

adanya

sindroma

bila diperlukan.
5. Pantau kualitas nadi
perifer, aliran kapiler,
kulit

dan

kehangatan kulit distal

dengan
normal.

drainase vena dan

kecuali pada adanya

obat

antikoagulan (warfarin)

cedera,

bebat/spalk.
3. Meningkatkan
menurunkan edema

kompartemen.
4. Berikan

warna

keketatan

bandingkan
sisi

yang

keadaan hambatan
aliran arteri yang
menyebabkan
penurunan perfusi.
4. Mungkin diberikan
sebagai upaya
profilaktik untuk
menurunkan
trombus vena.
5. Mengevaluasi
perkembangan
masalah klien dan
perlunya intervensi
sesuai keadaan
klien.

4.

Nyeri akut b/d

Tujuan: Klien mengatakan

spasme otot,

nyeri berkurang atau hilang

imobilasasi bagian

mencegah malformasi.

gerakan fragmen

dengan menunjukkan tindakan

yang sakit dengan

2.Meningkatkan aliran

tulang, edema,

santai, mampu berpartisipasi

tirah baring, gips,

balik vena, mengurangi

cedera jaringan

dalam beraktivitas, tidur,

lunak, pemas

istirahat dengan tepat,

Tangan traksi,

menunjukkan

stress/ansietas.

penggunaan keterampilan
relaksasi dan aktivitas trapeutik
sesuai indikasi untuk situasi
individual

1. Pertahankan

bebat dan atau traksi

2. Tinggikan posisi
ekstremitas yang
terkena.
3. Lakukan dan awasi
latihan gerak
pasif/aktif.
4. Lakukan tindakan

1.Mengurangi nyeri dan

edema/nyeri.
3. Mempertahankan
kekuatan otot dan
meningkatkan sirkulasi
vaskuler.
4. Meningkatkan
sirkulasi umum,

untuk meningkatkan

menurunkan area

kenyamanan

tekanan lokal dan

(masase, perubahan

kelelahan otot.

posisi)
5. Ajarkan penggunaan
teknik manajemen
nyeri (latihan napas
dalam, imajinasi
visual, aktivitas
dipersional)
6. Lakukan kompres
dingin selama fase
akut (24-48 jam
pertama) sesuai
keperluan.
7. Kolaborasi
pemberian analgetik
sesuai indikasi.
8. Evaluasi keluhan
nyeri (skala,
petunjuk verbal dan

5. Mengalihkan perhatian
terhadap nyeri,
meningkatkan kontrol
terhadap nyeri yang
mungkin berlangsung
lama.
6.Menurunkan edema
dan mengurangi rasa
nyeri.
7.Menurunkan nyeri
melalui mekanisme
penghambatan rangsang
nyeri baik secara sentral
maupun perifer.
8.Menilai perkembangan
masalah klien.

non verval,
perubahan tandatanda vital)
5.

Gangguan

Tujuan :

2. Pertahankan

1. Memfokuskan

mobilitas fisik b/d 1. Klien dapat

pelaksanaan aktivitas

perhatian,

kerusakan rangka

meningkatkan/mempertahank

rekreasi terapeutik

meningkatakan rasa

neuromuskuler,

an mobilitas pada tingkat

(radio, koran,

kontrol diri/harga

nyeri,

paling tinggi yang mungkin

kunjungan

diri, membantu

restriktif

dapat mempertahankan posisi

teman/keluarga) sesuai

menurunkan isolasi

(imobilisasi)

fungsional meningkatkan

keadaan klien.

terapi

kekuatan/fungsi yang sakit

3. Bantu latihan rentang

dan mengkompensasi bagian

gerak pasif aktif pada

tubuh menunjukkan tekhnik

ekstremitas yang sakit

yang memampukan

maupun yang sehat

melakukan aktivitas

sesuai keadaan klien.

