KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU

DI ICU GBPT RS . DR SOETOMO SURABAYA
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS
A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang
biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu
terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi
alveolar.(Paul L.Marino 1991)
Hipermetabolisme,
hipertensi, infeksi dll

Hipertensi pulmonal
RVH (Pembesaran
Ventrikel kanan )

Terjadi odem paru

(Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas, Asidosis
respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko
terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Hiperfungsi kerja jantung

Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri
(Otot jantung menebal, mengeras, elastisitas
menu-run, kemampuan kontraksi turun, ukuran
jantung membesar (LVH)

Bendungan pada paru

Bendungan pada atrium
kiri

Terjadi bendungan pada daerah

proksimal ventrikel kiri

Penurunan ejeksi darah sistemik

Cardiac output menurun
(tubuh melakukan kompensasi dengan pengeluaran
katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi
denyut jantung, peningkatan tahanan perifer (Dx
Payah jantung I/II/III/IV)
Terjadi gangguan perfusi pada jaringan
periper (Efek katakolamin di perifer
mengakibatkan pengeluaran keringat dingin

Dirawat di ruangan khusus,

komunikasi dengan keluarga kurang,
memakai alat bantu nafas

Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi

(tekanan darah turun) (nadi meningkat)

Kecemasan gelisah
Bisa terjadi trauma

Syok Kardiogenik

GGn perfusi jaringan

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

B Pengkajian
a. Identitas:
b.Keluhan utama

: Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika
beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS
d. Data keperawatan
(a) Sistem pernafasan
Data

Etiologi

Diagnose

S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95

% bertambah sesak jika bergerak
atau kepala agak rendah, batuk (+)
sekret berbuih, AGD tidak normal

Dekompensasi ventrikel kiri

Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan

bersihan jalan nafas
Resiko tinggi gangguan pertukaran gas
b.d adanya odem paru sekunder
dekompensasi ventrikel kiri

O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi

otot pernafasan, produksi sekret
banyak

Bendungan paru
(odem paru)

(b) Sistem kardiovaskuler

Data
S : Kepala pusing, jantung berdebardebar, badan terasa lemah, kaki
bengkak s
O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2
ireguler S3 (+), Ictus kordis pada
pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri,
Acral dingin, keluar keringat dingin,
odem - - Kap.refill > 1-2dt
+ +

Etologi

Diagnose

Dekompensasi kordis

Ggn perfusi jaringan b.d penurunan

kotraktilitas jantung

penurunan kontraktilitas jantung

penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan

(c) Rasa aman

Data
S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa
tidak enak
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat
yang terpasang,

Etiologi
Persaan tidak enak kaena terpasang alat
ventilator,
aktivitas tak terkontrol

Diagnosis
Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan
sebagai dampak pemasangan alat bantu
nafas
Cemas b.d ancaman terhadap kematian

Resiko terjadi trauma

S : Gelisah,
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat
yang terpasang

Ruangan dengan berbagai alat

Suara monitor penyakit yg mengancam
jiwa
Lingkungan yang asing

Cemas b.d ancaman kematian, situasi

lingkungan perawatan dan disorientasi
tempat.
Gangguan komunikasi verbal

cemas

C. Rencana Tindakan
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan
Rasional
- Berikan posisi syok
- Memenuhi kebutuhan pefusi otak
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya
refill setiap jam
mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann
perfusi
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit
- Foto thorak
- EKG
- Lanoxin IV 1 ampul
- Lasix 1 ampul
- Observasi produksi urin dan balance cairan
- Periksan DL

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra

vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis
mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat
adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungai jantung
- Memperkuat kontraktilitas otot jantung
- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi
odem
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai
optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga
terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx Resiko ganguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %
Rencana Tindakan
Rasionalisasi

- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan

kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan
nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis
yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SaO2
- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator

- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply

O2 optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran
gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan
terganggu

yang

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan
produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih
Tindakan
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam
- Lakukan suction jika terdengar stridor/
ronchi sampai bersih.
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5
derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah
tindakan

Rasionalisasi
- Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan
tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat,
obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak
berbunyi
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
jam
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan
penyebabnya
-Mempermudah
melakukan
pertolongan
jika
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
pada posisi TT sepanjang waktu
- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Mencegah tergigitnya selang ETT
- Masukka penahan gigi
- Mencegah selang ETT tercabut
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg - Evaluasi keefektifan pola nafas
baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak
terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan
Rasionalisasi
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang - Agar klien memahami peran dan fungsi serta
digunakan
sikap yang harus dilakukan klien

- Jika perlu lakukan fiksasi

- Rubah posisi setiap 2 jam
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama
vetilator
- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma
- Kolaborasi penggunaan sedasi
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Lakukan oral hygiene setiap hari
- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Kolaborasi pemberian antibiotika
--

- Untuk mencegah trauma

- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat
penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
- Untuk deteksi dini
- Untuk mencegah fighting
- Monitor dini terjadini infeksi skunder
- Mencegah infeksi skunder
- Menjamin selang ventilator steril
- Sebagai profilaksis

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian

Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan
Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Membinan hubungan saling percaya
- Berikan orientasi ruangan
- Mengurangi stress adaptasi
- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Menggali perasaan dan masalah klien
- Berikan suport mental
- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan
klien
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat - Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat - Agar klien memahami tujuan perawatan yang
pemahaman klien
dilakukan.
Daftar pustaka :
Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung
Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia
Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU GBPT RS. DR. SOETOMO
TGL. 20-21 AGUSTUS 2001
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama
: Tn DS
Umur
: 52 tahun
Kelamin
: Laki-laki

Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Sopir dan pekerja bangunan
Alamat
: Mojosari, Mojokerto
Penanggung
: Biaya sendiri
b. Keluhan utama : c. Riwayat keperawatan
Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap mengeluh
biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi obat (jenis dan dosis lupa).
Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan
diri je RS Mojosari tetapi dianjurkan langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.00
klien baru tiba di RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat
dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987, Riwayat DM (tidak tahu), riwayat Asthma (-)
tetapi orang tua penderita asthma, riwayat MRS (-).
d. Data keperawatan
(a). Sistem respirasi
Data
S:O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor (+), retraksi otot
pernafasan (-),Terpasang ETT No 7,5, dan
ventilator dengan mode CPAP , Fi O2 40
%, PEEP 5, EMV 10, I:E 1 : 2; RR :20
X/mnt, , produksi sekret banyak, reflek
menelan baik
BGA : PH:7,475; PCO2:32,2; PO2:98,4
HCO3:23,2; BE:-0,4; cyanoisis (-),,SpO2
100 %,, Foto Thorak terdapat gambaran
odem paru pada kedua lobus paru., jantung
tampak membesar

Etiologi

Diagnose

Terpasang ETT

Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

Produksi sekret banyak

Resiko terjadi ketidakefektifan jalan
nafas

Dekompensasi ventrikel kiri

Bendungan paru
(odem paru)

Gangguan pertukaran gas b.d adanya

odem paru sekunder dekompensasi
ventrikel kiri

ventilasi tidak optimal

Hipoksia

(b) Sistem kardiovaskuler

Data
S:O : Bendungan vena jugularis (-), S1S2
ireguler S3 (-), Ictus kordis 2 jari,,
bergeeser ke kiri, Acral hangat,
keluar keringat dingin, (-) odem
pada kaki (-), Kap.refill > 2dt, EKG
: tampak gambaran PVC pada
seluruh lead, dan gambaran LVH
pada lead V 6, Hb :12,8 HR: 132
X/mnt, T : 130/89 mm Hg,
(c) Rasa aman
Data
S:O : Tidak tenang, ingin mencabut alat
yang terpasang, gelisah

