No. RM
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Laki-laki 23 tahun, nyeri perut kanan bawah, Mc Burney (+), PSOAS sign (+), Rovsing sign (+), Obturaror Sign
Leukosit 13.000
Tinjauan Pustaka
Cara Membahas
Diskusi
Riset
Kasus
Audit
Pos
Data Pasien :
Nomor Registrasi:
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid II. Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius
1. Subyektif
-
Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu.
Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini.
Demam ada sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus, dan tidak berkeringat.
Pasien sering mengkonsumsi obat Antalgin bila sakit kepala atau sakit perut.
2. Objektif
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: CMC
3
Nadi
Suhu
: 88x/menit
: 37,90 C
Status Internus
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata
Kulit
Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi
Perkusi
Perkusi
Perkusi
: Timpani
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
CT
BT
Ureum
Kreatinin
: 13,1 gr/dl
: 13.000/mm3
: 270.000/mm3
: 51, 6%
:4
: 2
: 8 mg/dl
: 1,0 mg/dl
5
GDR
: 112 mg/dl
Gol. Darah : A
SGOT 35
SGPT 20
3. Assessment
Definisi
Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis, penyebab sumbatan lumen yang paling sering
adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan limfoid submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor, parasit usus
atau benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat berperan dalam
perjalanan penyakit appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen apendiks sama dengan kuman yang
ada di dalam kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.
Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi
penumpukan sekret appendiks dan pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang mengakibatkan terjadinya
reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada akhir proses
peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks.
Patogenesis
Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini
keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan
lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya
proses supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang
6
mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis
perforasi.
Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan
jaringan parut dalam proses penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang, secara patologi
stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium supuratif gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang
salah satu tandanya adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off) makan akan terbentuk suatu
infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat.
Manifestasi Klinis
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul
seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus
mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik,
nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut
sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta
nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.
Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan
kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa
penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah
demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.
Pemeriksaan Fisik
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum,
sementara rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah
7
saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Pada apendisitis
retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Dengan pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan
nyeri tekan pada arah jam11. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak
apendiks. Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks letak retrocaecal, terutama bila appendiks melekat pada otot psoas.
Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebannyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih
pada kasus dengan komplikasi.
Diagnosis
Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score.
Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan
>6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan
menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut.
Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan penilaian Alvarado score:
Migration of pain
:1
Anorexia
:1
Nausea/vomiting
:RLQ tenderness
:2
Rebound
:1
9
Elevated temperatur : 1
Leukocytosis
:2
Left shift
:Total points
:8
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.
Penatalaksanaan
Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat adalah appendektomi dan merupakan pilihan terbaik.
Penundaan tindakan bedah sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya tidak
jelas sebaiknya dilakukan observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi
Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis :
-
Puasakan
Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy
Perawatan appendicitis tanpa operasi
Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi
operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi
Rujuk ke dokter spesialis bedah.
Antibiotika preoperative
10
Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga
untuk gram negative dan anaerob. Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus diberikan
sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole.
Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus,
Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.
Prognosis
Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9 per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000
pada 1986. Diantara faktor-faktor yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan produk darah.
Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk
anestesi umum adalah 0,06%. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%-peningkatan 50 kali lipat. Tingkat
kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan.
4.Plan
Diagnosis : upaya diagnosis sudah optimal dinilai dari penelusuran anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
yang mendukung ke arah diagnosis Appendisitis akut.
DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Akut
11
TERAPI
-
IVFD Rl 20 gtt/i
Immobilisasi
Kateter
Terapi
-
IVFD Rl 20 gtt/i
12