4. Berikan papan
penyangga kaki,
gulungan
trokanter/tangan
sesuai indikasi.
5. Bantu dan dorong
perawatan diri
(kebersihan/eliminasi)
sesuai keadaan klien.
6. Ubah posisi secara

sosial.
2. Meningkatkan
sirkulasi darah
muskuloskeletal,
mempertahankan
tonus otot,
mempertahakan
gerak sendi,
mencegah
kontraktur/atrofi dan
mencegah reabsorbsi
kalsium karena
imobilisasi.
3. Mempertahankan
posis fungsional
ekstremitas.
4. Meningkatkan

periodik sesuai

kemandirian klien

keadaan klien.

dalam perawatan diri

7. Dorong/pertahankan
asupan cairan 20003000 ml/hari.

sesuai kondisi
keterbatasan klien.
5. Menurunkan insiden
komplikasi kulit dan

8. Berikan diet TKTP.

pernapasan

9. Kolaborasi

(dekubitus,

pelaksanaan fisioterapi
sesuai indikasi.
10.

atelektasis,
penumonia)
6. Mempertahankan

Evaluasi

hidrasi adekuat, men-

kemampuan
mobilisasi klien dan
program imobilisasi.

cegah komplikasi
urinarius dan
konstipasi.
7. Kalori dan protein
yang cukup
diperlukan untuk
proses penyembuhan
dan mempertahankan fungsi
fisiologis tubuh.
8. Kerjasama dengan
fisioterapis perlu
untuk menyusun
program aktivitas
fisik secara
individual.
9. Menilai
perkembangan

6.

Gangguan

Tujuan :

2.

masalah klien.
1. Menurunkan risiko

Pertahankan

integritas kulit b/d 1. Klien menyatakan

tempat

fraktur

ketidaknyamanan hilang,

nyaman dan aman

pemasangan traksi

menunjukkan perilaku

(kering, bersih, alat

(pen,

tekhnik untuk mencegah

tenun

kerusakan kulit/memudahkan

bantalan bawah siku,

penyembuhan sesuai indikasi,

tumit).

sekrup)

terbuka,
kawat,

mencapai penyembuhan luka

3.

tidur

Masase

yang

kencang,

kerusakan/abrasi kulit
yang lebih luas.
2. Meningkatkan
sirkulasi perifer dan
meningkatkan
kelemasan kulit dan

kulit

otot terhadap tekanan

sesuai waktu/penyembuhan

terutama

daerah

lesi terjadi

penonjolan

tulang

dan

area

distal

yang relatif konstan

pada imobilisasi.
3. Mencegah gangguan
integritas kulit dan

bebat/gips.
4.

Lindungi

jaringan akibat

kulit

dan gips pada daerah

kontaminasi fekal.
4. Menilai

perianal
5.

perkembangan

Observasi

keadaan

masalah klien.
kulit,

penekanan gips/bebat
terhadap kulit, insersi
7.

Risiko infeksi b/d Tujuan :

ketidakadekuatan

1. Klien mencapai

pen/traksi.
2. Lakukan perawatan

sekunderdan
mempercepat

penyembuhan luka sesuai

perawatan luka sesuai

(kerusakan

waktu, bebas drainase

protokol

taruma

jaringan

purulen atau eritema dan

lunak,

prosedur

demam

invasif/traksi
tulang

Mencegah infeksi

pen steril dan

pertahanan primer
kulit,

1.

3. Ajarkan klien untuk

mempertahankan
sterilitas insersi pen.
4. Kolaborasi pemberian
antibiotika dan toksoid
tetanus sesuai indikas
5. Analisa hasil
pemeriksaan
laboratorium (Hitung
darah lengkap, LED,
Kultur dan sensitivitas
luka/serum/tulang)
6. Observasi tanda-

penyembuhan luka.
2. Meminimalkan
kontaminasi.
3. Antibiotika spektrum
luas atau spesifik
dapat digunakan
secara profilaksis,
mencegah atau
mengatasi infeksi.
Toksoid tetanus
untuk mencegah
infeksi tetanus.
4. Leukositosis
biasanya terjadi pada
proses infeksi,

tanda vital dan tanda-

anemia dan

tanda peradangan

peningkatan LED

lokal pada luka.

dapat terjadi pada

osteomielitis. Kultur
untuk
mengidentifikasi
organisme penyebab
infeksi.
5. Mengevaluasi
perkembangan
masalah klien.

6.

5.