Etologi

Diagnose

Dekompensasi kordis

Resiko terjadi ggn perfusi jaringan b.d

penurunan kotraktilitas jantung

penurunan kontraktilitas jantung

penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan
Etiologi
Persaan tidak enak kaena terpasang alat
ventilator,
aktivitas tak terkontrol

Diagnosis
Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan
sebagai dampak pemasangan alat bantu
nafas

Resiko terjadi trauma

S : -,
O : Tidak tenang, ingin mencabut alat
yang terpasang, gelisah, tidak
mampu
mengungkapkan
keinginnaya secara verbal
Terpasang infus pd
Terpasang kateter

kaki

kanan.

Ruangan dengan berbagai alat

Suara monitor penyakit yg mengancam
jiwa, Lingkungan yang asing
cemas

Cemas b.d ancaman kematian, situasi

lingkungan perawatan dan disorientasi
tempat.
Gangguan komunikasi verbal
Resiko terjadi infeksi b.dadanya luka
tempat insersi alat perawatan

B. Rencana Tindakan
Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan
produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-),
sekret bersih
Tindakan
- Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan
setelah suction.
- Lakukan suction jika terdengar stridor/
ronchi sampai bersih. @ 2 jam
- Pertahankan suhu humidifier 35-37,5
derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah
tindakan

Rasionalisasi
- Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan
tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan

Dx Resiko ganguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal SpO2 95-100 %
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan - Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply
kepala
O2 optimal
- Lakukan auskultasi paru
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Lakukan suction jika ada sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis
yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SpO2

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran

gas pada paru

- Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator

BIPAP 10-18, FiO2 :35 %, I:E = 1:2,

- Untuk membantu fungsi pernafasan

terganggu

yang

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam, pusing hilang, EKG
normal, dekompensasi (-)
Rencana Tindakan
Rasional
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri
refill dan suhu acral setiap jam
- Lakukan balance cairan @ 24 jam
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 cc/24 jam
- Foto thorak
- EKG

- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya

mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann
perfusi
- Untuk mencegah overload cairan dan
mengurangi beban kerja jantung
- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra
vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis
mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat
adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungsi jantung

- Captopril 3 X 25 mg
- ISDN 3 X 5 mg
- Spironelacton 1 X 50 mg
- Lasix 1 ampul
- KSR 3 X 1 tab
- Observasi produksi urin dan balance cairan
- Periksan DL

- menurukan tekanan darah sehingga tahanan

jantung berkurang.
- Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot
jantung.
- Menceggah Asidosis metabolik
- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi
odem
- Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat
untuk memperbaiki kontraksi otot jantung
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai
optimalisasi fungsi ginjal.
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga
terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat,
obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat,
alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
jam
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
- Evaluasi semua ventilator dan tentukan
penyebabnya
-Mempermudah
melakukan
pertolongan
jika
- Pertahankan alat resusitasi bag & mask sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
pada posisi TT sepanjang waktu
- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Mencegah tergigitnya selang ETT
- Masukka penahan gigi
- Mencegah selang ETT tercabut
- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg - Evaluasi keefektifan pola nafas
baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan dada

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro
taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37
derajat celcius
Tindakan
Rasionalisasi
- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang - Agar klien memahami peran dan fungsi serta
digunakan
sikap yang harus dilakukan klien
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Untuk mencegah trauma
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat
penekanan yang terus menerus pada satu tempat.
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama - Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah
vetilator
- Untuk deteksi dini
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Untuk mencegah fighting
- Lakukan oral hygiene setiap hari
Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan

Rasional

- Lakukan komunikasi terapeutik

- Berikan orientasi ruangan
- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya
- Berikan suport mental
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat
tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat
pemahaman klien

- Membinan hubungan saling percaya

- Mengurangi stress adaptasi
- Menggali perasaan dan masalah klien
- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan
klien
- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi
- Agar klien memahami tujuan perawatan yang
dilakukan.

Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-alat perawatan
Tujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder
Tindakan
Rasional
-- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Mencegah infeksi skunder pd salnaf
- Lakukan perawatan infus @ 24 jam
- Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus
- Lakukan perawatan kateter @ jam
- Mencegah infeksi pada traktus urinarius
- Cek suhu tubuh @ 8 jam
- Sebagai salah satu indikator tjd infeksi
- Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi - Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri
alat perawatan.
serta ggn fungsi.
- Mandikan klien 2 X seharil
- Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sbg
- Lakukan oral hygiene @ 24 jam
upaya mencegah kolonisasi kuman pada
kulit/mulut.
C.Tindakan keperawatan
DX
1

TGL/JAM
20-8-2001
08.00
08.05
08.25
09.00
10.00
12.00
14.00

- Melakukan auskultasi bunyi nafas

- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction

Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)

Klien dalam posisi semi fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79, N:96, RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih

21-8-200
08.00
08.05
08.25
09.00
10.00
12.00
14.00

- Melakukan auskultasi paru dan suction

- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction

Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)

Klien dalam posisi semi fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79, N:96, RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih

- Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt,

PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP
5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 X/mnt, PEEP
5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
- Memeriksa adanya Cyanosis

- Ventilator sudah terseting

20-8-2001
08.00
10.15
11.00
13.00

21-8-2001

TINDAKAN

HASIL

- Bahan lab sudah terambil

-Ventilator sudah terseting SpO2
98 %
Monitor sudah terseting
SpO2 98%
Cyanosis (-)

08.00
10.15
11.00
13.00

20-8-2001
07.30

09.00

09.10
21-8-2001
07.30

09.00

09.10
4

20-8-2001
08.30
10.30
12.30

21-8-2001
08.30
10.30
12.30

20-8-2001
11.00
11.15
21-8-2001

- - Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt,

PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,.
- Memonitor SpO2
- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP
5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
- Memonitor SpO2
Memonitor seting Ventilator CPAP 18 X/mnt, PEEP
5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
- Memonitor SpO2
- Memeriksa adanya Cyanosis

Nafas spontan lemah

SpO2 100%

- Melakukan balance cairan

- Pemberian infus RL 5 tts/menit
- Memonitor EKG dan suara jantung
Pemberian obat personde
- Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian terapi IV
- Lasix 1 ampul

Input : 1500 Oput : 1200

Infus lancar
PVC S1S2 normal
Obat masuk alergi (-)

Mengobservasi vital sign

- Melakukan balance cairan
- Pemberian infus RL 5 tts/menit
- Memonitor EKG
Pemberian obat personde
- Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian terapi IV
- Lasix 1 ampul

Input : 1500 Oput : 1200

Infus lancar
PVC
Obat masuk alergi (-)

Melakukan pemeriksaan ventilator

- Memrtahankan alat resusitasi bag & mask pada
posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor suara nafas dan pergerakan dada

Ventilator lancar
Bag & mask sudah tersedia

Melakukan pemeriksaan ventilator

- epertahankan alat resusitasi bag & mask pada
posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor suara nafas dan pergerakan dada

Ventilator lancar
Bag & mask sudah tersedia

Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat

peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan klien agar merubah posisi secara
teratur

Klien setuju

Darah arteri sudah terambil

SpO2 100%
cyanoisis (-)
Nafas spontan lemah
SpO2 100%
cyanoisis (-)

Alergi (+)

Alergi (+)

Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada dan nafas sesuai

Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada dan nafas sesuai

Klien setuju

11.00
11.15
6

20-8-2001
10.30

Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat

peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan klien agar merubah posisi secara
teratur

Klien setuju

- Memperhatikan keluhan klien

- Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya

Klien tenang
Klien
bercerita
tentang
penyakitnya
Klien optimis
Klien paham dan tampak tenang

