CEK LIST DOKUMEN

MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN (MFK)

STANDAR
MFK 1

DOKUMEN
Regulasi tentang fasilitas RS
Dokumen :
1. Laporan RS tentang fasilitas
2. Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
Versi 2 :
1. Daftar peraturan perundangan terkait
keselamatan fasilitas
2. Dokumen ijin lift, boiler, genset,
incenerator, ijin RS, dll
3. Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh
Disnaker, Dinkes, Kemkes
4. Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.

MFK 2

Dokumen :
1. Program kerja keselamatan dan
keamanaan (K3) RS
2. Jadwal pelaksanaan program kerja
3. Evaluasi disertai tindak lanjut
Versi 2 :
1. Regulasi yang memuat uraian tugas
ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
2. Program MFK RS atau rencana induk
MFK
3. Bukti pelaksanaan kegiatan
4. Bukti evaluasi/update program/rencana
induk

MFK 3

Dokumen :
1. Program pengawasan manajemen risiko
fasilitas RS
2. Sertifikasi kompetensi
3. Laporan kerja
Versi 2 :
1. Program pengawasan manajemen risiko
fasilitas RS
2. Sertifikasi kompetensi
3. Laporan kerja

MFK 3.1

Dokumen :
1. Program monitoring manajemen risiko
2. Data hasil pemantauan program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan

Ya

Tdk

Keterangan

Versi 2 :
1. Program pengawasan manajemen risiko
fasilitas RS
2. Sertifikasi kompetensi
3. Laporan kerja
MFK 4

Acuan:
1. Kepmen PU 10/2000
2. Permen PU 24/2008
Regulasi RS:
1. Kebijakan/pedoman/panduan/SPO
keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
2. Program keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
Dokumen:
1. Laporan kejadian cedera
2. Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi
3. MoU dengan penyewa lahan RS
Versi 2 :
1. Identifiaksi risiko
2. Kebijakan/pedoman/panduan/SPO
keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
3. Program keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
4. Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap program
MFK
5. SPO identifikasi pengunjung
6. Laporan kejadian cedera
7. Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi
8. Monitoring kepatuhan unit independen

MFK 4.1

Dokumen:
1. Hasil pemeriksaan fasilitas
2. Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
3. Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.

MFK 4.2

Regulasi tentang fasilitas RS

Dokumen :
1. Anggaran untuk perbaikan dan ijin-ijin

MFK 5

Regulasi RS tentang bahan dan limbah

berbahaya serta penggunaan APD
Dokumen implementasi :
1. Daftar dan lokasi bahan limbah
berbahaya terbaru di RS
2. Hasil investigasi dari tumpahan, paparan

dan insiden lainnya

3. MoU dengan penyewa lahan RS
Versi 2 :
1. Regulasi RS tentang bahan dan limbah
berbahaya serta penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan,
distribusi, paparan B-3)
2. Identifikasi risiko bahan dan limbah
berbahaya.
3. Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap program
MFK
4. Daftar dan lokasi bahan limbah
berbahaya terbaru di RS
5. MSDS
6. Hasil investigasi dari tumpahan, paparan
dan insiden lainnya
7. MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 6

Regulasi:
1. Pedoman penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
Dokumen :
Pelatihan penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
Versi 2 :
1. Identifikasi disaster yang bisa terjadi di
RS (internal & ekternal)
2. Disaster plan
3. Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap program
MFK
4. Pelatihan kewaspadaam disaster

MFK 6.1

Dokumen :
1. Program penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
2. Post test
3. Sertifikasi
4. MoU dengan penyewa lahan RS

MFK 7

Regulasi tentang penanggulangan kebakaran

Dokumen :
1. Program K3
2. Laporan kegiatan
3. Sertifikasi
4. MoU dengan penyewa lahan RS
Versi 2 :
1. Regulasi tentang penanggulangan

kebakaran
2. Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap program
MFK
3. Program K3
4. Laporan kegiatan
5. Sertifikasi
6. MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 7.1

Dokumen :
1. Program Pengamanan kebakaran dan
evakuasi

MFK 7.2

Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi

kebakaran dan pemadaman
Dokumen :
1. Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadaman
2. Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi serta alat pemadam
3. Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi
Versi 2 :
1. Regulasi tentang pemeliharaan sistem
deteksi kebakaran dan pemadaman
2. Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadaman
3. Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi serta alat pemadam
4. Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi

MFK 7.3

Acuan :
Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002
tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja
dan Sarana Kesehatan
Regulasi tentang larangan merokok

MFK 8

Rencana Kerja dan Anggaran alat medis

Dokumen :
1. Daftar inventaris peralatan medis
2. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
medis
3. Bukti ujicoba alat
4. Surat tugas/ sertifikasi petugas
pemeliharaan alat
Versi 2 :
1. Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
2. Daftar inventaris peralatan medis

3. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat

medis
4. Bukti ujicoba alat
5. Surat tugas/ sertifikasi petugas
pemeliharaan alat
MFK 8.1

Regulasi tentang pemeliharaan alat

Dokumen implementasi :
1. Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
2. Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

MFK 8.2

Regulasi tentang penarikan kembali

produk/peralatan RS
Dokumen :
Bukti penarikan produk/alat

MFK 9
MFK 9.1

Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan

air minum serta sumber alternatifnya.
Dokumen :
1. Daftar area berisiko tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau air minum
2. Daftar sumber alternatif listrik atau air
minum

MFK 9.2

Dokumen :
1. Daftar sumber alternatif air minum dan
listrik
2. Bukti ujicoba sumber alternatif air
minum dan listrik
3. Data hasil ujicoba

MFK 10

Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem

pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci
Dokumen :
1. Daftar sistem pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci yang ada di
RS
2. Hasil pemeriksaan
3. Bukti pemeliharaan
4. Bukti ujicoba

MFK 10.1

Regulasi RS :
1. Pengadaan air bersih
2. Pemantauan air bersih

MFK 10.2

Dokumen :
1. Data hasil pemantauan sistem
pendukung/utiliti

MFK 11

Rencana Kerja dan Anggaran

Dokumen :
1. Program manajemen fasilitas dan
keselamatan
2. Daftar hadir
3. Pre/ post test
4. Sertifikasi

MFK 11.1

Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran,

keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan

MFK 11.2

Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan

medis dan sistem utiliti
Dokumen implementasi :
1. Program pelatihan
2. Sertifikasi

MFK 11.3

Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan

anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan
fasilitas RS
Dokumen implementasi :
1. Program K3 tentang pelatihan
pemeliharaan fasilitas RS
2. Pre/post test
3. Sertifikasi