b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler.

Diagnosa Keperawatan
(NANDA) Tujuan Keperawatan
( NOC ) Rencana Tindakan
(NIC )
Gangguan mobiltas fisik berhubungn dengan neuromuskuler.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... jam klien menunjukkan dapat bergerak secara
normal dengan KH:
- Mampu mandiri total
- Membutuhkan alat bantu
- Membutuhkan bantuan orang lain
- Membutuhkan bantuan orang lain dan alat
- Tergantung total
Dalam hal :
- Penampilan posisi tubuh yang benar
- Pergerakan sendi dan otot
- Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring kanan-kiri, berjalan, kursi roda
Latihan Kekuatan
- Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program latihan secara rutin
Latihan untuk ambulasi
- Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga.
- Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker
- Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
- Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
- Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
- Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
- Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg benar untuk menghindari
kelelahan, keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latih.

c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak sekunder terhadap fraktur.
Diagnosa Keperawatan
(NANDA) Tujuan Keperawatan
( NOC ) Rencana Tindakan
(NIC )
Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak sekunder terhadap fraktur.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... jm
Klien mampu merawat diri dengan baik dengan KH :
- Melakukan ADL mandiri : mandi, hygiene mulut ,kuku, penis/vulva, rambut, berpakaian,
toileting, makan-minum, ambulasi
- Mandi sendiri atau dengan bantuan tanpa kecemasan
- Terbebas dari bau badan dan mempertahankan kulit utuh
- Mempertahankan kebersihan area perineal dan anus
- Berpakaian dan melepaskan pakaian sendiri
- Melakukan keramas, bersisir, bercukur, membersihkan kuku, berdandan
- Makan dan minum sendiri, meminta bantuan bila perlu
- Mengosongkan kandung kemih dan bowel
Bantuan Perawatan Diri: Mandi, higiene mulut, penil/vulva, rambut, kulit
- Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anus
- Bantu klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion, perawatan kuku, rambut, gigi dan mulut,
perineal dan anus, sesuai kondisi
- Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral hygiene sesudah makan dan bila perlu
- Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi bila ada lesi, iritasi, kekeringan mukosa mulut, dan
gangguan integritas kulit.
Bantuan perawatan diri : berpakaian
Kaji dan dukung kemampuan klien untuk berpakaian sendiri
Ganti pakaian klien setelah personal hygiene, dan pakaikan pada ektremitas yang sakit/
terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian yang longgar
Berikan terapi untuk mengurangi nyeri sebelum melakukan aktivitas berpakaian sesuai
indikasi
Bantuan perawatan diri : Makan-minum
- Kaji kemampuan klien untuk makan : mengunyah dan menelan makanan
- Fasilitasi alat bantu yg mudah digunakan klien
- Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu klien saat makan
Bantuan Perawatan Diri: Toileting
- Kaji kemampuan toileting: defisit sensorik (inkontinensia),kognitif(menahan untuk toileting),
fisik (kelemahan fungsi/ aktivitas)
- Ciptakan lingkungan yang aman(tersedia pegangan dinding/ bel), nyaman dan jaga privasi
selama toileting

- Sediakan alat bantu (pispot, urinal) di tempat yang mudah dijangkau

- Ajarkan pada klien dan keluarga untuk melakukan toileting secara teratur

d. Resiko tinggi kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan fraktur.

Diagnosa Keperawatan
(NANDA) Tujuan Keperawatan
( NOC ) Rencana Tindakan
(NIC )
Resiko tinggi kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan fraktur.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... jam integritas kulit dapat teratasi dengan KH:
- Pertahanan perfusi jaringan dan mukosa baik (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi)
- Tidak ada lesi, iritasi kulit / dekubitus
- Klien mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit
- Proses penyembuhan luka baik
Perawatan Klien dengan tirah baring total
- Pasang kasur dekubitus bila diperlukan
- Hindari kerutan / lipatan alat tenun
- Mobilisasi / ubah posisi tidur klien tiap 2 jam sesuai jadwal
Pencegahan Luka Karena Tekanan
- Kaji factor resiko kerusakan integritas kulit
- Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan kering
- Berikan / oleskan lotion pada daerah yang tertekan
- Lakukan massage sesuai indikasi
- Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi
Pengawasan kulit
- Monitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya kemerahan pada kulit
- Libatkan keluarga dalam mobilisasi klien dan personal higiene
- Ajarkan perubahan posisi kpd klien & keluarga
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit, trauma jaringan.
Diagnosa Keperawatan
(NANDA) Tujuan Keperawatan
( NOC ) Rencana Tindakan
(NIC )
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit, trauma jaringan.
Selah dilakukan asuhan keperawatan selama ... jam infeksi dapat tertangani dengan KH:

- Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi

- Klien mampu mendiskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
- Klien mempunyai kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal(5.000 10.000) Pengetahuan : pengendalian infeksi
- Ajarkan pada klien & keluarga cara menjaga personal hygiene untuk melindungi tubuh dari
infeksi : cara mencuci tangan yang benar.
- Anjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan
meninggalkan ruang klien
- Jelaskan kepada klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan metode aman cara penyediaan, pengelolaan dan
penyimpanan makanan / susu kpd klien & keluarga.
Pengendalian resiko infeksi
- Pantau tanda dan gejala infeksi : peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, sekresi,
penampilan urine, penurunan BB, keletihan dan malaise.
- Pertahankan tehnik aseptik pada klien yang beresiko
- Bersihkan alat / lingkungan dengan benar setelah dipergunakan klien
- Anjurkan kepada klien minum obat antibiotika sesuai
- Berikan penkes kepada klien dan keluarga tentang cara program
- Dorong klien untuk mengkonsumsi nutrisi dan cairan yg adekuat.penularan penyakit infeksi:
transmisi secara seksual, oral, fekal, sekresi tubuh, kontak langsung, dan trankutaneus
- Kolaborasi dengan Tim Medis untuk pemberian therapi sesuai indikasi, dan pemeriksaan
laboratorium yang sesuai
(Wikinson: 2007)