- Memberikan suport mental

- Memberika informasi tentang perkembangan
keadaan klien sekarang

Klien setuju

20-8-2001
09.25
09.35

21-8-2001

- Melakukan oral hygiene

- Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi
insersi alat perawatan.
- Merawat infus
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh

Mulut bersih
Tanda radang (-)

- Melakukan oral hygiene

- Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi
insersi alat perawatan.
- Merawat infus
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh

Mulut bersih
Tanda radang (-)

Infus dan kateter terawat

S ; 36,7 o C

Infus dan kateter terawat

S ; 36,7 o C

D. Evaluasi
DIAGNOSE
Resiko
terjadi
ketidak
efektifan bersihan jalan nafas

Gangguan pertukaran gas

Resiko gangguan perfusi

Ggn pola nafas

Resiko terjadi taruma

PERKEMBANGAN
22-8-2001 Pk.09.00
S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan
O : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU)
22-8-2001 Pk 09.00
S : sesak (-)
O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt, cyanosis (-), SpO2
100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96 mmHg, BE : 3 RR :
16X
A : Masalah teratasi
P : Lakukan perawatan di ruang jantung
22-8-2001 Pk.09.00
S : pusing (-), berdebar (-),
O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat, keringat dingin (-),
kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada semua lead, S1S2
reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+)
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung
22-8-2001 Pk. 09.00
S : klien merasa lebih lega
O : Vnetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-)
A :Masalah tidak terjadi
P:22-8-2001 Pk. 09.00
S : klien nyaman

Kecemasan

Resiko terjadi infeksi

O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada

A : Masalah tidak terjadi
P:21-8-2001 Pk 11.00
S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuh
O : Klien komunikatif dan tampak tenang
A : Masalah teratasi
P :S : Klien tidak mengeluh badan terasa panas
O : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C
A : Masalah tidak terjadi
P : lanjutkan perawatan di ICCU

LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS
DI RUANG ICU GBPT RSUD DR SOETOMO SURABAY
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama
: RD
Umur
: 5 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Anak ke
: Pertama
Alamat
: Rejo Agung, Gempol , Pasuruan
Penanggung
: Orang tua ( Benny D.W)
b. Riwayat Keperawatan
Anak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga; 20/8/2001 badan anak menjadi
lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Anak juga dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumersumer sejak tgl 15/8/2001 sore. Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo tanggal 20/8/2001 Pk
23.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD. Riwayat MRS (-), Imunisasi lengkap, iwayat
Asthma (-), Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik.
c. Pengkajian persistem
(a) Pernafasan
S:O : Terpasang ETT Uk 5,5, terpasang mayo, serta nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV
PS 20 X, EMV :15, PEEP +2, Inspirasi presure + 10, FiO2 40 %, SpO2 100 %, RR : 30 X,
Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak), stridddor (+), Paru Wh -/-, Rh -/-, Suara
nafas ++/+, cuping hidung (-),retraksi costae (-), cyanosis (-),
Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas,
BGA : PH 7,451, PCO2 44,7; PO2:91,2; BE :5,7; HCO3 : 30,4; AaDO2 177,9 mm Hg
(b) Kardiovaskuler
S :-

O: N : 87X/mnt reguler, T : 112/60 (MAP 77 mm Hg), SpO2 100 %, Acral dingin, Cyanosis (-),
Capillari refill 2 dt, S : 36,6 o C,
Hb : 12,4 g/dl
HbO2 : 95,3 %
EKG : Lead II Sinus
(c) Neurologi
S :O : GCS : 2x3, membuka mata (+) lemah, pupil isokor, refleks +/+, Diplopia (-), lateralisasi (-),
RF
RF - - , Rp - - - (d) Perkemihan
S:O : Terpasang cateter, out-put 2005 cc dalam 24 jam, warna kuning jernih, kateter terawat
(e) Pencernaan
S:O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc, peristaltik (+) lemah, distensi (-), skybala (-),
sementara
puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan.
(f) Muskuloskeletal
S:O : Kekuatan otot 000
000, tulang intak
000
000
(g). Psikologis
S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya, berapa lama pengobatannya
keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya.
O : Tampak kusut, tampak kebingungan,
Therapi:
- Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam
- Sonde pediasure : 6 X 50 cc
- Ampicillin 3 X 500 mg
- Cloxacillin 3 X 250 mg
- Alinamin F 3 X 1 amp
- Bisolvon 3 X 1 tab
- Px GDA, DL, Alb, Thorax Foto
B. Analisa Masalah
Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan:
1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas
3. Ketidakefektifan pola nafas
4. Ggn komunikasi verbal
5. Resiko tinggi terjadi infeksi
6. Resiko terjadi trauma
7. Resiko terjadi disuse syndrome
8. Kecemasan pada orang tua
C. Rencana Keperawatan
Dx 1. Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek menelan dan
peningkatan produksi saliva
Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadi
Tindakan:
- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam

- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction

- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 < 95 %
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan
- Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab
Dx 2 Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru sebagai efek adanya
atelektasis paru
Tujuan : Setelah dirawat
- BGA dalam batas normal
- Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+
- Cyanosis (-), SpO2 > 95 %
Tindakan:
- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam
- Monitor SpO2 setiap jam
- Monitor respirasi dan cyanosis
- Kolaborasi :
Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2
Analisa hasil BGA
Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infus
Tujuan : setelah dirawat diharapkan
- Tanda-tanda infeksi (-)
leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-),
Suhu tubuh 36,5-37 oC
Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)
Tindakan
- Rawat ETT setiap hari
-Lakukan prinsip steril pada saat suction
- Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari
- Ganti kateter setiap 72 jam
- Kolaborasi :
Pengggantian ETT dengan Tracheostomi
Penggantian insersi surflo dengan vanocath
Pemeriksaan leuko
Pemeriksaan albumin
Lab UL
Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg
Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBS
Tujuan : Setelah dirawat
-Kontraktur (-)
- Nutrisi terpenuhi
- Bab dan bak terbantu
- Personal hygiene baik
Tindakan:
- Bantu Bab dab Bak
- Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam
- Mandikan klien setiap hari
- Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam
- Berikan latihan pasif 2 kali sehari

- Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik

- Monitor status neurologi setiap 8 jam
- Kolaborasi:
Alinamin F 3 X 1 ampul
Sonde pediasuer 6 X 50 cc
Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis
Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lama
Tujuan :
- Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan
Tindakan :
- He tentang penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya.
- He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan
yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath
- Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
D. Tindakan Keperawatan
TGL/JAM
08.10
08.15
08.30
08.45
09.00
09.10
09.30

10.00
10.30

TINDAKAN
Melakukan auskultasi paru (stridor (+), Wh -/-,Rh-/Melakukan fisiotherapi nafas dan suction
(Sekret banyak warna putih)
Memiringkan klien kekiri
Melakukan oral hygiene (Mulut bersih)
Merawat infus dan cateter
(Kateter dan infus terawat, tanda radang (-))
Mengambil bahan lab DL, GDA dan albumin
Injeksi ampicilin 500 mg
Alinamin F 1 ampul
Mengecek persiapan tracheostomi:
- Informed concent (+)
- Canul tracheostomi no 6 sudah ada
- Keluarga sudah siap
- Menunggu konfirmasi dari OK lt V
Observasi vital sign
HR 103 X/mnt, T : 121/72 mm Hg, SpO2 99
%,RR:22X/mnt, S :36,3 , Urine 90 cc 2 jam
Airway lancar
- Sekret bersih
- Saliva mengalir kesamping
- SpO2 100 %
- Wh -/-, Rh -/-, Stridor -/-

PELAKSANA
Wayan
Wayan
Wayan